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Gesundheitspolitische Analysen

08 / 2013
Weshalb regionalen Systemanbietern die Zukunft gehrt
von Helmut Hildebrandt

Schlgt die konomie die Politik?

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Gesundheitspolitische Analysen Weshalb regionalen Systemanbietern die Zukunft gehrt
von Helmut Hildebrandt

Schlgt die konomie die Politik?

Die Frustration ber die langen Zeitverlufe und den notwendigen langen Atem im Gesundheitswesen ist allenthalben gro. Die Regelungsdichte ist hoch, die Detail regulierungs freudigkeit der Politik nimmt weiter zu, gleichzeitig steigen der Vernderungsdruck und die Vorhersehbarkeit von Versorgungs problemen in der nahen Zukunft. Ob rzte- oder Pflegenotstand, Trans plantations mani pula tionen oder Kostensteigerungen die Politik soll es richten. Aber halten wir doch mal inne. Ist die Politik wirklich diejenige, die das Gesche hen bestimmt, oder gilt nicht doch auch hier der berhmte Aus spruch von Bill Clinton Its the economy, stupid? Kosten steigerungen, Personal- und Kompetenz probleme, zunehmende Kom plexi tt kennen wir auch in anderen Wirtschafts bereichen. Und dennoch zeigt die Erfahrung, dass es in all diesen Bereichen letztendlich immer wieder gelingt, gnstigere Lsungen fr eine grer werdende Zahl von Konsumenten zu entwickeln. Knnte es also nicht auch im Gesundheitswesen mglich sein, zu gnstigeren Lsungen zu kommen? Wieso gehen wir im Gesundheits wesen eigentlich immer automatisch davon aus, dass alles teurer wird? Was knnen wir aus der Analyse der Inno vations gesetz mig keiten anderer Branchen fr das Gesund heits wesen lernen? Der amerikanische Harvard-Professor und Innovations konom Clayton Christensen fhrte fr die Analyse von Inno vations gesetz mig keiten den Begriff der disruptive innovations in die Diskussion ein. Der Begriff kann im Deutschen am ehesten mit bahn brechenden oder markt verndernden Innovationen bersetzt werden (zum Teil wird aber auch der Begriff disruptive Innovationen beibehalten). Er lenkt damit den Blick weg von den inkrementellen oder evolutionren Innovationen, die bestehende Lsungen weiter verbessern, hin zu denjenigen, die neue Produktausprgungen in Verbindung mit neuen Geschfts modellen schaffen, z.B. die Einfhrung der Kreditkarte in Verbindung mit einem neuen Wertschpfungssystem und dem dafr erforderlichen Netzwerk und entsprechender Informations technologie, die Einfhrung der PCs gegenber den bis dahin gngigen Rechen zentren und Mainframe-Computern oder die Entwicklung des Billigflieger-Geschfts modells gegenber dem bis dato beherrschenden Hoch preis modell (Christensen et al, 2011).

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Tab. 1: Beispiele von disruptiven Innovationen (Christensen, Matzen, v.d.Eichen 2011, S. 18) Etablierte Technologie Enzyklopdie Festnetztelefonie Filmkamera Klassische Fluglinie Musik-CD Print-Zeitungen Reisebro Installierte Software Stationrer Handel, Kataloghandel Universalbanken Verbrennungsmotor Telefon Offsetdruck Disruptive Technologie Wikipedia Mobiltelefonie Digitalkamera Low-Cost-Airline MP3 Elektronische Zeitungen Online-Buchungssysteme Software-as-a-Service Online-Handel Direktbanken Elektroauto Voice over IP Digitaldruck

Drei Bedingungen gibt Christensen dafr als Voraussetzungen an: 1. Hochentwickelte Technologie, die es erlaubt, ursprnglich komplexe und teure Lsun gen zu vereinfachen und zu systematisieren. 2. Ein Geschftsmodell, das diese vereinfachte Lsung fr die Kunden bezahlbarer und einfacher erreichbar macht. 3. Ein Wertschpfungsnetzwerk, das sich gegenseitig in der neuen disruptiven konomie verstrkt. Zustzlich sieht er eine Rahmenordnung als erforderlich an, die sich aller dings erst in Verbindung mit dem Aufstieg der disruptiven Innovation entwickeln kann, um die neuen Regulierungen und Standards zu generieren.

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Grafik 1: Elements of disruptive innovation (Christensen, Grossman, Hwang 2008, S. 20)

Sophisticated technology that simplifies Regulations and standards that facilitate change

1.

2.

3.
Economically coherent value network

Low-cost, innovative business models

Gemeinsam mit dem erfahrenen Krankenhausexperten Jerome Grossman und dem Arzt Jason Hwang untersuchte Christensen auch das Gesundheitswesen und seine Subsysteme. Die drei Experten sehen hier ebenfalls eine Welle von disruptiven Innovationen auf uns zukommen (vgl. Christensen, Grossman, Hwang 2008).

