Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Departamento de Pediatra

SEMIOLOGIA PED IA! ICA

Docentes participantes: Dr. Alberto Moreno Parra Dra. Sonia Figueroa Yasin Dra. Vera Wilhelm Perelman Dra. M Cristina Ulloa una Dra. An!ra "leisner #$ersmann

2 S#M%& &"%A P#D%A'(%CA a Semiolog)a Pe!i*trica es una importante !isciplina !e la Pe!iatr)a +ue permite buscar, i!enti-icar . anali/ar los s)ntomas . signos -)sicos !e un ni0o . a!olescente aparentemente sano o e$i!entemente en-ermo. Por tanto compren!e una interpretaci1n integral !e los halla/gos para !eci!ir cual es la con!ici1n !e salu! !el menor. De este mo!o, -orma parte -un!amental !el arte !el !iagn1stico. a !i-erencia -un!amental con la Semiolog)a !el a!ulto, especialmente si nos en-rentamos a un reci2n naci!o 3(45 o a un lactante resi!e en +ue las molestias o trastornos !el paciente son relata!os . a6n m*s, interpreta!os por terceras personas, habitualmente la ma!re, -amiliar o encarga!o !el menor. #n consecuencia estas personas participan en el acto m2!ico con sus caracter)sticas propias culturales, e!ucacionales, emocionales . a-ecti$as. Por otra parte, la e7ploraci1n -)sica pe!i*trica e7ige conocimientos !e la anatom)a, -isiolog)a . -isiopatolog)a !i-erente !el ni0o +ue obliga a la aplicaci1n !e una t2cnica !istinta !e la utili/a!a en el a!ulto. #n la actuali!a! se suele subestimar la importancia !el contacto con el paciente pe!i*trico como resulta!o !el incremento !el !esarrollo tecnol1gico +ue aporta e$i!encias imagenol1gicas . laboratoriales al !iagn1stico +ue aparecen m*s atracti$as. #l pri$ilegiar este proce!er pu!iera con!ucir a la obtenci1n !e historias m2!icas incompletas . e7*menes -)sicos ligeros, +ue no pasan ina!$erti!os a los pa!res o -amiliares. DA'&S D# F% %AC%&4 4ombres . apelli!os completos. #!a!. Situaci1n pro$isional. Con -ines !i!*cticos . en -orma mu. sumaria, la Semiolog)a Pe!i*trica compren!e la A4AM4#S%S . el #8AM#4 F%S%C&. I ANAMNESIS Constitu.e un elemento mu. $alioso !e la historia cl)nica +ue incluso o-rece $enta9as al e7amen -)sico cuan!o se plantea en una -ase preco/ !e la en-erme!a!. #l m2!ico al e-ectuarla, !ebe tener la necesaria tran+uili!a!, paciencia, a!em*s !e una actitu! amistosa, humana, cor!ial, pero respetuosa con el ni0o o a!olescente . su -amiliar para establecer una buena relaci1n +ue le permita reconocer . $alorar la con-iabili!a! !e los !atos aporta!os. Al respecto es importante no caer en cali-icaciones precipita!as respecto !e la capaci!a! intelectual, cultural, e!ucacional . me!ioambiental !e +uienes acompa0an al menor.

