ACCIDENTE CERENROVASUCULAR

UEES 2013
Externos Bonilla Balcaceres, Marcelo Alberto Ciudad Real Rivas, Roberto Enrique Crdova Aguilar, Csar Giovanni Daz Ruz, Jennifer Abigail

INTRODUCCIN
ECV
Frecuencia aumenta con la edad

Enfermedad isqumica (85%) o hemorrgica (15%), anomalas vasculares cerebrales (aneurismas) y malformaciones arteriovenosa.

Clnica

Deficiencia neurolgica focal repentina

Sintomatologa variable, que aparece en segundos por Deprivacin neuronal de glucosa, y por consiguiente, la deficiencia energtica es muy rpida.

Evolucin

ECV por sntomas>24h TIA sntomas<24h

En casos ms graves la hipoxia isquemia global origina una lesin amplia del encfalo constelacin denominada encefalopata hipxica isqumica. CAUSAS: trombosis o embolismo. Hemorragia intracraneal.

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA
Alteracin cuantitativa Alteracin cualitativa

Trombosis Embolia Bajo gasto cardaco

Anemia Trombocitopenia Policitemia

Es la primera causa de emergencia neurolgica en el HNR y un de las tres causas de ingreso a UCI.

ACV DE ORIGEN ISQUMICO

A la anatoma vascular individual

Oclusin repentina. Consecuencias dependen de:

Circulacin colateral sujeta

La ausencia completa de circulacin cerebral origina muerte tisular de 4-10 minutos

16-18 ml/100gr de tejido INFARTO EN 60 MIN
20 ML/100 gr de tejido Isquemia sin infarto ** Si se reanuda, la sintomatologa cursa como una TIA.

CLINICA

ACV ISQUMICO

Isquemia cerebral focal

Isquemia cerebral Global

TIA

Infarto cerebral

Aterotrombotico

Lacunar

Cardioemblico

INDETERMINADO

CAUSAS

ACCIDENTE CARDIOEMBOLICO

20% de ACV isqumico.

Origen: pared auricular o vlvulas de la mitad izquierda del corazn. Se alojan en la ACM, ACP o algunas de sus ramas, y raramente en la ACA.

Causas: FA no reumtica, IM, prtesis valvulares, cardiopata reumtica y miocardiopata isqumica.

ACCIDENTE EMBOLICO ARTERIOARTERIAL

Ateroesclerosis

Trombosis aguda de un vaso enfermo

Sitio ms frecuente: bifurcacin carotidea, cartida primitiva o interna, arterias vertebrales o tronco basilar.
Tratamiento hipolipemiante reduce el riesgo.

ACCIDENTE DE VASOS PEQUEOS

Tambin llamado infarto Lacunar, Oclusin de vasos penetrantes (30300 mcm). (20%) Hemiparecia motora pura: (brazo posterior de la cpsula interna o base de la protuberancia) Accidente sensitivo puro: porcin ventrolateral del tlamo Hemiparecia atxica: porcin ventral de la protuberancia o en la capsula interna. Disartria y torpeza de la mano o el brazo: porcin ventral de la protuberancia o en la rodilla de la capsula interna.

FACTORES DE RIESGO
ateroesclerosis
Arritmia cardiaca Valvulopatias (I)

Hipertension
diabetes

Fibrilacion auricular no reumatico

Miocardiopatias Disfuncion de vi

Tabaquismo drogas

Isquemia miocardica IAM(transmural)

Predisposicion familiar

Anticonceptivos hormonales

DIAGNOSTICO

Historia clinica + examen fisico ofrecen 90% del DX Diferenciar transtornos del estado de consciencia Examen fisico identidicanco signos de lateralizacion y estado de conciencia

APOYO DIAGNOSTICO

hemograma

Nitrogeno ureico

electrolitos

glucosa

creatinina

Pruebas de coagulacion

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Debe de realizarse TAC en : Paciente por clinica sugestiva de ictus Px con factores de riego cardiovascular Transtornos del estado de conciencia Sospecha de fenomenos vasculares Cuando hay sospecha de hemorragia , no utilizar materia de contraste

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Resonancia magntica cerebral (en casos sugestivos a infartos de fosa posterior o del tallo cerebral). Completar con ecografia doppler, radiografa de trax, y electrocardiograma, si existe sospecha de embolizacin.

TRATAMIENTO
Se debe evaluar el ingreso a UCI y unidad de cuidados intermedios en los siguientes casos: Enfermedad sistmica descompensada, inestabilidad hemodinmica, necesidad de ventilacin mecnica, necesidad de monitoreo invasivo. - Manejo de la presin arterial: debe mantenerse una presin arterial media entre 110 a 120 mmHg, no se debe disminuir la presin arterial a menos que exista insuficiencia cardaca, diseccin de la aorta, presin diastlica mayor de 120 mm de Hg o sistlica mayor de 220 mm de Hg.

