Data Lingkungan Fisik 1. Perumahan a. Tipe perumahan No Tipe rumah 1. Permanen 2. Semipermanen 3.

Tidak permanen Jumlah

Frekuensi

Presentase

b. status kepemilikan rumah No Kepemilikan 1. Milik sendiri 2. Numpang 3. Sewa Jumlah

Frekuensi

Presentase

c. jenis lantai No Lantai 1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen Jumlah d. sistem ventilasi rumah No Jendela 1. Ada 2. Tidak ada Jumlah

Frekuensi

Presentase

Frekuensi

Presentase

e. sistem pencahayaan rumah pada siang hari No Pencahayaan Frekuensi 1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap Jumlah

Presentase

f.

jarak rumah dengan tetangga No Jarak rumah Frekuensi 1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah Jumlah

Presentase

g. halaman sekitar rumah No Jarak rumah 1. Ada 2. Tidak ada Jumlah

Frekuensi

Presentase

h. pemanfaatan pekarangan rumah No Pemanfaatan pekarangan 1. 2. 3. 4. Jumlah

Frekuensi

Presentase

2. sumber air bersih a. sumber air untuk memasak dan minum No Sumber air Frekuensi 1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral Jumlah b. sistim pengolahan air minum No Pengolahan 1. Dimasak 2. Tidak dimasak Jumlah

Presentase

Frekuensi

Presentase

c. sumber air untuk mencuci dan mandi No Sumber air Frekuensi 1. PAM 2. Sumur 3. Air sungai atau jublang Jumlah

Presentase

d. jarak sumber air dengan septik tank No Jarak Frekuensi 1. Kurang dari 10 meter 2. Lebih dari 10 meter Jumlah e. tempat penampungan air sementara No Penampungan Frekuensi 1. Bak 2. Ember 3. Gentong 4. Lain-lain Jumlah f. kondisi tempat penampungan air No Kondisi tempat Frekuensi 1. Tertutup 2. Terbuka Jumlah

Presentase

Presentase

Presentase

g. kondisi air No Kondisi air 1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa 4. Tidak berasa/ tidak berwarna Jumlah

Frekuensi

Presentase

3. sistem pembuangan sampah a. pembuangan sampah No Sistem pembuangan 1. Tempat pembuangan umum 2. Di sungai 3. Di timbun 4. Di bakar 5. Di sembarang tempat Jumlah

Frekuensi

Presentase

b. tempat pembuangan sampah sementara No Penampungan sementara Frekuensi 1. Ada 2. Tidak ada/ sembarangan Jumlah

Presentase

c. kondisi tempat penampungan sampah sementara No Kondisi penampungan Frekuensi 1. Terbuka 2. Tertutup Jumlah d. jarak tempat penampungan sampah dengan rumah No Jarak dengan rumah Frekuensi 1. Kurang dari 5 meter 2. Lebih dari 5 meter Jumlah 4. sistem pembuangan kotoran rumah tangga a. kebiasaan keluarga buang air besar No Sistim pembuangan Frekuensi 1. WC 2. Sungai 3. Sembarang tempat Jumlah b. jenis jamban yang digunakan No Jenis jamban Frekuensi 1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa Jumlah c. sistim pembuangan air limbah No Tempat pembuangan 1. Resapan 2. Selokan 3. Sembarang tempat Jumlah 5. hewan peliharaan a. kepemilikan hewan ternak di rumah No Hewan peliharaan Frekuensi 1. Ada 2. Tidak ada

Presentase

Presentase

Presentase

Presentase

Presentase

b. letak kandang No Letak kandang 1. Dalam rumah 2. Luar rumah Jumlah c. kondisi kandang No Kondisi kandang 1. Terawat 2. Tidak terawat Jumlah

Frekuensi

Presentase

Frekuensi

Presentase

Kondisi kesehatan umum 1. pelayanan kesehatan a. sarana kesehatan yang paling dekat No. Sarana kesehatan terdekat Frekuensi 1. Puskesmas 2. Praktik swasta 3. Balai pengobatan 4. Lain-lain Jumlah b. tempat berobat keluarga No Tempat berobat keluarga 1. puskesmas 2. Rumah sakit 3. Dokter praktik swasta 4. Bidan/perawat 5. Balai pengobatan/poliklinik Jumlah c. kebiasaan sebelum berobat No Kebiasaan sebelum berobat 1. Beli obat bebas 2. Jamu 3. Tidak ada

Presentase

Frekuensi

Presentase

Frekuensi

Presentase

d. sumber pendanaan kesehatan keluarga No Pendanaan kesehatan Frekuensi 1. Askes/Astek 2. Dana sehat 3. JPS/Askin/Jamkesmas 4. Umum Jumlah

Presentase

e. penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir No. Jenis penyakit Frekuensi Presentase 1. Batuk pilek 2. Asma 3. TBC 4. Typhoid 5. Asam urat 6 Hipertensi 7. Lain-lain 8. Tidak ada Jumlah 2. ibu hamil dan menyusui a. jumlah pasangan usia subur No PUS Frekuensi 1. Ya 2. Tidak Jumlah b. pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB No Akseptor KB Frekuensi 1. Ya, menggunakan KB 2. Tidak, menggunaka KB Jumlah c. jenis kontrasepsi yang digunakan No Jenis kontrasepsi Frekuensi 1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk 5. Tubektomi 6. Kalender Jumlah

Presentase

Presentase

Presentase

d. jumlah ibu hamil No Jumlah bumil 1. Ya (hamil) 2. Tidak (hamil) Jumlah e. usia kehamilan No Usia kehamilan 1. Trimester I 2. Trimester II 3. Trimester III Jumlah f. frekuensi kehamilan No Kehamilan berapa 1. I 2. II 3. III 4. Lebih dari III

Frekuensi

Presentase

Frekuensi

Presentase

g. h. i. j. k. l. m.

usia ibu hamil tempat periksa kehamilan frekuensi periksa kehamilan imunisasi tetanus toksoid (TT) penyakit yang diderita ibu hamil jumlah ibu menyusui lama ibu menyusui

3. balita a. jumlah balita b. kebiasaan ke posyandu c. imunisasi balita d. kepemilikan kartu menuju sehat e. hasil penimbangan balita 4. remaja a. kegiatan remaja di luar sekolah b. pengguanaan waktu luang c. kebiasaan remaja 5. lansia a. keluhan lansia

b. jenis penyakit yang diderita lansia c. penanganan penyakit lansia d. penggunaan waktu senggang