CHAPTER 6 PATIENT MONITORS Monitoring Pasien

Konsep Utama 1. Kemungkinan penusukan carotis pada waktu kateterisasi vena juguler dapat dihindari dengan melihat gelombang atau membandingkan warna darah atau PaO2 dengan sampel darah arteri. 2. Ujung kateter vena sentral seharusnya tidak dibiarkan untuk pindah ke ruang jantung. 3. Kontraindikasi relatif untuk kateterisasi arteri pulmonalis termasuk LBB komplit (karena resiko untuk blok jantung komplit), sindrom Wolff-Parkinson-White dan malformasi Ebsteins (karena kemungkinan takiaritmia) 4. Tekanan arteri pulmonalis harus terus dimonitor untuk mendeteksi posisi over wedged yang merupakan indikasi perpindahan kateter. 5. Pengukuran curah jantung yang akurat tergantung pada injeksi yang cepat dan lancer, suhu dan volume suntikan dengan tepat diketahui, memperbaiki faktor kalibrasi pada tipe spesifik dari PAC pada computer curah jantung, dan menghindari pengukuran saat elektrokauter. 6. Kapnograf secara cepat dan dapat dipercaya dalam mengindikasikan intubasi esofageal penyebab yang umum dari anestesi katastropik tetapi tak dapat dipercaya untuk mendeteksi intubasi endobronkial. 7. Perubahan EEG yang menyertai iskemia, seperti aktivitas frekuensi tinggi dapat disamarkan pada keadaan hipotermia, obat anestesi, gangguan elektrolit dan hipokapnia yang jelas. Deteksi perubahan EEG dapat membantu penilaian cepat tentang kemungkinan penyebab iskemia serebral sebelum kerusakan otak ireversibel terjadi. 8. Hipotermia menurunkan kebutuhan oksigen metabolik karen itu terbukti protektif bagi iskemia serebral dan kardiak. 9. Redistribusi dari ruang panas ke ruang hangat (misalnya abdomen, thoraks) ke jaringan yang lebih dingin (tangan, kaki) dari vasodilatasi akibat anestesi menyebabkan perubahan yang tiba tiba pada suhu dan kehilangan panas memberikan kontribusi minor. 10. Selama anestesi umum, bagai-manapun juga tubuh tak dapat mentolerir hipotermia karena anestesi menghambat pengaturan suhu sentral dengan melibatkan fungsi hypothalamus.

102

MONITORING JANTUNG
TEKANAN DARAH ARTERI Kontraksi ritmis dari ventrikel kiri, memompa darah ke system vaskuler, menyebabkan denyut tekanan arteri. Puncak tekanan yang dihasilkan selama kontraksi arteri disebut tekanan darah sistolik arteri, tekanan yang dihasilkan selama relaksasi diastolik disebut tekanan darah diastolik arteri. Tekanan nadi adalah perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik. Waktu rata-rata dari tekanan arteri selama siklus denyut adalah tekanan arteri rata rata (MAP). MAP dapat diperkirakan dengan rumus berikut : (SBP) + 2 (DBP) MAP = --------------------3 Pengukuran tekanan darah arteri sangat dipengaruhi dengan tempat pengukuran. Bila denyut bergerak ke arah perifer melalui pohon arteri, refleksi gelombang menunjukan bentuk gelombang tekanan, mengarah pada terciptanya tekanan sistolik dan nadi. Vasodilatator (misalnya isofluran, notrogliserin) cenderung memperlemah kejadian ini. Tingkat tempat pengukuran berhubungan dengan jantung akan menggantikan pengukuran tekanan darah karena efek gravitasi. Pasien dengan penyakit vaskuler perifer yang berat akan mempunyai perbedaan yang bermakna pada pengukuran tekanan darah antara tangan kanan dan kiri. Nilai yang tertinggi harus digunakan pada pasien ini. 1. Monitoring Tekanan Darah Arteri secara Non invasif Indikasi Anestesi umum atau regional merupakan indikasi absolut untuk pengukuran tekanan darah arterial. Teknik dan frekuensi dari penentuan tekanan sangat bergantung pada kondisi pasien dan tipe operasi. Pengukuran dengan auskultasi setiap 3 5 menit dinilai adekuat untuk kebanyakan kasus. Permasalahanseperti kegemukan, akan membuat auskultasi tak dapat dipercaya, bagaimanapun juga pada kasus kasus tersebut, tehnik doppler atau oscilometrik mungkin lebih disukai.
103

Kontraindikasi Meskipun beberapa metode pengukuran tekanan darah merupakan keharusan, tehnik yang bergantung pada manset tekanan darah sangat dihindari pada ekstremitas dengan kelainan vaskuler (misalnya shunt dialisis ) atau dengan jalur intravena.

Teknik dan Komplikasi A. Palpasi Tekanan darah sistolik dapat ditentukan dengan (1) lokasi terabanya denyut perifer (2) memompa manset tekanan darah proksimal samapi aliran terhenti (3) membuka tekanan manset2 3 mmHg tiap denyut nadi (4) mengukur tekanan manset dimana denyut teraba lagi. Metode ini cenderung untung memperkecil tekanan sistolik, bagaimanapun juga, karena ketidaksensitifan palpasi dan penundaan antara aliran dibawah manset dan di distal denyutan, palpasi tidak menunjukan diastolik atau tekanan arteri rata rata. Peralatan mudah dan murah. B. Probe Doppler Ketika probe Doppler meng-gantikan jari seorang anestesiolog, pengukuran tekanan darah arteri menjadi cukup sensitif untuk digunakan pada pasien yang gemuk, dan pada pasien dengan syok. Efek doppler adalah pergeseran yang nyata pada frekuensi gelombang suara ketika sumber suara bergerak mendekati pemeriksa. Pantulan gelombang suara yang bergerak menjauhi objek menyebabkan pergeseran frekuensi yang jelas. Probe dopler mentransmisikan sinyal ultrasonik yang dipantulkan oleh jaringan dibawahnya. Perbedaan antara frekuensi yang ditransmisikan dan yang diterima ditunjukan oleh karakteristik suara monitor. Udara memantulkan ultrasonik, karena itu jelly (yang tidak korosif) harus dioleskan antara probe dengan kulit. Posisi yang benar dari probe yang harus berada tepat diatas arteri, karena sinyal harus melalui dinding pembuluh darah. Gangguan akibat gerakan probe atau elektrokauter merupakan proses yang tidak menyenangkan. Variasi dari teknologi Doppler menggunakan kristal piezoelektrik untuk mendeteksi gerakan lateral dinding arteri pada saat penutupan dan pembukaan yang intermiten dari pembuluh darah selama tekanan sistolik dan diastolik.
104

C. Auskultasi Pengembangan dari manset tekanan darah menciptakan tekanan antara sistolik dan tekanan diastolik akan kolaps parsial pada arteri tersebut, memproduksi aliran turbulen dan karakteristik suara Korotkoff. Suara ini dapat didengar melalui stetoskop yang diletakkan dibawah atau hanya dibawah- distal sepertiga manset tekanan darah yang dikembangkan. Tekanan darah sistolik bertepatan dengan mulai terdengarnya suara korotkoff, tekanan diastolik ditentukan dengan menghilangnya suara korotkoff. Kadangkala suara korotkoff tak dapat didengar pada rentang sistolik dan diastolik. Auskulatori gap sering terdapat pada pasien hipertensi dan dapat menyebabkan pengukuran tekanan darah yang tak akurat.Suara korotkoff kadang sering sulit didengar selama episode hipotensi atau vasokonstriksi perifer yang nyata. D. Oscillometri Pulsasi arteri menyebabkan oscilasi pada tekanan manset. Oscilasi akan melemah bila manset dipompa melebihi tekanan sistolik. Ketika tekanan manset diturunkan ke tekanan sistolik, pulsasi diteruskan ke seluruh manset dan oscilasi akan makin meningkat. Maksimal oscilasi timbul ketika tekanan arteri rata-rata, kemudian oscilasi akan menurun. Karena beberapa oscilasi ada di atas atau di bawah tekanan darah arteri, manometer aneroid atau raksa dapat memberikan pengukuran yang besar dan tak dapat dipercaya. Monitor tekanan darah otomatis secara elektronik mengukur tekanan dimana amplitudo oscilasi berubah. Monitor oscilometer tidak seharusnya digunakan pada pasien dengan bypass cardio-pulmonal. Bagaimanapun juga, kecepatan, ketepatan dan kegunaan alat oscilometer telah banyak berubah, dan menjadi monitor tekanan darah yang non invasif di Amerika Serikat. E. Plethysmography Pulsasi arteri meningkatkan tekanan darah di ekstremitas sementara. Fotoplethysmografi jari terdiri dari light-emiting dioda dan sel fotoelektrik, yang mendeteksi perubahan di volume jari. Bila tekanan di proksimal manset melebihi tekanan sistolik, denyutan dan perubahan di volume berhenti. Tekanan arteri jari plethysmograf terus menerus mengukur tekanan minimal yang diperlukan di manset kecil jari untuk menjaga volume jari konstan. Meskipun pengukuran monitor biasanya berhubungan dengan penentuan intra arteri, plethysmograf terbukti kurang dapat dipercaya bagi pasien perfusi perifer yang buruk (seperti
105

penyakit vaskuler perifer atau hipotermi), karena itu tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin. F. Arterial Tonometri Tonometri arterial secara non invasif mengukur tekanan darah arteri denyut perdenyut dengan merasakan tekanan yang diperlukan untuk menekan sebagian arteri superfisial yang ditunjang oleh struktur tulang (contohnya arteri radialis). Tonometer terdiri dari beberapa tranduser independent yang ditaruh di kulit di atas arteri. Tegangan kontak antara tekanan tranduser yang langsung di atas arteri dan kulit memantulkan tekanan intraluminal. Batasan pemakaian teknik ini termasuk sensitifitas pada artifak gerakan dan perlu sering dikalibrasi.

