BIMBINGAN KASUS

Tropik

Oleh: Tigor S Sitorus 010810536

Pembimbing : Dwiyanti Puspitasari, dr., SpA(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA LAB / SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD DR. SOETOMO SUR ABAYA 2013

STATUS PEDIATRI

IDENTITAS DIRI Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Agama Alamat No RM Orang tua Ayah Ibu Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : Ny. B : 28 tahun : STM : Ibu RT Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : Tn. A : 32 tahun : STM : swasta : An. W : Laki - laki : 4 tahun : Islam : Pulosari ,Surabaya : 12.28.46.16

: 27 Oktober 2013 : 28 0ktober 2013

A. ANAMNESIS I. Keluhan Utama Penurunan Kesadaran II. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu pasien mengeluhkan sejak 2 hari SMRS pasien panas tinggi dan berbicara melantur, kedua tangan dan kaki pasien kaku, tapi pasien saat itu dalam keadaan sadar. Pasien merupakan rujukan dari RS Siti Khodijah dengan curiga ensefalopati dan hiperpireksia. Sejak 7 hari SMRS pasien

mengalami demam. Panas dirasakan sumer-sumer saja tapi ibu pasien tidak mengukur suhu panasnya. Pasien sudah dibawa ke dokter umum dan diberi obat penurun panas tapi ibu pasien lupa nama obatnya. Setelah diberi obat, suhu pasien turun tapi kemudian naik kembali. Pasien BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB sebanyak 3x/hari. Konsistensi BAB ampas lebih banyak dari air. Tidak didapatkan lendir ataupun darah. Setiap kali BAB sebanyak lebih kurang gelas aqua. Pasien juga mengeluh kembung dan mual tapi tidak sampai muntah. BAK pasien tidak ada keluhan. Batuk dan pilek disangkal. Riwayat mimisan disangkal. Riwayat muntah darah disangkal. III. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami demam seperti ini. IV. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit serupa. V. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan 10 hari bulan secara sectio caesarea dengan berat badan lahir 3400g dan panjang badan 49 cm. Ketika lahir pasien langsung menangis. Riwayat biru atau kuning disangkal. Selama hamil, ibu pasien rutin kontrol ke dokter kandungan. Ibu pasien tidak minum jamu dan hanya minum vitamin selama hamil. Riwayat obat -obatan lain disangkal. Saat hamil ibu tidak pernah sakit berat. VI. Riwayat Imunisasi HB; BCG; DPT 1,2,3; Polio 1,2,3,4; Campak VII. Riwayat Tumbuh kembang Pasien angkat kepala usia 3 bulan. Duduk usia 7 bulan. Jalan usia 13 bulan. Lain-lain menurut ibu pasien pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia anak seumurannya. VIII. Riwayat Gizi Pasien diberi susu formula Bebelac sejak usia 0 hingga 4 tahun. Nasi dan pisang yang dihaluskan diberikan sejak usia 2 bulan. Bubur halus sejak usia 4 bulan, dan nasi tim sejak usia 8 bulan. Sejak usia 1 tahun pasien sudah makan nasi dengan lauk. IX. Riwayat Sosial Pasien merupakan anak kedua dari dua beradik . Kakak pasien kelas 1 SD. Kakak pasien tidak pernah mengalami sakit serupa.

B. PEMERIKSAAN FISIK Saat Pemeriksaan di IRD (27 Oktober 2013) I. Keadaan Umum Keadaan Umum Kesadaran GCS II. Tanda-tada Vital Nadi RR Temp III. Kepala-Leher Rambut Bentuk kepala UUB UUK Mata : normal, hitam : normal : sudah menutup : sudah menutup : cowong (-) : 120x/menit : 32x/menit : 39,2 C : lemah : menurun : 3-3-4

Anemia (-) Icterus (-) Cyanosis (-) Dyspneu (-) Wajah Hidung Mulut-Tenggorok Leher IV. Thoraks 1. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk dada normal, gerakan simetris, retraksi (-) : gerakan dada simetris : sonor di kedua lapang paru : normal : pernafasan cuping hidung (-) : faring hiperemi (+), tonsil T2/T2 : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Auskultasi /-, ronkhi -/2. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi V. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi VI. Ekstremitas Akral VII. Status Neurologis GCS Pupil Refleks Fisiologis

: suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, wheezing -

: tidak terlihat impuls pada apeks : teraba pulsasi pada apeks : batas jantung normal : suara jantung normal

: meteorismus (+) : hepar dan lien tak teraba : turgor normal, shifting dullness (-) : bising usus menurun

: hangat-kering-merah, CRT<2detik, edema -/-

: 3-3-4 : bulat isokor 3mm : +2/+2 +2/+2

Refleks Patologis

: Babinski +/+, Chaddox -/-

Saat Pemeriksaan di UPI Bona 2 (28 Oktober 2013): Pemeriksaan Fisik I. Keadaan Umum Keadaan Umum Kesadaran GCS : lemah : compos mentis : 4-5-6

II.

Tanda-tada Vital Nadi RR Temp : 132x/menit : 34x/menit : 37,8 C

III. Antropometri Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi IV. Kepala-Leher Rambut Bentuk kepala UUB UUK Mata : normal, hitam : normal : sudah menutup : sudah menutup : cowong (-) : 16kg : 103cm : baik

Anemia (-) Icterus (-) Cyanosis (-) Dyspneu (-) Wajah Hidung Mulut-Tenggorok Leher V. Thoraks 1. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi /-, ronkhi -/2. Jantung : bentuk dada normal, gerakan simetris, retraksi (-) : gerakan dada simetris : sonor di kedua lapang paru : suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, wheezing : normal : pernafasan cuping hidung (-) : faring hiperemi (+), tonsil T2/T2 : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi VI. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi VII. Ekstremitas Akral VIII. Status Neurologis GCS Pupil Refleks Fisiologis

: tidak terlihat impuls pada apeks : teraba pulsasi pada apeks : batas jantung normal : suara jantung normal

: meteorismus (+) : hepar dan lien tak teraba : turgor normal, shifting dullness (-) : bising usus menurun

: hangat-kering-merah, CRT<2detik, edema -/-

: 4-5-6 : bulat isokor 3mm : +2/+2 +2/+2

Refleks Patologis

: Babinski +/+, Chaddox -/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Kimia Klinik BUN SK Albumin Glukosa SGOT/SGPT CRP Kimia Darah Lengkap 12,8 0,42 3,73 156 248/107 0,9 Urine Lengkap IgM Salmonella Negatif Elektrolit Na Kalium Clorida 126 3,3 99

WBC Ly Mo Gr RBC Hb Hct MCV MCH MCHC RDW PLT APTT PPT

1 13,9% 1,2% 84,9% 4,22 11,3 33,3 78,9 26,8 33,9 14,8 161 25,7 / 27,3 12,7 / 12,1

Glukosa Bilirubin Keton SG BLD pH Pro Uro Nit Leu Clarity Colour Eritrosit Leukosit

(-) (-) 4+ 1,025 3+ 6,0 3+ 3,2 (-) (-) Clear Yellow 2-5/lp 0-2/lp

Thoraks Foto (27 Oktober 2013) : cor dan pulmo tidak ada kelainan

D. DAFTAR MASALAH -Panas -Penurunan kesadaran -Muntah -Kembung -Refleks patologis + -Leukopenia -Hiponatremia

E. ASSESSMENT Severe thyphoid + encephalopathy

F. PLANNING I. Diagnosis -IgM Salmonella Tubex -Gall Culture -SE post koreksi II. Terapi -Infus D5 1/2NS 1200cc/24 jam -Injeksi Ceftriaxone 2x800mg IV selama 5-7 hari -Injeksi Ranitidine 2x16mg IV -Puasa sementara -> minum sedikit sedikit 6x30cc -Sucralfat 3x5cc PO -Thermoregulasi (kompres basah, farmadol 4x160mg drip) III. Monitoring -Vital sign -Keluhan -Reaksi obat IV. Edukasi -Menjelaskan pada keluarga pasien tentang penyakit pasien -Bed rest -Diet rendah serat dan tidak merangsang produksi gas usus -Jaga higienitas (BAB&BAK di WC, cuci tangan sebelum makan, tidak jajan sembarangan)