SEMIOLOGIA HEMATOLOGICA

Dr. Julio Chirinos Pacheco

Componentes de la sangre
La sangre est constituida por 2 fracciones: - una fraccin lquida : el plasma (55%) - una fraccin celular formada por hemates, leucocitos y plaquetas (45%)

Plasma
Plaquetas y leucocitos

Fraccin celular

Hematies

Hemates
Clulas en forma de disco bicncavo, de 7 micras de dimetro y 2 micras de espesor Encargadas del trasporte de los gases respiratorios a travs de su protena la hemoglobina La cantidad normal es de 5 millones de hemates por microlitro o mm cbico en el varn y de 4.5 millones en la mujer Son formados en la mdula sea gracias al estmulo principal de la eritropoyetina renal Tienen un tiempo de vida promedio de 120 das

Hemoglobina y hematocrito
La cantidad promedio de hemoglobina es de 15 g por decilitro en el varn y de 14 g por decilitro en la mujer en la mujer El hematocrito es el porcentaje de la sangre que corresponde a los hemates y su valor promedio es de 45%

Constantes corpusculares
Son ciertas mediciones de tamao y contenido de hemoglobina que contienen los hemates VCM (Volumen Corpuscular Medio) es el tamao promedio de los hemates y normalmente es de 90 micras cbicas HbCM (Hemoglobina Corpuscular Media), es el promedio de hemoglobina en peso que contiene cada hemate y es normalmente, de 29 a 32 micromicrogramos (picogramos) CHbCM (Concentracin Hemoglobnica Corpuscular Media) corresponde al porcentaje del volumen del hemate que est ocupado por la hemoglobina y normalmente es de 33%

Frmulas de las constantes corpusculares

Volumen corpuscular medio (VCM):
Expresa el tamao promedio de los hemates Hematocrito/N de hemates (en millones) x 10 Valor normal = 82 - 98 micras cbicas

Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM)

Expresa el porcentaje del volumen del hemate ocupado por la Hb Hemoglobina/Hematocrito x 100 Valor normal = 32 a 36%

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) Informa acerca del contenido medio de Hb en peso en cada hemate HbCM= Hb/N hemates(en millones) x 10 Valor normal = 27-31 picogramos (micromicrogramos)

Leucocitos
Llamados tambin glbulos blancos Son de 3 tipos principales: - granulocitos o polimorfonucleares, formados en la mdula sea y de acuerdo a su coloracin son neutrfilos, basfilos o eosinfilos - linfocitos, formados en los ganglios linfticos - monocitos, formados tambin en los ganglios linfticos. Cuando pasan a los tejidos se convierten en macrfagos

Frmula leucocitaria normal

La cantidad normal de leucocitos en sangre es de 6000 a 9000 por milmetro cbico o microlitro La frmula normal es de 60 a 70% de neutrfilos, 20 a 30% de linfocitos, 5 a 10% de monocitos, 2 a 4% de eosinfilos y 1 a 2% de basfilos

Plaquetas
Se forman en la mdula sea, inicialmente como megacariocitos (clulas) que luego se fragmentan en partculas celulares que son las plaquetas, las que no tienen ncleo Intervienen de manera muy importante en el proceso de hemostasia La cantidad normal de plaquetas oscila entre 200,000 a 400,000 por milmetro cbico o microlitro

Funciones de la sangre
1. Transporte de gases respiratorios (oxgeno y anhidrido carbnico), elementos nutrientes y productos metablicos de desecho 2. Regulacin de la composicin de lquidos corporales y del pH 3. Funcin inmunolgica, a travs de los leucocitos 4. Funcin hemosttica, evitando la prdida de la propia sangre desde el lecho vascular

Estudio hematolgico del paciente

Como todo en la practica medica, lo ms importante es la Historia Clnica Debe realizarse un interrogatorio exhaustivo y bien orientado de los sntomas o manifestaciones hematolgicas apreciadas por el enfermo Una buena exploracin fsica para buscar signos clnicos, datos objetivos que produce una enfermedad hematolgica Agrupar el conjunto de signos y sntomas en un Sndrome hematolgico