Pertimbangan klinis Pengantaran oksigen yang cukup ke organ vital harus dijaga selama anestesi. Sayangnya instrumen pada organ perfusi tertentu dan oksigenasi sangat kompleks dan mahal, dan untuk itu tekanan darah arteri diduga mencerminkan aliran darah organ. Aliran juga tergantung pada resistensi vaskuler : Gradient tekanan Aliran = ------------------------Resistensi vaskuler Bila tekanan tinggi dan resistensi juga cukup tinggi, maka aliran dapat rendah. Akurasi dari pengukuran tekanan darah melibatkan manset tekanan darah tergantung ukuran manset yang tepat. Kantung manset karet harus meliputi sampai paling separuh lingkar ekstremitas, dan lebarnya seharusnya 20 50% lebih besar dari diameter ekstremitas. Monitor tekanan darah otomatis menggunakan satu atau kombinasi metode yang dikatakan di atas, sering digunakan di anestesiologi. Pompa udara manset otomatis mengembangkan manset pada interval tertentu. Pada kerusakan alat, metode alternatif untuk penentuan tekanan darah harus segera tersedia. 2. Monitoring Tekanan Darah Arteri secara Invasif Indikasi Indikasi pengukuran tekanan darah arteri invasif dengan kateterisasi termasuk hipotensi elektif, antisipasi perubahan tekanan
106

darah intraoperatif yang besar, penyakit end-organ yang butuh pengaturan tekanan darah denyut per denyut secara tepat, dan kebutuhan analisa gas darah arteri. Kontraindikasi Kateterisasi seharusnya dihindari bila memungkinkan di arteri tanpa aliran darah kolateral yang dicatat atau pada ekstremitas dimana ada kecurigaan insufisiensi vaskuler (contohnya fenomena Raynauds). Teknik dan Komplikasi A. Pemilihan Arteri untuk Kanulasi (1) Arteri radialis yang sering dikanulasi karena letak yang superfisial dan aliran kolateral. Lima persen pasien, bagaimanapun juga mempunyai aliran darah kolateral yang kurang dan arkus palmaris yang tidak komplit. Allens test mudah dilakukan tetapi kurang dapat diandalkan metode ini menentukan cukupnya sirkulasi kolateral pada kasus trombosis arteri radialis. Untuk melakukan tes Allen, minta pasien untuk mengepalkan tangan seperti tinju. Sementara itu operator menekan arteri ulnaris dan radialis dengan tekanan ujung jari. Aliran kolateral melalui arkus arteri tangan dilakukan dengan membuat ibu jari tampak merah dalam 5 detik setelah tekanan pada pelepasan arteri ulnaris. Penundaan pengembalian warna normal menandakan tes equivocal (5 10 detik) atau kurangnya sirkulasi kolateral (> 10 detik). Alternatif lainnya aliran darah distal penyumbatan arteri radialis dapat dideteksi dengan palpasi, probe doppler, plethysmograf dan oksimetri. Tak seperti tes Allen, metode ini tak membutuhkan kerjasama pasien. (2). Arteri Ulnaris kateterisasi lebih sulit karena arteri lebih dalam dan lebih sulit. Karena resiko aliran darah ke tangan, metode ini tak dipertimbangkan bila arteri radialis ipsilateral telah ditusuk dan gagal dikanulasi. (3). Arteri Brachialis yang besar dan mudah diidentifikasi pada fossa antecubiti. Karena terletak di dekat siku menyebabkan kateter brachialis akan mudah kinking. (4). Arteri Femoralis yang rentan pada pseudoaneurysma dan pembentukan atheroma tetapi sering menyediakan akses terakhir bagi pasien trauma atau luka bakar. Tempat ini telah dikaitkan dengan banyak kejadian komplikasi infeksi dan trombosis arteri. Nekrosis aseptik dari leher femur merupakan komplikasi yang langka pada anak anak.
107

(5). Arteri dorsalis pedis dan tibia posterior berada pada jarak tertentu pdari aorta dan karena itu mempunya bentuk gelombang yang terganggu. Modifikasi tes Allen dapat dilakukan untuk mencatat aliran kolateral yang cukup sekitar arteri ini. (6). Arteri aksilari dikelilingi oleh pleksus aksilaris dan kerusakan saraf dapat disebebkan hematoma atau kanulasi traumatik. Udara atau trombus dapat dengan cepat masuk ke sirkulasi serebral selama pengisian arteri aksilaris kiri. B. Teknik kanulasi Arteri Radialis Supinasi dan ekstensi dari pergelangan tangan memberikan pemaparan yang cukup dari arteri radialis. Sistem tekanan-tubingtranduser harus dekat dan telah diisi dengan cairan salin dengan heparin (0,5 2,0 U heparin per ml salin). Denyut radialis diraba dan arteri dietntukan dengan menekan perlahan ujung jari tengah dan telunjuk anestesiolog tangan non dominan pada area dengan denyut maksimal. Setelah mempersiapkan kulit dengan obat antibakteri, 0,5 ml lidokain diinfiltrasikan langsung di atas arteri dengan jarum 25 atau 27. Jarum nomor 18 dapat digunakan sebagai penusuk kulit, membantu jalan masuk jarum teflon kateter nomor 18, 20 atau 22 melalui kulit pada sudut 45 derajat, mengarah ke titik yang dipalpasi. Bila ada darah yang tampak, jarum direndahkan membentuk sudut 30 derajat dan dimasukan 1 2 mm untuk meyakinkan ujung kateter masuk dengan baik ke lumen pembuluh darah. Memutar kateter kadangkala membantu memasukan kateter melalui dari jarum lalu ditarik. Kencangkan tekanan di atas arteri, proksimal ujung kateter dengan ujung jari tengah dan manis mencegah darah menyembur ketika tube dihubungkan. Gunakan selotip tahan air atau jahitan untuk menjaga kateter tetap pada tempatnya. C. Komplikasi Komplikasi intraarterial monitoring termasuk hematoma, perdarahan, vasospasme, arterial thrombosis, embolisasi gelembung udara atau thrombi, nekrosis kulit sekitar kateter, kerusakan saraf, infeksi, kehilangan jari dan injeksi intra arterial yang tak disengaja. Faktor yang berkaitan dengan meningkatnya komplikasi termasuk kanulasi lama, hiperlipidemia, cobaan insersi yang berulang, wanita, sirkulasi ekstrakorporal dan penggunaan vasopresor. Resiko diperkecil bila rasio kateter dengan ukuran arteri adalah kecil, salin dengan heparin tetap diinfuskan melalui kateter dengan kecepatan 2 3 ml/jam, mengisi kateter terbatas, dan perhatian untuk menggunakan teknik aseptik. Perfusi yang adekuat dapat tetap dimonitor selama kanulasi arteri radialis dengan memakaikan pulse oxymeter pada jari ipsilateral.
108

Pertimbangan klinis Kanulasi intra-arterial memberikan pengukuran tekanan darah yang kontinyu denyut per denyut, maka diperkirakan sebagai standar emas bagi tehnik monitoring tekanan darah. Kualitas gelombang tranduser tergantung pada karakter dinamik dari sistem kateter-tubetranduser. Pembacaan yang salah dapat menyebabkan intervensi terapi yang salah. Kebanyakan tranduser mempunyai frekuensi beberapa ratus Hz (> 200 Hz untuk tranduser sekali pakai); penambahan tube dan stopcock dan udara dalam selang, semuanya akan mengurangi frekuensi sistem. Bila frekuensi terlalu rendah, sistem akan overdamping dan tidak akan memproduksi gelombang terus menerus, memperendah tekanan sistolik. Underdamping juga merupakan masalah yang serius, akan menyebabkan tekanan darah sistolik tinggi yang palsu. Kateter-tube-tranduser harus juga mencegah hiperresonansi atau artefak yang disebabkan oleh pengacauan gelombang dalam sistem. Damping co-efficient () 0,6 0,7 adalah optimal. Dinamisasi sistem dapat diperbaiki dengan memperkecil panjang tabung, menghilangkan stopcock yang tidak perlu, membuang gelembung udara dan menggunakan tube dengan isi kecil. Meskipun diameter kateter yang lebih kecil memperendah frekuensi alami, tetapi dapat memperbaiki sistem yang underdampened dan makin jarang menyebabkan komplikasi vaskuler. Bila besar diameter kateter maka akan menyumbat arteri secara total, gelombang yang dihasilkan akan dapat mengganggu pengukuran. Ketepatan tranduser tergantung pada kalibrasi yang tepat dan prosedur mengnolkan alat. Stopcock berada pada titik yang diinginkan untuk pengukuran, biasanya jalur midaxillaris dibuka dan penanda angka nol pada monitor dinyalakan. Bila posisi pasien diubah dengan menaikan atau merendahkan meja operasi, tranduser harus dipindahkan dalam tandem atau dibuat nol pada level baru dari jalur midaxillaris. Pada pasien yang duduk, tekanan arteri di otak berbeda secara significan dari tekanan ventrikel kiri. Pada keadaan ini tekanan serebral ditentukan dengan mengatur tranduser ke angka nol setinggi telinga, yang kira kira merupakan sirkulus Willis. Angka nol trenduser harus sering diperiksa untuk menghindari setiap perubahan yang disebabkan oleh perubahan temperatur. Pembacaan digital tekanan sistolik dan diastolik merupakan rata rata dari yang tertinggi dan terendah dalam interval tertentu. Sejak gerakan dan artefak dapat menyebabkan angka yang salah, gelombang arteri seharusnya selalu diawasi. Bentuk gelombang arteri memberikan petunjuk pada beberapa variabel hemodinamik. Angka bagian atas menunjukkan kontraktilitas, angka bagian bawah menunjukkan resistensi vaskuler perifer dan menciptakan banyak variasi dalam ukuran selama
109

siklus respirasi menunjukan hipovolemia. Tekanan arteri rata-rata dihitung dengan menggabungkan daerah di bawah kurva tekanan. Kateter intra-arterial juga menyediakan akses intravena yang intermiten untuk mengambil sampel dan analisa gas darah arteri. Sensor fiberoptik yang dikembangkan yang dapat dimasukkan melalui jarum kateter arteri nomor 20 menyediakan monitoring gas darah yang terus menerus. Sinar dengan energi yang tinggi ditransmisikan melalui sensor ke ujung yang mengandung zat warna fluoresensi. Responnya, zat warna fluoresensi bersinar panjang gelombang dan intensitas tertentu, tergantung pH, CO2, dan O2 (fluoresensi optikal). Monitor mendeteksi perubahan pada fluoresensi dan menampilkan nilai gas darah yang terkait. Sayangnya sensor ini cukup mahal dan kadang kurang akurat, sehingga jarang dipakai. ELEKTROKARDIOGRAFI Indikasi dan Kontraindikasi Semua pasien seharusnya dimonitor ECGnya saat operasi. Tidak ada kontraindikasi. Teknik dan Komplikasi Pemilihan lead menentukan sensitivitas diagnosis dari ECG. Aksis elektrik dari lead II paralel dengan atrium, menghasilkan gelombang P yang paling besar dari seluruh lead. Orientasi ini mendukung diagnosis disritmia dan dekteksi iskemia diniding inferior. Lead V5 terletak pada ruang interkostal ke 5 pada garis aksilaris anterior, posisi ini baik untuk mendeteksi iskemia dinding anterior dan lateral. Lead V5 yang sesungguhnya memungkinkan hanya pada ECG kamar operasi dengan paling sedikit 5 kabel lead, tetapi modifikasi V5 dapat diawasi dengan mengatur lagi peletakan lead standar 3 tungkai. Idealnya karena setiap lead memberikan informasi yang unik, lead II dan V5 harus di monitor secara simultan dengan ECG dengan 2 channel. Bila hanya ada satu channel yang tersedia, lead yang lebih dipilih untuk monitoring tergantung pada lokasi infark atau iskemia yang sebelumnya. Jelly konduktif mengurangi resistensi listrik kulit, yang dapat dikurangi dengan membersihkan tempat aplikasi dengan alkohol, melarutkan bahan atau dengan mengelupaskan lapisan kulit atas. Pertimbangan klinis ECG merekam potensial listrik yang ditimbulkan sel miokardium. Rutin dilakukan selama operasi untuk mendeteksi disritmi, iskemia miokardium, abnormalitas konduksi, malfungsi pacu jantung dan gangguan elektrolit. Karena voltase potensial yang diukur, artefak tetap
110

