23

4.3 Intervensi Keperawatan

No 1.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri berhubungan dengan Tujuan: terputusnya jaringan tulang, Setelah dilakukan asuhan gerakan jaringan, traksi/immobilisasi, ansietas fragmen tulang, keperawatan nyeri dapat alat stress, Kriteria Hasil: 1. Nyeri berkurang atau hilang 2. Klien tampak tenang edema dan cedera pada berkurang atau hilang

Intervensi 1. Kaji lokasi, intensitas atau skala dan tipe nyeri 2. Kaji pasien tanda-tanda vital

1. Untuk

Rasional menentukan

tindakan
24

keperawatan yang tepat

2. Untuk mengetahui kndisi pasien secara menyeluruh, karena pada pasien fraktur terjadi banyak perdarahan sehingga ada kemungkinan pasien pusing

3. Imobilisasi sakit 4. Tingikan 5. Dorong 6. Jelaskan

bagian dan

yang dukung

3. Untuk mempertahankan posisi fungsional tulang 4. Untuk memperlancar aliran darah atau arus balik vena 5. Agar klien merasa lebih rileks dan nyeri dapat sedikit berkurang 6. Memberikan menambah 7. Untuk tentang nyeri. penjelasan pengetahuan mengurangi akan klien atau

ekstremitas yang terkena menggunakan pada klien teknik manajemen relaksasi penyebab dari nyeri 7. Melakukan kolaborasi

dengan tim medis dalam 2. Gangguan integritas kulit Tujuan: berhubungan metabolik, sirkulasi sensasi terdapat dan luka / dengan Setalah dilakukan kerusakan pasien dapat mencapai penurunan penyembuhan luka pada oleh waktu yang sesuai ulserasi, tekanan, perubahan status tindakan keperawatan pemberian analgesik 1. Kaji kulit untuk terbuka asing, perdarahan, warna 2. Massage kulit, pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan 3. Ubah posisi pasien dengan terhadap luka benda

menstimulasi nyeri 1. Untuk mengetahui mengenai keadaan kulit klien saat ini

kemerahan, perubahan 2. Menurunkan tekanan pada area yang peka dan berisiko rusak 3. Untuk mencegah terjadinya

dibuktikan

kelemahan, penurunan berat Kriteria Hasil: badan, turgor kulit buruk, 1. tidak ada tanda-tanda

25

1.4 Implementasi Keperawatan No 1. Hari/Tanggal 17 2013 Februari DX 1 Jam 07.00 Implementasi 1. Telah dilakukan pengkajian lokasi, intensitas atau skala dan tipe nyeri 2. Telah dilakukan pengkajian tanda-tanda vital pasien 3. Telah dilakukan imobilisasi bagian yang sakit 4. Telah dilakukan meninggikan dan mendukung ekstremitas yang terkena 5. Telah dilakukan teknik manajemen relaksasi 6. Telah dilakukuan penjelasan pada klien penyebab dari nyeri 2. 17 2013 Februari 2 09.00 7. Telah melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik 1. Telah dilakukan pengkajian kulit untuk luka terbuka terhadap benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna 2. Telah dilakukan massage kulit, pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan 3. Telah dilakukan mengubah posisi pasien dengan sering namun tetap memperhatikan kenyamanan pasien 4. Telah dilakukan pengkajian lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka. 5. Telah dilakukan pemantauan peningkatan suhu tubuh.

26

6. Telah dilakukan mebersihkan kulit dengan air hangat/NaCl 7. Telah dilakukan perawatan luka secara steril 8. Telah dilakukan tindakan lanjutan, yaitu debridement 9. Telah dilakukan penggantian balutan sesuai kebutuhan 3. 17 2013 Februari 3 11.00 10. Telah dilakukan kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi. 1. Telah dilakukan pengkajian kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.. 2. Telah dilakukan pengkajian derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh cidera 3. Telah dilakukan pengajaran dan memantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu. 4. Telah dilakukan bantuan dalam rentang gerak pasif/aktif yang sesuai 5. Telah dilakukan perubahan posisi secara periodik 4. 17 2013 Februari 4 13.00 6. Telah dilakukan kolaborasi dengan ahli terapis/okupasi dan atau rehabilitasi medik 1. Telah dilakukan pengkajian tanda-tanda vital. 2. Telah dilakukan inspeksi kulit adanya iritasi atau robekan kontinuitas 3. Telah dilakukan pengkajian kulit yang terbuka terhadap peningkatan nyeri, rasa terbakar, edema, eritema dan drainase/bau tak sedap 4. Telah diberikan perawatan kulit dengan steril dan antiseptik 5. Telah dilakukan penutupan dan mengganti balutan dengan prinsip steril setiap hari 6. Telah dilakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.