Historia clnica - Filiacin

Gnero : Hemofilia en hombres Edad: Enfermedades hereditarias, leucemias en nios. Mieloma mltiple o linfomas en adultos y ancianos Raza: Deficiencia de G-6-PD en judos y en orientales Ocupacin: Exposicin a txicos o radiacin Lugar de residencia: Uncinariasis Estado civil: Anemia de embarazadas Religin: Testigos de Jehov

Historia clinica
Antecedentes farmacolgicos: Antibiticos, AINEs, hipoglicemiantes, fenitona, anticoagulantes, barbitricos, diurticos, rifampicina, AAS, cloranfenicol, anticonceptivos orales

Antecedentes personales
Comidas: Anemias carenciales por deficiencias nutricionales (hierro, cido flico, vitamina B12) Toxicomanas: Alcoholismo crnico (cirrosis), drogas endovenosas (relacionadas con SIDA, neutropenia, anemia)

Antecedentes patolgicos
Gastritis erosiva, gastritis atrfica: Dficit de hierro o de Vitamina B12 Hepatitis por virus B y C: Aplasia medular Infecciones faringeas en nios: PTI, prpura de Henoch-Schonlein Septicemias o enfermedades graves: Anemias, prpuras Tratamientos previos con quimioterapia o radioterapia: Aplasia medular, neutropenias Yatrgena o por automedicacin: Aplasia medular por cloranfenicol, agranulocitosis por metamizol

Antecedentes quirrgicos, traumticos o transfusiones sanguneas

Gastrectoma: Anemia por dficit de hierro o de Vitamina B 12 Yeyunostoma: Deficiencia de cido flico Ileostoma: Deficiencia de vitamina B12 Fracturas patolgicas: Mieloma mltiple Transfusiones: Anemia hemoltica, paludismo

Antecedentes familiares Enfermedades de origen gentico

Ligados al cromosoma X: Hemofilia A y B, deficiencia de G-6-PD Autosmico dominante: Porfiria cutnea tarda, esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, anemia drepanocitica congnita, talasemia Autosmico recesivo : Deficiencia de factores X, XI, V, von Willebrand, anemia de clulas falciformes, agamaglobulinemia

Examen clnico
Piel : Palidez, rubicundez, petequias, equmosis Cabeza: Pelo seco, quebradizo; ver color de las conjuntivas, petequias o equimosis bucales, hipertrofia gingival Cuello: Adenomegalias (linfomas, leucemias) Trax: Petequias, equimosis, derrames pleurales, dolor en columna lumbar, tumores en regin costal o clavculas, adenomegalias axilares Abdomen: Esplenomegalia, hepatomegalia, tumoraciones Extremidades: Cambios en la uas, petequias, equimosis

Signos hematolgicos
Petequias : Mculas de color rojizo de 1 a 2 mm de dimetro y que no desaparecen con la presin Equmosis: Cambio de color en la piel, de color rojo violceo y que corresponde a sangre extravasada. Pueden ser de gran tamao Adenomegalias: Ganglios linfticos aumentados de tamao. Cuando son de causa inflamatoria son dolosos. Buscarlas en cuello, regin de las clavculas, axilas, codos y regin inguinal

Manifestaciones en la piel y mucosas de las enfermedades hematolgicas

Anemias: piel seca, descamacin, prdida de pelo, pelo quebradizo, uas con coiloniquia, ulceraciones bucales, lengua con atrofia de papilas y sensacin de quemadura, ictericia. Prpuras: Petequias, equimosis Policitemia vera: Cara rubicunda, eritema, cianosis, sndrome de los dedos azules Leucemia/Linfoma: Infiltrados cutneos, ndulos, ppulas, prpura