merupakan problem untama ECG. Gerakan pasien atau kabel lead, unit elektrokauter, gangguan 60 siklus dan kesalahan elektroda dapat menstimulasi disritmia. Filter monitoring disertakan dalam amplifier akan dapat mengurangi artefak, tapi dapat menyebabkan gangguan ST segmen dan menyebabkan kebingungan diagnosis iskemia. Pembacaan digital denyut jantung mungkin dapat menyebabkan kesalahan karena salah interpretasi dari artefak atau gelombang T yang besar, sering terlihat pada pasien anak anak sebagai kompleks QRS. Untuk dapat mengetahui perubahan pada ST segmen, ECG harus distandardisasi sehingga 1 mV menghasilkan defleksi setinggi 10 mm pada kertas standar. Unit terbaru dapat menganalisa perubahan pada segmen ST secara terus menerus untuk deteksi awal iskemia. Analisa segmen ST yang otomatis meningkatkan sensitifitas deteksi iskemia lewat ECG. Umumnya kriteria yang dapat diterima untuk mendeteksi iskemia myokardium adalah mendatar atau depresi melebihi 1 mm, 60 atau 80 milidetik setelah titik J ( akhir kompleks gelombang QRS), terutama berkaitan dengan inversi gelombang T. Beberapa alat ECG dapat menyimpan QRS aberan untuk analisa lebih jauh. KATETERISASI VENA SENTRAL Indikasi Kateterisasi vena sentral diindikasikan untuk pengawasan tekanan vena sentral untuk penatalaksanaan cairan pada hipovolemia dan syok, infus obat kaustik dan nutrisi parenteral total, aspirasi emboli udara, insersi lead intracutaneus dan untuk memperoleh akses vena pada pasien dengan vena perifer yang buruk. Kontraindikasi Kontraindikasi termasuk tumor sel renal yang metastase ke atrium kanan atau vegetasi fungi pada katup trikuspid. Kontraindikasi lain berkaitan dengan tempat kanulasi. Teknik dan Komplikasi Pengukuran tekanan vena sentral mnenyangkut memasukkan kateter ke dalam vena sehingga ujung kateter terletak di atas hubungan vena cava superior dengan atrium kanan. Karena lokasi ini menghubungkan ujung kateter ke tekanan intrathoraks, inspirasi akan menurunkan atau meningkatkan tekanan vena sentral, tergantung apakah ventilasi dikontrol atau spontan. Pengukuran tekanan vena sentral dibuat dengan kolom air (cmH2O) atau lebih disukai dengan
111

tranduser (mmHg). Tekanan vena seharusnya diukur selama akhir ekspirasi. Kanulasi dapat dilakukan di berbagai tempat. Kateterasi jangka panjang pada vena subclavia dihubungkan dengan resiko nyata dari pneumothoraks selama insersi dan dengan infeksi yang terkait dengan lamanya kateter terpasang. Vena jugularis internal kanan menyediakan kombinasi antara akses dan keamanan. Kateterisasi pada sisi kiri menuingkatkan resiko erosi vaskuler, efusi pleura dan chylothoraks. Paling tidak ada 3 tehnik kanulasi : kateter pada jarum (sama dengan kateter perifer), kateter melalui jarum (membutuhkan tongkat jarum ukuran besar) dan kateter melalui kawat pengarah (Seldingers tehnik). Seldingers tehnik : Pasien ditempatkan pada posisi Tredelenburg untuk mengurangi resiko emboli udara dan untuk mendistensikan vena jugular interna. Kateterisasi vena membutuhkan tehnik aseptik penuh, termasuk sarung tangan steril, masker, obat antibakteri kulit dan pembatas steril. Dua ujung dari otot sternokleidomastoideus dan kalvikula membentuk tiga sisi dari segitiga. Sebuah jarum ukuran 25 digunakan untuk infiltrasi apeks dari segitiga dengan anestesi lokal. Vena jugular interna ditemukan dengan memanjangkan jarum nomor 25 tersebut atau jarum nomor 23 pada pasien yang lebih besar sepanjang batas medial dari lateral otot sternokleidomastoideus, menuju puting susu ipsilateral dengan sudut 30 derajat terhadap kulit. Alternatif lainnya, vena dapat ditemukan dengan bantuan probe ultrasound. Aspirasi darah vena meyakinkan letak vena. Kemungkinan dari tertusuknya carotis dapat disingkirkan dengan gelombang yang dihasilkan atau membandingkan warna darah atau Pa O2 dengan sampel arteri. Jarum nomor 18 dengan dinding tipis dimasukan sepanjang jalur yang sama dengan jarum penunjuk tempat. Bila aliran darah yang bebas diperoleh, kawat J dengan kurva sejauh 3 mm dimasukkan. Jarum kemudian dicabut dan kateter Silastic, contohnya, dimasukkan sepanjang kabel. Kabel pengarah kemudian dicabut, letakkan ibu jari pada ujung kateter yang terlihat untuk mencegah aspirasi udara sapai kateter intravena dihubungkan dengan tube. Kateter kemudian difiksasi dan dibungkus steril. Lokasi yang benar dikonfirmasikan dengan foto thoraks. Ujung kateter tidak seharusnya dibiarkan migrasi ke ruang jantung. Pemberian cairan harus diatur tiap 72 jam. Resiko kanulasi vena sentral termasuk infeksi, emboli udara atau thrombus, disritmia (menandakan ujung kateter berada pada atrium kanan atau ventrikel), hematoma, hidrothoraks, chylothoraks, perforasi jantung, tamponade jantung, trauma pada saraf dan arteri yang terdekat dan trombosis. Komplikasi ini dapat disebabkan oleh teknik yang buruk. Pertimbangan klinis

112

Fungsi jantung normal membutuhkan pengisian ventrikel yang cukup oleh darah vena. CVP memperkirakan tekanan atrium kanan, yang merupakan penentu utama dari volume akhir diastolik ventrikel kanan. Pada jantung yang sehat, ventrikel kiri dan kanan bekerja paralel, jadi pengisian ventrikel kiri juga dapat ditentukan dari CVP. Bentuk dari gelombang CVP tergantung pada kejadian kontraksi jantung, gelombang a dari kontraksi atrial tidak nampak pada atrial fibrilasi dan banyak pada irama junction., gelombang c terjadi karena peningkatan katup trikuspid selama awal kontraksi ventrikel, gelombang v menggambarkan aliran kembali terhadap katup trikuspid yang tertutup dan x dan y menurun disebabkan pergerakan ventrikel selama sistolik dan pembukaan katup trikuspid waktu diastolik. KATETERISASI ARTERI PULMONALIS Indikasi ASA telah mengembangkan panduan bagi pemakaian kateterisasi arteri pulmonalis. Meskipun keefektifan monitoring dengan PAC tetap tidak terbukti pada banyak kelompok pasien bedah, ASA menyimpulkan bahwa kegunaan PAC tergantung pada kombinasi resiko yang berkaitan dengan pasien, operasi dan pengaturan. Monitoring tekanan arteri pulmonalis dan curah jantung telah berulangkali terbukti memberikan informasi yang lebih akurat tentang kardiovaskular pada pasien yang sakit kritis daripada pemeriksaan klinis. Pada dasarnya, kateterisasi arteri pulmonal seharusnya dipertimbangkan bila sangat perlu untuk mengetahui index jantung, preload, status volume dan derajat pencampuran oksigen darah vena. Hal ini mungkin cukup penting pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik atau selama prosedur bedah yang mempunya kemungkinan insiden tinggi komplikasi hemodinamik. Kontraindikasi Kontraindikasi relatif pada kateterisasi arteri pulmonal termasuk left branch bundle block komplit (karena resiko blok jantung komplit), Wolff-Parkinson-White syndrome dan malformasi Ebstein. Kateter dengan kemampuan pacing lebih baik pada keadaan ini. PAC dapat berfungsi sebagai nidus infeksi pada pasien bakteremia atau pembentukan thrombus pada mereka yang rentan pada hiperkoagulasi. Teknik dan Komplikasi Meskipun bermacam-macam PAC tersedia, desain yang paling populer terdiri dari 5 lumen dalam kateter 7,5 dengan panjang 110 cm,
113