A"# A$!ECEDE$!ES FAMILIA ES % &E EDI!A IOS' :. Datos !el Pa!re: e!a!, esta!o ci$il, constituci1n -amiliar, con$i$encia estable o no, escolari!a!, salu!, ocupaci1n, h*bitos 3tabaco, alcohol, !rogas5, en-erme!a!es: ';C, en-erme!a!es !e transmisi1n se7ual 3#'S5, atop)as, epilepsia, asma, car!io$asculares, !iabetes, here!itarias o gen2ticas. <. Datos !e la Ma!re: Similares, pero a!em*s se !ebe preguntar por embara/os anteriores, sus controles . e7*menes practica!os !urante su curso . patolog)as +ue hubiesen emergi!o en su !esarrollo. (" A$!ECEDE$!ES SOCIOECO$OMICOS (enta !el grupo -amiliar. Parientes o personas e7tra0as +ue $i$en en el hogar, lugar !e resi!encia, habitaci1n 3material !e construcci1n, lu/, agua potable, alcantarilla!o, gas, sistema !e cale-acci1n5. C" A$!ECEDE$!ES O(S!E! ICOS Patolog)as !urante la gestaci1n !el paciente en cuesti1n, sean ellas in-ecciosas, metab1licas, =ipertensi1n Arterial, %n-ecci1n !el 'racto Urinario, 4eurol1gicas, Diabetes "estacional, etc. De particular inter2s es rescatar el antece!ente !e me!icamentos, !rogas +ue pu!o haber recibi!o la ma!re en alg6n momento !el embara/o. 'ambi2n es importante actualmente conocer +ue $acunas ha recibi!o la ma!re 3t2tanos, anti>%n-luen/a, otras5. Dentro !e la historia obst2trica es importante consignar embara/os 3"5, Partos 3P5, Abortos: n6mero, causa, espont*neos, pro$oca!os. Partos Prematuros: causa. :.> #mbara/o: particular importancia a!+uiere precisar si el embara/o -ue controla!o o no. Si se practic1 VD( ? (a!iogra-)a !e '1ra7? e$entual V%=, P.A? orina. Si el control -ue e-ectua!o por m2!ico o matrona, lugar . si -ue !es!e su inicio. Patolog)a !el embara/o: to7emia, hemorragia, s)ntomas !e aborto o parto prematuro. Diabetes gestacional. Se0alar los aportes !e *ci!o -1lico, Fe, otros. 'erapia anticon$ulsi$a: -enoto)nas, *ci!o $alproico. &tras !rogas. A!icciones. <.>Parto: Fecha, lugar, tipo. Duraci1n !el traba9o !e parto . perio!o e7pulsi$o, ruptura !e membranas, l)+ui!o amni1tico, canti!a!, aspecto . e$i!encia !e su-rimiento -etal. Placenta: peso . caracter)sticas. Si el parto -ue ces*rea cual -ue su causa. @.>(eci2n naci!o: Peso, talla, per)metro !e cr*neo, e$aluaci1n Apgar al :A, @A,BA . :CA. Patolog)a: alteraciones respiratorias, as-i7ia, cone7i1n a V.M., Membrana hialina en el pret2rmino, ictericia 3tipo !e hiperbilirrubinemia: con9uga!a o libre5, curso . resoluci1n. Sepsis, bronconeumonia, meningitis,

4 sospecha !e en-erme!a! metab1lica, con$ulsiones, anemia, hemorragia. #stu!ios laboratoriales . terapia. D"# A$!ECEDE$!ES PE SO$ALES :.> A %M#4'AC%&4: actancia natural e7clusi$a, mi7ta, arti-icial. Fecha o e!a! !e la intro!ucci1n !e la leche arti-icial 3tipo . composici1n !e las mama!eras5, !e los alimentos s1li!os 3cualesD5, 9ugos.> Vitaminas 3cualesD5: canti!a! !e gotas, uni!a!es, miligramos, !es!e +ue e!a!. Sales: Sul-ato Fe, -l6or, En, otros. <.> %4MU4%EAC%&4#S Al consignar las $acunaciones +ue ha recibi!o el paciente, se !ebe consi!erar el calen!ario !e 2stas +ue rige en el pa)s a tra$2s !el P.A.% 3Programa Amplia!o !e %nmuni/aciones5 . las $acunas Complementarias +ue progresi$amente se han intro!uci!o, aun+ue restringi!as al *rea pri$a!a. PA% (.4. ><m. >@m. %nact.5 >Gm. >Bm. >Hm. >:<m. >:@m. =ep.;5 >:Gm. >:Bm. >:Jm. >'riple >Sab)n oral >'riple>=ib >Sabin oral @a !osis >Sarampi1n >(ub2ola >Paroti!itis ;.C.". C&MP #M#4'A(%AS =epatitis ; 3=.;.V.5

>'riple F =ib >Pre$enar :a !osis >Sabin oral polio $irus 3&.P.V.5 : !osis. >(ota$irus > %.P.V. >'riple>=ib >Sabin oral <a !osis >Pre$enar <a !osis >(ota$irus > %.P.V. >Pre$enar @a !osis

3Polio

Virus

>Varicela !osis 6nica 3D.U.5 >'Iinri7 :a !osis 3=ep. A>

>'Iinri7 <a !osis >Pre$enar Ga !osis

5 >:Km. ><Gm. >GJm. >Ha0os 3:L ;*sico5 >Ma0os 3<L ;*sico5 >:<a0os >'riple >Sab)n oral >;C" >Mi7ta !' >M( 3Sarampi1n, (ub2ola5 >Mi7ta !' 3e$entual5 >;C" 3e$entual5 >'Iinri7 @ !osis >Pneumo <@

>Vacunaci1n estacional Anti>in-luen/a: ni0os Hm. N :B a. con problemas respiratorios. @.>D#SA((& & PS%C&M&'&(.> #!a! OOOOO OOOO... OOOO... OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO

Acti$i!a! >Fi91 la mira!a >Sostu$o la cabe/a >Sonri1 >Se sent1 con apo.o >Se sent1 sin apo.o >Se par1 con apo.o >Se par1 sin apo.o >Camin1 >Control1 es-)nteres >Vocabulario M)mico F1nico Articula!o: Monos)labo Dis)labo Frases cortas

G.>CU%DAD&S %4FA4'% #S Y #SC& A(%DAD >Asistencia Sala Cuna >Asistencia a Par!)n %n-antil >Asistencia a PreQin!er >%ngreso escolar 3#stabl.#!uc.5 >(en!imiento escolar OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO OOOOO