Sndromes hematolgicos
Sndrome anmico: Disminucin de la masa de eritrocitos Sndrome infiltrativo: Hipertrofia, gingival, amgdalas y/o adenoides aumentadas de tamao, adenomegalias (adenopatas), esplenomegalia, hepatomegalia Sndrome hemorrgico o purprico: Alteraciones de la hemostasia con hemorragias, petequias o equmosis Sndrome febril: Actividad tumoral, en hemlisis, en neutropenia, en leucemias y linfomas Sndrome hemoltico : Anemia, ictericia, esplenomegalia Trombosis : Aumento de volumen de la extremidad asociada a cambios de color de la piel y a dolor

HEMOGRAMA
Examen que estudia los elementos figurados de la sangre desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo (morfologa y cantidad) de: Glbulos rojos Plaquetas Glbulos blancos: - Neutrfilos - Basfilos - Eosinfilos - Linfocitos - Monocitos

Hemates
Se estudia en la muestra: Nmero de hemates Hematocrito Concentracin de hemoglobina en g/dl Tamao de los hemates Coloracin de los hemates Forma de los hemates Presencia de hemates inmaduros (reticulocitos, normoblastos, pronormoblastos)

Valores normales del hemograma

SEXO

N DE HEMATIES HEMATOCRITO 42 - 52% 36 - 48 %

HEMOGLOBINA 14 - 17 gr / dl 12 - 16 gr / dl

Hombre 4.2 - 5.4 x 106/mm3 Mujer

3.6 - 5.0 x 106/mm3

Anormalidades de los eritrocitos

Cantidad Coloracin Tamao Citoplasma (Inclusiones)

Cambios en la cantidad de hemates

ANEMIA: Destruccin de G.R. de la produccin de G.R. Prdida de G.R. Ficticia (Hemodilucin) POLIGLOBULIA: Aumento en la produccin medular. Secundarios a mayor requerimiento de oxgeno. Ficticia (Hemoconcentracin)

Anisocitosis (diferentes tamaos) y cambios de coloracin

Diferentes formas y tamaos de los eritrocitos.

Macrocitosis
Macrocitosis se asocia con anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12 o folato.

Poiquilocitosis Diferentes formas

Alteraciones de los eritrocitos

Alteraciones del tamao: anisocitosis o hemates de diferentes tamaos en el mismo paciente. Alteraciones de la forma: poiquilocitosis o hemates de formas diferentes en el mismo paciente. Inclusiones en el glbulo rojo:
punteado basfilo. presencia de ncleos en su interior

G.R normales

ANEMIAS

SINDROME ANEMICO
Cuando existe anemia severa, los tejidos y rganos del organismo no reciben suficiente oxigeno En este caso, el paciente experimenta: Cansancio Fatigabilidad Somnolencia Disnea Palpitaciones Debilidad Astenia Mareos

SINDROME ANEMICO
Los sntomas y signos de la anemia se correlacionan con su intensidad y la rapidez de su instauracin Otros factores que pueden influir son la edad del paciente, su estado nutritivo, y la existencia de insuficiencia cardaca o insuficiencia respiratoria previa

Tipos de anemias
Por el tamao de los glbulos rojos, las anemias pueden ser : - Microcticas : Generalmente se deben a carencia de fierro; ms raramente a carencia de piridoxina o de cobre - Macrocticas : Se deben a falta de cido flico o de vitamina B12 - Normocticas : Se deben a falta de produccin o a exceso de destruccin

Tipos de anemias
Por etiologa, las anemias pueden ser:
1. Anemia por produccin o de maduracin:
eritropoyetina , por Fe, sntesis de globinas o de cidos nucleicos, carencia de vitamina B12 o de cido flico Hemorragias agudas o crnicas

2. Anemia por prdidas sanguneas

3. Anemia por destruccin excesiva de hemates

Hemlisis, hiperesplenismo

ANEMIAS
Una de las causas mas frecuentes de anemia es la FERROPRIVA, que clsicamente es microctica e hipocrmica. Debe investigarse causas de perdida crnica de sangre, por tubo digestivo o en el caso de las mujeres por causas ginecolgicas.