dengan badan dari polivinylchloride. Lumen terdiri dari beberapa bagian; kabel yang menghubungkan thermistor dekat ujung kateter ke thermodilution komputer , sebuah channel udara untuk mengembangkan balon, port proximal 30 cm dari ujung untuk infus, injeksi curah jantung dan pengukuran tekanan atrium kanan, port ventrikel pada 20 cm untuk menginfus obat dan bagian distal untuk aspirasi sampel darah yang tercampur dan pengukuran tekanan arteri pulmonalis. Insersi PAC membutuhkan akses vena sentral, yang dapat dikerjakan dengan tehnik seldinger, sebagaimana dijelaskan di atas. Daripada kateter vena sentral, sebuah dilator dan pembungkus di masukkan melalui kawat pengarah. Pembungkus lumen mengakomodasi PAC setelah pencabutan dilator dan kawat pengarah. Setelah diinsersi, kateter dicek dengan mengembangkan dan mengempiskan balonnya dan mengirigasi semua lumen intravaskuler dengan salin yang diheparinisasi. Bagian distal dihubungkan pada tranduser yang dipasang nol pada garis midaksilaris. Kateter dimasukkan melalui pembungkus ke dalam vena juguler interna. Pada kira kira 15 cm, ujung distal seharusnya memasuki atrium kanan, dan vena sentral melacak variasi respirasi yang memastikan posisi intrathoraks. Balon dikembangkan dengan udara berdasarkan rekomendasi pabrik, (biasanya 1,5 mL) untuk melindungi endokardium dari ujung kateter dan menyebabkan curah jantung ventrikel kanan langsung ke kateter sewaktu migrasi. Sebaliknya balon selalu dikempiskan sewaktu ditarik. Selama memasukkan kateter, ECG dimonitor bila terjadi disritmia. Ektopik sementara akibat iritasi endokardium ventrikel kanan oleh balon dan ujung kateter sering terjadi tetapi jarang membutuhkan terapi dengan lidokain intravena. Peningkatan tiba tiba pada tekanan sistolik pada pelacak distal mengindikasikan lokasi ujung kateter pada ventrikel kanan . Jalan masuk ke arteri pulmonal biasanya terdapat pada 35 45 dan ditandai oleh peningkatan tiba tiba saat tekanan diastolik. Untuk mencegah kateter terikat, balon harus dikempiskan dan kateter ditarik bila perubahan tekanan tidak terjadi pada jarak yang diharapkan. Khususnya pada kasus yang sulit (curah jantung rendah, hipertensi pulmonal, atau anomali jantung kongenital), pengembangan kateter dapat dilakukan ketika pasien menarik nafas dalam, dengan memposisikan pasien dengan kepala tegak , posisi kanan lateral; lalu menginjeksi salin dingin melalui lumen proksimal untuk membuat kateter kaku (meningkatkan resiko perforasi), atau dengan memasukkan dosis kecil obat inotropik untuk meningkatkan curah jantung. Ruptur arteri pulmonalis dapat menyebabkan kematian 50 70 % dan dapat terjadi karena terlalu mengembangnya balon, frekuensi pembacaan wedge seharusnya diperkecil. Tekanan arteri pulmonal seharusnya terus menerus dipantau untuk mendeteksi posisi overwedge merupakan indikasi migrasi kateter. Lebih jauh lagi, bila kateter mempunyai port ventrikel kanan 20 cm dari ujung, perpindahan distal
114

dapat dideteksi dengan perubahan pada pelacakan tekanan yang mengindikasikan lokasi arteri pulmonalis. Posisi kateter yang benar dapat dipastikan dengan radiografi thoraks lateral. Komplikasi yang banyak dari kateterisasi arteri pulmonalis sama dengan kanulasi vena sentral, ditambah bakteriemia, thrombogenesis endokarditis, infark paru, ruptur arteri dan perdarahan (terutama pada pasien yang menggunakan antikoagulan, usia tua, wanita dan yang menderita hipertensi pulmonal), simpul kateter, disritmia, konduksi yang abnormal dan kerusakan katup paru. Bahkan batuk darah yang sedikit tak dapat diremehkan karena merupakan tanda rupturnya arteri pulmonalis. Resiko komplikasi meningkat karena durasi kateterisasi, yang seharusnya tidak boleh melebihi 72 jam. Pertimbangan klinis Pemakaian PAC di kamar operasi merupakan pembaharuan penanganan pasien sakit kritis. PAC akan memberikan perkiraan yang tepat tentang preload ventrikel daripada CVP atau pemeriksaan fisik. Kabel fiberoptik tambahan dapat mengukur saturasi oksigen dan darah vena campur secara kontinyu. Starling memperagakan hubungan antara fungsi ventrikel kiri dan panjang serabut otot ventrikel kiri pada akhir daistolik, yang biasanya sesuai dengan volume akhir diastolik. Bila kapasitas tidak menurun secara abnormal (misalnya oleh iskemia miokard, overload, hipertofi ventrikel dan tamponade perikardium), tekanan ventrikel kiri pada akhir diastolik seharusnya menggambarkan panjang serabut. Pada keadaan katup mitral yang normal, tekanan atrium kiri mendekati tekanan ventrikelkiri selama pengisian diastolik. Atrium kiri menghubungkan bagian kanan jantung melalui pembuluh darah paru. Lumen distal dari PAC yang benar terpisah dari tekanan bagian kanan oleh balon yang mengembang. Bagian distal yang terbuka terpapar hanya dengan tekanan kapiler, yang mana- pada keadaan tidak adanya tekanan jalan nafas yang tinggi atau penyakit pembuluh darah paru sama dengan tekanan atrium kiri. Bahkan, aspirasi melalu bagian distal selama pengembangan balon akan mengambil sampel darah arteri. Sementara katerisasi vena sentral, secara akurat menggambarkan fungsi ventrikel kanan, PAC diindikasikan bila ventrikel tersebut terdepresi, menyebabkandisosiasi hemodinamik kanan dan kiri. CVP tidak memperkirakan tekanan kapiler paru pada pasien dengan ejeksi fraksi kurang dari 0,50. Hubungan antara volume akhir diastolik ventrikel kiri (preload yang sebenarnya) dan PAOP (preload perkiraan) dapat tidak dipercaya selama keadaan yang berhubungandengan perubahan kapasitas atrium atau ventrikelkiri., fungsi katup mitral, atau resistensi vena pulmonal.
115

CURAH JANTUNG Indikasi Pasien yang memperoleh keuntungan dari prngukuran tekanan arteri pulmonal juga memperoleh keuntungan dari penentuan curah jantung. Bahkan untuk menggunakan informasi yang berasal dari PAC dengan lebih efektif, curah jantung harus diukur. Penyempurnaan tehnik non invasif dapat membawa ke monitoring curah jantung intraoperatif. Kontraindikasi Tidak ada kontra indikasi untuk pengukuran curah jantung dengan thermodilution selain yang sama dengan kontraindikasi kateterisasi arteri pulmonalis. Teknik dan Komplikasi A. Thermodilution Injeksi sejumlah cairan (2,5, 5 atau 10 ml) dengan suhu dibawah suhu tubuh (biasanya pada suhu ruangan atau didinginkan) ke atrium kanan akan mengubah suhu darah yang menyentuh thermistor pada ujung PAC. Derajat perubahan akan mencerminkan curah jantung. Perubahan suhu minimal bila ada aliran darah yang tinggi tetapi nyata bila aliran rendah. Menempatkan perubahan suhu sebagai fungsi waktu menghasilkan kurva thermodilusi. Curah jantung ditentukan dengan program komputer yang terintegrasi dengan daerah di bawah kurva. Pengukuran curah jantung yang akurat tergantung pada injeksi yang cepat dan lancer, suhu dan volume suntikan dengan tepat diketahui, memperbaiki faktor kalibrasi pada tipe spesifik dari PAC pada computer curah jantung, dan menghindari pengukuran saat elektrokauter. Infus cepat dari injeksi cairan dingin sangat jarang menyebabkan disritmia jantung. Modifikasi tehnik thermodilusi menyebabkan pengukuran curah jantung yang kontinyu dengan kateter khusus dan sistem monitor. Kateter berisi filamen thermal yang memberikan denyut kecil berisi panas ke darah proksimal dari katup pulmonal dan thermistor yang mengukur perubahan dalam suhu darah arteri pulmonalis. B. Dye Dilution Pewarna indosianin hijau (atau indikator lain) disuntikan melalui kateter vena snetral, yang kemudian akan tampak pada sampel arteri
116

yang dianalisa dengan detektor tertentu, sebuah densitometer untuk indosianin hijau. Daerah yang dibawah kurva indikator pewarna dihubungkan dengan curah jantung. Tehnik dilusi pewarna tersebut, bagaimanapun juga menggambarkan masalah dari resirkulasi, sampel darah arteri. C. Ultrasonography Dua dimensi gambaran jantung dapat diperoleh dengan melewatkan sebuah probe yang berisi kristal piezoelektrik ke dalam esofagus. Probe esofagus yang berukuran besar dapat menyebabkan kompresi aorta pasa bayi atau anak kecil. Trans esofageal echocardiografi (TEE) memasuki ventrikel kiri saat pengisian (volume akhir diastolik dan volume akhir sistolik), ejeksi fraksi, ketidaknormalan gerakan dinding jantung dan kontraktilitas. Karena iskemia miokardium tidak menghambat gerakan atau penebalan normal selama sistolik, TEE terbukti merupakan indikator yang sangat sensitif untuk iskemi miokardium intraoperatif. Gelembung udara mudah dikenali pada emboli udara (termasuk emboli paradoksal). Batasan penggunaannya adalah kebutuhan pasien untuk dianestesi dahulu sebelum insersi, kesulitan membedakan afterload yang meningkat dengan iskemia miokardium dan interpretasi yang berbeda-beda. Pulsed Doppler adalah teknologi yang mengukur kecepatan aliran darah aorta. Dikombinasikan dengan TEE yang menentukan area cross section aorta, alat ini dapat mengukur stroke volume dan curah jantung. Penggunaan yang lebih lanjut dari ultrasonografi termasuk transesofageal Doppler color flow mapping yang menilai fungsi katup dan shunting intrakardiak. Continous-wave suprasternal Doppler juga mengukur kecepatan darah aorta. Alat ini tidak memerlukan TEE, tetapi normogram yang didasarkan pada umur, jenis kelamin dan berat pasien untuk memperkirakan daerah cross section aorta untuk kalkulasi curah jantung. Transtracheal Doppler terdiri dari tranduser Doppler yang dilekatkan pada ujung distal dari ETT. Curah jantung diterima dari diameter aorta ascendens dan kecepata darah. Hasil yang akurat tergantung posisi probe yang benar. D. Thoracic Bioimpedance Perubahan dari volume thoraks menyebabkan perubahan pada resistensi thoraks (bioimpedance). Bila perubahan thoracic bioimpedance diukur seletah depolarisasi ventrikel, stroke volume dapat terus ditentukan. Tehnik non invasif ini membutuhkan 4 pasang elektroda ECG untuk menginjeksi microcurrent dan untuk merasakan bioimpedance pada
117

kedua sisi dada. Kerugian teknik ini termasuk rentan pada gangguan elektrik dan ketergantungan pada posisi elektroda yang benar. Baik dengan cara suprasternal maupun transtracheal Doppler, ketepatan tehnik ini masih dipertanyakan pada beberapa kelompok pasien termasuk yang menderita kelainan katup aorta atau operasi jantung terdahulu. E. Prinsip Fick Jumlah oksigen yang dikonsumsi oleh seorang individual (VO 2) sama dengan perbedaan antara isi oksigen (C) arteri dengan vena (a-v) dikalikan dengan curah jantung (CO). Konsumsi O2 V O2 CO = -------------------------- = --------------------a-v O2 perbedaan isi Ca O2-Cb O2 Variasi dari prinsip Fick adalah dasar dari seluruh metode indikatordilusi dari penentuan curah jantung. Pertimbangan klinis Pengukuran curah jantung memberikan perhitungan dari banyak indeks yang menggambarkan fungsi dari kardiovaskuler secara keseluruhan. Tekanan arteri pulmonal sulit dibaca bila tidak mengetahui curah jantung. Contohnya pasien yang mempunyai perfusi organ vital yang buruk karena curah jantung yang rendah dan resistensi perifer yang tinggi. Manipulasi farmakologik yang efektif untuk preload, afterload dan kontraktilitas tergantung pada penentuan yang akurat dari curah jantung.

