FORMULRIO PARA SOLICITAO DE AUXLIO FINANCEIRO PARA PARTICIPAO EM EVENTOS CIENTFICOS NACIONAIS PPGCOM-USP

I - DADOS DO ALUNO SOLICITANTE Nome Completo: E-mail: Bolsita: ( ) no Ter auxlio de outra fonte? ( ) no II - DADOS SOBRE O EVENTO Nome do Evento: Local: Data: Ttulo do Trabalho: Forma de apresentao: ( ) oral Publicao: ( ) anais impresso Publicao: ( ) anais eletrnico ( ) pster ( ) outros. Quais: ( ) e-book ( ) outros. Quais? N USP: ( ) sim ( ) sim Agncia de fomento: Qual? Valor: R$

( ) caderno de resumos impresso ( ) caderno de resumos impresso

III - VALOR (oramento anexo) R$ IV - ASSINATURAS _______________________________________________ ________________________________________ Assinatura do Orientador Assinatura do Solicitante ________/________/________ Data V - DECISO DA CCP-PPGCOM: DEFERIDO ( ) ________/________/________ Data INDEFERIDO ( )

________________________________________________ Coordenao CCP-PPGCOM Data: _____/_____/_____