Bedingungen fr Innovationen im Gesundheitswesen

Die erste Bedingung sehen die Experten schon in einem gewissen Mae erfllt: Hoch entwickelte Technologie wie die Informationsverarbeitung und Datenspeicherung bzw. -analyse bis hin zu predictive modeling-Algorithmen fr das Aufspren von knftigen Risikogruppen, die erweiterten diagnostischen Mglichkeiten in der Vorhersage von Metabolisierungsunterschieden, die Reaktionsweisen auf spezielle Pharmaka und der Trend zur Ambulantisierung ehemals stationrer Grogerte ermglichen disruptive Innovationen. Bei der zweiten Bedingung fr disruptive Innovationen, dem Geschfts modell, sieht Christensen aufgrund der vielfltigen hemmenden Faktoren noch den grten Innovations bedarf. Sowohl die Versorgungs organisation als auch die Organisation der Versicherungs

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seite bezeichnet er als eingefroren. Das Geschfts modell des Allgemein kranken hauses und das der Arztpraxis htten den Wandel der Zeit nicht mitgemacht. Beide Modelle beinhalteten eine problematische Mixtur von unterschiedlichen Logiken und versuchten dieser mit einer sektoren spezifisch einheit lichen Finanzierung beizukommen, die aber fr diese Mixtur nicht funktionieren knne. So wrden rzte in den Praxen neben einander hoch wertige intellek tuelle Arbeit zur przisen Problem analyse vollziehen wie aber auch einfache Routine ttig keiten und zustzlich pdagogisch-motivierende Arbeiten. Teuer ausgebildete und hoch bezahlte Experten wrden so Christensen damit auf Arbeiten ausgerichtet, fr die sie eigentlich gar nicht ausgebildet sind. Auch fr die Allgemein kranken huser beschreibt Christensen ein hnliches Problem von Funktions mixen. Er sieht dort ebenfalls parallel existierende Funktionen: Einerseits individuellste Problem lse arbeit, andererseits tendenziell industriell organisierbare Massen abfer tigung, die durch relativ kleine Chargen produk tion wiederum in sich nicht wirtschaftlich planbar sei. Ergebnis seien berall berzogene Produktions kosten in den Einzel sektoren, erst recht aber unntige Kosten durch die nicht funktionie renden bergaben und Schnitt stellen quer zu den Sektoren. Proble matisch sei dies insbesondere, da durch diese Vermischung von Funktionen auch die eigentlich jeder Funktion angemessene unterschiedliche Vergtungs form nicht mglich sei. So wre die leistungs- und aufwand bezogene Vergtung fr die Problem analyse durchaus die richtige Vergtungs form, fr die Routine ttig keit allerdings msste man eher eine erfolgs abhngige Vergtung vorsehen und fr die Motivations- und Lebens beratungs ttig keit msste die Vergtung sogar anders herum organisiert sein, d.h., die Vergtung sollte pro Kopf bezogen sein und die Gesund erhaltung belohnen. Die erfolgreiche disruptive Innovation wrde nach Christensen diese unterschied lichen Geschfts modelle voneinander besser trennen, neue Verant wort lich keiten und Berufsgruppen definieren und als dritte Bedingung dann mittels neuer Wert schp fungs netz werke neu ausbalan cieren. Hierfr werde eine neue System fhrer schaft gebraucht, die die jeweiligen Geschfts modelle mit ihren inhrenten Fehl an reizen zugunsten der ber versor gung aus balan cieren msste. Die Ver sorgung msste dazu auf den Gesundheits zustand einer definierten Popu lation ausge richtet und die Vergtung sich am Ergebnis orientieren. Insgesamt wrde dieses Geschfts modell eine preis gnstigere Versorgung ermglichen und sich gegenber den bisherigen Geschfts modellen im Gesund heits wesen als berlegen erweisen. Mit der Folge, dass die berhhten Kosten des bisherigen Geschfts modells fr die Sozial leis tungs trger, die Wirtschaft und die Gesell schaft wie auch fr den einzelnen Konsu menten auf Dauer sinken wrden. Das zeige die Ent wicklung aller Branchen in den letzten Jahren. Hohe Anforde rungen wrden sich dabei an das Manage ment und das neue Geschfts modell stellen. Aus der Analyse vergleich barer Zeit bedarfe in anderen Branchen zieht Christensen die Schluss folgerung, dass bis zu 20 Jahre vergehen knnten, bis ein neues System modell der Versorgung entwickelt werden knnte.