La anemia de las enfermedades crnicas suele ser mormoctica y normocrmica

Anemias hemolticas

Anemia de clulas falciformes Esferocitosis hereditaria Anemia por dficit de la enzima G6FD Anemia por otras hemoglobinopatas Anemia por infecciones (paludismo) Anemias autoinmunes (anemia hemoltica autoinmune) Transfusiones sanguneas incompatibles Insuficiencia renal crnica

Anlisis de la serie blanca

Frmula leucocitaria
a) Polimorfonucleares (PMN) neutrfilos, eosinfilos y basfilos b) Mononucleares, representados por linfocitos y monocitos

Los neutrfilos maduros circulan en forma de segmentados y abastonados Ocasionalmente circula un juvenil o un mielocito

Polimorfonucleares

RECUENTO DE LEUCOCITOS.
Tipo celular Leucocitos Neutrfilos Abastonados Monocitos Eosinfilos Basfilos Linfocitos % 60 70 05 5 10 05 02 20 40 Recuento absoluto 6,000 a 9,000 x mm3 2700 6.500 x mm3

300 900 x mm3 < 450 x mm3. < 90 x mm3. 600 5.000 x mm3

FORMULA LEUCOCITARIA

Rango -

de normalidad: Neutrfilos: 60-70% Linfocitos: 20-40% Monocitos: <10% Eosinfilos <5% Basfilos <1-3%

Leucopenia < 4000/L Neutropenia < 1500/L

Leve 1500-1000 Moderada 500-1000 Grave < 500

LEUCOCITOSIS > 10.000/L

Neutrfilos
Infecc. Bact. Autoinmune Leucemia mieloide Inflamacin

Linfocitos
Infecc. viral Mononucleosis Leucemia linfatica

Monocitos
Infecc. crnica Leucemias

Eosinfilos
Infecc. parasitarias Alergia Leucemia Vasculitis

Basfilos
Infecc. virales

Leucocitosis
Aumento de los leucocitos por encima de 9000 por mm3. Habitualmente se debe a un aumento de los neutrfilos, pero tambin puede deberse a eosinofilia, linfocitosis o monocitosis Cifras superiores a 50.000 y acompaadas de clulas inmaduras corresponde a una reaccin leucemoide o leucemia. Leucocitosis sobre 100.000 generalmente son malignas. Siempre debemos verificar si estamos frente a una leucocitosis relativa o absoluta. Algunos ejemplos de leucocitosis fisiolgica son ejercicio intenso, crisis convulsiva, adrenalina y trastornos emocionales.

Leucopenia
Corresponde a la disminucin de leucocitos por debajo de 4000 Generalmente obedece a disminucin de los granulocitos neutrfilos, que si llega a menos de 500 se denomina neutropenia severa. Podemos encontrar leucopenia en enfermedades infecciosas tales como tifoidea, brucelosis, septicemias y en infecciones por otras bacterias gram negativas, enfermedades hematolgicas tales como anemia perniciosa y por efectos de medicamentos (antineoplsicos, dipirona)

Eosinofilia
Todo aumento sobre la cifra lmite de 500 eosinfilos por mm3 se considera una eosinofilia La antigua prctica de referirse a los niveles de eosinfilos como porcentajes ha sido modificada por poco segura y no informativa Por tanto, siempre deben usarse valores absolutos determinando el recuento de eosinfilos

Causas de eosinofilia
Parasitosis Reacciones alrgicas Asma bronquial Vasculitis, Neoplasias Dermatitis Los cuadros parasitarios y las leucemias eosinoflicas causan eosinofilias mayores

Eosinofilia
Pueden observarse grandes eosinofilias con ms de 20.000 x mm3 en leucemia eosinoflica y algunas parasitosis (distomatosis o fasciolasis heptica)

Aumentos ms discretos pueden verse en: - Alergias - Dermatitis - Asma bronquial - Vasculitis
.