MEDIDAS GENERALES
Oxigeno terapia Aspiracion de secreciones Mantener respaldo a 30 Liquidos intravenosos , evitar soluciones hipotonicas Profilaxis con heparina subcutanea Movilizacion y fisioterapia temprana

Uso de sonda nasogastrica (px inconcientes) y sonda vesical

Acceso venoso central en pacientes con ictus agudo con falla hemodinamica y que requieran un mejor monitoreo

TERAPIA ESPECIFICA
rTPa a 0.9mg x kg hasta un max. 90 mg
anticoagulacion

Trombolisis
(3hrs)

Antiagregantes plaquetarios

Acido acetilsalicilic o 300mg diarios , en crisis isquem.

COMPLICACIONES
Edema cerebral citotxico

Hemorragia cerebral

crisis epilptica

urosepsis

neumona aspirativa

NIVELES DE ATENCIN

CRITERIOS
Criterios de alta
Recuperacin de la conciencia control de comorbilidades y teraputica establecida para el problema de base estancia mnima de nueve das a nivel hospitalario puntuacin de la escala de Glasgow de 15 puntos con va de alimentacin asegurada programa de fisioterapia establecido referir a Ecos especializado para seguimiento.

Criterios de seguimiento
El seguimiento de los pacientes con ictus se establecer con internista o sub especialista indicado de acuerdo a las secuelas desarrolladas.

HEMORRAGIA INTRACRANEANA
Es un cuadro sbito con instalacin del dficit neurolgico cuestin de minutos a horas asociado a cefaleas y signos de hipertension endocraneana.

clasificacin

Hemorragia cerebral intraparenquimatosa Hemorragia subaragnoidea

Se clasifican segn su ubicacin y patologa vascular de fondo

Espacio subdural y epidural por traumatismos

Hemorragia cerebral secundaria a HTA

Hemorragia cerebral secundaria a otras condiciones medicas

Las H. subaragnoideas son por traumatismos o rotura de aneurisma

ANEURISMAS SACULARES
2% adultos posee aneurismas intracraneales ndice de mortalidad en los 30 das es 45%

De los que sobreviven, ms de 50% con deficiencias neurolgicas importantes

Riesgo de desgarro en <10 mm = 0.1%; >10 mm = 0.5%-1%

Aneurismas gigantes: >2.5 cm, 5% de los casos. Porcin terminal de cartida interna, bifurcacin de cerebral media, parte superior de basilar.

Morbilidad quirrgica sobrepasa este riesgo (jvenes pueden beneficiarse)

Aneurismas micticos: mbolo infectado por una endocarditis bacteriana

 20% aneurismas mltiples Cuello y cpula

ANEURISMAS SACULARES MANIFESTACIONES CLNICAS

Instauracin brusca Sntomas prodrmicos: parlisis de NC El pronstico

1 2 3 4 5
Elevacin repentina de PIC=prdida transitoria del conocimiento

para desenlaces satisfactorios Deficiencias disminuye neurolgicas conforme circunscritas: aumenta hemiparesia, afasia, el abulia grado

Cefalea intensa, al despertar o al hacer ejercicio (45%) la peor cefalea de mi vida

Rigidez de cuello y vmito

DEFICIENCIAS NEUROLGICAS TARDAS

Desgarro nuevo 30% al 1 mes Mayor a los 7 das Mortalidad 60%, pronstico sombro Estupor y coma Somnolencia y abulia Drenaje ventricular temporal Vasoespasmo Isquemia e infarto sintomticos en 30% Causa principal de complicaciones tardas y muerte Edema cerebral Intensa, en las primeras 2 semanas Natriuresis e hipovolemia

Hidrocefalia

Hiponatremia

PRUEBAS DE LABORATORIO E IMAGENOLOGA

Sangre en LCR

95% TC de alta calidad sin contraste en 72 hras

Puncin lumbar: sangre, xantocrom a

La PL previa a TC solo cuando no se puede realizar en el momento que debe descartarse una HSA

Angiografa con TC: localizar y planear tto

Vigilancia estrecha de electrolitos (hiponatre mia)

TRATAMIENTO
Ventilacin Normalizar presin arterial Corregir vasoespasmo Tratar hiponatremia Hidrocefalia Combatir HIC Evitar embolia pulmonar

HEMORRAGIA SUBDURAL

En los estudios imagenolgicos los HSd tienen aspecto de acumulaciones semilunares sobre la convexidad de uno o ambos hemisferios. De preferencia en las regiones temporales y con menos frecuencia fosa media y polo occipital.

Alrededor de 33% de los pacientes tienen un intervalo lcido con duracin de minutos a horas antes de caer en un estado de coma. Somnolencia, cefalea unilateral, miosis pupilar ipsolateral, pero no siempre. Los hematomas subdurales pequeos suelen ser asintomaticos y o suelen evacuarse

HEMATOMA SUBDURAL CRNICO

En estos hematomas no siempre existe un antecedente traumtico.

Algunas veces la lesin causal es tan insignificante que se pasa por alto.

Manifestaciones clnicas: Cefalea (intensidad variable, sobre todo al cambiar de posicin la cabeza) Pensamiento lento Cambios vagos de la personalidad Convulsiones o hemiparesia leve

20 a 30% de los pacientes no recuerda haberse golpeado la cabeza especialmente los ancianos y pacientes con trastornos de la coagulacin.

