Fobia Social

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JOS ANTONIO ORTEGA FERNNDEZ, ANA Ma. CLIMENT MS Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social Clnica y Salud, vol. 15, nm. 2, 2004, pp. 177-214, Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid Espaa
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Clnica y Salud, ISSN (Versin impresa): 1130-5274 clin-salud@cop.es Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid Espaa
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Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 2 - Pgs. 177-214
ESTUDIO DE CASOS Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social Cognitive behavioral intervention in a case of social phobia
JOS ANTONIO ORTEGA FERNNDEZ* ANA M. CLIMENT MS**
RESUMEN La fobia social se define como un temor acusado y persistente a una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico por la posibilidad de una evaluacin negativa de los dems. Es un trastorno que suele provocar notable sufrimiento a la persona que lo padece, generndole importante interferencia en su funcionamiento general, especialmente por las numerosas conductas de evitacin que implica. En el presente artculo se presenta el tratamiento de un caso de de fobia social (DSM-IV, APA, 1994), llevado a cabo en 16 sesiones. Las tcnicas empleadas fueron la exposicin gradual, el entrenamiento en relajacin y el entrenamiento en autoinstrucciones. Los resultados muestran diferencias en las medidas empleadas: HAD, SAD, STAI, FNE, EA y CHS. El caso que se expone resulta de inters por el detalle en la exposicin de la intervencin realizada. ABSTRACT Social Phobia is defined as a strong and persistent fear about one or more social situations or public appearance where the individual feels confronted with a likely negative evaluation from others. This disorder usually leads to a
* Psiclogo. Especialista en Psicologa Clnica. Unidad Salud Mental. Hospital de la Ribera de Alzira (Valencia). ** Psicloga. Master en Psicologa Clnica y Salud. Prctica Privada. Algemes (Valencia).
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Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social
remarkable individual suffering, producing a relevant interference in his/her general functioning particularly due to the numerous avoiding behaviors involved. This paper describes the treatment of a case of social phobia (DSM-IV, APA, 1994) carried out during 16 sessions. Techniques used were gradual exposure, relaxation training and self-instructions training. Results show differences among assessment protocols used: HAD, SAD, STAI, FNE, EA, and CHS. The case shown is of special interest because of the detailed intervention. PALABRAS CLAVE Fobia social, Conducta de evitacin, Exposicin, Terapia de conducta, Tcnicas cognitivas. KEY WORDS Social Phobia, Avoiding Behavior, Exposure, Behavioral Therapy, Cognitive Strategies, Flooding Technique.
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J. A. Ortega, A. M. Climent
1. INTRODUCCIN Segn el DSM-IV (APA, 1994) la fobia social se define como un temor acusado y persistente a una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico por la posibilidad de una evaluacin negativa de los dem s; en concreto, la persona teme en esas situaciones mostrar sntomas de ansiedad y/o actuar de una forma que sea embarazosa o humillante para ella. Este miedo conlleva, en la mayor a de ocasiones, que la persona opte por evitar esas situaciones sociales comprometidas . Otras veces (las menos), se enfrenta a ellas, aunque mostrando gran malestar y ansiedad. En la fobia social no slo se ve afectado el componente motor en forma de respuestas de evitacin o escape, sino tambin el componente cognitivo y el fisiolgico. El elemento cognitivo, que juega un papel importantsimo en el desarrollo del problema, implica un gran temor o preocupacin por las crticas (y por una evaluacin negativa de los otros) y una serie de expectativas negativas sobre la propia ejecucin social. El segundo elemento (el fisiolgico) se manifiesta principalmente a trav s de s ntomas tales como taquicardia, temblor, sudoracin y rubor facial, sntomas que pueden llegar a ser lo
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suficientemente intensos como para constituir una crisis de angustia. En general, este trastorno suele interferir notablemente en el funcionamiento diario de la persona, debido a las respuestas de evitacin. El grado de afectacin depende de la intensidad del miedo y de la cantidad de situaciones sociales temidas y/o evitadas. Lo ms habitual es que la persona tenga miedo o evite la mayora de situaciones sociales, con lo que el grado de interferencia es importante; pero tambin puede ocurrir que presente temor slo a una o dos interacciones sociales puntuales (hablar en pblico, escribir delante de otros o comer acompaado), conllevando una interferencia mucho menor. En el primer caso hablaramos de fobia social generalizada y en el segundo, de especfica. Si bien en los aos 70 y 80 se consideraba que este trastorno f bico era poco frecuente, m s recientemente (tras la ampliaci n del concepto de fobia social recogida en el DSM-III-R y mantenida en el DSV-IV) se estima que puede llegar a presentarlo un nmero destacable de personas (seg n Davinson, Hughes, George y Blazer, 1994, este problema afecta en mayor o menor medida al 3,8 % de la poblacin). En este sentido, se ha convertido en el segundo pro179
blema fbico ms atendido en las consultas psiquitricas, slo superado por la agorafobia (Marks, 1991). A diferencia de lo que ocurre con los otros trastornos f bicos (que afectan ms a las mujeres) la fobia social se presenta, en la misma proporci n para ambos sexos; incluso se ha detectado que en la poblaci n cl nica incide con m s frecuencia en los hombres (APA, 1994). El comienzo de este trastorno suele situarse al inicio de la edad adulta. Lo ms comn es que aparezca de forma lenta y progresiva, previa existencia en la infancia de timidez o inhibicin social; tambin puede surgir bruscamente como resultado de experiencias sociales desagradables o traum ticas. El curso de este problema es normalmente cr nico, aunque a veces remite parcial o totalmente en el transcurso de la vida adulta. No siempre es fcil identificar la presencia de una fobia social, ya que suele entremezclarse con otros cuadros de ansiedad; existe una destacable superposici n entre este problema y el pnico, la agorafobia y la ansiedad generalizada (Di Nardo y Barlow, 1988). Tambi n resulta difcil distinguir este trastorno de la ansiedad social y de la timidez, ya que en ellos tambi n
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existe cierto temor a las situaciones sociales y a la valoracin negativa de los dems. Los dos aspectos en los que se diferencia la fobia social de estos otros problemas son su curso ms crnico y la interferencia grave que supone. En el nivel terap utico, no es hasta la d cada de los noventa cuando se han propuesto intervenciones sistem ticas y estudios comparativos sobre la eficacia de las mismas (Mattick, Peters y Clarke, 1989; Scholing y Emmelkamp, 1993; Hope, Heimberg y Bruch, 1995; Turner, Beidel y Cooley-Quille, 1995; Salaberra y Echebura, 1995). Las terapias aplicadas habitualmente se agrupan en dos tipos: el entrenamiento en habilidades sociales y la exposici n sola o acompaada de tcnicas cognitivas. Los resultados obtenidos con estos enfoques son en general, moderados y menores que los conseguidos para otras fobias (Mersch, 1995). Existe acuerdo en considerar la fobia social un trastorno difcil de tratar. Algunos autores (Hope, Herbert, y White, 1995; Tran y Chambless, 1995) han postulado varios factores que pueden explicar su resistencia al tratamiento: el aprendizaje de la evitacin como forma de enfrentamiento, el d ficit en habilidades sociales, la presencia de variables de personalidad (neuCLNICA Y SALUD
roticismo e introversi n) o de un trastorno asociado de personalidad (por evitacin). Otro factor podra ser lo avanzado con que las personas afectadas buscan tratamiento, ocasionando as que el problema se consolide mucho en ellas. El caso que se expone es el de una paciente con un problema de fobia social (tipo generalizado), que le generaba una alteracin importante en su funcionamiento general. La presentacin de este caso resulta de inters por varias razones: la primera y ms importante se refiere a lo detallado con lo que se exponen los diferentes apartados, en especial el referido al tratamiento; se desarrollan minuciosamente las sesiones de terapia, la evolucin de la paciente en cada una de ellas y las dificultades encontradas a lo largo del proceso teraputico. Una segunda raz n estriba en el uso racional de las tcnicas a partir de una evaluacin minuciosa, que creemos ha posibilitado la consecucin de un total xito teraputico.
donde ella reside. La relacin con su madre y sus hermanas es buena, aunque a veces se siente ansiosa cuando tiene que hablar con ellas de algn tema conflictivo . La relaci n con su padre es muy negativa; de hecho, desde hace seis meses no se hablan. Luisa convive desde hace 1 ao y medio con su novio; ste es albail, y trabaja fuera de la ciudad de residencia, por lo que no se ven cuanto ella querra. La relacin con l es definida por la paciente como buena en general, aunque en ocasiones este no comprende lo que le ocurre. Con su novio nunca ha presentado este problema fbico. Inicia contacto con esta Unidad de Salud Mental remitida por su mdico de cabecera por sensaciones de ansiedad, problemas para relacionarse e insomnio que precisa tratamiento . Acude sola a las entrevistas de evaluacin. Estado actual del problema . La paciente se queja de sentirse con gran ansiedad cuando est con gente, teniendo que irse a toda prisa . En concreto, suele notarse inquieta, tensa y asustada al encontrarse o estar con otras personas, con mucha preocupacin por si la miran, ya que teme que los dems la valoren mal o se den cuenta de lo nerviosa que se pone.