6 >#!ucaci1n !i-erencial >D2-icit sensorial OOOOO OOOOO

B.>A4'#C#D#4'#S PA'& &"%C&S Consignar en-erme!a!es anteriores en -orma cronol1gica, e$oluci1n, tratamiento, complicaciones o secuelas. %nter$enciones +uir6rgicas. Acci!entes hogar, escolares o $)a p6blica. H.>#4F#(M#DAD AC'UA Moti$o !e la consulta. Fecha !e iniciaci1n . n6mero !e !)as transcurri!os !es!e el comien/o !e la en-erme!a!. #7posici1n ob9eti$a . or!ena!a !e los s)ntomas . signos !e la en-erme!a! +ue moti$a la hospitali/aci1n o consulta ambulatoria. Descripci1n !etalla!a !e la e$oluci1n !e los mismos. 'erap2uticas . sus resulta!os. II EXAMEN FISICO :.> S&MA'&M#'(%A: e!a! OO pesoOOO tallaOOOOcali-icaci1n nutricOOOOO Per)metros: cr*neoOO.. t1ra7OOO ab!omen OOO.. Me!iciones especiales: talla senta!oOO..relaci1n talla totalOO.en$erga!uraOO.. #n$erga!ura menos alturaOOOO. <.>S%"4&S V%'A #S: temperatura: (ectalOOO A7ilarOO.. &ralOOO. PulsoOOOFrecuencia respiratoriaOOOPresi1n arterialOOOO @.>#S'AD& "#4#(A : Apreciaci1n sub9eti$a !el esta!o !e salu! o en-erme!a! !el paciente. #sta!o !e conciencia . relaci1n +ue el ni0o guar!a con el ambiente. Actitu! . posici1n. Marcha. (eaccci1n -rente al e7*men. Facies . caracter)sticas !e la mira!a. G.>#8AM#4 S#"M#4'A(%&: >P%# Y MUC&SAS: Color, turgor, elastici!a!, e!ema, e7antemas, !escamaci1n, pigmentaci1n, cicatrices, etc..#n-isema, cianosis, hemorragias, angiomas 3pete+uias, e+uimosis5. Alteraciones circulatorias. #n-riamiento. #n lactantes el -r)o acral es -isiol1gico, especialmente en el menor !e H meses. >"A4" %&S: ocali/aci1n, n6mero, tama0o, consistencia. Presencia o no !e signos in-lamatorios periganglionares. >CA;#EA: Forma . posici1n. Per)metros. Fontanelas: tama0o, tensi1n, -orma. Suturas. Consistencia !e los huesos !el cr*neo. Percusi1n. Auscultaci1n. CARA:

7 > &9os: Posici1n. Forma . !irecci1n !e la hen!i!ura palpebral. Distancia interocular. Pupilas: tama0o, igual!a!, re-le9os. Mo$imientos oculares. #!ema palpebral. #sta!o !e la con9unti$a, presencia !e secreciones. > &)!os: Pabellones auriculares: simetr)a, -orma, tama0o, implantaci1n 3alta o ba9a en relaci1n a la hen!i!ura palpebral correspon!iente5. Con!ucto au!iti$o e7terno: ausencia, !escamaci1n, in-lamaci1n, secreciones. Puntos !olorosos: tragus, mastoi!es. &toscop)a. > 4ari/: Forma, secreciones, aleteo, en!oscop)a. > ;oca: Forma, simetr)a, comisuras. :.> abios: color, hume!a!, ulceraciones, -isuras, e7u!a!os. <.> #nc)as: color, tume-acci1n, hemorragias, 6lceras, absceso. @.> Mucosa: color, hume!a!, e7u!a!os, 6lceras, hemorragias. Dientes: -orma, n6mero, !isposici1n, esta!o. Pala!ar . $elo: -orma, mo$ili!a!, -isuras. G.> engua: color, simetr)a, hume!a!, tama0o, papilas, 6lceras . -isuras, e7u!a!os. B.> Vest)bulo . surcogingi$o$estibular. Frenillo sublingual . superior. H.> Piso !e la boca: tumores, e!ema, e7u!a!os, ulceraciones. M.> Pala!ar !uro, -orma integri!a!. Pala!ar blan!o, integri!a!, 6$ula: simetr)a, -orma, tama0o. J.> Am)g!alas . Faringe pare! posterior. A!enoi!es. CUELLO: Forma, tama0o, masas anormales, +uistes . -)stulas, tonus muscular . mo$ili!a!. aringe: caracter)sticas !e llanto, !is-on)a, estri!or, tira9e. Vasos: ingurgitaci1n, pulsaciones, -r2mito, soplos. COLUMNA: Posici1n, cur$aturas, mo$ili!a!, sensibili!a!, -oseta piloni!al. TORAX. %nspecci1n: Forma . simetr)a. Costillas: posici1n, -orma, espacios intercostales. Articulaciones con!roesternales: -orma . tama0o. #stern1n, uni1n mangoRcuerpo. Ap2n!ice 7i-oi!es? -orma, tama0o. (espiraci1n: -recuencia, tipo, amplitu!, simetr)a, retracciones. ati!o !e la punta, De-ormaci1n precor!ial. Palpaci1n. #7pansi1n, elastici!a!, $ibraciones $ocales. (egi1n precor!ial: -r2mito, sitio e intensi!a! !el cho+ue !e la punta. Percusi1n . auscultaci1n pulmonar: Cambios !e sonori!a!, murmullo $esicular, rui!os agrega!os, transmisi1n !el rui!o laringotra+ueal.

