Presentasi Kasus Radiologi Dokter Muda Spondylolithesis

4 April 2013

Pangeran Akbar Syah Aditya Herbiyantoro Andini Juwan Prabandari Wangraharja Diana Paramita Septi Anugrawati Cindy Yukari Br Ginting

Identitas
Nama Umur Alamat Pekerjaan Tgl Masuk No RM : Ny. Pnh : 53 tahun : Jebugan ,Klaten :Ibu Rumah Tangga : 20/3/13 :61xxxx

Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang,paha, kedua lutut dan telapak kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

6BSMRS pasien datang ke poli ortho RSST mengeluh pinggangnya agak pegel dan jika kecapean kaki terasa ngedibel. Dokter menganjurkan operasi tetapi pasien takut, HMRS ke poli orthopedi RS Soeradji dengan keluhan nyeri pada pinggang, paha , kedua lutut dan telapak kaki. Pantat terasa panas, dan nyeri bertambah jika dibuat jalan atau diluruskan. BAB (+) tetapi sering keras, BAK (+). Pasien sudah menopouse.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat jatuh sebelumnya (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat alergi (-) Riwayat mondok sebelumnya (-) Riwayat minum obat-obatan (+) selama 6 bulan terakhir minum jamu-jamuan untuk nyerinya tetapi nyeri hanya hilang sebentar

Riwayat penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat alergi (-)

Resume Anamnesis
Pinggang, paha lutut, telapak kaki nyeri (+) Nyeri bertambah saat berjalan

Menopouse (+)

Minum obatobatan (+)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: sedang, Kesadaran: Compos Mentis TD: 130/80, N: 88/min, RR: 18/min, S: 37C Status Generalis Kepala: CA (-/-), SI (-/-), jejas (-), nyeri tekan (-) krepitasi (-) Leher: JVP tidak meningkat, limfonodi tidak teraba, jejas (-) krepitasi (-) Thorax: Ins : simetris, ketinggalan gerak (-), jejas (-) Pal: Fremitus taktil (+/+) ka=ki, nyeri tekan (-) Per: sonor (+/+) ka=ki Aus: vesikular (+/+) ka=ki, suara tambahan paru (-), bising jantung (-)

Abdomen: Ins : distensi (-), Darm contour (-), Darm Steifung (-) Aus : peristaltik (+) normal Per : timpani (+) Pal : supel (-), nyeri tekan (-) Extremitas: Look : Edema (-), kulit utuh (+), shortening (-) Feel : nyeri tekan (-), nadi kuat, WPK <2, akral hangat, sensoris bagian distal baik Move : tungkai saat dicoba untuk berjalan nyeri dan bila diluruskan nyeri

Diagnosis Kerja
Spondylolithesis dd stenosis vertebra dd HNP

Pemeriksaan penunjang
Darah rutin Kimia darah Foto thorax AP Foto Vertebra Lumbal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR : 14.000 : 3,64 x 105 : 10,6 : 30,6 : 84,1 : 29,1 : 30,5 : 264 x 103 : 40,5 : 11,1 : 9,4 : 20,7
Differential LYM% : 12,0 MXD% : 1,2 NEUT% : 86,8 Kimia Darah ALB : 2,74 Creat : 0,85 BUN : 15,43 Elektrolit Na : 135 K : 3,9 Cl : 105 HbSAg : negatif

Foto thorax Ap
Pulmo tak tampak kelainan Besar cor normal

Foto Lumbosakral AP/Lateral

 Paraspinal muscle spasme Lithesis posterior Gr I VL V terhadap VL IV dengan penyempitan DIV curiga HNP Tampak irregularitas di DIV IV dan DIV V mengarah gambaran discitis

Diagnosis
Spondylolithesis grade 1 Vertebra Lumbal IV-V

plan
Inf RL 20 tpm Inj Ketorolac 3 x 30 mg Inj Ranitidin 2 x 1A Pro Laminektomi dekompresi dan stabilisasi vertebra

Spondylolisthesis
Spondylo : Spine Listhesis : Slippage / Selip Spondylolisthesis merupakan pergeseran ke depan corpus vertebra dengan hubungannya dengan sakrum atau vertebra sekitar

 Hal ini dapat terjadi hampir di mana saja di tulang belakang, tetapi paling sering terjadi pada L4 atau L5.

Spondylolisthesis dikategorikan menjadi 5 jenis menurut sistem klasifikasi Wiltse:

Dysplastic(Congenital) Isthmic(Spondylolytic) Degenerative Trauma Patologis

Dysplastic(Congenital)
Spondylolisthesis bawaan yang terjadi karena dari malformasi dari persimpangan lumbosacral dengan sendi facet kecil, tidak kompeten. Dysplastic spondylolisthesis sangat jarang, tetapi cenderung dikaitkan dengan defisit neurologis lebih parah.

Isthmic(Spondylolytic)
Adanya kerusakan/fraktur cincin tulang vertebra yang mendahului pergeseran karena terjadi strain berulang-ulang pada cincin tulang. Peserta dalam senam dan sepak bola biasanya menderita strain tersebut.

Degenerative
Degeneratif spondylolisthesis adalah penyakit orang dewasa yang lebih tua yang merupakan pengembangkan akibat dari segi arthritis dan osteoporosis.

Traumatis
Karena trauma sehingga cincin tulang vertebra fraktur lalu terjadi selip

Patologis
Kerusakan karena unsur metastasis dan kelainan metabolik, dilaporkan dalam kasuskasus penyakit Paget tulang, tuberkulosis, raksasa-sel tumor dan metastasis tumor.

Derajat Keparahan
Menurut Meyerding rading

Grade 1 adalah 025 % Grade 2 adalah 2550 % Grade 3 adalah 5075 % Grade 4 adalah 75100 % Grade 5 lebih dari 100% (Spondyloptosis, ketika vertebra benar-benar jatuh)

Sign & Symtoms

Nyeri pinggang yang semakin hebat bila berdiri, berjalan,atau berlari, dan berkurang bila beristirahat. Biasanya otot biceps femur,semitrendinosus, semimembranosis dan grasilis tegang sehingga ekstensi tungkai terbatas. Nyeri paha Kelemahan paha Gangguan fungsi berkemih dan defekasi tetapi bisa normal Pemendekan badan bila terjadi spondyloptosis Hiperlordosis

plan
Medikasi analgesik atau muscle relaxant Fisiotheraphy Spinal bracing(korset) Spinal Surgery