Eosinopenia.
Corresponde a una disminucin absoluta de eosinfilos por debajo de 50 eosinfilos por mm3 y ocurre despus de situaciones de stress, en sndrome de Cushing y por administracin de corticoides Otros ejemplos son: fiebre tifoidea, quemaduras mayores, eclampsia y parto

Neutrofilia
Se refiere a una concentracin de neutrfilos superior a 7,500 x mm3 La desviacin a izquierda, designa un aumento de las formas neutrfilas jvenes o sea aumento de los abastonados mayor a 12% del total de leucocitos Las desviaciones a izquierda ms marcadas se ven en la fiebre tifoidea, sepsis graves, gripe y enfermedades exantemticas por virus.

Causas de neutrofilia
1. Por aumento de la produccin: - Idioptica - Inducida por frmacos: glucocorticoides. - Infeccin: bacteriana, fngica, vral - Inflamacin: lesin trmica, necrosis tisular, infarto miocrdico y pulmonar, hipersensibilidad, enfermedades del colgeno. - Enfermedades mieloproliferativas: leucemia mieloide crnica, policitemia vera.

Causas de neutrofilia
2. Por aumento de la movilizacin medular: - Glucocorticoides - Infeccin aguda 3. Por alteracin de la marginacin: - Frmacos: adrenalina, glucocorticoides, antiinflamatorios. - Estrs, excitacin, ejercicio fsico intenso. 4. Por otras causas: - Alteraciones metablicas: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal aguda, eclampsia - Frmacos (litio)

Neutropenia
Recuento absoluto de < de 1.000 neutrfilos x mm3 Con recuentos de < de 500 x mm3, hay riesgo de infecciones bacterianas o fngicas Las causas ms frecuente en adultos son: - Anormalidades en la produccin - Destruccin por mecanismos autoinmunes Los sntomas con < de 500 son: infecciones en la piel, boca, faringe o pulmn Con recuentos de < de 100: el riesgo de sepsis por Gram o Gram + u hongos aumenta dramticamente y con evolucin grave

Neutropenia en adultos
Inducida por drogas: sales de oro, cloranfenicol, propiltiouracilo, indometacina, acetaminofeno, dipirona, antidepresivos tricclicos y fenotiacinas Enfermedades autoinmunes. Hiperesplenismo. Enfermedades malignas hematolgicas: Linfomas Hodgkin y no Hodgkin Leucemias. Infeccin por VIH 1

Linfopenia
Recuento de linfocitos inferior a 800 x mm3

Causas adquiridas:
-

Anemia aplsica Infecciosas: virales: SIDA, hepatitis, influenza bacteriana: TBC, fiebre tifoidea, neumonia, sepsis Iatrognicas: inmunosupresores, quimioterapias antineoplsica, radiacin Asociada a enfermedades sistmicas: enfermedades autoinmunes, enfermedad de Hodgkin Alteracin nutricional: abuso de etanol, deficiencia de zinc

Linfocitosis
Ms de 5000 linfocitos x mm3
1. Reactivas: - S. mononuclesico: CMV, EB, toxoplasma gondii, VIH, herpes simple tipo II, varicela, rubola, adenovirus, hepatitis infecciosa. - Bordetella pertussis. - Linfocitosis por stress - Shock sptico, infarto agudo al miocardio, falla cardaca aguda. - Inducida por drogas. - Reaccin por hipersensibilidad. - Otras: trauma, gran ciruga, status epilptico.

Linfocitosis

2. Persistente: Enfermedades autoinmunes, cncer, inflamaciones crnicas, hipoesplenismo 3. Primaria: Enfermedades malignas: Linfomas

Monocitosis
Benigna: Monocitosis reactiva Se puede ver en la mononucleosis y TBC

Maligna: Leucemia monoctica aguda Leucemia monoctica crnica.

Plaquetas

1. Provienen de los megacariocitos 2. Son fragmentos anucleados 3. En el hemograma son 140.000 a 400.000 x mm3 4. Su disminucin se llama trombocitopenia o plaquetopenia 5. Su aumento se llama trombocitosis

Plaquetas
Miden de 2 4 m. Su vida media es de 8 a 10das. Papel principal en la hemostasia : formacin del trombo blanco plaquetario

CUADROS CLNICOS
Trombocitopenia puede producir Prpuras Equimosis Hematomas - Trombocitosis puede producir: Trombosis

Linfoma
El linfoma es la forma ms comn de neoplasia hematolgica y la tercer forma ms comn de cncer en los nios.

