Professional Documents
Culture Documents
Pengertian
S Epilepsi :
- gangguan SSP yang ditandai dg terjadinya bangkitan (seizure, fit, attack, spell) yang bersifat spontan (unprovoked) dan berkala - kejadian kejang yang terjadi berulang (kambuhan)
S Kejang : manifestasi klinik dari aktivitas neuron yang
Epidemiologi
S Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy pada kondisi
tanpa serangan, pasien terlihat normal dan semua data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy malu/enggan mengakui
S Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama, menurun
sampai umur 50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit cerebrovaskular
S Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th
Prognosis
S Prognosis umumnya baik, 70 80% pasien yang mengalami
epilepsy akan sembuh, dan kurang lebih separo pasien akan bisa lepas obat pengobatan semakin sulit 5 % di antaranya akan tergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-hari
S 20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi kronis S Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami retardasi S Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebih tinggi
mental, dan gangguan psikiatri dan neurologik prognosis jelek daripada populasi umum
Lanjutan prognosis
S Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi yg ada S Akibat langsung dari epilepsi : status epileptikus,
Etiologi
S Epilepsi mungkin disebabkan oleh: S aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang mempengaruhi S S
S S
otak gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di otak akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi atau hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir, gangguan metabolik, malformasi congenital pada otak, atau infeksi pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan karena febril pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumor otak (usia 30-50 th), penyakit serebro vaskuler (> 50 th)
Patogenesis
Kejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak Ketidakseimbangan bisa terjadi karena :
S Kurangnya transmisi inhibitori S Contoh: setelah pemberian antagonis
Diagnosis
S Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami serangan kejang secara
berulang
A CT or CAT scan (computed tomography) is a much more sensitive imaging technique than X-ray, allowing high definition not only of the bony structures, but of the soft tissues.
Klasifikasi epilepsi
S Berdasarkan tanda klinik
seizure) jika aktivasi terjadi pd kedua hemisfere otak secara bersama-sama S kejang parsial/focal jika dimulai dari daerah tertentu dari otak
banyak terjadi S pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar air liur S bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah S terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah, kebingungan, sakit kepala atau tidur
S Abscense attacks = petit mal S jenis yang jarang S umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja S penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan
kepala terkulai S kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari
S Myoclonic seizure S biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur S pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba S jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal S Atonic seizure S jarang terjadi S pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot jatuh, tapi bisa segera
recovered
Petit mal
Kejang parsial
Sasaran Terapi
Mengontrol supaya tidak terjadi kejang dan meminimalisasi adverse effect of drug
Strategi Terapi
mencegah
atau menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf yang berlebihan melalui perubahan pada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter
S S S S S
meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti bahwa politerapi lebih baik dari monoterapi dan biasanya kurang efektif karena interaksi antar obat justru akan mengganggu efektivitasnya dan akumulasi efek samping dg politerapi hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif toleransi, efek pada intelegensia, memori, kemampuan motorik bisa menetap selama pengobatan jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-sedatif, jika gagal baru diberi sedatif atau politerapi berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya Memperhatikan risk-benefit ratio terapi Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan sedapat mungkin dalam jangka waktu pendek
sesuai dg kondisi klinis pasien penting : kepatuhan pasien S ada variasi individual terhadap respon obat antiepilepsi perlu pemantauan ketat dan penyesuaian dosis S jika suatu obat gagal mencapai terapi yang diharapkan pelan-pelan dihentikan dan diganti dengan obat lain (jgn politerapi) S lakukan monitoring kadar obat dalam darah jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn melihat juga kondisi klinis pasien
Untuk mengevaluasi kepatuhan penderita Menilai faktor farmakokinetika dan farmakodinamika obat menelusuri kemungkinan apabila terjadi kegagalan terapi Mengidentifikasi kadar obat yg efektif utk mengenali perubahan2 yg mungkin dpt menimbulkan kejang/bangkitan atau efek samping Menentukan obat apa yg kemungkinan dpt menimbulkan efek toksik apabila digunakan lebih dari satu macam obat
Pendekatan monoterapi
S Tujuan utama : mengendalikan bangkitan epilepsi dg satu jenis obat S Obat yg dipilih adl obat yg terbaik atau paling sesuai utk bangkitan
S Apabila obat pertama jelas2 terbukti tdk efektif, maka obat jenis S Penghentian obat pertama secara mendadak tidak dianjurkan karena
akan menimbulkan bangkitan ulang, penurunan dosis dianjurkan 20% dari dosis total harian setiap 5 kali waktu paroh obat
secara konsisten mengingat perlu tenaga profesional, fasilitas laboratorium yg mendukung serta kerja sama yg baik antara penderita dan keluarga
Tatalaksana terapi
S Non farmakologi:
S Amati faktor pemicu S Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress, OR,
konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll.
S Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi
Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat
agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat contoh: Vigabatrin menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh: Tiagabin meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh: Gabapentin
Kejang Umum (generalized seizures) Kejang parsial Drug of choice Tonic-clonic Abscense Etosuksimid Valproat Myoclonic, atonic Valproat
Karbamazepin Valproat Fenitoin Karbamazepi Valproat n Fenitoin Lamotrigin Gabapentin Topiramat Tiagabin Primidon Fenobarbital Lamotrigin Topiramat Primidon Fenobarbital
Alternatives
Clonazepam Lamotrigin
Diagnosa positif
Mulai pengobatan dg satu AED Pilih berdasar klasifikasi kejang dan efek samping Sembuh ? Tidak
Efek samping dapat ditoleransi ? Ya Tidak Turunkan dosis Tambah AED 2
Turunkan dosis
Pertimbangkan, Atasi dg tepat
Tingkatkan dosis
Sembuh?