MONITORING SISTEM RESPIRASI

STETOSKOP PRECORDIAL DAN ESOFAGEAL Indikasi Banyak anestesiolog yang percaya bahwa seluruh pasien seharusnya dimonitor dengan stetoskop prekordial atau esofageal. Kontraindikasi

118

Instrumentasi esofagus seharusnya dihindari pada pasien dengan varises atau striktur esofagus. Teknik dan Komplikasi Stetoskop prekordial (Wenger chestpiece) adalah logam berat, berbentuk bell yang diletakkan diatas dada atau lekuk suprasternal. Meskipun beratnya menyebabkan posisinya tak berubah, pelekat dua sisi akan merupakan segel akustik yang baik pada kebanyakan pasien. Banyak chest piece yang tersedia, tetapi ukuran anak anak dapat dipakai oleh semua pasien. Bagian bell dihubungkan dengan anestesiolog dengan tube tambahan. Earpiece monoaural menyebabkan monitoring yang bersamaan untuk stetoskop dan ruangan operasi. Komplikasi monitoring prekordial hampir tak ada, walaupun ada reaksi alergi lokal, abrasi kulit dan nyeri saat pelepasan pelekatnya yang jarang terjadi. Stetoskop esophageal adalah kateter plastik lembut dengan ditutupi balon pada ujung distal. Meskipun kualitas nafas dan suara jantung lebih baik menggunakan cara ini, tetepi penggunaannya masih terbatas pada pasien yang terintubasi. Probe suhu, lead ECG dan bahkan alat pace atrial telah disatukan dalam desain stetoskop esophageal. Peletakan melalui mulut atau hidung kadangkala dapat menyebabkan iritasi mukosa dan perdarahan. Sangat jarang, stetoskop bergeser ke trakea daripada esophagus, menyebabkan kebocoran gas sekitar balon ETT. Pertimbangan klinis Informasi yang didapat oleh stetoskop prekordial dan esofageal termasuk konfirmasi ventilasi, kualitas suara nafas, regularitas denyut jantung dan kualitas suara jantung. Konfirmasi suara nafas bilateral setelah intubasi ETT, harus dibuat stetoskop binaural lebih sensitif. PULSE OKSIMETRI Indikasi dan Kontraindikasi Pulse oksimetri wajib dipasang pada monitoring pasien intra operatif. Khususnya berguna ketika oksigenasi pasien harus diukur sering karena adanya penyakit paru, prosedur bedahnya sendiri, atau kebutuhan akan tehnik anestesi yang khusus. Pulse oksimetri juga membantu dalam monitoring neonatus untuk resiko retinopati. Tidak ada kontraindikasinya. Teknik dan Komplikasi

119

Pulse oksimetri mengkombinasikan prinsip oximeter dan plethysmograf untuk mengukur saturasi oksigen secara non invasif pada darah arteri.sebuah sensor berisi sumber sinar (2 atau 3 light emiting dioda), dan detektor sinar (photodiode) di letakkan pada jari tangan, jari kaki, cuping telinga dan jaringan perfusi lainnya yang dapat ditransiluminasi. Oksimetri tergantung pada observasi oksigenasi dan Hb yang menurun dibedakan absorpsinya dari sinar merah dan infra merah (hukum Lambert-Beer). Khususnya, oxyhemoglobin (HbO 2) menyerap lebih banyak sinar inframerah (960 nm), sementara deoxyhemoglobin lebih banyak menyerap sinar merah (660 nm) dan tampak biru atau sianotik pada mata telanjang. Oleh karena itu, perubahan dari absorpsi sinar selama pulsasi arteri adalah dasar penentuan oksimetri. Rasio absorpsi panjang gelombang merah dan inframerah dianalisa oleh microprosesor untuk memberikan panjang gelombang saturasi oksigen (SpO2) pulsasi arteri. Pulsasi arteri diidentifikasi oleh plethysmograf, menyajikan koreksi terhadap absorpsi oleh darah vena yang tidak berdenyut dan jaringan. Panas dari sumber sinar atau sensor tekanan jarang sekali dapat menyebabkan kerusakan jaringan bila monitor tidak dipindahkan secara periodik. Tidak perlu kalibrasi penggunaan. Pertimbangan klinis Selain SpO2, pulse oksimetri juga sebagai indikasi perfusi jaringan dan mengukur denyut jantung. Karena SpO 2 normalnya mendekati 100%, hanya ketidaknormalan nyata yang dapat dideteksi pada kebanyakan pasien yang dianestesi. Bergantung pada kurva disosiasi Hb pasien tertentu, saturasi 90% mungkin menandai PaO2 kurang dari 65 mmHg. Hal ini dibandingkan dengan klinis yang terdapat sianosis, yang butuh 5 gr dari HB desaturasi dan biasanya berhubungan dengan SpO 2 kurang dari 80 %. Pada intubasi endotrakeal biasanya akan tidak terdeteksi lagi oleh pulse oksimetri akan adanya penyakit paru dan konsentrasi oksigen inspirasi yang rendah. Karboksihemoglobin dan HbO2 menyerap sinar pada 660nm, karena itu pulse oksimetri yang hanya membandingkan 2 panjang gelombang akan menghasilkan banyak kesalahan pembacaan yang tinggi pada pasien yang menderita keracunan CO. Methemoglobin mempunyai koefisien absorpsi pada panjang gelombang merah dan inframerah. Hasil absorpsi 1 : 1 rasionya terkait pada pembacaan saturasi 85 %. Methemoglobinemia menyebabkan kesalahan saturasi yang rendah dibaca ketika SaO 2 justru lebih besar dari 85 % dan kesalahan saturasi yang tinggi bila sebenarnya SaO2 < 85 %. Kebanyakan pulse oxymetri didapatkan tidak akurat pada SpO2 yang rendah dan semuanya menunjukkan penundaan antara perubahan SaO2 dan SpO2.
120

Probe telinga mendeteksi perubahan dalam saturasi lebih cepat daripada probe jari sebagai akibat waktu sirkulasi paru telinga yang lebih cepat. Hilangnya sinyal dari vasokonstriksi perifer dapat disebabkan oleh blok jari dengan cairan anestesi. Penyebab artifak pada pulse oksimetri lainnya termasuk bantaknya gerakan cahaya sekitar, pewarna biru metilen, pulsasi vena, perfusi rendah (contohnya curah jantung yang rendah, HB yang rendah, hipotermia, peningkatan resistensi perifer), posisi sensor yang salah dan kebocoran sinar dari light emiting diode ke photodiode. Bagaimanapun juga pulse oksimetri dapat membantu diagnostik cepat dari hipoksia katastropik, yang dapat terjadi pada intubasi esofageal yang tidak disadari, dan dapat membantu pengantaran oksigen ke organ vital. Di ruang pemulihan, pulse oksimetri membantu mengidentifikasi masalah respirasi paska operasi seperti hipoventilasi berat, spasme bronkus dan atelektasis. ANALISA END-TIDAL CARBON DIOXIDE Indikasi dan Kontraindikasi Penentuan konsentrasi end-tidal CO2 (ETCO2) untuk konfirmasi ventilasi yang adekuat selama prosedur anestesi. Kontrol ventilator pada meningkatnya tekanan intrakranial dengan menurunkan PaCO2 mudah dimonitor dengan analisa ETCO2. Penurunan yang cepat dari ETCO2 merupakan indikator yang cepat untuk emboli udara, komplikasi utama dari craniotomi duduk. Tidak ada kontraindikasi. Teknik dan Komplikasi Kapnografi adalah monitor yang berharga untuk sistem respirasi, jantung dan pernapasan anestesi. Dua tipe dari kapnograf biasanya digunakan tergantung pada absorpsi sinar inframerah oleh CO2. A. Flow-Through Flow-through (aliran utama) kapnograf mengukur CO2 melewati sebuah adaptor yang diletakkan pada sirkuit pernapasan. Transmisi sinar infra merah dan konsentrasi CO2 ditentukan oleh monitor. Karena permasalahan dengan aliran, model flow-through yang lebih lama cenderung kembali ke nol selama inspirasi. Karena itu alat tersebut tidak mampu mendeteksi CO2 inspirasi, yang dapat terjadi pada malfungsi sirkuit pernapasan. Berat sensor menyebabkan traksi pada ETT dan panas yang dihasilkan dapat membakar kulit. Desain terbaru mengatasi permasalahan ini.
121

B. Aspirasi Aspirasi (aliran samping) kapnograf terus menerus menghisap gas dari sirkuit pernapasan ke sampel sel dalam monitor. Konsentrasi CO 2 ditentukan dengan membandingkan penyerapan sinar infra merah pada sampel sel dengan sebuah rangan bebas CO 2. Aspirasi kontinyu dari gas anestesi biasanya menggambarkan kebocoran dalam sirkuit pernapasan yang akan mengkontaminasi kamar operasi kecuali bila dibuang atau dikembalikan ke sistem pernapasan. Tingkat aspirasi yang tinggi (250ml/menit) dan sampel tubing dengan dead space rendah biasanya meningkatkan sensitivitas dan menurunkan waktu lag. Bila volume tidal kecil (pada pediatrik), bagaimanapun aspirasi yang tinggi dapat memasukkan gas segar dari sirkuit dan dilusi pengukuran ETCO2. Aspirasi yang rendah (< 50 ml/menit) dapat menghambat pengukuran ETCO2 dan mengecilkan hasilnya selama ventilasi pernapasan cepat. Malfungsi katup ekspirasi dideteksi dengan adanya CO2 dalam gas inspirasi. Meskipun gagal katup inspirasi menyebabkan terhisapnya kembali CO2, hali ini tidak tampak nyata karena bagian volume inspirasi terbaca nol saat fase inspirasi. Unit aspirasi rentan terhadap presipitasi air dalam tube aspirasi dan sampel sel yang dapat menyebabkan obstruksi dalam selang sampel dan pembacaan yang salah. Pertimbangan klinis Gas lain (misalnya nitrogen oksida) juga mengabsorpsi sinar inframerah menyebabkan efek perluasan tekanan. Untuk meminimalkan kesalahan oleh nitrogen oksida, macam macam modifikasi dan filter telah disatukan dalam desain monitor. Kapnograf secara cepat dan dapat dipercaya dalam mengindikasikan intubasi esofageal penyebab yang umum dari anestesi katastropik - tetapi tak dapat dipercaya untuk mendeteksi intubasi endobronkial. Sementara mungkin ada CO 2 dalam lambung dari udara luar yang tertelan (<10 mmHg) ini seharusnya dibuang keluar dalam beberapa nafas. Berhenti tiba tibanya CO 2 selama fase ekspirasi dapat mengindikasikan kerusakan sirkuit. Meningkatnya tingkat metabolik disebabkan oleh hipertermi maligna yang menyebabkan peningkatan yang nyata dalam ETCO2. Gradien antara ETCO2 dan PaCO2 (normal 2 5 mmHg) menggambarkan ruang mati alveolar (alveoli yang diventilasi tapi tidak memperfusi). Reduksi apapun terjadi dalam perfusi paru (misalnya emboli udara, posisi ke kanan, menurunnya curah jantung atau menurunnya tekanan darah), meingkatnya ruang mati alveolar, dilusi CO2 ekspirasi dan berkurangnya ETCO2. Kapnograf yang sebenarnya menampilkan bentuk gelombang konsentrasi CO2 yang menampilkan bermacam macam keadaan.
122