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2. DESCRIPCIN DEL CASO Luisa es una mujer de 25 aos, soltera, con estudios de peluquera y actualmente en situacin de paro. Es la menor de tres hermanas de una familia de clase baja-media. Sus padres, que estn separados, viven en otra localidad diferente a
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Son muy numerosas las situaciones sociales en las que sufre este problema; algunas las afronta aunque con cierta ansiedad e incomodidad: hablar con su hermana, hacer brevemente una gesti n (comprar en tiendas, ir a bancos, solicitudes en administraciones, etc.), saludar a conocidos, hablar ocasionalmente con un vecino, etc. Sin embargo, otras le resultan especialmente difciles, por lo que tiende a evitarlas. Se trata de situaciones en las que debe permanecer durante cierto tiempo o con muchas personas desconocidas (sintindose as observada) o debe conversar directamente con alguien: acudir a reuniones, hacer colas, ir a bares y restaurantes, hablar con sus antiguos amigos, visitar su pueblo, salir con los amigos de su novio, hablar con la familia de ste, ir a entrevistas de empleo,... En ellas se siente muy ansiosa y temerosa, llegando a sufrir frecuentes episodios de angustia que cursan con taquicardia, falta de aliento, sofoco, rubor y a veces temblor. Igualmente con bloqueo, dificultades para concentrarse y para continuar la conversacin. En estos casos de fuerte malestar siente muchas ganas de irse de la situaci n. Algunas veces logra aguantar, intentando tranquilizarse y esperando a que disminuyan los
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s ntomas. Pero en la mayor a de ocasiones, suele abandonar el lugar dando alguna excusa, pudiendo despus relajarse poco a poco (y sintiendo as un gran alivio). Tambin suele ponerse nerviosa cuando se le plantea alguna de estas situaciones (y m s si cree que no podr evitarla); muy preocupada un tiempo antes, anticipando que tendr problemas, que no podr controlarse y que los dems se lo notarn. El resto del tiempo (mientras est en casa, o se encuentra sola o con su novio) se encuentra asintomtica. Inicio y evolucin. Segn indica, este problema se remonta a 4 aos atrs. En ese perodo tuvo muchos problemas de relacin con los amigos con los que sala habitualmente. En concreto, recuerda varias experiencias muy desagradables con ellos: una noche de fiesta ella se sinti indispuesta debido a que haba consumido drogas y pidi a sus amigos que la ayudaran (llevndola a casa); stos se negaron y tuvo que regresar sola a casa como pudo. Tambi n coincidi que en estas fechas sali con varios chicos en poco tiempo, de los que recibi un trato muy negativo (no acudan a las citas, la ignoraban; uno de ellos la insultaba). A ade que estos hechos le hicieron estar ms susCLNICA Y SALUD
ceptible y desconfiada ante los dems. Adems, en esa poca le llegaron noticias (a travs de su hermana y una conocida) de que varias personas de su pueblo la estaban criticando, supuestamente por sus conductas de consumo de txicos y por sus cambios de pareja tan frecuentes. A partir de esto, comenz a preocuparse por si los otros vecinos compartan la misma opinin sobre ella, hasta el punto de sentirse muy ansiosa cuando paseaba por el pueblo o cuando entraba ena alg n establecimiento, temiendo encontrarse con alguien que pudiera reprocharle directamente esas conductas. Debido a lo aversivo de ello, empez a salir menos de casa y cuando lo haca procuraba ir acompaada por alguna persona de confianza. De forma gradual fue sintindose ms ansiosa y evitando mayor nmero de situaciones, hasta que finalmente decidi irse a vivir a otra localidad. Volver al pueblo, aunque sea unos das, es una de las situaciones que ms malestar le causa actualmente, al temer ser valorada negativamente. Reconoce que antes de la fecha referida ya tena algunas dificultades para hacer amigos y para desenvolverse cmodamente con los dems (como consecuencia de su timidez), aunque sin llegar en ningn momento a presentar los s ntomas de
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temor, ansiedad y evitacin apuntados. Aade que estas dificultades para relacionarse hicieron en gran medida que comenzase a tomar los fines de semana alcohol o cocana y de esta forma no sentirse tan ansiosa e inhibida con la gente. Segn la paciente, desde entonces el problema ha empeorado, ya que con el tiempo ha aumentado su inseguridad y temor ante las relaciones sociales; adem s son mayores las situaciones que le provocan ansiedad y/o que evita. Estas conductas de evitacin son el principal motivo por el que su ansiedad social le produce en la actualidad una gran interferencia. As, aunque est en paro y su situaci n econ mica no es buena, ha pospuesto o evitado ir a las pruebas de trabajo (de peluquera) que le surgen. Incluso ha rechazado varios empleos de cara al pblico (camarera y dependienta) que le han propuesto. En la exploracin psicopatolgica se aprecia una actitud desconfiada y evasiva por parte de la paciente, con mnima espontaneidad. Su afecto es ansioso y su conducta inquieta; avanzada la entrevista, mientras habla del comienzo de sus problemas sufre signos de ansiedad (falta de aliento, rubor, habla temblorosa y bloqueo mental), con dificultades para seguir informando durante unos minutos.
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En el nivel del contenido del pensamiento, destaca gran autocr tica por no ser capaz de resolver sus dificultades sociales. No presenta alteraciones en la percepcin ni en el estado de nimo. Indica problemas para concentrarse, especialmente en los momentos de mayor ansiedad; no alude prdida en su capacidad mnsica. Refiere prdida leve de peso, sin alteracin significativa en la ingesta. Presenta insomnio de conciliacin moderado desde hace unos 6 meses, con cierta mejora en las ltimas semanas, tras tratamiento farmacolgico (loracepan 0-0-1) por su mdico. Presenta antecedentes psiquitricos de inters: hace 2 aos fue atendida en esta misma unidad por un cuadro depresivo, aunque no recibi tratamiento sistemtico (al trasladarse a otra ciudad). Historia de abuso de alcohol y coca na (desde hace 9 meses no consume). Como antecedentes familiares destacan los problemas de abuso de alcohol de su padre y los problemas de ansiedad social de un to paterno (tambin en tratamiento en esta unidad). No presenta ni ha presentado problemas fsicos de salud relevantes.
nes y se realiz a travs de las tcnicas de entrevista, pruebas complementarias de evaluacin y autorregistros. a) La entrevista ocup toda la sesin primera y la parte inicial de la segunda; a trav s de ella se recogieron los datos ms relevantes apuntados arriba. b) Pruebas psicom tricas. Se aplicaron en la parte final de la segunda sesi n. Sin embargo, debido a falta de tiempo, se le pidi que terminara de cumplimentarlas como tarea para casa. Estos cuestionarios se recogieron en la tercera sesin y se analizaron junto con la paciente. Las pruebas administradas fueron las siguientes: Escala de Ansiedad y Depresin Hospitalaria (HAD) (Zigmond y Snaith, 1983). Esta escala se aplic bsicamente para detectar la presencia de sntomas depresivos relevantes. Las puntuaciones obtenidas fueron: A = 11; D = 4 (Los puntos de corte son 10 para ambas escalas). La prueba apunta en la direccin de la ausencia de problemas afectivos, dato congruente con la informaci n de entrevista y con la impresin inicial del terapeuta. Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1997). Permite
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3. EVALUACIN. 3.1. Evaluacin inicial: La evaluacin se desarroll en tres sesio184
conocer los niveles de ansiedad del paciente, en el momento actual (A/E) y como rasgo de personalidad (A/R). Los datos obtenidos (A/E = 95) reflejan un estado de ansiedad alto (el test se cumpliment en presencia del terapeuta). Mientras, la puntuacin de A/R = 60 orienta a que la paciente presenta una personalidad levemente ansiosa. Escala de Estrs y Evitacin Social (SAD) (Watson y Friend, 1969). Este instrumento y los dos siguientes permiten evaluar m s detenidamente el problema fbico. En concreto, el SAD nos permite conocer el componente fisiolgico y motor de la fobia social, siendo su punto de corte 18-20. El resultado que se obtuvo fue de 25, confirmando los datos de entrevista con respecto a la existencia de una conducta evitativa relevante. C uestionario de Temor a la Valoracin Negativa (FNE) (Watson y Friend, 1973). Se emple para valorar el componente cognitivo de su ansiedad social; su punto de corte es 22-24 y el mximo es 30. La puntuacin en esta prueba fue de 28, que apunta a que la paciente tiene gran temor a ser juzgada negativamente por los dems. Cuestionario de Habilidades Sociales (Segura, 1981). Se aplic para evaluar si la paciente mostraba adems inhabilidad social. Los
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resultados conseguidos son: 20 % (conducta adecuada), 50% (inhibicin de conducta); 25 % (conducta inadecuada por ansiedad) y 5 % (conducta inadecuada por inhabilidad). Analizando los datos apreciamos que existe gran evitaci n y que la conducta inadecuada se debe b sicamente a la presencia de ansiedad y no a que la paciente no sepa relacionarse. Esto coincide plenamente con la impresi n del terapeuta. Escala de Adaptacin (Echebur a y Corral, 1987). Se utiliz para conocer el grado de interferencia que la paciente estima le genera su problema en general y en distintas reas de su vida, pudiendo responder con 0 (nada de interferencia), 1 (casi nada), 2 (poca), 3 (bastante), 4 (mucha) y 5 (muchsima). Los resultados obtenidos son: a) Laboral = 5; b) Social = 5; c) Tiempo libre = 4; d) Relaci n de pareja = 1; e) Vida familiar = 2; f) nivel Global = 4. A partir de estos datos (puntuacin total = 21) podemos deducir que su vida se est viendo afectada notablemente. c) Autorregistros: Se explic su uso al final de la 2 sesin. Se le pidi a la paciente que recogiese por escrito las situaciones sociales problemticas en las que se viese envuelta; en concreto que anotara esta informacin: la situacin concreta en la que estuviera ansiosa,
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las sensaciones fsicas que notara en esos momentos y su intensidad, los pensamientos que tuviera y finalmente su comportamiento. El registro se analiz con detalle en la 3 sesin, lo que permiti conocer con ms profundidad lo que le ocurra. Luisa recogi varias situaciones de ansiedad; estas se relacionaban con el hecho de salir acompaada de compras por una calle con mucha gente, pedir en una tienda un paquete de caf , hablar con su casera de una cuesti n del piso , ir con su novio a pedir trabajo en su pueblo . En ellas se reflejaba la intensidad de su malestar fsico, su tendencia a anticipar negativamente y a pensar dramticamente sobre su actuacin o sobre la opinin de los dems, la autocr tica que mostraba cuando no afrontaba bien una situacin y la presencia tranquilizadora del novio. 3.2. Diagn stico psiqui trico: Siguiendo el DSM-IV la paciente presenta un trastorno de fobia social; cumple con claridad todos los criterios exigidos para este diagnstico: Presenta temor intenso y persistente a m ltiples situaciones sociales; teme particularmente que los dems noten que est ansiosa y tambi n que la consideren poco interesante. Casi todas las veces en las
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que se ve envuelta en relaciones sociales se pone muy ansiosa; los s ntomas de ansiedad le resultan intensos y a veces le incapacitan para seguir hablando o para centrarse en la conversacin. La paciente reconoce que en la mayora de situaciones no tendra por qu ponerse as de nerviosa, aunque no lo puede evitar. Debido a su miedo evita muchas situaciones; ha rechazado dos trabajos cara al pblico, y pospone pruebas laborales para trabajar como peluquera; tambin evita salir con los amigos de su novio. El grado de interferencia del problema es grande, hasta el punto que le impide hacer vida social y/o buscar trabajo. Su temor y ansiedad no tienen relacin causal con la ingesta de drogas o frmacos (ya no consume); ni se explica mejor por una enfermedad mdica (no padece, ni ha padecido ninguna enfermedad), ni por otro trastorno mental. Especificando un poco m s, podemos decir que se trata de una fobia social tipo generalizado, ya que tiene temor y ansiedad a muchas situaciones sociales (citas, gestiones, reuniones, conversaciones, entrevistas de empleo y otros contactos interpersonales).