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Die grten Hemmnisse fr Innovationen
Christensen macht mit seiner unideolo gischen und sach rationalen Beschreibung von Entwicklungs strngen einerseits Mut bezglich der Mglichkeit von derartigen Inno va tionen. Er beschreibt aber auch die Hemm nisse, die sich Inno vatoren entgegen stellen. Es sei insbesondere fr diejenigen Unternehmen, die im gegen wrtigen Geschfts modell gro und erfolgreich geworden sind, schwierig, die neuen Chancen der disrup tiven Inno vationen fr sich zu nutzen. Weder eigneten sich deren Organisations kulturen fr disruptive Start-Up-Inno vationen noch mache es konomisch Sinn. Schlielich bestehe fr diese Unternehmen auf absehbare Zeit immer noch die Mglichkeit, zunchst weiter hhere Margen aus dem klassischen Geschfts modell durch weiteres Wachstum, Rationa lisierung und inkremen telle Innova tionen zu generieren. Sich statt dessen auf das unsichere und komplexe Terrain von disruptiven Innova tionen mit all den oben beschriebenen Risiken und Anforde rungen zu begeben, erfordere mehr Weitsicht und Risiko- wie Inno vations bereit schaft, als man blicher weise Gesell schaftern und Aktionren derartiger Unternehmen zutrauen wrde. Statt dessen kmen die Inno va toren meist aus den bishe rigen Zulieferer unterneh men, die die kleineren Margen gewohnt seien, sich auf Zukunfts mrkte hin ausrichten mssten und bestimmte techno logische Kern elemente der neuen disruptiven Geschfts modelle beherrschen wrden. Aus der Analyse anderer Branchen weist er aber nach, dass gleichzeitig solche disruptiven Innova tionen keineswegs easy going, sondern in hchstem Mae konflikt reiche und riskante Unterneh mungen seien, die vielfach auch wieder untergehen und dafr evtl. an anderer Stelle von anderen Organisa tionen wieder neu aufgebaut werden wrden. Letztendlich und das knnte als Hoffnung aus seinen Analy sen gezogen werden wrde sich aber immer das auf der Gesamt ebene preiswertere, im Sinne von nutzen optimier tere Geschfts modell durchsetzen. Dafr wrden die Krfte und Regeln des Marktes sorgen, so sehr die etablier ten Organisa tionen auch die anfnglich ber legenen Lobby- und Durch setzungs mglich keiten einsetzten, um die disruptiven Innova tio nen zu behindern.

Die Mglichkeiten disruptiver Innovationen im deutschen Gesund heits wesen am Beispiel der Integrierten Versorgung
Christensen bietet interessante Anstze fr Innova tionen, die ich nach folgend auf das deutsche Gesundheits wesen bertragen und am Beispiel der Inte grierten Versor gung kritisch reflektieren mchte. Zwei Jahrzehnte sind bereits vergangen, dass Karl-Heinz Schnbach und eine Reihe anderer Kranken kassen manager, Berater und Wissen schaftler ihre Hoff nungen auf eine disrup tive Innova tion in Deutsch land formuliert hatten. Gleich zeitig war auch von unten eine Bewegung entstanden. Lokale rzte zusam men schlsse hatten sich gebildet. Projekte in Berlin, Rendsburg, Witten-Herdecke und anderswo