MONITORING OKSIGEN DAN KARBON DIOKSIDA TRANSKUTAN

Indikasi dan Kontraindikasi Meskipun banyak manfaatnya dalam penangan banyak pasien penyakit kritis, monitor gas transkutan telah banyak diterima di perawatan intensif pediatrik. Tidak ada kontraindikasi. Teknik dan Komplikasi Sensor yang mengandung CO2 atau oksigen (Clark) elektroda atau keduanya dan bagian yang dipanaskan (kulit dipanaskan sampai 41,5 0C ke jaringan penunjang arteri) dilekatkan pada kulit. Elektroda oksigen mendeteksi perubahan dalam kompisisi gas dengan perubahan dalam konduktivitas listrik dari cairan elektrolit. Kebanyakan elektroda CO2 mengukur perubahan dalam pH : PH = 0,97 (log PCO2) Bagian yang dipanaskan akan menvasodilatasi pembuluh kapiler dan meningkatkan difusi gas dengan mengarterialisasikan stratum korneum. Tergantung pada aliran darah, ketebalan kulit, dan pengaturan panas, kebanyakan sensor membutuhkan 15 30 menit untuk mencapai plato yang stabil. Lokasi sensor seharusnya diubah tiap 2 4 jam (tiap 8 jam bila hanya CO2 yang diukur) untuk mencegah kulit terbakar, kecuali bila perfusi buruk. Pertimbangan klinis Sensor transkutan sebenarnya mengukur tekanan parsial kutaneus, yang mendekati nilai arterial bila curah jantung dan perfusi adekuat. PtcO2 (PsO2) adalah kira kira 75% dari PaO2 dan PtcCO2 (PsCO2) adalah 130 % PaCO2. Penurunan yang bertahan dari PtcO 2 dapat terjadi pada PaO2 rendah atau penurunan perfusi kulit. Kurangnya konsistensi hubungan antara PtcO2 dan PaO2 seharusnya tidak dilihat sebagai kesalahan dari teknologi ini tetapi sebagai peringatan awal dari kurang adekuatnya perfusi jaringan (misalnya syok, hiperventilasi, hipotermia). Indeks PtcO2 adalah rasio PtcO2 pada PaO2 dan bervariasi secara proporsional dengan curah jantung dan aliran darah perifer. Peningkatan

123

yang cepat pada PtcO2 sampai 150 mmHg mengindikasikan sensor yang bergeser dan terpapar udara ruangan. Monitoring transkutan kurang populer dibandingkan pulse oksimetri karena waktu pemanasannya, kesulitan prawatan sensor dan kompleksisitas interpretasinya. Hal ini sangat disayangkan karena indikastor sebenarnya dari jaringan, kulit albeit-pengantaran oksigen. Pulse oximetri dengan oksigen transkutan seharusnya dilihat sebagai saling mandukung bukan teknologi yang saling bersaing. ANALISA GAS ANESTESI Indikasi Analisa gas anestesi seharusnya berguna selama prosedur apapun yang menyangkut anestesi inhalasi. Tidak ada kontraindikasi untuk menganalisa gas gas ini. Teknik Tehnik yang paling sering digunakan untuk menganalisa multipel gas anestesi menyangkut spektrometri mass. Spektroskopi Raman atau absorpsi infra merah. Pompa vakum didalam spektrometer mass mengambil sampel gas dari bagian samping dalam sirkuit pernapasan, melalui tube panjang diameter 1 mm, ke dalam analyzer. Karena pertimbangan biaya, satu spektrometri mass biasanya dibagi untuk beberapa kamar operasi (sistem multiplexes), dan sebuat katup inlet selektor secara otomatis mengubah sampling dari satu ruangan ke ruangan yang berikutnya. Sampel gas diionisasikan oleh gelumbang elektron dan melewati dareah magnetik. Ion inon dengan mass yang tertinggi untuk mengubah rasio paling tidak didefleksikan dan mengikuti kurva dengan radius terbesar. Gas dengan berat molekul yang identik (CO2 dan N2O) didifferensiasikan dengan defleksi fragmen yang dihasilkan selama elektron beam. Raman Spektroskopi meng-identifikasikan dan mengukur konsentrasi gas dengan menganalisa intensitas sinar yang dihasilkan ketika sampel gas kembali ke keadaan biasa setelah dihasilkan oleh sinar laser. Inframerah unit menggunakan bermacam tehnik yang sama dengan yang dideskripsikan untuk kapnografi. Karena molekul oksigen tidak menyerap sinar inframerah, konsentrasinya tak dapat diukur dengan monitor yang memakai teknologi infra merah. Pertimbangan klinis

124

Meskipun beberapa unit tersedia, kebanyakan spektrometer melayani lebih dari satu ruangan operasi. Karena itu gas sampel biasanya dianalisa secara berkala dan hasilnya diperbaharui tiap 1 2 menit. Unit terbaru dapat kontinyu mengukur CO2 dengan analisa inframerah dan mempunyai keuntungan dari kapnograf yang terpisah. Gas lain yang diidentifikasi dan dikualifikasikan termasuk nitrogen, oksigen, nitrogen oksida, halotan, desfluran, sevofluran , enfluran dan isofluran. Nitrogen end-tidal yang meningkat secara kuantitatif mendeteksi emboli udara atau kebocoran udara dalam sistem pernapasan. Pengukuran volatil menjaga overdosis dari vaporiser yang tidak disengaja akibat malfungsi vaporiser atau kesalahan pengisian vaporiser tak disengaja. Salah satu kerugian mass spektrometri adalah aspirasi konstan dari gas sampel mengacaukan pengukuran konsumsi oksigen selama tehnik sistem tertutup. Pada keberadaan tidal kecil atau sistem Mapleson tanpa katup, tingkat pengambilan sampel yang tinggi dapat memasukan gas segar dan mengencerkan konsentrasi yang lama.

MONITORING SISTEM SARAF

ELECTROENCEPHALOGRAFI Indikasi dan Kontraindikasi Elektroencephalogram (EEG) kadang kadang digunakan pada operasi cardiovaskular, bypass kardiopulmonal dan hipotensi terkontrol untuk konfirmasi adekuat atau tidaknya oksigenasi serebral. Monitoring kedalaman anestesia dengan 16 lead lengkap, 8 chanel EEG bukanlah suatu jaminan, mengingat kemampuan dari tehnik yang lebih sederhana. Tidak ada kontraindikasi. Teknik dan Komplikasi EEG adalah rekaman potensial listrik yang dihasilkan sel di korteks serebri. Meskipun standar elektroda EEG dapat digunakan, tetapi lempeng perak yang mengandung jelly konduktor lebih disukai. Elektroda platinum atau jarum logam antikarat melukai kulit kepala dan mempunya impedansi (resistansi) yang tinggi, bagaimanapun juga alat tersebut dapat disterilisasi dan diletakkan dalam daerah operasi. Posisi elektroda (montage) diatur oleh sistem 10 20. Perbedaan potensial listrik antar kombinasi elektroda disaring, diperkuat dan ditampilkan oleh sebuah oscilloscope atau pena perekam. Pertimbangan klinis
125

Pemakaian monitoring dengan EEG intra operatif dibatasi oleh kebutuhan tempatnya, kesulitan interpretasi, effikasi ekuivocal dan kebutuhan untuk menghindari konsentrasi obat yang tinggi. Akurasinya terbukti masih dipertanyakan pada pasien yang pernah menderita kerusakan otak sebelumnya (misalnya stroke). Perubahan EEG yang menyertai iskemia, seperti aktivitas frekuensi tinggi dapat disamarkan pada keadaan hipotermia, obat anestesi, gangguan elektrolit dan hipokapnia yang jelas. Deteksi perubahan EEG dapat membantu penilaian cepat tentang kemungkinan penyebab iskemia serebral sebelum kerusakan otak ireversibel terjadi. Analisa bispektral mengambil data yang dihasilkan oleh EEG dan melalui beberapa langkah, berhubungan dengan angka angka tertentu yang berhubungan dengan kedalaman anestesia / hipnosis. Nilai BIS 65 85 membantu untuk pengukuran sedasi dimana nilai 40 65 direkomendasikan untuk anestesi umum. Hal itu menunjukkan potensial untuk mengurangi ksadaran pasien selama anestesi, sebuah isu yang penting bagi pengetahuan masyarakat. Hal itu juga membantu untuk mengurangi penggunaan bahan bahan oleh karena lebih sedikit obat yang dibutuhkan untuk menjaga amnesia, membantu waktu bangun yang lebih cepat dan mungkin waktu yang lebih pendek berada di ruang pemulihan. Banyak studi awal tentang penggunaannya yang tidak prospektif, random, dan uji coba terkontrol, tetapi secara alami dapat diobservasi. Artifak dapat menjadi masalah. Ditambah lagi adanya biaya tambahan perkasus. Monitor sendiri memakai biaya beberapa ribu dolar dan elektroda harganya berkisar 10 15 dolar US setiap tindakan anestesi dan tak dpat digunakan kembali. EVOKED POTENTIAL Indikasi Indikasi untuk monitoring evoked potensial termasuk prosedur bedah yang berkaitan dengan kemungkinan trauma neurologik, bypass kardiopulmonal, endarterektomi carotis, fusi spinal dengan rod Harrington, perbaikan aneurisma aorta thorakoabdominal dan kraniotomi. Iskemia menyeluruh akibat hipoksia atau overdosis obat anestes dapat terdeteksi. Monitoring potensial bangkitan (evoked potential) membantu lokalisasi probe selama bedah saraf tertentu. Kontraindikasi Meskipun tidak ada kontraindikasi spesifik , modalitas alat ini sangat terbatas dengan perlunya tempat, peralatan, dan petugas terlatih.
126