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Siguiendo la CIE-10 tambin es adecuado el diagnstico de fobia social; la paciente presenta sntomas de ansiedad de carcter vegetativo cuando se enfrenta a estas situaciones: taquicardia, tensin y sensacin de ahogo. Adems presenta habitualmente rubor y m s puntualmente, temblor. En relacin al diagnstico diferencial, se descartan otras patologas afines como: Fobia especfica: La paciente no refiere otro miedos significativos ajenos al motivo de consulta. Trastorno de angustia con agorafobia: Aunque no siempre es f cil distinguir ambos trastornos en este caso los s ntomas de ansiedad (incluso de pnico) solo se limitan a situaciones sociales, no apareciendo en otros contextos diferentes. Adems, la paciente no solo tiene miedo a ser contemplada en una supuesta crisis de angustia (con lo que el diagnstico de angustia ser a posible), sino tambin tiene temor a una pobre ejecucin social. Trastorno de ansiedad generalizada: Luisa presenta ansiedad y preocupacin en relacin slo con situaciones sociales; adems gran parte de su tiempo (cuando est sola en casa o est con su novio) no se muestra ansiosa.
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Trastorno de personalidad por evitaci n : Aunque existen en la paciente rasgos evitativos (ella misma reconoce un carcter tmido), no parecen ser lo suficientemente relevantes como para realizar este diagnstico adicional.
4. ANLISIS FUNCIONAL En la siguiente tabla se detallan los distintos factores implicados y las relaciones que se establecen entre ellos. El orden de encendido de la conducta problema es siempre la misma: 1. cognitiva, 2. fisiolgica, y 3. motora. Esta secuencia se aprecia ms claramente en las respuestas de evitacin a las situaciones sociales; as las rumiaciones anticipatorias de la paciente sobre su incapacidad de afrontar relajadamente esa situaci n y sobre la posibilidad de que los otros le noten su ansiedad (elemento cognitivo), genera casi de forma automtica respuestas fsicas de ansiedad (no tan intensas como cuando se ve envuelta en la propia situacin), con lo que opta finalmente por no enfrentarse a ella (elemento motor). Igualmente, se sigue el mismo orden de encendido en las respuestas de escape, aunque no se aprecie con tanta claridad. Aunque el componente fisiol gico (rubor, falta de aliento, taquicardia, etc.)
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resulta muy importante en este caso por su intensidad, es tambin el componente cognitivo el que en ltima instancia, desencadena la reaccin escapatoria de la paciente; son los pensamientos me quiero ir; que mal estoy; me ahogo los que desencadenan que Luisa interrumpa bruscamente la conversacin y se marche del lugar (respuesta motora). Hiptesis explicativa: Si bien la paciente presentaba cierta vulnerabilidad a padecer ansiedad social (de hecho ella se defina como tmida y con algunas
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dificultades para relacionarse), el problema se convirti en cl nicamente significativo hace 3-4 aos atrs, fruto de las diferentes experiencias sociales desagradables ya relatadas y que le generaron cierta desconfianza en la gente. A partir de estos sucesos, y especialmente a ra z de conocer que varias personas del pueblo la estaban criticando por sus conductas inadecuadas, tuvieron un papel relevante en el origen del problema los pensamientos anticipatorios de la paciente respecto a la mala valoracin que recibira de todos los vecinos del pueblo:
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Que pensaran de mi?, seguro que creen que soy una colgada; me considerarn una chica fcil. Tambin respecto a la posibilidad de que alguna persona la parase por la calle y le reprochara sus comportamientos y, finalmente, en relaci n a la negativa de estar o salir con ella no desearn ir conmigo, me darn de lado. me mirar n mal . Estas preocupaciones hicieron que empezara a restringir notablemente sus contactos sociales en el pueblo. Con el tiempo, y a travs de un procedimiento cl sico, se fueron generalizando sus respuestas de ansiedad a situaciones fuera de su pueblo; tambin influyeron en ello, las rumiaciones de la paciente relacionados con la posibilidad de encontrase a alguien conocido en esta nueva localidad. De hecho, uno de los temores importantes que tiene es encontrarse con alguien conocido de su pueblo. Actualmente, la conducta problem tica de ansiedad se mantiene por un procedimiento de reforzamiento negativo, debido al alivio del malestar y la desaparicin de los sntomas de ansiedad/pnico cuando evita o escapa de las situaciones sociales. Tambin por el refuerzo positivo que acompaa a esta respuesta de evitaci n/escape, como es la atencin por parte de su novio. Estos dos elementos (aliCLNICA Y SALUD
vio del malestar y atencin) pesan ms que los autorreproches que la paciente se hace por la imposibilidad de enfrentarse/ permanecer en las situaciones sociales. 5. PLAN DE TRATAMIENTO En funcin de las caractersticas de su problema y del anlisis funcional realizado, las tcnicas teraputicas empleadas fueron la exposicin gradual (primero en imaginacin y despus en vivo) a las situaciones temidas, acompa ada de respiraci n diafragm tica , y de autoinstrucciones de enfrentamiento. Con la tcnica de exposicin se pretenda el descondicionamiento de la respuesta fbica a travs del acercamiento de la paciente a las situaciones temidas, empezando por aquellas que no le producan tanta ansiedad para ir paulatinamente exponindose a las ms difciles. Se vio viable la exposici n previa en imaginacin puesto que se hab a evaluado la capacidad imaginativa de la paciente con resultados favorables. Con la relajacin se pretenda el control de sus intensas respuestas fisiolgicas de ansiedad; precisamente la gravedad de estos sntomas corporales aconsej introducir en primer lugar el entrenamiento en relajacin (respiracin profunda) y
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proseguir despus con las autoinstrucciones. En concreto, se decidi utilizar la respiraci n puesto que sus s ntomas de ansiedad (que constitu an incluso s ntomas de pnico) se deban claramente a la hiperventilacin que mostraba. No se descart la posibilidad de profundizar en el entrenamiento de relajacin a travs del mtodo de Jacobson. Se valorara posteriormente seg n la evoluci n de la paciente la necesidad o no de incluir este procedimiento. Con el entrenamiento en autoinstrucciones se trataba de cambiar sus pensamientos de temor por otros m s positivos y realistas que le permitiesen enfrentarse con m s facilidad a esas situaciones. En este sentido, se
hizo necesario introducir, ya iniciada la terapia, la parada del pensamiento, con el objetivo de contrarrestar directamente sus rumiaciones y pensamientos anticipatorios negativos causantes de sus importantes respuestas de evitacin. No se consider necesario entrenar en habilidades sociales, porque la paciente en ausencia de ansiedad, sab a relacionarse con los dems (por Ej.: conoca y aplicaba las habilidades sociales b sicas con su familia y su novio: manejo de conversaciones, de peticiones, de crticas, de expresiones de agrado y desagrado, etc.). Estos procedimientos se distribuyeron a lo largo de la terapia de la siguiente forma (tabla 2):
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El tratamiento, sin contar las tres sesiones de evaluacin, se desarroll durante 16 sesiones, de duracin variable (50-70 minutos), y con una periodicidad de 10 das (excepto las tres ltimas que se planificaron cada 21 das). Se establecieron 3 seguimientos: a los tres, seis y doce meses. 6. DESARROLLO DE LAS SESIONES A continuacin se presenta una descripci n detallada del tratamiento, sesi n por sesi n, que incluye el estado de la paciente, los aspectos tericos abordados, los momentos y maneras de aplicacin de las tcnicas, las tareas que se piden para casa, los problemas detectados durante las sesiones y la justificacin de los cambios.
