BIMBINGAN KASUS

Tropik

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA LAB / SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD DR. SOETOMO SUR ABAYA 2013

STATUS PEDIATRI

IDENTITAS DIRI Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Agama Alamat No RM Orang tua Ayah Ibu Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : Ny. B : 28 tahun : STM : Ibu RT Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : Tn. A : 32 tahun : STM : swasta : An. W : Laki - laki : 4 tahun : Islam : Pulosari ,Surabaya :

Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan

: 2013 : 2013

A. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dengan Ibu pasien) I. Keluhan Utama: Penurunan kesadaran II. Riwayat Penyakit Sekarang: Ibu pasien mengeluhkan sejak 2 hari SMRS pasien panas tinggi dan berbicara melantur, kedua tangan dan kaki pasien kaku, tapi pasien saat itu dalam keadaan sadar. Pasien merupakan rujukan dari RS Siti Khodijah dengan curiga ensefalopati dan hiperpireksia. Sejak 7 hari SMRS pasien mengalami demam. Panas dirasakan sumer-sumer saja tapi ibu pasien tidak mengukur suhu panasnya. Pasien sudah dibawa ke dokter umum dan diberi

obat penurun panas tapi ibu pasien lupa nama obatnya. Setelah diberi obat, suhu pasien turun tapi kemudian naik kembali. Pasien BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB sebanyak 3x/hari. Konsistensi BAB ampas lebih banyak dari air. Tidak didapatkan lendir ataupun darah. Setiap kali BAB sebanyak lebih kurang gelas aqua. Pasien juga mengeluh kembung dan mual tapi tidak sampai muntah. BAK pasien tidak ada keluhan. Batuk dan pilek disangkal. Riwayat mimisan disangkal. Riwayat muntah darah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu: Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami demam seperti ini.

III. Riwayat Penyakit Keluarga: Di keluarga tidak ada yang mengalami sakit serupa.

IV. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran: Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan 10 hari bulan secara sectio caesarea dengan berat badan lahir 3400g dan panjang badan 49 cm. Ketika lahir pasien langsung menangis. Riwayat biru atau kuning disangkal. Selama hamil, ibu pasien rutin kontrol ke dokter kandungan. Ibu pasien tidak minum jamu dan hanya minum vitamin selama hamil. Riwayat obat-obatan lain disangkal. Saat hamil ibu tidak pernah sakit berat.

V. Riwayat Imunisasi: HB; BCG; DPT 1,2,3; Polio 1,2,3,4; Campak VI. Riwayat Tumbuh Kembang: Pasien angkat kepala usia 3 bulan. Duduk usia 7 bulan. Jalan usia 13 bulan. Lain-lain menurut ibu pasien pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia anak seumurannya Vlll. Riwayat Gizi: Pasien diberi susu formula Bebelac sejak usia 0 hingga 4 tahun. Nasi dan pisang yang dihaluskan diberikan sejak usia 2 bulan. Bubur halus sejak usia 4 bulan, dan nasi tim sejak usia 8 bulan. Sejak usia 1 tahun pasien sudah makan nasi dengan lauk. VII. Riwayat Sosial: Pasien merupakan anak kedua dari dua beradik . kaka pasien kelas 1 SD. Menurut ibu pasien , mereka sekeluarga baru pindah ke kawasan perumahan baru dan pasien banyak terpapar oleh debu-debu ketika keluar rumah.

B. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum i. Keadaan umum ii. iii. b. Tanda Vital - Nadi - RR - Temp c. Antropometri i. Berat badan ii. iii. Tinggi badan Linkaran kepala : 7 kg : 67.5 cm : 47cm : 184 x/menit : 44 x/menit : 38,2oC Kesadaran GCS : Lemah : Compos mentis : 456

Status gizi Weight/ Age : Length/ Age: Weight/ Length: <WAZ< <LAZ< <WLZ<

VIII.