Existen ms de 35 tipos de linfoma. Las dos ms comunes son el Linfoma de Hodgkin, descubierta por Thomas Hodgkin en 1832 y el Linfoma NoHodgkin, que se divide en 30 subtipos

LINFOMA
Los signos y sntomas del linfoma pueden confundirse con los de otras enfermedades menos graves como la gripe y otras infecciones.

Un signo precoz es el aumento de tamao de ganglios linfticos ( cuello, axila)

Linfoma : sntomas y signos

Aumento de volumen indoloro en los ganglios linfticos, especialmente los de la parte superior del cuerpo, que se puede apreciar en el cuello, la zona de la clavcula, axilas o ingle Fiebre, no aclarada, especialmente por la noche Sudoracin Prdida inexplicable de peso Prdida de apetito Fatiga y cansancio inusuales Tos persistente Disnea Prurito persistente en todo el cuerpo sin causa aparente Diarrea crnica no explicada

Leucemia
Proliferacin de clulas sanguneas inmaduras (blastos) con reproduccin incontrolada en la mdula sea o en los ganglios linfticos Estas clulas se acumulan tanto en estos sitios como en la sangre, logrando reemplazar a las clulas normales

Sntomas de la leucemia
Los primeros sntomas que aparecen son cansancio, falta de apetito o fiebre intermitente A medida que la enfermedad avanza aparecen dolores seos Se reduce el nmero de plaquetas lo que produce hemorragias apareciendo hematomas o equmosis En sangre hay grandes cantidades de leucocitos jvenes, pero hay periodos en que su nmero se reduce siendo normal y sin blastos (fase de leucemia aleucmica)

Tipos de leucemia
Leucemia linfoblstica aguda. Predominan formas jvenes de linfocitos Leucemia mieloctica aguda. Predominan formas jvenes de neutrfilos (mieloblastos) Leucemia linfoctica crnica. Predominan linfocitos maduros Leucemia mieloctica crnica. Predominan neutrfilos, basfilos y eosinfilos maduros, as como mielocitos y metamielocitos Leucemia monoctica. Aumento y proliferacin de monocitos

Sndromes purpricos
Grupo de enfermedades en las que se producen pequeas hemorragias de las capas superficiales de la piel o mucosas Se clasifican en: - prpuras trombocitopnicas - prpuras no trombocitopnicas

Prpuras no trombocitopnicas
Pueden ser : a) Por trastorno en la funcin de la plaqueta: - congnito: trombastenia (de Glanzman) - adquirido: uremia, enfermedad heptica, uso de AAS b) Por causa vascular: - congnita: S. de Ehlers Danlos - adquirida: Vasculitis de vaso mediano o pequeo (Prpura de Henoch-Schonlein)

Prpuras trombocitopnicas
Pueden ser : a) Por defecto en la produccin: - anemia aplsica - infiltracin medular - infecciones virales : rubeola, HIV mononucleosis - por medicamentos: sulfonamidas b) Por aumento de la destruccin: - prpura trombocitopnica idioptica - sndrome urmico-hemoltico - coagulacin intravascular diseminada

Prpura trombocitopnica idioptica

Es una de las causas ms comunes de trombocitopenia en la infancia, afectando a nios entre 2 y 6 aos Frecuentemente se presenta dos a 6 semanas despus de una infeccin viral o de exposicin a txicos o medicamentos La evolucin es variable De 10 a 20% van a la cronicidad

Hemofilia
Enfermedad hemorrgica producida por dficit de factores de coagulacin VIII (Hemofilia A) o IX (Hemofilia B) La hemofilia A se presenta en 1 de cada 10,000 varones y la B en 1 de cada 30,000 varones

Hemofilia Modelo de herencia

MUJER MUJERES

CASOS ARTROPATIAS Artropatas

Muchas Gracias!