problema era un problema de ansiedad; en concreto, de ansiedad social. As se le explic la diferencia entre la ansiedad social normal y la patolgica. Tambin se le explic qu s ntomas caracterizaban su ansiedad social en los tres niveles de respuesta (cognitivo, fisiolgico y motor), utilizando para ello el registro de situaciones de ansiedad social realizado por la paciente como tarea de casa. Y, finalmente, se le present la hiptesis explicativa respecto al origen y mantenimiento de su problema fbico. Despus, en funcin de lo anterior, se le coment el plan de tratamiento; se hizo hincapi en que el objetivo del tratamiento no sera tanto el eliminar totalmente su ansiedad como el que pudiera manejarla dentro de unos niveles no interfirientes. Se le explic que el tratamiento supondra la exposicin gradual, primero en imaginacin y despus en vivo a las situaciones sociales que tema, ayudndose de estrategias de relajacin (respiracin profunda) y de autoinstrucciones para enfrentar directamente la ansiedad que experimentaba. En esta primera sesin, no se le nombr la tcnica de la parada de pensamiento, ya que se introdujo despus, como forma de combatir directamente los pensamientos anticipatorios negativos de ansiedad (y que estaban en la base de las numerosas conductas de evitacin).
SESIN 1 La paciente acudi sola (como en el resto de vistas); refiri encontrarse con muchos nervios , ya que la propia situacin de venir a consulta la alteraba: me impone bastante venir al psiclogo. Tras analizar en las entrevistas previas las expectativas, la motivacin y los recursos de la paciente en la solucin de su problema, esta sesi n se dedic a la devoluci n diagnstica. Se le expuso que su
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La paciente indic entender claramente todos los puntos explicados respecto a cul era su problema, el origen/mantenimiento del mismo y tambi n la fundamentacin del tratamiento. - Como tarea para casa, se le pidi que siguiera anotando las situaciones sociales en las tuviera problemas; igualmente, que realizase una lista de situaciones sociales temidas y/o evitadas.
blo, buscar trabajo). Se recalc que deba anotar situaciones sociales concretas de su vida (y para ello, se le recomend apoyarse en los registros). Se le ayud a especificar sobre el registro una de estas situaciones. Despu s se inici el entrenamiento en relajacin; en concreto, se pas a ensear la estrategia de respiracin profunda. Se le expuso el papel que juega la hiperventilacin en la aparicin de sus sntomas intensos de ansiedad. Con el objetivo de que entendiese mejor la explicacin realizamos un ensayo conductual de sobrerrespiraci n ligera (para evitar que se le disparasen excesivamente los s ntomas). A continuacin, se le explic los diferentes componentes del ejercicio de respiracin abdominal y se le model en posicin acostada; se hizo especial hincapi en la necesidad de que lo ensayase repetidamente en casa. Tambi n, se le ense a anotar esta prctica en un registro de prctica de respiracin abdominal. Tras acabar, la paciente indic haber entendido relativamente bien el procedimiento. No se abord la pr ctica del ejercicio por parte de la paciente, ya que se mostraba excesivamente nerviosa; se consider que la respiracin no le resultara exitosa dado su alto nivel de ansiedad. Se decidi posponer la pr ctica para la siguiente sesin.
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SESIN 2 La paciente refiri estar evitando muchas situaciones sociales, ya que no pod a controlar su ansiedad. Tambin, se quej de que este problema le estaba impidiendo hacer una vida normal. Se revisaron las tareas encomendadas. No realiz el registro de situaciones de ansiedad, argumentando que estas eran muy frecuentes, con lo que tendr a que estar continuamente anotando. Se le indic que era preciso que las recogiera, ya que eso nos permitir a saber como evolucionaba su problema una vez iniciado el tratamiento. En cambio, s que trajo la lista de situaciones temidas pedida. La elaboraci n fue parcialmente buena debido a que planteaba ciertas situaciones de forma muy global (estar con gente, ir a mi pue192
Para casa, se le encomend que siguiera anotando las situaciones temidas; tambin que reformulara la lista de situaciones sociales ansiosas, concretndola al mximo. Y, finalmente, que practicase la respiracin como se le haba explicado, al menos dos veces al d a durante 10-12 minutos aproximadamente, registrando dicha prctica. A lo largo de la entrevista la paciente indic en varios momentos estar muy nerviosa; incluso, en dos ocasiones tuvo visibles sntomas de p nico (rubor, ahogo, sudor, bloqueo verbal y problemas para centrarse en mis explicaciones) Al final de la sesin, aunque se senta algo ms calmada, apunt que le costaba mucho venir a consulta ya que lo pasaba muy mal.
versar con una prima a la que no ve a de tiempo . Igualmente, se recogi el registro de prctica de la respiraci n profunda. Lo cumpliment bien: haba ensayado todos los das. Coment serias dificultades en la pr ctica a la hora de introducir el aire hacia su abdomen y de mantener la atenci n en el ejercicio. Despus, se le plante la prctica de la respiracin profunda en la consulta (en posicin acostada). En ese momento, la paciente refiri empezar a ponerse nerviosa, con tensin y ahogo; coment no sentirse cmoda con el hecho de que se le observase al practicarla. Finalmente cedi, ya que se le explic la necesidad de observar como hac a el ejercicio, para corregir posibles errores en su ejecuci n. Solo pudo ensayarla unos pocos minutos: tena problemas para concentrarse y para respirar con naturalidad (inspiraba con demasiada profundidad). Al acabar, se elogi su esfuerzo y se corrigieron los fallos. Tras la prctica, se pas a revisar la lista reformulada de situaciones temida/evitadas; estaba mejor elaborada. Haba anotado 12 situaciones. Se corrigieron algunos de los tems de la lista y se incluyeron dos ms; al final quedaron 14 tems. A continuaci n se le explic el
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SESIN 3 Luisa indic seguir con gran ansiedad sobre todo cuando permaneca en una situacin durante ms tiempo de lo previsto, tenindose que ir en muchos casos; coment gran frustraci n por no poder superar estas dificultades. Se revisaron las tareas; respecto al registro ansiedad haba anotado varias situaciones: estar en la sala de espera del mdico, pagar en la caja de un supermercado, conCLNICA Y SALUD
uso del termmetro de miedo con el objetivo de que pudiera ordenar despus, de menor a mayor grado de ansiedad, las situaciones anotadas de la lista. Sin embargo, la elaboracin de la jerarqua de situaciones no se pudo abordar por falta de tiempo. Por eso, se le pidi que abordase esta tarea en casa usando el termmetro de miedo. Tambin, que siguiera con el registro de situaciones ansiosas y con la prctica de la respiraci n profunda acostada (registrndola). Al final de la sesin, expres su queja por la gran dificultad que tena en practicar la respiracin en consulta.
comida con la familia de su novio. Respecto a la respiraci n, hab a realizado el ejercicio todos los das, si bien menos tiempo del recomendado (porque segu a con problemas de concentraci n). A n as , esta semana hab a conseguido relajarse ligeramente. En la jerarqu a de situaciones hab a tenido dificultades, en especial para ordenar las situaciones intermedias (puntuaciones 5-6-7). Tras el anlisis de las tareas, la paciente se sinti ms tranquila y se aprovech para practicar de nuevo la respiracin abdominal en posicin acostada. En esta ocasin se le permiti que estuviese con los ojos abiertos para que tuviese una mayor sensaci n de control y no sentirse as tan observada. Para evitar su distraccin, la prctica se desarroll de forma ms directiva ampliando las instrucciones. Al finalizar el ejercicio, que se prolong por unos 11 minutos, la paciente coment haberse sentido menos tensa, no tan alerta; adem s las instrucciones abundantes le haban hecho centrarse ms. Se le anim por su esfuerzo y se le hizo ver como esta tcnica iba resultndole eficaz poco a poco segn practicaba. Se grabaron las instrucciones de respiracin en una cinta magnetofnica para favorecer el ejercicio en casa. Despus se retom, junto con la
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SESIN 4 Al entrar en consulta, la paciente refiri estar bastante nerviosa, ya que haba estado esperando en la sala 20 minutos (esto le produca gran ansiedad) y pidi que, en la medida de lo posible, en prximas visitas, se le atendiese antes. Indic haber pasado la semana igual que la anterior: con miedo a salir sola y evitando bastantes situaciones. Se comenz revisando las tareas; haba registrado tres situaciones relevantes de mucha ansiedad: encuentro en la calle con un conocido de su pueblo, conversacin con una vecina de poca confianza,
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Cuadro 1. Jerarqua de situaciones de ansiedad social 1. 2. 3. 4. Conversar con mi hermana directamente de problemas (o temas personales) (1) Hablar con mi vecina, ms tiempo de lo previsto (2) Cruzarme por la calle de forma inesperada con algn conocido del pueblo (3) Estar en la sala de espera de Salud Mental durante poco tiempo, o con poca gente (4) 5. Hacer una gestin (banco, correos,...) o compra, si estoy ms tiempo del previsto (retrasos o colas) (5) 6. Entrar/estar sola en un bar o cafetera con la sensacin de que me miran (6) 7. Detenerme en la calle a charlar con algn conocido (o antiguo amigo) del pueblo (6,5) 8. Recibir en casa visitas de los amigos/as de mi novio (por ejemplo a tomar caf, o a cenar) (7) 9. Estar esperando en la sala de espera de Salud Mental, si hay mucha gente o si estoy mucho rato (7) 10. Conversar con la familia de mi novio, especialmente con su madre (8) 11. Hablar directamente con alguien poco conocido, durante ms tiempo de lo que supone un saludo o una peticin (Ej.: con el psiclogo) (8) 12. Tener que hablar delante de un grupo de personas no conocidas (9) 13. Acudir a una entrevista o prueba de trabajo (por Ej. de peluquera) (9,5) 14. Desempear cualquier empleo de cara al pblico (camarera, tendera, peluquera,...) (10)
paciente, la reconstrucci n de la jerarqu a de situaciones temidas/ evitadas. Previamente se le record el uso del term metro de miedo; tambin se le explic que algunas situaciones pod an tener la misma puntuacin. La situacin que ms temor le ocasionaba era el desempe o de un empleo de cara al p blico ; la que menos hablar a solas con su hermana de temas personales . As qued finalmente su jerarqua de situaciones de ansiedad/temor social (cuadro pg. 195). Como tarea para casa, se le pidi que siguiese con los registros,
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con la respiracin profunda acostada ayudndose de las instrucciones grabadas; tambin que desarrollase por escrito la primera de las escenas de la lista con el fin de empezar en la prxima sesin a trabajar la estrategia de autoinstrucciones de afrontamiento.
