COMUNICAÇÃO DE AVALIAÇÀO DE ATESTADO MÉDICO / ODONTOLÓGICO

NOME: __________________________________________________________________
NÚMERO:___________________ IDENTIDADE:_______________________________
NÚMERO DE ATESTADOS APRESENTADOS NO ANO:________________________
TIPO DE ATESTADO: ( ) MÉDICO ( ) ODONTOLÓGICO
MOTIVO: _______________________________________________________________
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CID: ______________________
NEXOS:
( ) ASSISTENCIAL ( ) OCUPACIONAL ( ) INJUSTIFICADO
PARECER DO AVALIADOR:
( ) HOMOLOGADO TOTALMENTE POR _______ DIAS
( ) HOMOLOGADO PARCIALMENTE POR _______ DIAS
MOTIVO: ______________________________________________________________
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( ) AUMENTADO PARCIALMENTE EM _______ DIAS
MOTIVO: ______________________________________________________________
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( ) REJEITADO
MOTIVO: ______________________________________________________________
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LOCAL/DATA __________________________________________________

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Assinatura e Carimbo do Médico / Dentista