8 (ui!os car!)acos: Frecuencia, ritmo, intensi!a!. car*cter, intensi!a!, irra!iaci1n, mo!i-icaci1n peric*r!icos: sitio, intensi!a!. Soplos: locali/aci1n, al es-uer/o. Frotes

ABDOMEN: %nspecci1n: Forma, per-il, mo$ili!a!, circulaci1n, mo$imientos perist*lticos. Palpaci1n: 'onus muscular, sensibili!a! super-icial, !espla/amiento !e l)+ui!os . gases intestinales, masas patol1gicas. =)ga!o . ba/o: tama0o en cent)metros, ba9o el rebor!e costal, -orma consistencia, super-icie, sensibili!a!. Ve9iga. Percusi1n: !e masas, $isceromegalia o !e l)+ui!o en la ca$i!a! peritoneal. Auscultaci1n: Silencio, soplos, rui!os hi!roa2reos, ba/u+ueo. GENITO-ANAL: Pene . test)culos: 'ama0o !el pene, -orma, prepucio, ubicaci1n !el ori-icio uretral. =i!rocele. 'ama0o, -orma . ubicaci1n !e los test)culos. #sta!o !el con!ucto inguinal: hernias, +uistes. Vul$a: labios 3-orma, tama0o pigmentaci1n sine+uias5? cl)toris? secreci1n: aspecto, canti!a!, olor, etc. Ano: ubicaci1n, prolapso rectal, -isura, -ormaciones patol1gicas. EXTREMIDADES: Con-ormaci1n. Mo$ili!a!, musculatura . tonici!a!. Sensibili!a!. Articulaciones: tama0o, -orma, mo$ili!a!. Pulso ra!ial . -emoral. III EXAMEN NEUROLOGICO: 'onus muscular. (e-le9os super-iciales . pro-un!os: Catatonia, mo$imientos cor2icos . atet1sicos, temblores . con$ulsiones. Signos men)ngeos. (igi!e/ !e nuca, (e-le9os patol1gicos, 'ono muscular asimetr)a, sensibili!a! super-icial, ni$eles !e alteraci1n S 3ni$el sensiti$o5. IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA: a anamnesis . el #7amen -)sico !eben con!ucir a tres tipos !e !iagn1stico: :.> Diagn1stico !e crecimiento . !esarrollo. <.> Diagn1stico !el esta!o nutricional. @.> Diagn1stico !e la patolog)a actual .Ro pre$ia.

9 V EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORAL CA;#EA Y CU# &

#stos segmentos corporales crecen r*pi!amente !urante los primeros a0os . son !eterminantes !el aspecto !el ni0o !es!e la in-ancia a la ni0e/ . !urante la a!olescencia. CA;#EA A la e!a! !e : mes el ni0o en posici1n prona, generalmente su9eta la cabe/a !orsalmente. A los @ meses !e e!a! un lactante mantiene -i9a la cabe/a cuan!o el m2!ico lo sostiene en posici1n $ertical. #l per)metro craneano !el (4 !e t2rmino es !e @B cm. A los :< meses mi!e GB a GM cm. . entre estas < e!a!es el per)metro craneano normalmente aumenta < cm. por mes en los @ primeros meses? : cm. por mes entre el GL . HL mes . C.B cm. !espu2s !e los M . hasta los :< meses, o sea la circun-erencia craneana aumenta H cm. en los @ primeros meses? @ cm. entre GL . HL mes . -inalmente solo @ cm. en los 6ltimos H meses !el primer a0o? !e mo!o +ue el total !el crecimiento !el per)metro !e cr*neo !el primer a0o !e $i!a es !e :< cm. #n cuanto a las alteraciones !el tama0o !el cr*neo pue!e haber: :.> Microce-alia: a microce-alia constitu.e una mal-ormaci1n primaria !el cerebro en +ue se !etiene en su !esarrollo . secun!ariamente, el cr*neo no crece, o bien, ha. -alta !e crecimiento !el cr*neo por cierre preco/ !e suturas. #n microce-alia el per)metro !el cr*neo es in-erior a @ !es$iaciones st*n!ar !e la me!iana normal para la e!a! . se7o !el ni0o. Causas -recuentes: a.> De-ectos !el !esarrollo cerebral: 'risom)as :@ > :B > :J > s.DoIn 3trisom)a <:5. b.> '17icos . ra!iaciones. c.> %n-ecciones intrauterinas: rub2ola, citomegalo$irus, to7oplasmosis, herpes simple7. !.> Desnutrici1n preco/ se$era. e.> Cierre preco/ !e las suturas: cr*neosinostosis. a microce-alia $a asocia!a con retar!o mental. <.> Macroce-alia. Se !esigna como macroce-alia al crecimiento craneano e7agera!o, el per)metro !e cr*neo supera @ !es$iaciones st*n!ar sobre la me!iana en la cur$a !e crecimiento normal para la e!a! . se7o !el ni0o. Frente a un ni0o con macroce-alia se !ebe establecer si se trata !e una hi!roce-alia o !e otras causas como: constitucional? macroce-alia -isiol1gica !el prematuro? cabe/a aparentemente gran!e en el !esnutri!o, etc... a hi!roce-alia consiste en el agran!amiento !el sistema $entricular por acumulaci1n !e C(, por obstrucci1n al sistema !e !rena9e 3ori-icios !e uschQa NMagen!ie o agu9ero !e Monro5.