SESIN 5 Refiri haber pasado estos das bastante tranquila, ya que no tuvo que enfrentarse a ninguna situacin social especial. Estuvo mucho tiempo en casa y aqu no mostraba ansiedad relevante.
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Se revisaron las tareas de casa: recogi en el registro de ansiedad dos situaciones en las que se mostr nerviosa, aunque solo un poco (gestin en un banco y visita de su hermana), dado que la gestin fue corta y que la conversacin con la hermana fue sobre un tema irrelevante. Tambi n se analiz el registro de respiracin, reflejando que haba practicado todos los das (algunos hasta tres veces) al disponer de m s tiempo ya que sali poco. Tena menos dificultades con el ejercicio; la cinta grabada con las instrucciones le estaba ayudando a conseguir mayor relajaci n. Por otro lado, no realiz la descripcin escrita de la primera situacin de la jerarqua, lamentndose de haber olvidado esta tarea. Despu s se pas a realizar en consulta la respiracin profunda de la misma manera que en la sesin anterior: acostada, con los ojos abiertos y con gu a verbal abundante. Tras la pr ctica se le dio feedback, haciendo especial hincapi en los aspectos adecuados (su respiracin era ms pausada); tambin se elogi su inters por el ejercicio. Posteriormente, y siguiendo el plan de tratamiento establecido, se inici el entrenamiento en autoinstrucciones de enfrentamiento (Meinchembaum, 1997). En concreto, se le explic, a partir de la revi196
sin de las situaciones registradas, el papel de los pensamientos en sus respuestas de ansiedad. As, la paciente entendi perfectamente el impacto perjudicial de sus pensamientos negativos en el inicio y mantenimiento de la conducta problema. Despus, y siguiendo con los registros, se le present los diferentes momentos en los que se divide la exposicin a una situacin temida (preparacin, confrontacin, momentos crticos y resolucin); se analizaron los pensamientos que tena en cada una de ellos. Y finalmente, se le explic que el objetivo del procedimiento ser a cambiar sus propias verbalizaciones negativas por otras m s adecuadas en cada una de las fases vistas, permitindole as poder enfrentarse con mucha menos ansiedad a las situaciones sociales temidas. Al inicio de sesin y durante la respiraci n la paciente coment estar en general bastante tranquila; sin embargo, mientras abordbamos esta primera parte del entrenamiento autoinstruccional, Luisa tuvo un episodio breve (1 minuto) de ansiedad intensa, con rubor, dificultades para respirar, bloqueo verbal y conductual. Este fue el motivo por el que no se avanz ms en el entrenamiento de Meichenbaum, posponiendo la elaboracin de las autoinstrucciones para la prxima sesi n. Se dedicaron los ltimos minutos a analizar con la paciente
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este hecho; se le sugiri que respirara profundamente. Como tarea para casa, se le pidi que siguiera realizando el registro de ansiedad, fijndose bien en los pensamientos que tena en esas situaciones y la respiraci n profunda acostada. Tambin se le record que deba retomar la tarea de narrar por escrito el primer tem de la lista (que ya se haba pedido para esta misma entrevista).
ciaban con claridad las fases del afrontamiento (se utilizar a en la sesi n siguiente para ense ar la aplicaci n de las autoinstrucciones). Tambin se revis el registro de respiraci n; hab a practicado todos los das dos veces. Inform que le iba bien; que lograba relajarse ya bastante y que los problemas iniciales de concentracin se haban reducido mucho. Despu s, y debido a que la paciente dominaba bien el ejercicio de respiracin abdominal, se le instruy para que lo practicara ahora en la variante de sentado. Sin contar el modelado previo, el ensayo dur aproximadamente 12 minutos, tras el cual, se le dio a la paciente feedback y refuerzo. La paciente inform que durante la presentacin de esta nueva prctica se sinti algo nerviosa, achac ndolo a que los cambios no le gustaban nada y la alteraban. Seguidamente, se retom el entrenamiento en autoverbalizaciones de afrontamiento: tras repasar los aspectos vistos en la sesi n pasada, se prosigui con la elaboracin de las autoinstrucciones. Se le explic que en cada una de las fases, los objetivos a conseguir son diferentes, y por ello, las frases de autoayuda sern igualmente distintas. Tras concretarle cuales eran esos objetivos, que la paciente entendi bien, se le ayud a crear
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SESIN 6 Coment haber pasado la semana no tan nerviosa a nivel de sntomas fsicos, como muy preocupada porque su novio le haba planteado ir a ver a su familia unos d as. Tema pasarlo mal y no soportarlo. De hecho esta situacin estaba recogida en la lista de situaciones de ansiedad elaborada previamente. Se revisaron las tareas. No anot ninguna situacin de temor social, justific ndolo con que no hab a tenido momentos de ansiedad relevantes (solo las situaciones diarias de siempre). Se le coment que a pesar de que estas situaciones ansiosas fueran leves o se repitieran, tendra de momento que seguir anotndolas. En cuanto a la descripcin de la primera situacin, fue corta, pero vlida, ya que se apreCLNICA Y SALUD
sus propias afirmaciones de enfrentamiento en cada una las etapas. Nos apoyamos para ello en las autoinstrucciones de ejemplo recogidas por Meichembaun (1987). Como tarea para casa se le pidi que siguiera con el registro de situaciones temidas. Tambin que practicara la respiracin sentada y que lo anotara en el registro. Y finalmente que revisara la lista de autoinstrucciones creadas en la sesin y la ampliara; se le aclar que si bien poda apoyarse en las autoinstrucciones de ejemplo, lo ms adecuado era que ella generara sus propias frases ya que se pretenda que las interiorizase y las utilizase en un futuro con naturalidad.
cin acostada. En cuanto a la lista de autoinstrucciones, la paciente aadi alguna ms, sobre todo en la fase de momentos crticos. Las frases de enfrentamiento definitivas pueden verse en el siguiente cuadro. Se pas a practicar la respiracin sentada durante 10 minutos; no tuvo problemas especiales, refiriendo tras el ejercicio un nivel de relajacin bueno. Se le dio refuerzo y feedback. En esta sesi n se le ense a aplicar las autoverbalizaciones positivas a trav s de instrucciones y modelado. Para ello, se aprovech la situacin (conversacin con su hermana ) que hab a tra do por escrito en las sesiones anteriores. Previamente, y aunque ya se hubo comprobado en las sesiones iniciales que la paciente saba imaginar bien, se le present varias escenas neutras para refrescarle su capacidad imaginativa. Tras eso se pas a narrarle la situacin referida arriba para que ella la imaginase; y se le fue incitando a que aplicase las frases positivas para reducir su malestar. Este ensayo de prueba, si bien fue poco exitoso, sirvi para que la paciente supiese como se iba a trabajar en adelante. As, se le explic que la tarea a realizar en esta sesi n y en las siguientes sera la de presentarle en
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SESIN 7 Indic seguir preocupada por su futuro viaje a la casa de su suegra dentro de unas semanas; incluso ms que la semana anterior. Durante esos das si que not sntomas fsicos, sobre todo tensin muscular y temblor interior. Se revisaron las tareas. Registr una sola situaci n de ansiedad moderada (mientras preguntaba por unos cursos en el Ayuntamiento de su pueblo). La respiraci n sentada la ensay con regularidad, consiguiendo relajarse bastante, sin notar diferencias respecto a la posi198
Cuadro 2. Pensamientos de afrontamiento elaborados por la paciente FASE DE PREPARACION: _ Es bueno para mi enfrentarme a eso _ Ahora no es momento de pensar en el miedo _ Si me pongo un poco nerviosa es normal; es el primer da _ No voy a preocuparme; no sirve para nada _ Voy a planificar lo que har FASE DE CONFRONTACION: _ Ir poco a poco _ Pensar en el presente; no en lo que pueda pasar _ Tengo fuerzas para superarlo _ S que puedo manejar mi ansiedad _ No exagerar; la cosa no es tan grave _ Empezar a respirar relajadamente FASE DE MOMENTOS DIFICILES: _ Si lo necesito, puedo distraerme _ No pasa nada; slo es ansiedad _ Respirar lentamente y me relajar _ Me centrar en la conversacin _ Esta ansiedad me durar poco tiempo _ Voy a tranquilizarme FASE DE RESOLUCION: _ Me ha ido bastante bien esta tcnica _ Me puse nerviosa, pero pude controlarme _ Ha ido mejor de lo yo esperaba _ Bien, he podido con eso _ Con el tiempo, s que cada vez estar mejor
imaginacin las diferentes situaciones de la lista, con el objetivo de que lograse reducir/eliminar su ansiedad aplicando las estrategias enseadas. Tambin se le expuso cul iba a ser su trabajo en casa: tendra que enfrentarse en vivo a las situaciones sociales superadas en imaginacin, aplicando las tcnicas aprendidas, y anotar esta prctica en un registro que se le explic en ese momento. Igualmente se le dieron por escrito las pautas habiCLNICA Y SALUD
tuales de exposicin (recogidas de Echebura, 1995) que deba seguir en las tareas de enfrentamiento. La paciente coment entender perfectamente todo este procedimiento. En la exposicin de este primer tem, la paciente necesit 5 ensayos de presentacin para sentirse totalmente tranquila, a pesar de que puntuaba con ansiedad mnima (1). En la discusin del ejercicio, ella justific este aspecto en el hecho
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de que las nuevas tareas la ponan nerviosa. Como tarea para casa, se le pidi que siguiera con el registro de ansiedad, que practicase la respiracin en posicin sentada, tambin que trajese narradas por escrito la 2 situacin (hablar con mi vecina ms tiempo de lo previsto) y la 3 situacin de la lista (cruzarme por la calle de forma inesperada con alguien conocido de mi pueblo). Finalmente que se enfrentara en vivo de forma programada a la situacin trabajada ya en la sesin.
