COMUNICAÇÃO DE ENCAMINHAMENTO DE FUNCIONÁRIO AO AUXÍLIO DOENÇA DO INSS

NOME : ___________________________________________________________________________

IDENTIDADE: ______________________________________________________________________

FUNÇÃO : _________________________________________________________________________

NATUREZA:
( ) ENCAMINHAMENTO ACIDENTÁRIO
( ) ENCAMINHAMENTO PREVIDENCIÁRIO

DATA DO INÍCIO DO AFASTAMENTO: ______ / ______ / ______

DATA DO TÉRMINO DOS 15 DIAS DA EMPRESA: ______ / ______ / ______

ENCAMINHAMENTO AO AUXÍLIO DOENÇA À CONTAR DE : ______ / ______ / ______

LOCAL E DATA : _____________________________ , ______ / ______ / ______

_____________________________________
Assinatura e Carimbo do Médico

Assinatura do funcionário

1ª via setor pessoal

2ª via prontuário .
3ª via funcionário .