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ergrndeten, ob regionale Zusammen schlsse von rzten und z.T. Kliniken die Gesund heits versor gung besser trans sektoral organisieren knnen und folgten damit Vor bildern in der Schweiz und den USA. Dem Patienten sollte dabei eine hhere Qualitt geboten und unntige und ber flssige Inter ven tionen vermieden werden. Die Macher erhofften sich einen drei fachen Nutzen: Die Patienten sollten besser versorgt werden, die rzte wollten fr sich mehr Lebens qualitt, Berufs zufrie den heit und Einkommen und die Krankenkassen erhofften sich Einsparungen und Marktanteilsgewinne. Mit der Gesund heits reform im Jahre 2000 nahm die damalige Gesund heits minis terin Andrea Fischer (Bndnis 90/Die Grnen) diesen Faden auf und erleichterte mithilfe der Ein fhrung des 140 a-d SGB V (Inte grierte Versor gung) die Abkehr von der gemeinsam und einheitlichen Verhand lungs fhrung der Kranken kassen, um damit Innova tio nen beschleu nigen zu knnen. Sie ermglichte damit die Einfh rung trans sekto raler Verg tun gen. Die nach folgenden Bundes regie rungen setzten diesen Pfad im Prinzip fort. Die vorber gehende Anschub finan zierung (2004 bis 2008) sorgte fr Schwung in der Inte grier ten Versor gung. Mit der Einfhrung der haus arzt zentrier ten Versor gung nach 73 b sowie der fach arzt spezi fischen Versorgung nach 73c wurden weitere selek tive Vertragsoptionen eingefhrt. In den letzten Jahren machte sich eine gewisse Ernchterung (SVR-Gesund heit 2012) breit, wenn es um die Entwicklung der Integrierten Versorgung geht. Andreas Meusch titelte an dieser Stelle vor einem Jahr: Quali tts wett bewerb durch Selek tiv ver trge: Ist der Traum zu Ende bevor er begann (Meusch 2012). Klaus Jacobs erwiderte daraufhin: Selek tiv ver trge zur Verbes serung von Qualitt und Wirt schaft lichkeit beide Dimen sionen gehren zusammen () sind als zentrales vertrags wett bewerb liches Instrument schon deshalb nicht gescheitert, weil es die erforderlichen Funk tions bedin gungen fr wirk samen Vertrags wett bewerb bislang noch zu keinem Zeitpunkt gegeben hat. (Jacobs 2012) Auch ich habe in den letzten Jahren viel Zeit und Energie investiert, auf der gesetz gebe rischen Ebene die Rahmen regul atio nen fr Selektiv- und vor allem Inte gra tions ver trge zu verbessern. Dies begann mit dem Verfassen erster Eckpunkte fr die Gesund heits reform 2000 und setzte sich in vielfltiger Form ber die nchsten Regie rungs kon stella tio nen und in Inter ventio nen ber die Krper schaften und die Verbnde fort. Mit dem Vorschlag fr einen Forschungs- und Ent wicklungs etat als Teil der Zuwei sungen des Gesund heits fonds, den Kranken kassen nur erhalten, wenn sie einen Nachweis fhren, dass sie entspre chende Inves titio nen in F+E fr Versorgungs- und System innovationen vorgenommen haben1, setzte sich diese Richtung fort (Hildebrandt 2008). Diese Idee wurde in einem hnlichen Modell des Bundes ver ban des Managed Care (BMC 2011) aufgenommen und in einem umfassenden sys temi schen Rahmen konzept fr
Wenn sie diesen Nachweis nicht fhren knnen, dann sollte dieser Anteil an den Gesundheitsfonds zurckgehen und allen Krankenkassen wiederum fr das nchste Jahr zur Verfgung stehen.
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eine Gesund heits politik ab Herbst 2013 weiter entwickelt (Heinrich-Bll-Stiftung 2013). Parallel habe ich in vielen Regionen Deutschlands rzte zusammen schlsse und zum Teil Kliniken dabei untersttzt, Inte grierte Versor gungs systeme aufzubauen. Mit der Gesun des Kinzigtal GmbH habe ich ein Leucht turm projekt der Inte grier ten Versorgung entwickelt und als nachhaltige dis rup tive Inno vation in die Gesund heits versorgung eingefhrt. Die Wider stnde auf der Seite der etablier ten Organisa tionen waren dabei erkennbar. Insbesondere Kranken kassen, die als Kosten trger der ber flssigen Kosten der nicht integrier ten Versor gungs leistung ein hohes Interesse an einer System leistung haben mssten, sind mit Ausnahme der AOK und der LKK Baden-Wrttemberg noch zurckhaltend. Die Lektre von Christensens Inno vations gesetz mig kei ten sollte Anlass bieten, hier noch einmal inne zu halten und die Per spek tive zu erweitern. Bleiben wir in unserer inner deut schen Dis kus sion nicht vielleicht doch viel zu sehr auf die Politik fixiert, auf die alle Vern derungs hoff nungen gesetzt werden und die dann auch gern zur Schuldigen gemacht wird, wenn sie diese nicht erfllt? Oder ist nicht doch eher ein wechsel seitiges Anregungs- und Weiter ent wick lungs verhlt nis von konomie und Politik anzunehmen, sodass von beiden Seiten die Neuerun gen erwartet werden knnen? Diese Fragen mchte ich in den kommenden Abschnit ten diskutieren.

Gibt es eine ausreichende technologische Basis fr disruptive Innovationen?

Gehen wir doch zunchst einmal der Frage nach, ob die erste Grund bedin gung dis rup ti ver Inno vatio nen in Deutsch land tatschlich schon erfllt ist, die Exis tenz einer neuen tech nolo gi schen Basis. Eine genauere Betrachtung zeigt, dass in den letzten Jahren zwar tech nolo gische Inno vatio nen entwickelt wurden, dass diese aber in ihrer Umsetzung oft noch in den Kinder schuhen stecken. Dies beginnt bei den Daten krpern der Kranken kassen, die nicht selten noch immer nicht richtig zusammen gefhrt und mit der erfor derlichen Schnelligkeit analysierbar und fr Systemgesellschaften extrahierbar sind. Dies ist aber eine zwingende Notwendig keit, wenn aus den Daten und den Fehlern der Vergan gen heit gelernt werden knnen soll. Das setzt sich fort mit den fehlenden Daten auf Seiten der Nieder gelas senen und insbe sondere der regio nalen Sys tem zusam men schlsse. Erst seit April dieses Jahres existiert eine in die Arzt infor mations sys teme der Praxen inte grierte zentrale Patien ten akte. Diese IT-Lsung ermglicht es, digitale Behand lungs prozesse und -leit linien in Netz werke zu implementieren und stellt die IT-optimierte Administration einer regionalen Systemgesell schaft sicher (OptiMedis AG und CompuGroup Medical AG, 2013). Weiter fortgeschritten ist die Entwicklung auf der Seite der Analyse-, Vergleichs- und Prog nose fhig kei ten. Propensity score matching und in ersten Teil berei chen auch pre dic tive modeling haben