25 minutos de duracin respectivamente), mostrndose sin ansiedad al acabar; se le reforz la prctica. Las situaciones 2 y 3 las describi bien, pero se reformaron ligeramente para adaptarlas a la exposicin en imaginaci n. En el cuadro siguiente se presenta, a modo de ejemplo, estas escenas elaboradas definitivamente. Ya que la paciente se relajaba bien en posicin sentada, se pas a modelar e instruir la prctica de la respiraci n abdominal de pie . Se ensay durante 9 minutos; tuvo algn problema para introducir el aire al estmago. Se le corrigi este aspecto comentndole que con la prctica lo hara bien (como ocurri con las otras variantes). Despus se pas a la exposicin en imaginacin: As se le pidi a la paciente que se centrara en la narracin de las escenas intentando imaginrselas con detalle, tras lo cual deba de procurar relajarse empleando las autoinstrucciones y la respiracin abdominal. Logr eliminar su ansiedad eficazmente en el 2 tem con tres presentaciones y en el 3 con cuatro. Se mostr contenta con los logros, sealando que la respiracin le ayudaba mucho a la hora de reducir su nerviosismo. Para casa, se prescribieron el registro de situaciones de ansiedad (pero ahora solo de aquellas en las
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SESIN 8 Coment haber pasado la primera semana bastante tranquila pero no as los dos ltimos das a raz de enterarse de una prueba de trabajo en una perfumera comenz a tener muchas dudas sobre si presentarse y ciertos temores (me sentir muy nerviosa; no ser capaz). Incluso, estos das tuvo un episodio de ansiedad moderado con taquicardia, ahogo y mareo que dur unos minutos. Esta situacin era uno de los tems de la jerarqua que ms ansiedad le provocaba. Se revisaron las tareas; la respiracin sentada la haba practicado regularmente y le iba muy bien. La exposicin a la situacin prescrita slo la realiz dos veces (de 30 y
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Cuadro 3. Escenas elaboradas para su presentacin en imaginacin Situacin 2: Hablar con la vecina ms tiempo del previsto. Debo salir a hacer un recado. Mientras bajo a la calle, por las escaleras veo a mi vecina de abajo la cual me aborda y me pregunta cuando es la reunin de la comunidad; se queja de varios problemas en este sentido. Intento acortar la conversacin, porque no me interesa lo que me dice. Ella insiste en sus quejas y empiezo a sentirme nerviosa; me noto que estoy algo temblorosa. Temo que me note que estoy mal, y crea que es por lo que ella me esta diciendo. Intento seguir escaleras abajo; ella me acompaa al rellano y pide mi opinin sobre los hechos que me relata. Pero yo apenas si le contesto; me preocupa parecer brusca con ella y quedar mal. Salgo a la calle; me noto ya realmente alterada, el corazn me late deprisa y me cuesta respirar. Pienso que slo deseo estar tranquila. Situacin 3: Cruzarse por la calle de forma inesperada con conocidos del pueblo Voy por la calle, camino del supermercado, y al doblar la esquina me encuentro con un conocido (lo conozco de vista y de haber hablado ocasionalmente con l); se para y me pregunta a modo de cumplido como me encuentro. Yo no s que decirle: las cosas no me van muy bien, pero al l no le interesa. Me sube una acalorada y me sonrojo; las piernas me tiemblan; me noto asustada. Casi sin pararme, le digo que estoy bien y me despido dndole la excusa de que llego tarde. Temo haber sido demasiado antiptica y que haya pensado mal de mi.
que se notara muy ansiosa), la prctica del ejercicio de respiracin de pie y su anotacin, la descripcin de las escenas 4 y 5 de la lista, y finalmente el enfrentamiento en vivo a las situaciones superadas en imaginacin.
tos negativos anticipatorios, a pesar de aplicar regularmente las autoinstrucciones en la fase de preparaci n. Si bien se sent a m s relajada f sicamente, segu a con rumiaciones ansiosas. Se recogieron las tareas. El registro de exposicin reflejaba que se hab a enfrentado con xito a las situaciones 2 y 3 prescritas, por lo que se elogi su esfuerzo. En cuanto a la respiracin, la practic slo 5 d as, ya que estuvo enferma. Refiri no tener problemas con la respiracin de pie, logrando relajar-
SESIN 9 Se mostr desanimada y bastante preocupada por una dificultad que estaba teniendo desde haca varias sesiones: no era capaz de manejar totalmente sus pensamien-
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se con facilidad. Trajo narradas las escenas 4 ( estar en la sala de espera de la U. De Salud Mental durante poco tiempo o con poca gente) y 5 (hacer una gestin o comprar, si est m s tiempo del esperado), aunque estaban poco desarrolladas; se le dijo que las ampliara unas lneas ms. Despus se practic la respiracin de pie durante 10 minutos; no tuvo dificultades especiales (solo que se haba cansado un poco). Ya que el ejercicio lo dominaba notablemente, se acord no practicarlo ms en la consulta. En funcin de las quejas repetidas de Luisa respecto a sus problemas para controlar sus anticipaciones negativas, se crey conveniente no avanzar en la exposicin y entrenarla, en esta sesin en la tcnica de la detencin del pensamiento (Labrador, 1992). Se introdujo el procedimiento a travs de un ensayo conductual. As, aprovechando que eran muy frecuentes las ideas negativas sobre su visita a casa de su suegra, se decidi usarlas para el entrenamiento; en concreto, se le pidi que cerrase los ojos y empezara a traer a su cabeza de forma voluntaria esas ideas y las expresara en voz alta. Unos segundos despus se le interrumpi bruscamente a travs de una palmada y la verbalizacin en alto de la palabra basta. Inmediatamente la paciente se detuvo, mos202
trndose bastante sorprendida de mi actuacin; incluso refiri cierto susto. A continuacin se le present la estrategia de forma explcita, explic ndole tambi n que no bastaba con interrumpir sus pensamientos a travs de una seal (una palmada y la palabra basta), sino que tambi n era necesario seguidamente centrarse en una tarea o en el recuerdo de una situacin agradable con el objetivo de que esos pensamientos no reaparecieran de nuevo a la mente. Ella decidi utilizar el recuerdo de un momento agradable vivido con su novio en un viaje reciente. La paciente repiti el ejercicio anterior en cinco ocasiones hasta que le result f cil cortar esas ideas. Despus se le plante el mismo ejercicio, pero ahora pidindole que evocara esos pensamientos sin expresarlos verbalmente, y que los interrumpiera dici ndose un basta en voz baja. Y despus que pensara en ese recuerdo agradable. Tuvo cierta dificultad (necesitando muchos m s ensayos), si bien al final logr aplicarlo bien. Finalmente se le propuso lo mismo pero esta vez la se al de interrupci n tendr a que aplicarla mentalmente; en esta variante la paciente indic ms problemas, no llegando a dominarla. An as, no se sigui practicando por falta de
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tiempo. Por el mismo motivo se pospuso la exposicin en imaginacin para la cita siguiente. Como tarea se le propuso que registrara solo aquellas situaciones de ansiedad relevantes, que ensayase la respiracin de pie y anotase la prctica, que se enfrentara todas las veces posibles a las situaciones ya superadas en imaginacin, que ampliara las escenas 4 y 5, y describiera la 6; y que practicase la parada de pensamiento al menos 5 veces al da y siempre que tuviese pensamientos anticipatorios negativos.
