FOBIA SOCIAL de Vicente E. Caballo!!!! :D 1.

Introduccin: - Fobia: temor excesivo y persistente a un objeto o situacin que no son peligrosos, este temor origina el deseo de evitar las situaciones fbicas. - La fobia social: temor excesivo y poco racional donde el factor crtico es la presencia de otras personas en las situaciones temidas, las personas que sufren estos estn preocupados por hacer el ridculo, o que observen su ansiedad, debilidad o torpe actuacin, en los casos ms graves pueden experimentar ataques de pnico. 2. Breve Historia: - Se dice que fue Janet quien introdujo el termino fobia social para describir pacientes que teman hablar en pblico o tocar el piano o escribir mientras les observan - Otros dicen que fue Marks y Gelder, cuando definieron a pacientes con temor a comer, beber, temblar, ruborizarse, etc. En presencia de otros, con la caracterstica principal de tenerle miedo al ridculo. - El concepto que se utiliza en el DSM fue el de Marks. 3. Descripcion del trastorno: a. Definicin - Fobia social (DSM) Temor acusado y persistente a una o mas situaciones sociales o de actuacin en pblico en las que la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de los dems. El sujeto teme actuar de alguna manera que pueda resultar humillante o embarazosa - No tienen dificultades cuando realizan esas tareas en privado. Algunos sujetos con fobia social pueden no evitar las situaciones sociales en s mismas, sino que muestran una conducta ms sutil en la situacin (ej. Sentarse al final o no hacer preguntas) - Mattick y Clarke: dos aspectos de la fobia social: la ansiedad ante la interaccin social ( ansiedad que se siente cuando se habla con otras personas, ej. Temores a ser incapaz de expresarse o ser aburridos) y los temores al escrutinio (preocupacin que los vean expresar conductas ansiosas) 4. Caractersticas Clnicas: a. Prevalencia: - Del 3 al 13 % con fobia social - Pocas personas buscan tratamiento - La fobia social raramente es motivo de internamiento en clnica - El porcentaje puede estar infraestimado (Heimberg) ya que pueden rehuir del tratamiento por que la idea de hablar con alguien sobre si mismo puede provocarles temor a ser observados, pueden considerar que sus problemas no se pueden solucionar (as soy yo) y adems porque acuden a buscar ayuda por sus problemas de alcohol y otros abusos de sustancia psicoactivas. b. Distribucin por sexo, clase social y estado civil - Algunos dicen que es igual en la poblacin general, otros dicen que es mayor en mujeres. - Suelen tener un estatus econmico bajo y un menor nivel de educacin (aunque superior a sujetos con agorafobia o fobia especifica en clnicas)

Suelen estar solteros con ms frecuencia c. Curso del trastorno Suele aparecer en la mitad de la adolescencia (15-20 aos). Segn Ohman, una explicacin para eso es que es en este periodo en el que el ser humano debe buscar hacerse un hueco en el grupo social, para este autr hay un continuo entre temor social y dominacin social. (en los primates se establece la jerarqua de acuerdo a aquellos que dominan y los que se someten) algo similar pasara en la adolescencia, ya que en la familia la jerarqua esta preestablecida, en la adolescencia debe encontrar su lugar en el sistema social, aquellos que son vulnerables a experimentar ansiedad en situaciones estresantes pueden responder al reto con una conducta ansiosa o retirada, disminuyendo su estatus social. La fobia social que surge en la adolescencia parecera surgir de historias infantiles de inhibicin social o timidez Una vez adquirida esta fobia es continua y dura toda la vida, su desarrollo suele ser generalmente gradual (no recuerdan el inicio de los sntomas) aunque tambin puede seguir a una experiencia estresante o humillante.( es ms probable que desarrollen fobia social discreta en vez de generalizada) d. Criterios diagnosticos de la fobia social A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los nios es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en cualquier interrelacin con un adulto. B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los nios puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses. G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o

sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibicin de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa). Especificar si:Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales (considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de la personalidad por evitacin) e. Comorbilidad i. Trastornos del eje 1 La presencia de un trastorno de ansiedad aumenta la probabilidad de la presencia de otro trastorno por ansiedad Los sujetos con fobia social sufran deterioro en una serie de reas, incluyendo la incapacidad para trabajar, educacin incompleta, falta de progreso en la carrera, funcionamiento social restringido (Liebowitz) La evidencia sugiere una cierta conexin con el abuso de alcohol Otros trastornos asociados son la distimia y la depresin mayor ii. Trastorno del eje 2 Se asocia con el trastorno de la personalidad por evitacin y obsesivo compulsivo. El temor a la crtica y al rechazo, junto con la tendencia a ser obsesivos, son caractersticas importantes en la personalidad de los sujetos con fobia social. f. Diagnostico diferencial Tanto los sujetos con fobia social como los sujetos con un trastorno por pnico con agorafobia pueden tener ataques de pnico en situaciones sociales y evitar dichas situaciones, son claramente distintos lo mismo con la agorafobia. Tener en cuenta los siguientes aspectos: o Los ataques de pnico del trastorno por pnico no se limitan a situaciones que implican evaluacin social (tambin en situaciones no sociales) o A los que tienen T. por pnico les preocupa los sntomas de ansiedad aunque no los vean o Los sujetos con agorafobia prefieren estar con gente y las buscan cuando tienen un ataque de ansiedad o T. por pnico recuerdan frecuentemente el primer ataque de pnico que tuvieron o La edad de aparicin de la fobia social es ms temprana y es similar en hombres y mujeres, en los agorafobicos el comienzo es mas tarde y frecuentemente a mujeres. o los sujetos con fobia social sufren menos sntomas somaticos que los con agorafobias, se preocupan menos por los sntomas fsicos. o Los que tienen fobia social tienen una tasa menor de pnico en respuesta al lactato de socio que los agorafobicos. Se pueden diagnosticar juntos el trastorno por pnico y la fobia social Distinto con el esquizoide ya que los sujetos con fobia social desean el contacto social que temen

La distincin con el trastorno paranoide de la pd. Es que estos atribuyen intenciones malvolas en los dems - El trastorno de la pd por evitacin comparte muchas caractersticas con la fobia social (generalizada) y no pueden ser eficazmente diferenciados g. Fobia social, trastorno de la personalidad por evitacin y timidez - Es posible que en un futuro se hable de los trastornos de las relaciones sociales con distintos subtipos - Los intentos por diferenciar el TPE y la fobia social generalizada han fracasado (con la fobia social discreta es ms fcil, ya que los TPE tienen sntomas ms graves) - Herbet: todos los sujetos que padecan TPE tambin padecan fobia social generalizada pero lo inverso no siempre era cierto - Jones, briggs y Smith definen la timidez como malestar e inhibicin en presencia de otras personas, lo que es una tendencia o predisposicin duradera, la timidez como rasgo es la propensin a responder con una elevada ansiedad, una notable consciencia de si mismo y retraimiento en una serie de contextos sociales. - La diferencia con la fobia social es (segn Turner, beidel y townsley) o El grado de deterioro social y laboral es mayor en fobia social o La timidez suele tener un comienzo ms temprano o La fobia social es crnica, la timidez transitoria o La evitacin se asocia mas a la fobia social que a la evitacin - Un sistema de diagnostico basado en la exclusin puede que no sea til en el campo de las relaciones interpersonales. h. Las situaciones de la fobia social - Fobia social discreta: tienen relaciones sociales adecuadas pero muestran una notable ansiedad en situaciones concretas (ej. Hablar en pblico) - Fobia social generalizada: gran ansiedad en numerosas situaciones y suelen evitar las situaciones sociales en general o Alunas situaciones: dentro de las interactivas: iniciar y mantener conversaciones, asistir a una fiesta, telefonear con extraos, hacer y recibir cumplidos, en las situaciones No interactivas: hablar en pblico, actuar, ser el centro de atencin, comer o beber en pblico, etc o En las situaciones interactivas la persona debe vigilar continuamente la conducta del otro y ajustar su propia conducta. En las no interactivas hay menos necesidad de ajustarse a la conducta de los dems. 5. Componentes de la fobia social a. Aspectos fisiolgicos: - Informan experimentar una serie de sntomas somticos como palpitaciones, sudor, tensin y visin borrosa, adems de sntomas ms visibles como temblar, sonrojarse, sudar. - Hay evidencia de que los sujetos con ansiedad social informan de dichos sntomas es superior al grado en que realmente lo observan sus iguales - Hay diferencia con lactato (que provoca un ataque de pnico en mayor medida en los sujetos con agorafobia, trastorno por pnico y en menor medida en la fobia social) - Se sugiere que los pacientes con fobia social pudieran tener una actividad simpatica perifrica elevada

