Sociedad Matemtica Peruana

UN ICA

XXXI COLOQUIO DE LA SOCIEDAD MATEMTICA PERUANA SEDE ICA

FICHA DE INSCRIPCIN* 1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES DNI CORREO ELECTRNICO

2. DATOS DEL DOMICILIO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO TELEFONO CELULAR

AVENIDA, CALLE, JIRON

Mz/Lt

URBANIZACIN

CDIGO POSTAL

3. DATOS LABORALES DEL PARTICIPANTE

NOMBRE DE LA INSTITUCIN DIRECCIN DE LA INSTITUCIN DEPARTAMENTO

CARGO ACTUAL TELEFONO PROVINCIA DISTRITO

EMAIL DE LA INSTITUCIN

PBLICO

PRIVADO

4. DE LA PARTICIPACIN
MARCAR CON X EN EL RECUADRO: ASISTENTE PONENTE

TITULO DE LA PONENCIA: .. FECHA DE ENVO: .

*Enviar la ficha con sus datos y el voucher escaneado

a la direccin coloquio.ica.2013@gmail.com