critas. Posteriormente se pregunt a la paciente por la prctica de la parada de pensamiento, comentando que en ocasiones le daba resultado, pero en otras no. Se aprovech para ensayar de nuevo esta t cnica en la ltima variante (decirse basta mentalmente) ya que era donde tena dificultades. Se realizaron 6 ensayos, hasta que la paciente inform que ya lograba detener mejor sus pensamientos. La exposicin en imaginacin al 4 tem no se crey necesaria, puesto que al analizar con la paciente esta situaci n confes que realmente ya no le tena miedo. Llevaba dos visitas en las que haba esperado en la sala de espera de la unidad con poca gente, sin apenas ansiedad. Se pas pues a la exposicin del 5 y 6 tem. La paciente requiri seis exposiciones para superar el tem 5 y cuatro para el 6. En la discusin se quej de algunas dificultades para centrarse y para imaginar. Se le pidi como tarea para casa que practicara la respiracin; que aplicara la parada de pensamiento ante sus ideas negativas anticipatorias, que se enfrentase en vivo a las situaciones ya trabajadas, y finalmente que describiese las escenas 7, 8 y 10 (conversar con la familia de su novio), ya que al
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SESIN 10 Aunque iba progresando en las exposiciones, se encontraba un poco nerviosa ya que el viaje a casa de su suegra era definitivamente dentro de 15 das. En cuanto a la tarea de exposicin estos das solo haba podido enfrentarse en dos ocasiones a la situacin de cruzarse con conocidos del pueblo, al no tener ms oportunidad para ello: en la primera se puso ligeramente nerviosa (ya que esa persona no le caa bien), pero en la segunda no. Igualmente tuvo tres contactos con su vecina sin ansiedad. Se le reforz la prctica. Despu s se recogieron las escenas de los tems 4, 5 y 6, las cuales estaban bastante bien desCLNICA Y SALUD
final de la sesin Luisa coment su preocupaci n sobre la siguiente visita a su suegra, plantendose as trabajar esta situacin para la prxima sesin (aunque no era la que corresponda).
ci n ya que s lo deb a acabar el enfrentamiento cuando su ansiedad fuese ligera o nula en el segundo caso tambin se le explic que ella deba forzar la situacin (por Ej. ir a comprar en horas punta, cuando hay ms gente). Trajo los tems 7 y 8 descritos. Las situacion 7 (detenerse en la calle a charlar con algn conocido de su pueblo) y 8 (recibir en casa visitas de los amigos de su novio) estaban bien narradas, sin embargo la 10 era excesivamente ambigua y corta, por lo que se tuvo que detallar ms. Tras ello, se pas a la exposici n de los mismos. El nmero de exposiciones en imaginacin requeridas para superar los tems s ptimo, octavo y d cimo fueron respectivamente 4, 3 y 3. En la discusi n, la paciente se sorprendi de que le hubiera resultado relativamente fcil superar la escena de la visita a su suegra. Se analizaron con ella las razones hipotetizando que pod a deberse a su mayor dominio de las fases de afrontamiento. Se prescribieron las mismas tareas para casa que la consulta anterior. Adem s de la exposici n en vivo a las situaciones superadas en esta sesin, se hizo especial hincapi en la situaci n de su suegra recordndole las pautas de exposici n. Se march de la consulta optimista y confiada en afrontar
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SESIN 11 En esta ocasin acudi con su novio por deseo de la propia paciente. Luisa quiso que se le explicara a l cual era su problema de ansiedad y como lo estbamos trabajando, tambin que se le informase de sus avances y sus esfuerzos por superar este problema. El novio reconoci su impaciencia por la tardanza en la solucin del problema. En la revisin de tareas inform que manejaba ms fcilmente los pensamientos ansiosos; la parada de pensamiento le estaba funcionando y segua practicando la respiracin profunda. En cuanto a las exposiciones encomendadas se enfrent en cinco ocasiones a la situacin 6 (estar/entrar sola en un bar o cafeter a), la repiti m s veces porque en las primeras exposiciones no pudo reducir su ansiedad. Con respecto a la situacin 5 (hacer gestiones o compras) refiri no haber tenido ocasi n de enfrentarse a ella en las condiciones anotadas. En el primer caso, se le recordaron las pautas de exposi204
con xito la referida visita. As se lo indic a su novio. SESIN 12 Se mostr muy contenta por estar enfrent ndose a muchas situaciones sociales, aunque no las anotase adems, el haber estado de viaje bastante tranquila hab a sido para ella un gran logro. En la exposicin a esta situacin anot momentos de ansiedad importantes en las primeras 2-3 horas tras la llegada (los recibimientos y la acomodaci n), sin embargo, despus estuvo en varias reuniones familiares solo con ansiedad ligera. Segn refiere Luisa, en el viaje practic mucho la respiracin profunda y las autoinstrucciones. En cuanto al enfrentamiento de las otras situaciones realiz dos exposiciones a la 8 y ninguna a la 7 puesto que no tuvo la oportunidad. En esta sesin se abord el tem 9 (esperar en la sala de espera de Salud Mental, si hay mucha gente o si est mucho rato ) el cual se haba saltado en la visita anterior, y el 11 ( hablar directamente con alguien poco conocido, durante ms tiempo del previsto). Se decidi con la paciente trabajar las dos situaciones conjuntamente exponindola en vivo a ellas. Se le sugiri directamente que saliese a la
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sala de espera, se sentase e intentase hablar con las personas all presentes y que cuando empezara a ponerse nerviosa practicase las estrategias de respiraci n y autoinstrucciones. No deba irse de all hasta que se sintiese totalmente relajada. Se le iban haciendo visitas peridicas para conocer su estado. Super la escena despus de 35 minutos de enfrentamiento. Segn refiri empez con ansiedad moderada (puntuacin 6-7), despus le aument m s (8-9) coincidiendo con el hecho de empezar a conversar y finalmente fue reducindose hasta llegar a 1. Tras el ensayo real pas a la consulta y se discuti con ella la prctica. Reconoci que al principio se asust y que en un momento estuvo a punto de levantarse e irse, sin embargo resisti y comenz poco a poco a tranquilizarse respirando y habl ndose positivamente. Se le reforz notablemente el gran esfuerzo que hizo en esta ocasin. Como tareas se le pidieron las mismas de la sesin anterior, ms la descripci n de las situaciones 12 -13 y la exposicin a las situaciones ya trabajadas. Se le reconoci la dificultad que hab a en exponerse a este tipo de situacin ( hablar con un desconocido durante tiempo ) puesto que era difcil de planificar y controlar. De cualquier forma se le pidi que utilizase su imaginacin para progra205
mar los enfrentamientos. Adems, para la siguiente sesin con el fin de que volviese a exponerse se le dio una hora de visita concurrida y se le solicit que acudiese intencionadamente temprano y que esperase en la sala. SESIN 13 Refiri haber pasado esos das un poco agobiada. Su novio llevaba 3 semanas sin trabajar y sus ahorros eran escasos, adems ste la presionaba para que ella buscara trabajo. Coment sentirse confundida, ya que ahora que estaba solucionando su problema (enfrentndose a muchas situaciones con xito) la relacin con su novio iba peor. Se revisaron las tareas. Hab a anotado dos exposiciones al tem 11 aprovechando un viaje que hizo en tren a Valencia en el que logr establecer una conversacin con la compaera de asiento y responder con soltura tras ser preguntada por una direccin. En ambos casos apenas sinti ansiedad. La paciente lleg siguiendo nuestras instrucciones bastante tiempo antes a la visita. Permaneci esperando en la sala en las mismas condiciones que en la sesin anterior. Redujo a 0-1 su ansiedad en unos 20 minutos. Aunque no haba tanta gente como en la oca206
sin anterior estuvo conversando durante un buen rato. Se la expuso en imaginacin las situaciones 12 (hablar delante de un grupo de personas no conocidas ) y 13 ( acudir a una entrevista o prueba de trabajo ). Necesit dos y tres exposiciones respectivamente para superarlas. Como tareas se le pidieron las mismas que en la sesin anterior, adem s de las de enfrentarse a estas dos situaciones trabajadas, y tambin la descripcin de la ltima situacin de la lista (tem 14). Se le recomend como forma de practicar estas exposiciones (y a la vez, como forma de encontrar trabajo) que revisara diariamente el peri dico para ver las ofertas de empleo y las entrevistas/pruebas de trabajo. Se le record que en estas exposiciones el objetivo no era tanto que no tuviese ansiedad en estas situaciones, sino que pudiera manejarla en unos niveles bajos y tolerables. Se le dio una cita m s espaciada (3 semanas) con el fin de que la paciente tuviera la oportunidad de enfrentarse a estas situaciones. SESIN 14 Inform encontrarse muy bien de su problema de ansiedad aunque estaba algo estresada buscando empleo. La situacin de su novio
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era la misma y necesitaba trabajar con urgencia. Slo se haba enfrentado a una prueba de peluquer a celebrada dos das antes. Refiri gran satisfaccin puesto que si bien, se puso bastante nerviosa al principio, pudo al poco tiempo controlarse (y pudo realizar los peinados sin obstculos). Se le reforz este esfuerzo y se le insisti en la necesidad de que siguiese exponindose. No trajo la narracin del ltimo tem ( desempe ar un trabajo de cara al p blico ) justificando no haber tenido tiempo para hacerla por lo que se hizo en la propia consulta (la escena concreta elaborada se refiri al empleo de peluquera). Despus se pas a la exposicin imaginada. Necesit 3 presentaciones para no tener ninguna ansiedad. Al terminar la paciente dijo haber imaginado con claridad la escena y haberse visto sin ansiedad mientras trabajaba. Como tareas se le indic la exposicin en vivo a esta situacin abordada y al resto de situaciones. Se recordaron las pautas de exposicin en vivo. SESIN 15 Estaba muy optimista porque se haba presentado a dos entrevistas (para cuidar a un anciano y para
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estar en una tienda) y a una prueba de empleo (de peluquer a) sin ansiedad importante. Estaba convencida de que en alguno de estos empleos la llamaran. Inform que no se puso ms nerviosa de lo que sera esperable. Se reforzaron estos logros y se le record de nuevo que el objetivo era que su ansiedad no se le disparase hasta unos niveles interfirientes. Se volvi a exponer a la paciente la ltima escena en imaginaci n para consolidar los avances. Con dos exposiciones fue suficiente para eliminar su ansiedad. Al acabar la sesin la paciente coment creer tener superado su problema, puesto que ya no estaba evitando ninguna situacin y las situaciones difciles las manejaba bien. Se recordaron todas las tareas para casa y se le explic que se le dara otra vez una cita espaciada de 21 das para ver si en este perodo tena suerte de encontrar trabajo y as comprobar como se sent a ejecutando ese empleo. SESIN 16 Se present a una nueva entrevista de empleo del INEM, a partir de la cual hab a conseguido un trabajo de prueba (de dependienta). Llevaba varios d as trabajando, y aunque no le gustaba mucho no estaba mostrando sntomas de
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ansiedad importantes. Tampoco hab a tenido en este per odo momentos de ansiedad relevantes ni haba evitado situaciones. En esta sesin se hizo un resumen de las estrategias trabajadas y se dieron pautas de actuacin en caso de recadas (incluida la posibilidad de contactar de nuevo con la Unidad). Se hizo especial hincapi en que aprovechase cualquier ocasin para exponerse a las situaciones sociales evitando as conformarse con los logros conseguidos (aunque fuesen muchos). Igualmente, se analizaron con ella los factores que haban influido en el xito de su tratamiento. Posteriormente se le felicit por el enorme esfuerzo que haba hecho para solucionar su problema y se acord con ella terminar la terapia. Finalmente se hizo la evaluacin postratamiento y se le dio cita para 3 meses despu s (primer seguimiento).