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sich inzwi schen mehr und mehr als Stan dard wissen durch gesetzt. Eben falls in den letzten Jahren voran geschrit ten ist die Ent wicklung im Bereich der tele medi zini schen wie auch der inter net gesttz ten Schulungs- und The rapie for men, wenn auch letzteres sich eher noch im Pilot status befindet. Im Wesent li chen aber noch vllig unver bunden zum institu tio nel len Gesund heits wesen ist die Ent wick lung in den tracking- und diag nos ti schen Fhig keiten der Smart phone-APPs und der Ambient-Assisted-Living (AAL)-Sen sorik. Nur wenige Kranken kassen und kaum Sys tem zusam men schlsse bedienen sich dieser neuer Chan cen bisher, dabei bieten sie ein beson deres dis rup ti ves Poten zial. Aktuell mag dieses Poten zial noch durch die zu hohen Kos ten der Tech no lo gien behindert sein, auf Krze ist damit zu rechnen, dass hier eine massive Preis reduk tion eintreten wird und bei den Smart phones zeigt sich diese Ent wicklung schon. Der letztere Punkt, die zu erwartende Reduk tion von Preisen ist auch im Bereich ambu lan ter POS-Labor diagnostik sowie ambulantem Monitoring von Herzfunktionen etc. zu erwarten. Zur tech no lo gi schen Dimen sion mssen aber nicht nur die obigen Tech no lo gien ge zhlt werden, sondern auch das gesundheitswissenschaftliche Know-how mglicher gesund heits bezo gener Vern derun gen des Lebens stils. So stark dieses Wissen in den letzten Jahren ange wachsen ist, so schwach ist immer noch die Ver knp fung und dessen Ein satz im klas si schen Gesund heits wesen. Hier liegt eine der wesent lichen dis rup ti ven Poten ziale, wenn man bei spiels weise nur an die Mg lich kei ten der geziel ten Trai nings inter ven tion bei KHK, COPD, Depres sion, Diabe tes und sogar Demenz sowie die Chancen aus vernderter Arbeitsorganisation denkt.

Wie sieht ein neues Geschftsmodell im Gesundheitswesen aus?

Betrachten wir die zweite Dimension fr Innovationen, die des Geschfts mo dells. Dieses soll neue System-Lsungen fr die Kunden (Kranken kassen wie Patienten) bezahl barer und einfacher erreichbar machen. Eine solche Systemlsung kann in den populationsorien tier ten Integrier ten Versorgungsvertrgen zwischen Krankenkassen und rztenetzen bzw. Gesund heits unter nehmen wie Gesundes Kinzig tal gesehen werden. Das Ein spar con trac ting bzw. die Ein spar tei lung dieser Sys teme generiert eine solche gnsti gere Lsung fr die Kran ken kasse. Aller dings zeigen sich auch eine Reihe von Heraus for derun gen. Dies liegt zum einen an den Besonder heiten der Erfolgs messung. Anders als in anderen Bran chen ist die Erfolgs ermitt lung im Gesund heits wesen mit deut lich mehr Varia blen behaftet. Die Kosten risiken sind in hohem Mae vola til und unter liegen gleicher maen der Alters vern derung der betroffenen Popu lation, ihrer Lebens stile und deren Vern derun gen, den Inter ven tio nen von Leis tungs erbrin gern und Drit ten, z. B. Betrie ben in ihrem Ver hlt nis zu ihren Arbeit neh mern, sowie neuen Nor men durch den Gesetz geber. Der ber nahme des Erfolgs risi kos stehen inso fern viele, nur teil weise beein fluss bare Risiken gegenber. Dabei ist eine Adjus tie rung zumin dest gegenber der normalen Kosten ent wick lung zwingend. Hier fr exis tiert in Deutschland bereits ein Adjus tierungs