Ya Tidak
lanjut
lanjutan Lanjutka n terapi Tidak kambuh Selama > 2 th ? ya tidak Tidak sembuh
Hentikan AED yang tdk Tingkatkan dosis efektif, AED2, cek interaksi Tambahkan AED2 yang lain Cek kepatuhan Sembuh ? Y a Lanjutkan terapi Tidak Rekonfirmasi diagnosis, Pertimbangkan pembedahan Atau AED lain
Status epileptikus
S = kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih
atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut
S Merupakan kondisi darurat yg memerlukan
pengobatan yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik permanen maupun kematian
Etiologi
Tipe 1 (tidak ada lesi struktural)
S Infeksi S Infeksi CNS S Gangguan metabolik S Turunnya level AED S Alkohol S Idiopatik
Terapi ?
S Non-farmakologi:
S Tanda-tanda vital dipantau S Pelihara ventilasi S Berikan oksigen S Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory atau
Terima Kasih
Profil obat
S Karbamazepin (carbamazepin)
S Fenitoin " Terhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhan enzim, " kec metab bervariasi antar individu " Diperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar level
stabil sesudah perub dosis shg perlu dicegah dosis secara gradual atau sampai tjd tanda gangg serebral (nistagmus, ataksia, pergerakan involuntar) kecil menghasilkan kadar toksik obat dlm serum gambaran muka kasar dan hirsutism
" Perlu monitoring kons serum scr ketat dosis " ES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak,
S Lamotrigin
Dapat digunakan dlm btk tunggal, spt fenitoin dg ES < ES : pandangan kabur, bingung, mengantuk Reaksi kulit serius terutama pd anak kecil
S Fenobarbital
Kmk sama efektifnya dg karbamazepin & fenitoin pd pengobatan kejang tonik-klonik dan parsial, ttp ES sedatif > Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang dan withdrawl scr tiba2 yg dpt memicu status epileptikus. ES : simptom serebral (sedasi, ataksia, nistagmus), mengantuk (pd dws), dan hiperkinesia pd anak2 Primidon dimetab mjd metabolit aktif antikonvulsan, salah satunya adl fenobarbital
Digunakan sbg : add-on drugs pd penderita epilepsi yg tdk mencapai efek baik dg obat antiepilepsi lain Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt mengurangi daerah pandang (visual fields) sampai 1/3 penderita Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utk mengobati nyeri neuropatik (shooting & stabbing) yg krg berespon thdp analgesik konvensional
S Ethosuximide
S Valproat
Keuntungan : risiko sedatif <, spektrum aktivitas luas & ES mual, peningkatan BB, perdarahan & rambut rontok relatif kecil Kerugian utama : kdg2 respon idiosinkratik menyebabkan toksisitas hepatik parah / fatal
S Benzodiazepin : Clonazepam
Antikonvulsan poten, efektif pd absences, tonic-clonic seizures & myoclonic seizures Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd pada pemberian oral yg lama
etiologi, munculnya bangkitan pada usia dini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi
S Pengaruh beberapa obat antiepilepsi : S Fenobarbital hiperaktif S Fenitoin (dosis tinggi)enselofati progresif, retardasi mental dan
S Karbamazepin dan asam valproat gangguan kognitif ringan S Valproat (dosis tinggi)mengganggu fungsi motorik
valproat, carbamazepin, oxcarbazepin) dapat menurunkan densitas tulang pada anak. samping perlu dipertimbangkan pemberian suplemen utk tulang.
polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat, perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan protein, metabolisme dan eliminasi obat)
tidak ada efek samping atau minimal, tidak ada interaksi obat atau minimal, ikatan protein rendah, farmakokinetik linier, tidak berpotensi reaksi alergi atau idiosinkrasi, dan ada ketersediaan dlm bentuk parenteral
aktivitas glutaminergik
mempotensiasi aktivitas reseptor GABA & mengurangi kec neuronal discharge juga pengaruhi hormon dg peningkatan metab hormon steroid & menginduksi produksi hormon seks terikat globulin shg menyebabkan penurunan fraksi hormon steroid yg tak terikat (unbond) mengurangi efikasi hormon
Obat2 antiepilepsi gol enzym inducer misal topiramat menyebabkan kegagalan oral kontrasepsi pd wanita shg perlu dosis oral kontrasepsi yg tinggi ( 50 g)
non enzyme inducer tidak punya efek tsb Pd sebag besar wanita epilepsi kecenderungan kejang meningkat pd masa menstruasi (catamenial seizures) dan saat ovulasi hal ini berhub dg progesteron withdrawl & perub rasio estrogen progesteron, pada kondisi ini lebih baik dg obat antiepilepsi konvensional
Pada kehamilan
Kejang maternal 25 30% penderita Komplikasi kehamilan ES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi
penurunan kons obat antiepilepsi dlm serum terkait dg peningkatan klirens obat, protein binding, disposisi obat dll pd kehamilan
kongenital
Barbiturat & fenitoin congenital heart malformation, orofacial clefts & malformasi lain Valproat & carbamazepin spina bifida (neural tube defect) & hypospadias
" ES pd kehamilan yg bukan akibat obat
antiepilepsi : hambatan pertumb, psikomotor, retardasi mental, BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)
S Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis serendah S Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek teratogenik S Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan dg dosis
air susu, namun perlu diperhatikan efek pada bayi (sedasi, iritabilitas, poor feeding) terutama pada pemakaian barbiturat & benzodiazepin
misalnya : rendah
S Epilepsi absence atau petit mal tingkat kekambuhan S Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan : klonik
atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya kejang yang terdiri dari lebih dari satu jenis
temporal bagian anterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak, hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum, reseksi multilobar pada bayi operasi terbebas dari bangkitan, walaupun beberapa diantaranya harus tetap minum obat