Teknik dan Komplikasi Monitoring potensial bangkitan secara invasif memasuki fungsi saraf dengan mengukur respon elektrofisiologik untuk stimulasi sensoris. Umumnya potensial bangkitan dimonitor secara visual, pendengaran, somatosensory evoked potentials (SSEPs) dan peningkatan motor evkode potentials (MEPs). Untuk SSEPs, aliran listrik yang singkat dihantarkan ke saraf sensoris atau perifer oleh sepasang elektroda. Bila jalur interfensi intak, sebuah potensial bangkitan akan ditransmisikan ke korteks sensoris yang kontralateral. Potensial diukur oleh elektroda yang di kulit kepala. Untuk membedakan respon kortikal dengan stimulus spesifik, respon multipel diratakan dan suara latar dihilangkan. Potensial bangkitan diwakili oleh serangkaian voltase dibandingkan dengan waktu. Gelombang yang dihasilkan dianalisa untuk poststimulus latency (waktu antara stimulasi dan deteksi potensial)dan peak amplitudo. Komponen ini dibandingkan dengan baseline. Perubahan signifikan harus ditentukan. Komplikasi dari monitoring potensial bangkitan sangat jarang tetapi termasuk syok listrik, iritasi kulit dan iskemia akibat tekanan pada tempat penempelan elektroda. Pertimbangan klinis Potensial bangkitan digantikan oleh banyak variabel selain kerusakan saraf. Efek obat anestesi sangat kompleks dan tidak mudah diartikan. Secara umum, tehnik balans anestesi dan opioid menyebabkan perubahan minimal, sementara volatile sangat baik untuk dihindari. Pemunculan awal (spesifik) potensial bangkitan lebih kecil dipengaruhi obat anestesi daripada pemunculan lambat (non spesifik). Bahkan perubahan dalam potensial bangkitan pendengaran (auditory) dapat membantu pengukuran kedalaman anestesi. Faktor fisiologik (tekanan darah, suhu dan saturasi oksigen) dan farmakologi seharusnya dijaga konstan. Obliterasi persisten dari potensial bangkitan adalah perkiraan defisiensi neurologik post operatif. Sayangnya, karena perbedaan jalur anatomiknya, Preservasi potensial bangkitan sensoris (medula spinalis dorsalis) tidak menjamin fungsi motorik (medula spinalis ventralis) yang normal (false negatif). Keuntungan menggunakan MEPs dibandingkan SSEPs untuk monitoring medula spinalis adalah MEPs memonitor medula spinalis ventral dan cukup sensitif adn spesifik, dapat digunakan untuk memperkirakan pasien pasien yang mungkin mengalami defisit motorik paska operasi. Pertimbangan yang sama untuk SSEPs dapat pula
127

digunakan untuk MEPs dimana keduanya dipengaruhi oleh obat volatile, oleh dosis tinggi benzodiazepine dan oleh hipotermia sedang (suhu tubuh kurang dari 320C).

MONITORING YANG LAIN

TEMPERATUR Indikasi Suhu tubuh pasien yang mengalami anestesi umum seharusnya diawasi. Prosedur yang sangat singkat (kurang dari 15 menit) mungkin merupakan pengecualian dalam hal ini. Kontraindikasi Tidak ada kontraindikasi walaupun tempat pemeriksaan mungkin tak sesuai bagi pasien tertentu. Teknik dan Komplikasi Selama operasi, suhu biasanya diukur dengan thermistor atau thermocouple. Thermistor adalah semikonduktor yang resistensinya menurun tanpa ada peringatan. Thermocouple adalah sirkuit 2 lempeng logam yang digabungkan sehingga perbedaan potensial dihasilkan bila logam dalam suhu yang berbeda. Probe thermistor dan thermocouple sekali pakai tersedia untuk monitoring temperatur dari membran timpani, rektum, nasofaring, esofagus, kandunh kemih dan kulit. Komplikasi pemeriksaan suhu adalah biasanya berhubungan dengan trauma yang disebabkan oleh probe. Pertimbangan klinis Hipotermia biasanya didefinisikan sebagai suhu tubuh kurang dari 36 C yang sering terjadi selama anestesi dan operasi. Hipotermia menurunkan kebutuhan oksigen metabolik karen itu terbukti protektif bagi iskemia serebral dan kardiak. Hipotermia yang tidak disengaja mempunyai beberapa efek fisiologik yang merugikan. Bahkan, hipotermi perioperatif dihubungkan dengan meningkatnya angka kematian Menggigil paska operasi meningkatkan konsumsi oksigen 5 kali lipat, menurunkan saturasi oksigen arteri dan berhubungan dengan meningkatnya resiko iskemia miokard dan angina. Meskipun menggigil paska operasi dapat diterapi secara efektif dengan meperidine 25 mg, pemecahan masalah terbaik adalah dengan pencegahan utama dengan menjaga normotermia. Insidensi hipotermia perioperasi yang tidak
0

128

diinginkan meningkat dengan usia yang ekstrim, operasi abdomen, operasi lama dan suhu ruangan operasi yang dingin. Suhu inti (suhu darah sentral) biasanya turun 1 2 derajat selama jam pertama anestesi umum (fase I), diikuti dengan penurunan yang bertahap selama 3 4 jam berikutnya (fase II), bahkan mencapai titik tetap atau ekuilibrium (fase III). Redistribusi dari ruang panas ke ruang hangat (misalnya abdomen, thoraks) ke jaringan yang lebih dingin (tangan, kaki) dari vasodilatasi akibat anestesi menyebabkan perubahan yang tiba tiba pada suhu dan kehilangan panas memberikan kontribusi minor. Namun demikian, kehilangan panas yang terus menerus terhadap lingkungan nampaknya merupakan penyebab utama atas penolakan terus menerus yang lebih lambat. Selama kondisi stabil equilibrium, hilangnya panas sama dengan produksi panas metabolik. Secara normal hypothalamus mempertahankan suhu tubuh inti dalam range yang sangat sempit (interthreshold range). Meningkatkan suhu tubuh adalah sebuah fraksi derajat yang menginduksi keringat dan vasodilatasi, sementara menurunkan suhu memacu vasokonstriksi dan menggigil. Selama anestesi umum, bagaimanapun juga tubuh tak dapat mentolerir hipotermia karena anestesi menghambat pengaturan suhu sentral dengan melibatkan fungsi hypothalamus. Anestesi spinal dan epidural juga menyebabkan hipotermia dengan menyebabkan vasodilatasi dan redistribusi panas tubuh yang jarang (fase I). Adanya kerusakan pada pengaturan suhu dari anestesi regional yang menyebabkan hilangnya panas (fase II) tampaknya disebabkan oleh gangguan persepsi suhu pada dermatom yang diblok- sebagai kebalikan dari efek obat sentral yang terdapat pada anestesi umum. Baik anestesi umum maupun regional meningkatkan jangkauan ambang batas, dengan mekanisme yang berbeda. Penghangatan selama setengah jam sebelumnya dengan selimut hangat secara efektif mencegah fase I hipotermi dengan menghilangkan gradien suhu sentral-perifer. Metode untuk meminimalkan fase II dari kehilangan panas termasuk selimut penghangat, gas inspirasi yang dihangatkan, penghangatan cairan intravena dan meningkatkan suhu ruangan operasi. Insulator pasif seperti selimut katun hangat atau selimut seperti itu hanya mempunyai sedikit kegunaan kecuali seluruh tubuh tertutup. Setiap tempat monitoring mempunyai keuntungan dan kerugian. Membran timpani secara teori menggambarkan temperatur otak karena suplai darah kanal auditoris adalah arteri karotis eksterna. Trauma waktu insersi dan sumbatan serumen mengganggu penggunaan rutin dari probe timpani. Temperatur rektal mempunyai respon yang lambat terhadap perubahan suhu inti. Probe nasofaring rentan menyebabkan mimisan tetapi secara akurat mengukur suhu inti bila diletakkan menempel mukosa nasofaring. Thermistor pada kateter arteri pulmonal juga mengukur suhu inti.
129

Ada korelasi antar variabel antara suhu aksilaris dengan suhu inti, tergantung perfusi kulit. Suhu esophagus kadang disatukan dengan stetoskop esophagus, memberikan kombinasi yang baik antara ekonomis, penampilan dan keamanan. Untuk menghindari mengukur suhu gas trakea, sensor suhu seharusnya diposisikan di belakang jantung pada sepertiga bawah esophagus. Yang paling baik karena suara jantung paling jelas terdengar pada tempat ini. KELUARAN URIN Indikasi Kateterisasi kandung kemih adalah satu satunya metode yang dapat dipercaya untuk mengawasi keluaran urin. Insersi kateter urin diindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kongesti, gagal ginjal, penyakit hepar lanjut atau syok. Kateterisasi rutin pada beberapa prosedur bedah seperti operasi jantung, operasi aorta atau renal, craniotomy, operasi abdomen mayor, atau operasi dengan pergeseran cairan yang banyak terjadi. Operasi yang lama dan pemberian diuretik selama operasi merupakan indikasi. Kadangkala, paska operasi kateterisasi kandung kemih diindikasikan untuk pasien yang sulit mengosongkan kandung kemihnya di ruang pemulihan setelah anestesi umum atau regional. Kontraindikasi Kateterisasi kandung kemih seharusnya dilakukan dengan hati hati pada pasien dengan resiko tinggi infeksi. Teknik dan Komplikasi Kateterisasi kandung kemih biasanya dilakukan oleh personel bedah atau perawat. Untuk menghindari trauma yang tidak perlu, seorang urolog seharusnya yang memasang kateter pasien yang diduga mempunyai kelainan anatomi uretra. Kateter foley diinsersikan kedalam kandung kemih lewat uretra dan dihubungkan dengan kantung pengumpul cairan yang sekali pakai. Untuk menghindari refluks urin, kantung tersebut harus diletakan di bawah kandung kemih. Komplikasi dari kateterisasi termasuk trauma uretra dan infeksi saluran kemih. Dekompresi cepat dari kandung kemih yang distensi dapat menyebabkan hipotensi. Kateterisasi suprapubis dengan tube plastik yang dimasukan melalui jarum besar adalah alternatif yang jarang dipakai. Pertimbangan klinis Keuntungan tambahan dengan menaruh kateter foley adalah kemampuan untuk memasukkan thermistor pada ujung kateter jadi kandung kemih atau suhu inti dapat dimonitor lebih baik. Nilai tambahan
130