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modell, das zudem ffentlich verfgbar ist. Dieses Modell bestimmt die Zuwei sungen fr die Krankenkassen: der Gesundheitsfonds mit dem morbidittsorientierten Risikostruk tur aus gleich. Wie dieses Modell zur Erfolgs berech nung genutzt werden kann und wie seine Vali di tt und Einsatz fhig keit im Vergleich zu anderen Lsungen besteht, wird ein in Krze erschei nender Aufsatz beschrei ben, der von mehreren Gesund heits ko no men zusammen mit dem Verfasser verfasst wurde. Zum anderen liegt die Herausforderung bei einem neuen Geschfts modell im In ves ti ti ons horizont. Die Daten lage der Kranken kassen sowie der Adjus tie rung ber die Zuwei sun gen aus dem Gesund heits fonds machen erst nach ein bis zwei Jahren eine erste Erfolgs messung gegenber den Kosten der Stan dard ver sor gung mglich. Wenn man zustz lich noch ein kal ku liert, dass auch die Vernderung der Ver hal tens mo delle von Leis tungs erbrin gern und Patien ten einen gewissen Zeit bedarf haben, dann kommt man schnell auf einen betrcht lichen Vor finan zie rungs be darf. Wie nicht anders zu erwarten, hat es deshalb auch lngere Zeit gedauert, bis sich soziale In ves to ren gefunden haben, die bereit sind, derartige Geschfts modelle vorzu finan zieren.

Wie sich ein Netzwerk gegenseitiger Wertschpfung etabliert

Fr die dritte Bedingung, das umfassende Wertschpfungsnetzwerk hier in Erwei te rung der Ein spar l sun gen zustzlich im Sinne eines sich gegenseitig bestr ken den Verbesserungsansatzes fr die Versorgung wie den Gesundheitszustand einer Population also als Public Health-Ansatz verstanden gibt es ebenfalls erste Piloten. So weist die Inte grier te Ver sor gung Gesundes Kinzig tal ein stetes Wachs tum der einge schrie be nen Mit glie der (ca. 9.300) sowie der Koope ra tions- und Leis tungs part ner aus (ca. 120, darunter Haus- und Fach rzte, Psy cho the ra peu ten, Pflege dienste, Phy sio the ra peu ten, Apo the ken, Sport- und andere Vereine, Sozial dienste, Bildungs einrich tungen etc.). ber 30 regionale Betriebe mit gut 7.000 Mitarbeitern stehen beim Thema Betrieb liches Gesund heits manage ment (BGM) in engem Kontakt mit Gesundes Kinzig tal. Mit acht Betrie ben wird zurzeit ein KMU-Netz werk aufgebaut, in welchem Gesundes Kin zig tal das BGM orga nisiert. Mit den Kommu nen im Kin zig tal bestehen enge Bezie hungen, nicht zuletzt im Zusammenhang mit einem Weiterbildungsprogramm fr Allgemeinmediziner, das bereits zur erfolgreichen Nach beset zung von drei Arzt praxen gefhrt hat. Neu kommt inzwischen das Inte resse von anderen Sozial leis tungs tr gern hinzu, hier u.a. der Deutschen Rentenversicherung Baden-Wrttemberg. Diese will im Kinzigtal evaluieren lassen, inwiefern der verbesserte Gesund heits sta tus der Bevlkerung dazu fhrt, dass auch Frhverrentungen reduziert werden und sich das durchschnittliche Rentenein trittsalter erhht. Dass ein solches Wert schp fungs netz werk Effekte produzieren kann, zeigt sich nicht nur auf der Ebene der Wirt schaft lich keits rech nun gen (vgl. Hildebrandt et al, 2012), sondern auch bei der Ana lyse von harten Ergebnis-End punk ten wie der Sterb lichkeitsrate. Erstmals konnten in einem Integrierten Vollversorgungsprojekt Sterblich

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keitsvernderungen gemessen werden. Dies geschah im Rahmen einer Kohortenstudie, bei der 4.596 Mit glie der und Nicht-Mit glieder der Inte grier ten Versor gung Gesundes Kin zig tal (IVGK) hin sicht lich ihrer Risiko- und Struk tur merk male mittels PropensityScore-Matching vergleichbar gemacht wurden. Das Ergebnis: Der Ster be zeit punkt der Mitglieder wird im Schnitt um 1,5 Jahre verzgert. Ihre Sterb lich keits rate innerhalb des aktuell mglichen Beob ach tungs zeit raums von zehn Quar talen ist geringer als die der Ver gleichs gruppe: Es verstarben 81 Mitglieder (1,76 Prozent), aber 172 NichtMitglieder (3,74 Prozent), vgl. Schulte et al. 2012. Mgliche Erklrungen hierfr sind, dass im Gesunden Kinzigtal rzte bzw. Thera peu ten und Patien ten acht samer und enger zusammen arbeiten, insge samt aktiver und moti vierter das Thema angehen und sich das Gesund heits bewusst sein der Mitglieder schon positiv verndert hat.