10 Causas !e macroce-alia: a.> b.> c.> !.> Familiares, constitucionales. =i!roce-alia cong2nita o a!+uiri!a. =ematoma sub!ural cr1nico. "igantismo cerebral 3S)n!rome !e Sotos5. Acon!roplasia.

a ausencia !e masa cerebral se llama anence)alia . es incompatible con la $i!a. #n el reci2n naci!o .Ro lactante po!emos encontrar al e7amen !el cr*neo: a.> ;olsa serosan+u)nea: #!ema !el cuero cabellu!o +ue sobrepasa las suturas . se reabsorbe en un par !e !)as. b.> Ce-alohematoma: Colecci1n sangu)nea entre periostio . hueso, pro!uci!a en el parto por ruptura !e $asos sangu)neos. Aparecen m*s tar!)amente +ue la bolsa serosangu)nea . no sobrepasa las suturas. c.> Craneotabes: #n el lactante se pue!e encontrar en la pare! craneana un *rea reblan!eci!a, !elga!a, !e tama0o $ariable . +ue a la palpaci1n presenta la consistencia !e una pelota !e ping>pong +ue se !eprime . luego recupera su posici1n anterior. Se locali/a habitualmente en los huesos parietales . occipital. #n los prematuros se pue!e encontrar normalmente en los primeros meses !e $i!a? s) aparece en un lactante !espu2s !el GL mes !e $i!a, pue!e signi-icar presencia !e ra+uitismo. !.> Suturas: Son septos -ibrosos +ue unen los huesos !el cr*neo. #n el reci2n naci!o pue!e haber cabalgamiento !e las suturas, +ue !esaparecen a los pocos !)as. 4ormalmente se suelen palpar como arrugas hasta el HL mes. Al BL o HL mes !e $i!a las suturas, .a no se palpan . se consoli!an !e-initi$amente en la a!olescencia o en el a!ulto 9o$en. Craneosinostosis: Consiste en el cierre preco/ !e las suturas con la consiguiente !etenci1n !el crecimiento !e la masa ence-*lica . retraso psicomotor. Separaci1n anormal !e las suturas: se $e en hi!roce-alias, tumores . hemorragias cerebrales. e.> Fontanelas: Son los espacios abiertos +ue se encuentran en la con$ergencia !e las suturas? son H, pero en pe!iatr)a s1lo son importantes <, la anterior o bregm*tica . la posterior o lamb!oi!ea. a -ontanela anterior se encuentra entre el -rontal . parietales !e -orma romboi!al . mi!e m*s o menos <.B 7 <.B cm. a posterior, menos importante, tiene -orma triangular . es m*s pe+ue0a, a $eces, s1lo punti-orme. a -ontanela anterior se cierra al re!e!or !e los :J meses . la posterior entre los < a @ meses.