de su pueblo al que se haba trasladado a vivir con su novio. Reconoci haber tenido en el trabajo algunos ratos de ansiedad leves -ms por estr s de la faena- pero los resolva bien en pocos segundos. As pues, mantuvo la mejora y fue felicitada por ello. Se emple la sesin para realizar la evaluacin correspondiente. El segundo seguimiento fue a los 6 meses de acabar el tratamiento. Luisa acudi sola. Refiri seguir sin ansiedad ni miedo relevante a las situaciones sociales. Segua trabajando de peluquera sin problemas. Se volvieron a aplicar de nuevo las pruebas evaluativas. El tercer y ltimo seguimiento se realiz al ao. En esta ocasin acudi con su pareja. Coment sentirse algo m s nerviosa que estos meses atr s debido a la crianza de su hijo de dos meses de edad. A pesar de ello, la paciente reconoci seguir manteniendo la mejora conseguida respecto a su problema de miedo y ansiedad social. Su esposo ratific sus palabras. Se realiz una ltima evaluaci n y se decidi darle el alta definitivamente.
SEGUIMIENTOS En este primer seguimiento la paciente acudi sola. Su aspecto era bueno, estaba sonriente. Asimismo refiri estar muy contenta y orgullosa porque haba resuelto su problema. No estaba evitando ninguna situacin social es ms, estaba ya trabajando en una peluquera
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7. RESULTADOS. A continuacin se presentan los resultados conseguidos (tabla 3).

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A partir de los datos aportados en la tabla respecto a las pruebas de evaluaci n complementaria y de los informes verbales de la paciente de las ltimas sesiones, es posible concluir que su problema de ansiedad esta resuelto. Luisa ha mejorado significativamente en los diferentes componentes de su conducta problema. Ahora puede controlar fcilmente los pensamientos ansiosos. Igualmente est manejando con eficacia sus sntomas fisiolgicos (de hecho desde mediados de la terapia, no ha tenido ningn episodio de ansiedad intenso) y est enfrent ndose sin apenas ansiedad a todas las situaciones sociales temidas antes. Su funCLNICA Y SALUD
cionamiento general es normalizado.
8. DISCUSIN El abordaje teraputico elegido en este caso fue muy exitoso como se ha comprobado al revisar los resultados. Este aspecto es especialmente destacable si consideramos que los niveles de xito alcanzados por otros autores en el tratamiento de este problema no pasan en general de moderados (Mersch, 1995). Las estrategias teraputicas (la exposici n en imaginaci n y en vivo, la respiracin diafragmtica,
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las autoinstrucciones de enfrentamiento y la parada de pensamiento) se seleccionaron en funcin de un anlisis detallado del problema, y coinciden en gran medida con las empleadas por la mayora de autores en el tratamiento de otros casos de fobia social (por Ej. Echebura, 1993; Labrador, 1993; y Espada, 2002). No se incluy el entrenamiento en habilidades sociales puesto que no se apreci inhabilidad social en la paciente. Este dato no es acorde con lo que postulan ciertos autores que utilizan el entrenamiento en habilidades interpersonales en la fobia social (Caballo y al. 1997; Merch, Emmelkamp, Bgels y Van der Sleen, 1989). Dentro del enfoque cognitivo han sido la terapia racional emotiva y las autoinstrucciones las tcnicas ms empleadas. Los estudios que comparan diferencialmente la eficacia de estos procedimientos reflejan resultados contradictorios. Lo que si se acepta es que por s solos son ineficaces, teniendo que acompaarse de la exposicin. Por ello parece til realizar una revisin detallada de los posibles factores responsables de este xito. Muy importante fue la elevada motivacin que la paciente tuvo durante todo el proceso teraputico que se reflej en varios aspectos:
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no falt a ninguna de las citas, a pesar de que las primeras entrevistas le resultaron muy aversivas por la propia situaci n de conversar con una persona desconocida. Practic regularmente todas las tareas encomendadas y en especial la respiracin profunda y las exposiciones programadas. A continuacin sealaremos elementos ms concretos que pudieron influir en el xito del tratamiento, como son los siguientes: a) Una adecuada conceptualizaci n del problema que favoreci que la paciente lo comprendiese bien. Esto permiti adems justificarle el plan teraputico sin perder de vista los objetivos a conseguir. b) La prctica repetida en consulta de la respiraci n profunda (durante 7 sesiones). En este sentido result clave la pr ctica del ejercicio con variaciones (con los ojos abiertos y con abundantes instrucciones de relajaci n). De esta manera la paciente aprendi un primer mtodo para hacer frente a los intensos s ntomas de ansiedad que presentaba, con lo que sus expectativas de autoeficacia aumentaron. c) De la misma forma, la introduccin de la detencin del pensamiento le permiti controlar directamente sus ideas negativas anticipaCLNICA Y SALUD
torias, con lo que su ansiedad anticipatoria tambin se redujo. d) La elaboracin de una jerarqu a tan pormenorizada permiti seguir un trabajo sistem tico de exposicin (aunque en ocasiones se tuvo que adaptar a las necesidades y requerimientos de la paciente). e) Igualmente fue decisivo el hecho de que la paciente supiera imaginar fcilmente y de que captase pronto el procedimiento de exposicin en imagen. f) Tambi n favoreci el xito teraputico la exposicin repetida que le supuso a la paciente las propias visitas a la Unidad (por Ej. en la sala de espera o dentro del despacho con el terapeuta). Esta exposicin no programada, si bien al inicio le produca gran ansiedad, despus cuando aprendi las tcnicas le permiti poder aplicarlas repetidamente. g) Un ltimo factor pondra ser el hecho afortunado de que la paciente encontrase empleo en poco tiempo, permitindole enfrentarse en vivo a la situacin ms difcil de todas y comprobar as su buena ejecucin. Sin embargo, en el transcurso de la terapia tambin surgieron dificultades que, si bien no tuvieron
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repercusi n en el resultado final, cabe mencionarlas: 1. La principal fue la de adaptar las sesiones (sobre todo las iniciales) al estado de la paciente, puesto que se hac a muy complicado trabajar con ella, por la ansiedad tan alta que presentaba (sufriendo incluso crisis de angustia). 2. La laboriosidad que supuso la realizacin de la jerarqua, ya que slo se anot aquellas situaciones sociales m s representativas de entre las muchas que tema o evitaba (hay que recordar que su fobia social era generalizada). 3. Tambin se presentaron problemas a la hora de la exposicin en vivo a las situaciones de la lista; se haca difcil que la paciente planificase los enfrentamientos debido a lo incontrolable de las situaciones sociales (por Ej., hablar en la calle con conocidos del pueblo). De hecho, esta es una de las dificultades ms nombradas en la bibliograf a (Echebur a y Salaberr a, 1996). En resumen, este caso pone de manifiesto que una fobia social puede mejorar significativamente si se realizan sistemticas exposiciones a las diferentes situaciones sociales, aunque esto nos lleve bastante tiempo (incluso meses), por la dificultad de programar en la
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realidad dicha exposici n. Pero tambin apunta a que es necesario incluir tcnicas cognitivas (en este caso autoinstrucciones y parada de pensamiento), como forma de disminuir o eliminar directamente los pensamientos desajustados (reconocidos por otro lado, como bsicos en el origen y/o mantenimiento de este trastorno). Adems, la adicin de procedimientos cognitivos al tratamiento de exposicin contri-
buye a dotar al paciente de mayores recursos para hacer frente a las situaciones de estrs y, desde este punto de vista, a reducir la probabilidad de recadas. Esto est en la l nea apuntada inicialmente ya por Butler (1985, 1989): la exposicin es una condicin necesaria, pero puede ser por s sola insuficiente, en el tratamiento de la fobia social.
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7. RESULTADOS. A continuacin se presentan los resultados conseguidos (tabla 3).

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