dengan penggunaan urometer adalah kemampuan untuk monitor secara elektronik dan mencatat keluaran urin dan suhu tubuh. Keluaran urin merupakan gambaran dari perfusi ginjal. Merupakan indikator bagi ginjal, kardiovaskuler, dan status volume cairan. Keluaran urin yang tidak cukup (oliguria) kadang didefinisikan sebagai keluaran urin kurang dari 0,5 mL/jam, tetapi sebenarnya merupakan kemampuan pasien mengkonsentrasikan dan beban osmotik. STIMULASI SARAF PERIFER Indikasi Sensitivitas pasien pada obat neuromuskular blok berbeda beda, karena itu fungsi neuromuskular dari semua pasien yang menerima obat neuromuskular blok yang lama kerja panjang atau sedang harus dimonitor. Sebagai tambahan, stimulasi saraf perifer berguna dalam menilai paralisis selama induksi rapid sequence atau selama infus kontinyu dari obat lama kerja pendek. Lebih jauh lagi, stimulasi saraf perifer dapat membantu saraf yang dimaksud untuk diblok oleh anestesi regional dan menentukan jauhnya blokade sensoris. Kontraindikasi Tidak ada kontraindikasi untuk monitoring neuromuskular, meskipun pada beberapa lokasi mungkin akan menghalangi prosedur bedah. Teknik dan Komplikasi Stimulasi saraf perifer menghantarkan frekuensi variabel tertentu dan amplitudo pada sepasang elektroda baik elektrokardiografik atau jarum subkutan yang diletakkan pada saraf motorik perifer. Meskipun elektromyograf memberikan pengukuran yang cepat, akurat dan kuantitatif dari transmisi neuromuskular, observasi visual atau taktil dari kontraksi otot biasanya tergantung pada praktek klinik. Stimulasi ulnar dari otot adductor pollicis dan saraf wajah untuk orbicularis oculi adalah yang paling sering dimonitor. Karena inhibisi reseptor neuromuskuler yang harus dimonitor, maka stimulasi langsung pada otot harus dihindari dengan meletakkan elektroda pada daerah saraf dan tidak melebihi otot tersebut. Komplikasi stimulasi saraf terbatas pada iritasi kulit dan abrasi pada tempat pelekatan elektroda. Pertimbangan klinis Derajat blok neuromuskuler dimonitor dengan menggunakan macam macam pola dari stimulasi elektrik. Semua stimuli adalah berdurasi 200 detik, berpola gelombang segiempat dan dengan intensitas aliran yang sama. Twitch adalah satu denyutan yang
131

dihantarkan tiap detik sampai tiap 10 detik (1 0,1 Hz). Blok yang meningkat menghasilkan respon bangkitan yang berkurang pada setiap stimulasi. Stimulasi Train of Four menandai 4 stimulus 200 detik yang berurutan dalam 2 detik (2 Hz). Twitch dalam pola train of four secara berangsur melemah bila terjadi relaksasi. Rasio respon dari twitch pertama sampai ke empat merupakan indikator yang sensitif untuk pelemas otot non depolarisasi. Karena sulitnya memperkirakan rasio train of four, lebih nyaman untuk secara visual mengamati hilangnya twitch secara bergantian, yang mana karena hal ini juga berhubungan dengan perluasan blok. Hilangnya twitch keempat menggambarkan 75 % blok, ketiga 80% blok, dan kedua 90% blok. Relaksasi klinis biasanya membutuhkan blok neuromuskuler 75 95%. Tetani pada 50 atau 100 Hz merupakan tes yang sensitif untuk fungsi neuromuskuler. Kontraksi yang menetap selama 5 detik mengindikasikan tetapi bukan komplit pemulihan dari blok neuromuskuler. Double burst stimulation (DBS) menggambarkan 2 variasi dari tetani yang kurang begitu nyeri pada pasien. Pola DBS3,3 terdiri dari 3 gelombang frekuensi tinggi yang pendek (200 detik) dipisahkan oleh interval 20 mdetik (50Hz) diikuti 750mdetik kemudian oleh 3 gelombang lagi. Double burst lebih sensitif dari pada train of four untuk evaluasi klinis. Kelompok otot dibedakan atas sensitivitasnya terhadap obat pelemas otot, karena itu penggunaan stimulator saraf perifer tidak dapat menggantikan observasi langsung dari otot (misalnya diafragma) yang harus dilemaskan pada prosedur operasi tertentu. Lebih jauh lagi, pemulihan fungsi adduktor pollicis tidak benar benar paralel dengan otot yang dibutuhkan untuk menjaga jalan nafas. Otot otot diafragma, rektus abdominis, adduktor laringeal, dan orbikularis okuli pulih dari blok nuromuskuler lebih cepat dari adduktor pollicis. Indikator dari pemulihan yang adekuat lainnya termasuk kemampuan angkat kepala, kemampuan inspirasi -25 cm H 2O dan genggaman tangan yang kuat. Tegangan Twitch dikurangi oleh hipotermi dari otot yang dimonitor (6% per derajat Celcius).

STANDAR MONITORING DASAR UNTUK ANESTESI

(Disetujui oleh delegasi ASA pada 21 Oktober 1986 dan terakhir diperbaharui pada 21 Oktober 1998) Standar ini diaplikasikan pada semua tindakan anestesi meskipun pada keadaan gawat darurat, pengukuran life support yang sesuai lebih diutamakan. Standa ini dapar dilebihi pada waktu kapanpun berdasarkan penilaian dari anestesiolog yang bertugas. Hal ini dimaksudkan untuk membantu kualitas perawatan pasien, tetapi observasinya saja tidak menjamin hasil spesifik pasien. Standar ini dapat direvisi dari waktu ke
132

waktu, sebagaimana perkembangan teknologi dan ilmu. Dapat diaplikasikan pada semua anestesi umum, anestesi regional dan monitoring perawatan. Set standar ini, dialamatkan hanya untuk kepentingan monitoring dasar anestesia, yang merupakan komponen dari tindakan anestesi. Pada keadaan yang jarang atau tak biasa; (1) beberapa metode ini dapat secara klinis tak dipakai dan (2) penggunaan yang tepat dari metode monitoring yang telah dijelaskan dapat gagal untuk mendeteksi. Interupsi singkat dari monitoring yang terus menerus mungkin tak terhindari. Pada keadaan tertentu, tanggung jawab anestesiolog ditandai dengan sebuah tanda simbol bintang (*)., hal tersebut direkomendasikan bila hal ini telah dilakukan, seharusnya disertakan alasannya pada rekam medis pasien. Standar ini tidak dimaksudkan untuk penanganan pasien obstetri dalam persalinan atau pelaksanaan manajemen nyeri STANDAR I Petugas anestesi yang berkualitas harus hadir dalam ruangan selama pelaksanaan anestesi umum, anestesi regional dan monitoring perawatan anestesi. Tujuan : Karena perubahan yang cepat dari status pasien selama anestesi, petugas anestesi yang berkualitas harus terus menerus mengawsi pasien dan memberikan penanganan anestesi. Pada kejadian yang diketahui bahaya langsung bagi petugas anestesi, beberapa perubahan untuk monitoring pasien harus dibuat. Pada kejadian gawat darurat membutuhkan ketidakberadaan sementara orang yang bertanggung jawab untuk anestesi tersebut, keputusan terbaik dari seorang anestesiolog akan dinilai dalam membandingkan kegawatdaruratan dengan kondisi pasien yang sedang dianestesi dan pilihan dari orang yang tinggal untuk bertanggung jawab selama ketidakberadaannya. STANDAR II Selama semua anestesi, oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan suhu pasien harus selalu terus menerus dievaluasi. OKSIGENASI Tujuan : Untuk menjamin konsentrasi oksigen yang adekuat dalam gas inspirasi dan darah selama semua anestesi. Metode : (1). Gas inspirasi; Selama setiap memberi-kan anestesi umum menggunakan mesin anestesi, konsentrasi oksigen dalam sistem pernapasan pasien harus diukur dengan penganalisa oksigen dengan penggunaan alarm konsentrasi oksigen rendah.*
133

(2). Oksigenasi darah; Selama setiap anes-tesi, metode kuantitatif untuk mengukur oksigenasi seperti pulse oksimetri haris dipakai.* Iluminasi dan pemaparan pasien penting untuk menilai warna. VENTILASI Tujuan : Untuk menjamin ventilasi yang adekuat dari pasien selama anestesi. Metode : (1)Setiap pasien anestesi umum harus dievaluasi secara kontinyu adekuat atau tidaknya ventilasi. Tanda klinis yang kualitatif seperti gerakan dada, observasi kantung cadangan pernapasan dan auskultasi suara nafas sangatlah berguna. Monitoring yang terus menerus untuk ada tidaknya karbon dioksida harus dilakukan kecuali bila ketidakvalidan keadaan pasien, prosedur atau peralatan. Monitoring kuantitatif dari volume gas ekspirasi sangatlah dianjurkan.* (2)Bila ETT atau laryngeal mask dimasukkan, posisi yang benar harus diverifikasi dengan penilaian klinik dan identifikasi dari karbon dioksida pada gas ekspirasi. Analisa karbon dioksida end tidal yang kontinu, digunakan dari waktu ke waktu pada pemakaian ETT atau laryngeal mask, sampai ekstubasi/ pencabutan atau pemindahan ke tempat perawatan paska operasi, harus menggunakan metode kuantitatif seperti kapnografi, kapnometri atau spektroskopi mass.* (3)Bila ventilasi dikontrol dengan ventilator mekanik, harus digunakan alat yang mampu mendeteksi putusnya hubungan antar komponen sistem pernapasan. Alat ini harus diberikan sinyal yang dapat terdengar bila ambang batas alarmnya terlampaui. (4)Selama anestesi regional dan perawatan anestesi, ventilasi yang cukup harus dievaluasi, setidaknya dengan observasi kontinyu dari tanda klinis kualitatif. SIRKULASI Tujuan : Untuk menjamin fungsi yang adekuat dari sirkulasi pasien selama anestesi. Metode : (1). Setiap pasien yang mengalami anestesi harus dipasang EKG kontinyu, ditampilan dari awal anestesi sampai persiapan untuk meninggalkan lokasi anestesi.* (2). Setiap pasien yang mengalami anestesi harus diukur tekanan darah dan denyut jantung setiap paling tidak 5 menit. (3). Setiap pasien yang mengalami anestesi harus, sebagai tambahan yang di atas, fungsi sirkulasi harus diawasi oleh setidaknya satu dari berikut : palpasi nadi, auskultasi suara jantung, monitoring tekanan intra arterial, ultrasound peripheral pulse, atau pulse plethysmograf atau oksimetri.
134

SUHU TUBUH Tujuan : Untuk membantu menjaga suhu tubuh yang cukup selama semua anestesi. Metode : Seluruh pasien mengalami anestesi harus di ukur suhunya bila ada perubahan klinis pada suhu tubuh yang disengaja, sebagai antisipasi atau diduga.

135