(Formulrio 3)

Exmo. Senhor
Director Regional de Educao
de Lisboa e Vale do Tejo

Nome_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Filiao________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Data de Nascimento___/____/______ Naturalidade_____________________________
Morada________________________________________________________________
Cdigo Postal______-___ Localidade________________________________________
N Telefone_____________,situao profissional(1)____________________________
Contribuinte n_________________, tendo leccionado em estabelecimento(s) de Ensino
Particular, conforme declarao (declaraes) junta(s), vem solicitar a V. Ex. a
certificao do tempo de servio constante da(s) mesma(s) ao abrigo do Decreto-Lei n
________________ para efeitos de(2)________________________________________

Pede deferimento

Lisboa, _____ de ______________ de_____

___________________________
(Assinatura)

(1)

Indicar o estabelecimento de ensino pblico ou privado onde exerce funes.

(2)

Concurso, aposentao, progresso na carreira ou penso de sobrevivncia.