Rx muestran desplazamiento de la glndula pineal calcificada hacia un lado o una fractura ocasional inesperada. TAC MRI permite indentificar con fiabilidad los hematomas subagudos y crnicos

TRATAMIENTO
Si es pequeo, observacin con tcnicas de imagenologa Algunos hematomas de mayor tamao responde a glucocorticoides.

Se obtienen mejores resultados con la evacuacin quirrgica

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
Es la hemorragia intracraneal ms frecuente 10% de ACV ndice de mortalidad de 50% Alta frecuencia en asiticos y afroestadounidenes Hipertensin, traumatismo o angiopata por amiloide cerebral

Senectud y alcoholismo desenfrenado agravan riesgo Consumo de cocana es causa importante en jvenes

MANIFESTACIONES CLINICAS

Inicio brusco

Convulsiones poco frecuentes

Sintomas de deficit neurologico focal

Convulsiones poco frecuentes

Signos de HT intracraneana (cefaleas y vomitos)

MANIFESTACIONES CLINICAS

HEMORRAGIA DE PUTAMEN
Hemiplejia contralateral Sintomas leves Desviacion de la cara hacia un lado (5-30min) Lenguaje entrecortado Debilidad de brazos y piernas progresivamente Ojos desviados a lado contrario de la hemiparesia

MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMORRAGIAS TALAMICAS
Hemiplejia o hemiparestesias Dficit sensitiva Afasias Conserva repeticin verbal Defecto de campo visual homnimo Trastornos oculares Desviacin del ojo hacia abajo y adentro Anisocoria con ausencia de reflejo luminoso Desviacin del ojo contralateral hacia abajo y adentro Sindrome de Horner ipsolateral Ausencia de convergencia

MANIFESTACIONES CLINICAS HEMORRAGIAS PROTUBERANCIALES

Coma profundo Tetraplejia Riguidez de descerebracion Pupilas puntiformes Deterioro de mov. Oculares Ojos de mueca Hiperpnea

MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMORRAGIAS CEREBELOSAS
Cefalea occipital Vomitos Ataxia de la marcha Casos leves Ataxia de la marcha Mareo o vertigos Paresia de la mirada conjugada lateral hacia lado de la hemorragia Desviacion de ojos forzada hacia lado contrario de la hemorragia Paralisis del VI par ipsolateral

MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMORRAGIA LOBAR
Hemorragia que se produce dentro y ocupa un lobulo cerebral Signos y sintomas en minutos Cefaleas focales, vomitos, somnolencia Pequeas, con sindrome clinico restringido Occipital: hemianopsia Temporal izq: afasia y delirio Parietal: perdida hemisensitiva Frontal: debilidad de miembros superiores Grandes: estupor, coma Rara vez rigidez de cuello y convulciones

OTRAS CAUSAS

DIAGNOSTICO

LABORATORIO
Hemograma Tiepos de coagulacion glucosa Colesterol Trigliceridos

HDL y LDL

creatinina

Nitrogeno Ureico

transaminasas

Electrolitos sericos

DIAGNOSTICO

IMAGENES
Tomografa cerebral Resonancia Magntica Angiografa cerebral Evitar Puncin Lumbar

TRATAMIENTO
Todo paciente con hemorragia cerebral debe ser ingresado
Oxigenoterapia Mantener respaldo a 30 grados Llevar balance hidrico y mantener hidratacion adecuada Aspiracion de secreciones Colocacion de sonda nasogastrica y transuretral

Mantener presion arterial media entre 100110mmhg Identificar y estabilizar condiciones medicas de base y complicaciones Evaluar por neurocirugia

TRATAMIENTO
Es poco lo que se puede hacer contra las hemorragias
Combatir la hipertensin grave (evita que hematomas se expandan horas despus de la inicial) Administracin del factor VIIa disminuye el peligro de expansin Evacuacin sistemtica de hematomas supratentoriales no mejora los resultados

Administrar
manitol al 20% 1-2gr/kg EV c/8h previo a control de osmolaridad serica

TRATAMIENTO
Evacuacin de hematomas cerebelosos >3 cm de dimetro
no si <1 cm y consciente; si 1-3 cm, observacin

Px con hidrocefalia
Mantener misma dosis independientemente de la osmolaridad Pedir interconsulta con neurocirugia

Hiperventilacion

PRONOSTICO
50% de los pacientes fallecen Volumen y ubicacin del hematoma son factores pronostico
H. Supratentoriales
< 30ml de sangre: buen pronostico 30 a 60 ml de sangre: pronostico intermedio > 60 ml de sangre: pronostico sombrio

Extension al interior del sistema ventricular empeora el pronostico Secnetud, localizacion dentro de la fosa posterior y el nivel de conciencia bajo.

CRITERIOS DE ALTA
Despues de 9 dias de estancia hospitalaria contrar con los siguientes criterios:
Paciente conciente con Glasgow 15 pts Afebril Patologias medicas controladas Programa de fisioterapia Vias de alimentacion establecidas

CONTROL Y SEGUIMIENTO
Consulta temprana antes delos 30 dias Referencia a especialista para control de morbilidades Control con fisioterapia Edducacion familiar