27

5.

17 2013

Februari

15.00

7. Telah diberikan obat antibiotic sesuai indikasi 1. Telah dilakukan pengkaji tingkat kecemasan klien (ringan, sedang, berat, panik) 2. Telah dilakukan tindakan mendampingi klien 3. Telah dilakukan pemberian support system dan motivasi klien 4. Telah dilakukan pemberian dorongan spiritual 5. Telah dilakukan penjelasan jenis prosedur dan tindakan pengobatan 1. Telah dilakukan dorongan pasien untuk mengungkapkan masalah mengenai proses penyakit 2. Telah dilakukan diskusi tentang perasaan pasien mengenai penyakit yang dialaminya. Memastikan bagaimana pandangan pribadi pasien dalam memfungsikan gaya hidup sehari. 3. 4. 5. 6. Telah dilakukan diskusikan persepsi pasien mengenai bagaiman orang terdekat menerima keterbatasan Telah memperhatikan perilaku menarik diri pada pasien Telah dilakukan penyusunan batasan pada perilaku mal adaptif Telah memberikan bantuan pada pasien untuk mengidentifikasi perilaku positif yang dapat membantu koping.

6.

17 2013

Februari

17.00

7.

17 2013

Februari

19.00

7. Telah dilakukan rujukan pada konseling psikiatri 1. Telah dilakukan pengkajian tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya

28

2. Telah memberikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang 3. Telah dilakukan tindakan menganjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya. 4. Telah dilakukan tindakan meminta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan.

29

4.5 Evaluasi Keperawatan No 1. Hari/Tanggal 17 Februari 2013 DX 1 Jam 07.00 Evaluasi S : Pasien berkata, Sus, saya merasa nyeri dada yang saya rasakan sudah agak mendingan, dan saya sudah dapat berjalan sendiri O: Klien tampak tenang A: Nyeri pasien teratasi 2. 17 Februari 2 09.00 P : Intervensi dihentikan S: Pasien berkata Sus, saya sudah merasa nyaman. Dan saya tidak merasakan adanya lembap pada luka saya O: Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus, luka bersih tidak lembab dan tidak kotor A: Masalah teratasi 3. 17 2013 Februari 3 11.00 P: Intervensi dihentikan S: Pasien berkata saya sudah merasa nyaman Sus, saya sudah tidak kesulitan lagi untuk bergerak O: Klien dapat bergerak dengan nyaman meski belum sempurna A: masalah teratasi sebagian 4. 17 2013 Februari 4 13.00 P: Lanjutkan intervensi dan dimodifikasi S: Pasien berkata saya merasa nyaman sus O: Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus, luka bersih tidak lembab dan tidak kotor. A: Masalah teratasi

30

5.

17 2013

Februari

15.00

P: Intervensi dihentikan S: Pasien berkata Sus, saya takut dengan penyakit ini dan saya takut tidak dapat sembuh O: Pasien terlihat gelisah A: Pasien belum bisa mengatasi kecemasan yang dialami P: Intervensi dilanjutkan pemberian teknik relaksasi pada pasien S: Pasien berkata Sus, saya merasa malu dengan kondisi saya ini. Saya malu berhadapan dengan masyarakat lain jika ini tidak sembuh O: Pasien terlihat cemas dan gelisah A: Masalah konsep diri pasien belum teratasi P: Intervensi dimodifikasi dengan pemberian konsultasi dan pendidikan kepada pasien S: Pasien berkata Sus, saya sekarang tahu apa yang harus saya lakukan nanti dengan penyakit ini? O: pasien dapat mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan A: masalah teratasi P: Intervensi dihentikan

6.

17 2013

Februari

17.00

7.

17 2013

Februari

19.00