b. Aspectos conductuales Temen o evitan situaciones en las que es posible la observacin por parte de los dems. Hay dos componentes conductuales que sobresalen en la fobia social: habilidades sociales y conducta de evitacin. Con relacin a la primera, los sujetos con fobia social son evaluados con menos habilidades sociales, adems miraban menos y tenan ms pausas en el habla (genera impresiones de poca habilidad social) En relacin al segundo componente se muestra que participan en menos interacciones, tienen menos amigos y amigas ntimos y no ntimos, conocan a menos gente y haban tenido menos ligues (xd) Estos menores ndices de interaccin podan deberse a dificultades en la iniciacin y mantenimiento de la comunicacin, en la expresin de sentimientos positivos, hacer y recibir cumplidos, etc. Adems debido a la ansiedad condicionada, el sujeto evitara las situaciones temidas, lo que lo lleva a implicarse lo menos posible. c. Aspectos cognitivos Los aspectos cognitivos incluyen las percepciones subjetivas sobre la situacin, la ansiedad por anticipacin y las evaluaciones posteriores Los sujetos con fobia social pueden manifestar un patrn de distorsiones, en donde los juicios referentes a los aspectos negativos de su actuacin o a conductas de ansiedad pueden ser inexactos. Sobreestiman los aspectos negativos de su conducta (sus esquemas dirigen la atencin a una informacin particular relacionada con el fracaso) Se entregan a dilogos internos negativos y desvan la atencin de otras seales incluidas en su actuacin. Pudiera ser tambin que los sujetos con fobia social perciben bien los aspectos positivos y negativos pero sobreestiman el grado en que las pequeas deficiencias conductuales deterioran la impresin general que causan en los dems Evalan las situaciones sociales como eventualmente catastrfica y asumen una incapacidad para satisfacer las demandas de la situacin. La amenaza supone un temor a la evaluacin negativa, y sensaciones de embarazo y verguenza (fracaso a actuar segn un estndar externo o interno) por lo que se siente indefenso ante la desaprobacin del grupo (a lo que piensa el grupo ms que a lo que comunican)

6. Etiologia de la Fobia social: a. Factores familiares y genticos - Cierta predisposicin y vulnerabilidad biolgica y psicolgica a desarrollar evitacin y ansiedad social - El que comience en la adolescencia puede relacionarse con el conflicto evolutivo de separacin de los padres, lo que genera una mayor confianza en los pares, por lo que aumenta la preocupacin por la aceptacin por ellos. - Un probable aspecto gentico de la ansiedad social y timidez. - Una tasa mayor de fobia social en los padres de nios inhibidos. (podra ser por aprendizaje)

Estudios con gemelos muestran una transmisin gentica de algn tipo de vulnerabilidad constitucional Buss hipotetizo que la ansiedad social (Timidez) era consecuencia de experiencias en la niez y adolescencia que fomentaban unas preocupaciones excesivas de evaluacin social (incluyendo los padres sobreprotectores que inhiben la interaccin con pares, restringir el proceso normal de desarrollo de la independencia, autonoma y competencia social.)

7. Teoras cognitivo conductuales: a. Condicionamiento clsico, vicario y operante - Temores aprendidos por condicionamiento directo, vicario o por informacin - Un sujeto con fobia social puede describir un suceso traumtico como el inicio de la fobia - Los sntomas de fobia social constituyen una RC adquirida por medio de la asociacin entre el objeto fbico (EC) y una experiencia aversiva. Una vez que se ha adquirido la fobia la evitacin de la situacin fbica elimina o reduce la ansiedad condicionada reforzando la evitacin - Sin embargo muchas personas experimentan sucesos traumticos y no desarrollan una fobia social - Es probable que hayan otros factores adems de la experiencia de condicionamiento b. Explicaciones cognitivias i. Conciencia publica de uno mismo Puntan alto en este constructo, es decir se dan cuenta de si mismo como objeto social ii. Presentacion de uno mismo La ansiedad social se define como ansiedad que resulta de la perspectiva o presencia de evaluacin personal en situaciones sociales imaginadas o reales. Tiene lugar cuando la persona est motivada para crear una determinada impresin en los dems, con el fin de ser evaluado y tratado de una determinada forma, pero duda sobre su propia capacidad para tener xito. iii. Metacognicion La persona socialmente ansiosa se implica en demasiada metacognicin centrada en uno mismo. (auto observacin de la propia actividad cognitiva) La actividad meta cognitiva excesiva distancia o hace desaparecer a la persona de la interaccin, dando como consecuencia ansiedad social y un deterioro en la actuacin iv. La vulnerabilidad Beck y Emery: esquema cognitivo (estructuras cognitivas que se utilizan para etiquetar, clasificar, interpretar, evaluar y asignar significados) ayudan al individuo a orientarse en una situacin, recordar datos relevantes, atender a aspectos importantes, etc. Los esquemas se organizan en agrupacioes coherentes denominadas modos. Un modo constituye una amplia seccin de la organizacin cognitiva e impone un sesgo general en el individuo En los trastornos por ansiedad, el individuo funciona en el modo de vulnerabilidad, definida como la percepcin que tiene una persona sobre si misma vindose sujeta a peligros internos y externos sobre los que carece de control o este es insuficiente para permitirle una sensacin de seguridad