Status gizi : Baik

d. Kepala-Leher: Rambut Bentuk kepala UUB UUK Mata : normal, hitam : normal : sudah menutup : sudah menutup : cowong (-)

Anemi (-) Ikterus (-) Cyanosis (-) Dyspneu (+) Wajah Hidung : normal : pernapasan cuping hidung (-)

Mulut- tenggorok: faring hiperemi (+), tonsil membesar (-) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

e. Thoraks: I. Paru : Inspeksi retraksi (+) Palpasi Perkusi Auskultasi : Gerakan dada simetris : Sonor di kedua lapangan paru : Suara napas vesikuler di kedua lapang paru, wheezing +/+ expiratori, suara nafas fase expiratori memanjang. ronkhi -/II. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Tidak terlihat impuls pada apeks : Teraba pulsasi apeks : Batas jantung normal : Suara jantung normal : Bentuk dada normal, gerakan simetris,

f. Abdomen: Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Soepel : bising usus (+) normal : turgor normal : Shifting dullness (-)

g. Ekstremitas: Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, tidak didapatkan edema.

ST Neurologis GCS 456 PBI 3mm/3mm Refleks Fisiologis +3/+3 +3/+3 Refleks Patologis Babinski -/- Chaddock -/- Kaku kuduk (-) Brudzinsky I (-) Brudzinsky II (-)

Saat pemeriksaan di BONA 2 ( ) 2. Keadaan Umum

 Keadaan umum Kesadaran GCS

: cukup : Compos mentis : 456

3. Tanda Vital Nadi RR Temp 4. Antropometri Berat badan Panjang badan Lingkaran kepala WAZ LAZ WLZ Status gizi : 7 kg : 67.5 cm : : : : 46 cm WAZ < LAZ < WLZ< : 110x/menit regular, kuat angkat : 36 x/menit : 36,3oC

: gizi baik

5. Kepala-Leher: - Rambut - Bentuk kepala - UUB - UUK - Mata - Wajah - Hidung - Leher 6. Thoraks: Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi : Bentuk dada normal, gerakan simetris, retraksi (-) : Gerakan dada simetris : Sonor di kedua lapang paru : normal, hitam : normal : belum menutup : belum menutup : cowong (-)

- Anemi (-) Ikterus (-) Cyanosis (-) Dyspneu (-) : normal : pernapasan cuping hidung (-)

- Mulut- tenggorok : faring hiperemi (-), tonsil membesar (-) : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Auskultasi

: Suara napas vesikuler di kedua lapang paru, wheezing +/+ expiratori, ronkhi -/-

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Tidak terlihat impuls pada apeks : Teraba pulsasi apeks : Batas jantung normal : Suara jantung normal, S1S2 tunggal Murmur (-), galop (-)

7. Abdomen: Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : supel : bising usus (+) normal : turgor normal, hepar dan lien tidak teraba : Shifting dullness (-)

8. Ekstremitas: Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik 9. Pemeriksaan neurologi Kaku kuduk -. Meningeal Sign -, Pupil bulat isokhor 3mm/3mm, Reflek fisiologis +3/+3 +3/+3 Reflek patologis Babinski -/-

C.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (12 oktober 2013) WBC LYM MONO GR RBC HGB HCT MCV MCH 18.1 64.1% 8.1% 27.8% 4.44 11.7 36.3 81.7 26.4

MCHC RDW PLT MPV

31.8 13.7 615 6.8

Kimia klinik BUN Albumin Glukosa SK SGOT SGPT CRP kimia 8.4 4.65 86 0.52 34 20 0.4

D. DAFTAR MASALAH Sesak Demam Muntah whezing

E.ASSESSMENT Bronchiolitic

F.RENCANA TATALAKSANA 1. Tatalaksana diagnostik 2. BGA DL CRP CXR

Tatalaksana terapi Oksigen nasal 2 lpm Infus D5 S 700cc/24 jam

Injeksi dexamethasone Injeksi ampicillin paracetamol nebul ventolin

3x1 mg iv

4x200mg iv 4 x 100 mg p.o (p.r.n)

0.7cc + pz 2.3 cc 6x/hari

3.

Tatalaksana monitoring Keluhan Vital sign (nadi, RR, temperatur)

4.

Tatalaksana edukasi: Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit pasien Menjelaskan terapi yang akan diberikan pada pasien