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#l cierre prematuro no !ebe preocupar si el crecimiento !e cr*neo es normal. #l cierre !e las -ontanelas pue!e estar retar!a!o en en-erme!a!es como el ra+uitismo, !esnutrici1n, cretinismo, mongolismo. A $eces la -ontanela est* cerra!a por te9i!o -ibroso . se notar* menos !ura +ue el cr*neo +ue la ro!ea. #l cierre -ibroso !eber)a consignarse, aun+ue -isiol1gicamente es comparable a una -ontanela abierta. #l cierre 1seo se pro!uce generalmente !e : a < meses !espu2s !el cierre -ibroso. A!em*s !el tama0o, tiene importancia la tensi1n !e las -ontanelas. As), la -ontanela anterior, tensa o abomba!a, in!ica aumento !e la tensi1n intracraneana, como por e9: rehi!rataci1n e7cesi$a, meningitis, tumor cerebral, insu-iciencia $*l$ula pulmonar, supresi1n !e cortisona, trombosis !el seno lateral, into7icaci1n por plomo o *ci!o retin1ico, empleo !e tetraciclinas, *ci!o nali!)7ico, hi!roce-alias, !errames sub!urales, hiper$itaminosis A . ros2ola in-antum. a e7istencia !e una -ontanela abomba!a en un lactante senta!o !ebe hacer pensar en meningitis, pues a menu!o es su 6nica mani-estaci1n cl)nica, .a +ue en esa e!a!, es !i-)cil encontrar los signos men)ngeos cl*sicos !e los ni0os ma.ores. Si la -ontanela est* !eprimi!a, es signo !e !eshi!rataci1n. a percusi1n craneana tiene importancia en !errames sub!urales e hi!roce-alia, en +ue se obtiene un soni!o especial, como ca9a !e cart1n o Ttiesto $ac)oU, . +ue se llama signo !e MAC#W#4. Mientras la -ontanela est2 abierta este soni!o es -isiol1gico. Si percute la cabe/a cui!a!osamente, a $eces se obtiene mati!e/ cerca !el seno sagital. 3hematoma sub!uralD5 #l !olor en el cuero cabellu!o pue!e acompa0ar a: hemorragia cerebral, migra0a, traumatismo, hipertensi1n, neuralgia $ascular, ansie!a! o esta!os !epresi$os.

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CA(A. #l estu!io !e la cara !el ni0o es mu. importante, pues !etermina!as en-erme!a!es imprimen mo!i-icaciones o !ismor-ias caracter)sticas a la -isonom)a. 'ambi2n ha. perturbaciones ps)+uicas +ue se re-le9an en ella . sir$e para un !iagn1stico cualitati$o. &bser$e la -orma !e la cara. Una -orma -*cil !e !eterminar si e7iste par*lisis -acial es obser$ar al ni0o mientras llora, silba o r)e. #l la!o parali/a!o permanecer* inm1$il . -runcir* el la!o normal. a par*lisis unilateral !e la cara +ue e7clu.e los m6sculos !e la -rente in!ica par*lisis central . la +ue compromete la -rente . los p*rpa!os in!ica par*lisis -acial peri-2rica !ebi!a a traumatismos, in-ecciones $irales, otitis me!ia, en-erme!a! !e .me . otras. TIPO DE FACIES A.> %n-ectocontagiosas:

:.> #n la actuali!a! es in-recuente obser$ar -acies caracter)sticas en la -iebre ti-oi!ea . en el sarampi1n? a primera ha !isminui!o notablemente su -recuencia en nuestro pa)s, !espu2s !e las me!i!as a!opta!as para controlar el brote !e c1lera ocurri!o en atino am2rica hace algunos a0os . la segun!a es e7cepcional ocurrien!o solo brotes aisla!os en sitios !on!e la $acunaci1n no se ha cumpli!o en los ni$eles !e cobertura espera!os. <.> Facies escarlatinosas: Patolog)a tambi2n menos -rcuente, pero con$eniente es recor!ar el cl*sico aspecto !e la cara enro9eci!a homog2neamente, pero +ue respeta el tri*ngulo perinaso>bucal 3signo !e FilatoI5. @.> Facies tet*nica: #l t2tano !el reci2n naci!o era una situaci1n -recuente !e obser$ar cuan!o el parto no ten)a atenci1n pro-esional ni institucional. Sin embargo esta patolog)a a6n se presenta en ciertos ambientes especiales: acti$i!a!es agr)colas . otras con e7posici1n al agente causal 3Clostri!ium> 'etani5 !e una poblaci1n +ue ha si!o $acuna!a solo en el per)o!o in-antil, protegi!a a lo m*s por un per)o!o !e :C a0os. #l trismus intenso obser$a!o en el cua!ro cl)nico -ranco !epen!iente !e una contractura t1nica !e musculatura -acial !a lugar a una -acies caracter)stica con p*rpa!os semicerra!os . risa sar!1nica. G.> Facies !e la in-ecci1n por Par$o$irus humano !a lugar a una -acies conoci!a como Tsigno !e la cacheta!aU por el color enro9eci!o !e las me9illas. ;.> Procesos respiratorios:

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:.>

4eum1nica: $ultuosa, pali!e/ perinasobucal, me9illas congestiona!as, labios ligeramente cian1ticos, a $eces presencia !e herpes labial 3etiolog)a neumoc1cica5. #n ocasiones es posible obser$ar angustia, aleteo nasal . cianosis labial. <.> A!enoi!ea: rostro alarga!o . -l*ci!o, labio superior corto, incisi$os superiores proci!entes, boca entreabierta, nari/ a-ila!a, poco !esarrolla!a . barbilla retra)!a. Presente en hipertro-ia !e a!enoi!es . procesos con permeabili!a! nasal !isminui!a 3estreche/ !e coana5. C.> Procesos 4utricionales: :.> Volteriana: #n la actuali!a! !e obser$aci1n e7cepcional por+ue correspon!e a situaciones e7tremas !e !esnutrici1n: me9illas hun!i!as 3!esaparece bola !e ;ichat5, aspecto senil, o9os gran!es, boca ancha . !esmesura!a !e mucosa mu. ro9a . !elga!a. 'ambi2n es posible obser$arla ho. en !)a en cua!ros !e ruminaci1n en lactantes proce!entes !e ambientes con -uerte carga con!uctual 3!roga!ictos5, sicol1gica . emocional. <.> &besi!a!: Me9illas mo-letu!as, colgantes, !oble o triple barbilla. D.> A-ecciones circulatorias. :.> 4i0os a/ules: mira!a angustiosa, cianosis -acial !i-usa, m*s e$i!ente en regiones !istales 3nari/, pabellones auriculares . labios5. Se $e en las car!iopat)as cong2nitas cian1ticas. <.> Mitral: propia !e la en-erme!a! mitral reum*tica, !e larga e$oluci1n, ho. m*s -recuente !e obser$ar en car!iopat)as cong2nitas . a!+uiri!as !e !i-erente etiolog)a con insu-iciencia car!)aca. #n los casos t)picos, cianosis !istal !e labios, ore9as . nari/, pali!e/ !e tinte amarillento !e to!a la piel, menos en las me9illas, !on!e presenta chapetes !e enro9ecimiento. Se encuentra en escolares ocasionalmente. #.>#n-erme!a!es en!ocrinas . metab1licas. :.> =ipotiroi!ea: cara ancha . abotaga!a, piel: -r)a, p*li!a, amarillenta, gruesa e in-iltra!a, pelo escaso . ralo, lanugo -etal persistente en la -rente . patillas, boca gran!e, labios gruesos . entreabiertos, lengua gran!e . proci!ente, o9os pe+ue0os . separa!os, mira!a ine7presi$a . poco $i$a/, nari/ pe+ue0a . aplasta!a. <.> Cushing: Vcara !e luna llenaV. @.> 'urner: cuello con plieges laterales !es!e la ore9a al acromion 3Pterigium>coelli5, implantaci1n ba9a !e los cabellos en la nuca, micrognatia. F.> #n-erme!a!es 4eurol1gicas. :.> Mong1lica: o9os oblicuos, con comisura orbicular e7terna superior, epicantus 3tercer p*rpa!o *ngulo interno !el o9o5, hen!i!ura bucal ancha .

14 abierta, lengua gran!e . escrotal, pabellones auriculares gran!es . malcon-orma!os con implantaci1n ba9a, nari/ pe+ue0a, me9illas p*li!as. <.> =i!roce-alia: pe+ue0e/ -acial en proporci1n al cr*neo, abombamiento !el mismo, e7o-talmia, -rente ensancha!a, globos oculares !espla/a!os hacia aba9o 3signo !el sol poniente5. @.> Microce-alia: cr*neo pe+ue0o, -rente pe+ue0a . hun!i!a, cara gran!e proporcionalmente, !e rasgos marca!os, man!)bula in-erior poco !esarrolla!a. ;&CA Y "A("A4'A. #n los ni0os pe+ue0os el e7amen !e la boca . garganta !ebe postergarse hasta el -inal !el e7amen -)sico. Consi!eremos sucesi$amente los siguientes puntos: :.> %nspecci1n !e labios. <.> %nspecci1n !e boca . garganta. @.> Palpaci1n !e boca . -aringe. :.> Inspeccin de la*ios: a parte e7terna se e7amina por inspecci1n . la interna,$ol$i2n!ola con los !e!os o ba9alengua.

> Mal-ormaciones W abio leporino: con o sin -isura palatina. W Macrostom)a: amplitu! e7cesi$a !e la hen!i!ura labial. W Microstom)a: hen!i!ura labial pe+ue0a. > %n-lamaciones o +ueilosis: W #7-oliati$a. W =erp2tica: $es)culas causa!as por $irus herpes simple. W (*ga!es 3lu2ticas5: son -isuras !e los labios +ue comprometen las mucosas . la piel, !e9an cicatri/ >41!ulos: W Xuiste !e retenci1n 3conteni!o seroso5. "l*n!ulas sali$ales accesorias. W =emangiomas 'elangiectasias labiales pue!en in!icar la presencia !e un S)n!rome (en!u>&sler>Weber 3telengiectasia -amiliar5. >Cambios !e color: W Pali!e/ 3anemia5. Circumoral 3tri*ngulo !e FilatoI en escarlatina5. W Cianosis 3algunas car!iopat)as, metahemoglobinemia5. W Color ro9o cere/a 3into7icaci1n por salic)licos, into7icaci1n por mon17i!o