La informacin que llega se procesa en trminos de debilidad, enfatiza los fallos, distorsiona datos contradictorios, minimiza ventajas personales, etc. v. Los sistemas de evaluacin y afrontamiento Trower: propone un modelo que descansa en dos sistemas independientes: o Un sistema de evaluacin que sirve para percibir, inferir y evaluar la deseabilidad u otros estados de los acontecimientos o Un sistema de afrontamiento que responde a los acontecimientos produciendo un cambio hacia el estado deseado o Por otra parte determinados estmulos (sociales) previamente neutrales llegan a plantear expectativas del estmulos (+ o -) sobre los resultados de los acontecimientos. o En el sistema de evaluacin de un sujeto con ansiedad social, las expectativas de un estimulo provocan ansiedad porque predicen consecuencias negativas o El individuo seleccionara determinadas respuesta de afrontamiento sobre la base de los resultados percibidos y de las expectativas de auto eficiencia.

8. Un modelo biopsicosocial - Barlow: en la fobia social la actividad cognitiva negativa (preocupacin) productora de evitacin, hace que se distraiga la atencin al interlocutor o la actividad. Aumenta el deterioro de actuacin en las personas con fobia social. Al igual que la profeca que se auto cumple. - Para desarrollar una fobia social debe haber una predisposicin biolgica y psicolgica. - Se desarrolla una falsa alarma en situaciones sociales especificas que pueden estar originados por una alarma verdadera (un rechazo o humillacin) - Otra forma de adquirirlo es en la caracterstica especfica y nica de los dficit de actuacin, que pueden esperarse que vuelvan a ocurrir en un futuro. (circulo vicioso) 9. Teorias biolgicas - Elevada activacin autnoma - Se debe bien a una produccin exagerada de catecolaminas en condiciones estresantes o al aumento de la sensibilidad ante la elevacin normal de las catecolaminas como respuesta al estrs - La activacin perifrica autnoma contribuye a la ansiedad, y los sujetos se dan cuenta de esa ansiedad. - La certeza de una disfuncin en el SNC en el trastorno de fobia social proviene del xito del tratamiento por medio de los inhibidores de monoaminooxidasa (IMAOS) 10. Evaluacin - Identificar los factores que la mantienen. Ej. La evitacin a. Entrevistas semiestructuradas (ADIS) b. Instrumentos de autoinforme c. El autorregistro: para evaluar la frecuencia de los contactos sociales, antecedentes y consecuencias, el numero de personas con las que interacta, temas de conversacin, etc. d. Medidas conductuales i. Observacin Anloga

ii. Observacin en la vida real: permite registrar la cantidad de ansiedad que un sujeto experimenta ante una o varias situaciones sociales iii. Jerarqua graduada: lista ordenada de situaciones fbicas utilizadas para guiar la exposicin. iv. Medidas fisiolgicas 11. Tratamiento: a. Cognitivo conductual: - Produce una importante mejora de este trastorno - Normalmente las intervenciones emplean la exposicin situacional - Utiizan tcnicas como la reestructuracin cognitiva, exposicin situacional, entrenamiento en habilidades sociales. - Entre 6 a 12 sesiones b. Farmacolgico - Inhibidores de MAO - Es el ms eficaz para los pacientes con fobia social generalizada - Betabloqueadores, no parecen ser muy eficaces - Una vez medicados deben seguir con una exposicin a las situaciones que les producen ansiedad - Ms eficaz la terapia cognitivo conductual