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PERMISO No:
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes estn especificados en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables . 1 2 3 6 Extinguidor porttil para fuego clase B / C 1 2 3 6 Tener a la mano una manguera de C.I. presionada para este trabajo exclusivamente. 1 2 3 6 Prueba para gas e hidrocarburos deben ser llevados a cabo en reas peligrosas. 1 2 3 6 Detectores de humo y fuego inhabilitados en un sitio de trabajo dado. 15 1 2 3 6 Deben colocarse barreras y sealamientos 15 1 2 3 6 Debe llevarse a cabo un monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de los hidrocarburos 1 2 3 6 Se debe designar un ayudante de contraincendio 1 2 3 6 Se debe proveer una lona hmeda (colcha de contraincendio) 3. EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL: El equipo adicional de proteccin listado, se especifican en el permiso.
1 2 3 6 9 43 15 16 41
Se usarn guantes de soldador y/o dielctricos, lentes, caretas y ropa a prueba de salpicadura (donde se requiera) Se usar equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) SI NO
4. EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACIN DEL TRABAJO? En altura o volado. Use tambin lista B25 o B30 En espacios confinados usar lista de verificacin A4.
Fuentes radiactivas, Escala LSA(Act. Baja Especfica), Nitrgeno, Asbesto, Fibra Mineral, usar lista de verificacin A5. Otras substancias riesgosas. Establezca en seccin 1, y examine hojas de datos de la Substancia Riesgosa y especifique controles en el permiso. 6. EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE SI MATERIALES? Por ejemplo existen objetos pesados o largos, para ser manejado? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso. NO
7. EXISTEN CUALQUIER OTRO RIESGOS NO LISTADO ARRIBA? SI NO Examine los riesgos en las secciones 1, 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca Riesgos adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el Permiso. 8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO? Generalmente se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. Si no se requieren, describir la razn.
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SI
NO
Razn por la que no se requieren: .......................................................................................................................................................................................... 9. AVALO COMPLETO DE RIESGOS DEL SOLICITANTE Nombre:..................................................................... Firma:...........................................................................................................
9 43 9 1-2-3-6
12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO Las instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso. La evaluacin de los riesgos y Controles sobre estos y otros riesgos adicional identificados en la seccin 10. Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por: Nombre:..................................................................... Firma:........................................................................................................
13. CONTROLES EN EL LUGAR Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los Riesgos adicionales en la seccin 10.
Firma:...............................................................