Wer sind die Treiber fr die beschriebenen disruptiven Innovationen?

Nach Christensen msste man die Treiber eher nicht in den etablierten Orga nisa tio nen vermuten, die das Versorgungsgeschehen im Gesundheitswesen heute dominieren. Sowohl die Orga nisa tions kul tu ren als auch die Mglichkeit, sich durch die Fort set zung des bisherigen Geschftsmodells hhere Margen zu verdienen, wrden dagegen spre chen. Statt dessen msste man die Inno va to ren wohl am ehesten bei neu geform ten regio na len Leis tungs an bie tern oder bei Zulie ferern oder der IT-Indus trie vermuten. Diese brchten technologische Neuentwicklungen (Datenanalyse, IT-Organisation, Sensorik, Diag nos tik etc.) und mgli cher weise das Know-how fr den erfor der li chen Sys tem auf bau zusammen. Weiter gedacht knnte das zu gnzlich neuen Lsungen fhren, in denen die Klein- wie Gro be triebe aus der IT-Branche, also die Googles, Samsungs, Telekoms und Apples der Zukunft mit einer weiterentwickelten Watson-Technologie von IBM und entsprechender Sen so rik aus Smart phone-APPs, vielleicht sogar bis hin zu den Nikes der Zukunft, zusammen mit regio nalen Gesund heits zusam men schls sen und Selbst hil fe orga nisa tio nen bzw. Vereinen, Verbnden, Kommunen die Trei ber hinter der Ent wicklung sind. Christensen setzt darber hinaus noch sehr stark auf die klassi schen Unter nehmen und refe riert Beispiele aus den USA, wie diese selber die Gesund heits ver sor gung ihrer Mitarbeiter inzwischen in die Hand genommen haben. Das hieraus generier bare Wert schpfungsnetzwerk knnte sich gegen seitig in der neuen dis rup ti ven ko no mie verstrken. Hier knnten sich dann auch einzelne Unternehmen der etablierten Gesundheitswirtschaft wie auch Krankenkassen und Versicherungen enga gieren, die weiter denken als ihre Wett bewer ber und die End lich keit des bishe rigen sek to ra len Verg tungs- und Orga nisa tions prin zips voraussehen. An dieser Stelle also der konomie nachgelagert kmen dann auch die Aufgaben der Neu jus tie rung der poli tischen Rahmen bedin gungen. So knnten sich die neu gefun de nen Orga nisa tions- und Geschfts modelle verfes tigen und stabi lisieren (bis sie von der nchs ten dis rup ti ven Inno vations welle wieder aufs Neue erschttert und weiter ent wickelt werden), glaubt Christensen.

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Fazit und Ausblick
Das gegenwrtige Geschftsmodell der Gesundheitsversorgung drngt bzw. verfhrt die Leis tungs erbrin ger, mglicher weise ber flssige und teilweise sogar schd liche Inter ven tio nen vorzu nehmen bzw. auszuweiten. Die dadurch berhhten Kosten fr die Krankenversicherungen, die anderen Sozialleistungstrger, die Wirtschaft und die Gesell schaft sowie die Erstar rung des Modells durch die Besitz stands wah rung der eta blier ten Berufsrollen erhhen die Chancen disruptiver Innovationen. Die wahrscheinlichste Form dieser Inno va tio nen besteht in einem Geschfts modell, in dem regio nale Sys tem an bie ter ihren Verdienst u.a. durch die Opti mie rung des Gesund heits sta tus der Popu la tion sowie die optimierte transsektorale Versorgungsorganisation realisieren. Dazu wird ein Geschfts modell bentigt, das die gene rierte, relativ verbes serte Ergeb nis qua li tt gegenber den Normal kosten adjus tiert. Aktu ell befinden wir uns in einer Umbruch situ a tion, in der die Leistungs erbrin ger durchaus nach Geschfts modellen suchen, die ihrem Anspruch an Lebens qua li tt und Berufs zu frie den heit mehr entgegen kommen als das bisherige Modell. Solche Lsungen zeigen sich bisher nur in wenigen regio nalen Verbn den. Allerdings sind die dafr erforderlichen tech no lo gi schen und Wis sens in no va tio nen prinzi piell bereits vorhanden (vgl. Gesundes Kinzigtal 2013). Die Ana lyse anderer Bran chen zeigt eindrck lich, dass sich ber teuerte Lsungen, wie das aktuelle fragmentierte Gesundheitsgeschehen, langfristig nicht halten knnen, sondern durch dis rup tive Inno va tio nen abgelst werden. Es ist zu erwarten, dass die tradi tio nel len groen Leistungserbringerorganisationen sich kaum als erstes engagieren werden: Die Inno va to ren werden so die Ana lyse anderer Branchen eher auf der Seite der Zulie fe rer und Tech no lo gie tr ger sowie neuer klein tei li ge rer Verbnde zu finden sein ob man das begrt, oder nicht. Es wird spannend zu verfolgen sein, wie sich Inno va to ren und Politik gegen seitig bestrken oder eben auch behindern werden. Ferner wird zu beobachten sein, wie sich die Versorgungstrger und die Krankenkassen dazu verhalten werden und ob sie nicht doch Inno va tio nen strker gestalten wollen als bisher erkenn bar. Dass sich neue preis gns ti gere und mehr Nutzen stif tende Geschfts mo delle im Gesund heits we sen durch setzen werden, ist aller dings zu erwarten das ist die Hoff nung stimmende Botschaft aus der Analyse von Innovationsentwicklungen anderer Branchen. Die Zeit regio naler Sys tem an bie ter wird kommen und das eher schneller als gedacht.

