CERERE de eliberare a adeverinei prin care se atest restituirea/nerestituirea taxei de poluare pentru autovehicule/taxei speciale pentru autoturisme i autovehicule

sau a valorii reziduale a taxei Nr. ......../data ......... Ctre .......................... (organul fiscal competent)

Subsemnatul/Subscrisa, ............................., cu domiciliul/sediul n localitatea ................., str. ................... nr. ...., bl. ...., sc. ......, ap. ....., judeul/sectorul ................., avnd C.N.P./C.U.I. ....................., n temeiul prevederilor art. 4 alin. (1) din Normele metodologice de aplicare a Legii nr. 9/2012 privind taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 9/2012, solicit/solicitm atestarea faptului c nu s-a restituit taxa pe poluare pentru autovehicule/taxa special pentru autoturisme i autovehicule sau valoarea rezidual a taxei pentru autoturismul/autovehiculul marca .........., tipul/varianta ................, fabricat n anul ......, avnd numrul de nmatriculare ................., numrul de identificare .............., seria crii de identitate ........... Contribuabilul/Reprezentantul legal al contribuabilului, ..................... (numele i prenumele) Semntura ............... L.S. ...............

Data ............