Helmut Hildebrandt Vorstand der OptiMedis AG Borsteler Chaussee 53 22453 Hamburg h.hildebrandt@optimedis.de

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Literatur
Berwick D.M., Nolan T.W., Whittington J.: The Triple Aim: Care, Health, And Cost. The remaining barriers to integrated care are not technical; they are political. Health Affairs 27, no. 3, 2008, S. 759769 BMC Bundesverband Managed Care Positionen: Blockaden der Integrierten Versorgung lsen, 2011. Im Internet: www.bmcev.de/fileadmin/Daten/Dokumente_Allgemein/BMC-Positions pa pier-IV-Blockaden-loesen.pdf Zugriff 09.09.2013 Heinrich-Bll-Stiftung (Hrsg.): Wie geht es uns morgen? Wege zu mehr Effizienz, Qualitt und Humanitt in einem solidarischen Gesundheitswesen. Bericht der Gesundheitspolitischen Kommission Mehr Gesundheits effizienz: Von der Kranken- zur Gesundheitsversicherung neue Anreizund Steue rungs strukturen im Gesundheitswesen. Schriften zu Wirtschaft und Soziales, Band 11, 2013. Im Internet: http://bit.ly/15TZlnc Zugriff 09.09.2013 Christensen C.M., Grossman J.H., Hwang J.: The innovators prescription: a disruptive solution to the healthcare crisis. New York; London: McGraw-Hill Professional, 2008 Christensen C.M.: The Innovators Dilemma. Warum etablierte Organisationen den Wettbewerb um bahnbrechende Innovationen verlieren. Aus dem Amerikanischen bersetzt und ber ar bei tet von Kurt Matzler und Stephan Friedrich von den Eichen. Verlag Franz Vahlen, Mnchen 2011 Gesundes Kinzigtal: Gemeinsam aktiv fr Ihre Gesundheit. Jahresbericht 2012. Erschienen im Sept. 2013. Im Internet: www.gesundes-kinzigtal.de/media/documents/20130814-Jahresbericht- GK_2012_final.pdf Zugriff: 09.09.2013 Hildebrandt H.: Wie schaffen wir Anreize fr Forschung und Entwicklung (F&E) fr Versorgungs- und Sys tem inno vatio nen in einem nach wie vor krperschaftlich geregelten Gesundheits wesen? Gesundheits- und Sozialpolitik, Heft 3, 2008, S. 26ff

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Hildebrandt H., Stunder B., Knittel R., Schnaiter M.: Mehr Qualitt, mehr Nettoeinsparungen. Welt der Krankenversicherung, Heft 3, 2012, S. 87 ff Jacobs, Klaus: Vorfahrt fr Selektivvertrge. Erforderlich ist ein konsistenter Ordnungsrahmen und mehr Mut. ImpliconPlus, Nr. 11, 2012 Meusch, Andreas: Qualittswettbewerb durch Selektivvertrge: Ist der Traum zu Ende bevor er begann? ImpliconPlus, Nr. 9, 2012 OptiMedis AG und CompuGroup Medical AG: CompuGroup Medical Deutschland AG und OptiMedis AG prsentieren die neue Arzt netz soft ware CGM NET. Erste standardisierte Arztnetzsoftware optimiert die Ver sor gungs qualitt. Pressemitteilung, 10.04.2013 Sachverstndigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheits we sen: Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationrer Gesund heits versorgung (Sondergutachten), 2012 Schulte T, Pimperl A, Dittmann B et al. Drei Dimensionen im internen Vergleich: Akzeptanz, Ergebnisqualitt und Wirtschaftlichkeit der Integrierten Versorgung Gesundes Kin zig tal (26.10.2012). OptiMedis AG (2012) Im Internet: www.optimedis.de/images/docs/aktuelles/121026_drei_dimensionen.pdf Zugriff: 09.09.2013

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08 / 2013 - Seite 13