15 !e carbono5. > #!ema angioneur1tico: Punto con los labios se e7amina la regi1n peribucal . -aringe. > Asimetr)a . !es$iaciones !e la comisura en par*lisis -aciales .a !escritas. <.> Inspecciones de la *oca + ,ar,anta: #s !i-)cil en el ni0o, por lo cual se !ebe reali/ar !e acuer!o a ciertas normas t2cnicas: a.> (*pi!a . bre$e. b.> De9arla para el -inal !el e7amen -)sico, para no !i-icultar otras e7ploraciones. c.> Mantener al ni0o inmo$ili/a!o con la colaboraci1n !e sus pa!res, en posici1n a!ecua!a . con buena iluminaci1n. !.> Con ba9a lengua a!ecua!o a la e!a! !el menor. a pauta a seguir: Al abrir la boca: > Percibir el olor !el aliento 3-eti!e/ en la sinusitis . a!enoi!itis, !eshi!rataci1n, etc...5. > imitaci1n para abrir la boca. imitaci1n !e la abertura en la lu7aci1n temporoma7ilar. > %mposibili!a! !e abrirla 3 en el trismus !el t2tano5. Una $e/ intro!uci!o el ba9alengua, se proce!e al resto !el e7amen: A"# Len,ua' Caracter)sticas mor-ol1gicas: > Macro o microglosia. > Forma 3lobula!a5. > Color 3cian1tico o p*li!o5: car!iopat)as cong2nitas cian1ticas, anemia. > Papilas 3normales o atr1-icas5. > Simetr)a 3!es$iaciones5. > Vesiculares 3Varicela5: #stomatitis herp2tica, -isuras, lengua escrotal, -alsas membranas. > Posici1n 3normal, glosoptosis o protrusi1n5. > Mo$imientos. > "eogr*-ica. > Cicatrices: con$ulsiones pre$ias. Alteraciones:

16 Len,ua #7tensiones blancas (o9o, 6lceras Pigmentaci1n melan1tica #str)as !e leche De-iciencia !e ribo-la$ina De-iciencia !e niacina Anemias %nsu-iciencia a!renal Acantosis nigricans Ca+ue7ia 4euro-ibromatosis Pelagra Poliposis 3S)n!rome !e Peut/5 Cong2nita, antibi1ticos por $)a oral Pacientes +ue sangran por la boca #n-erme!a! !e YaIasaQi Debili!a!, s)n!rome !e =umana Anomal)as pla+uetarias Abuso se7ual

#7tensiones melan1ticas 4egra (o9o $i$o Pelu!a inmuno!e-iciencia Pete+uias

(" # Mucosa *ucal" > =o. en -orma e7cepcional se obser$a el Signo !e YopliQ !el Sarampi1n +ue son: pe+ue0os n1!ulos blan+uecinos como granitos !e s2mola en n6mero !e B a <C +ue asientan sobre una mucosa enro9eci!a, en especial -rente a los primeros molares. > #nro9ecimiento !el ori-icio bucal !el con!ucto !e Stenon en la paroti!itis epi!2mica. > Algorra: pe+ue0os elementos !e e7u!a!o blanco, como restos !e leche o +uesillo, -irmemente a!heri!os a la mucosa, pro!uci!os por la monilia c*n!i!a albicans, mu. -recuente en el (4, lactantes pe+ue0os con esta!o general !e-iciente, inmunocomprometi!os, en ni0os !eshi!rata!os o con tratamiento antibi1tico prolonga!os. > #nantemas enro9ecimiento !i-uso o circunscrito al pala!ar !uro o blan!o, en !i$ersos cua!ros in-ecciosos habitualmente $irales. > $es)culas 3estomatitis herp2tica, $aricela, +uema!uras, traumatismos5. C"# Encas" > "ingi$itis 3in-lamaci1n5.

17 > > > > > #scorbuto 3tume-acci1n . hemorragias5. Catarral 3 a ni$el !e los incisi$os . caninos5. =ipertr1-ica, consecuti$a a la a!ministraci1n prolonga!a !e hi!anto)nas. 'umores: #pulis 3tumor benigno !e c2lulas gigantes5. Xuistes !entarios. Abcesos 3!e origen !entario5.

D"# Dientes" Cronolo,a de la erupcin dentaria ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ Primaria Secundaria ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ Ma-ilar %ncisi$o central M [ meses %ncisi$o central M>J a0os %ncisi$o lateral K meses %ncisi$o lateral J>K a0os C6spi!e 3canino5 :J meses C6spi!e 3canino5 ::>:< a0os Primer molar :G meses :er bic6spi!e :C>:: a0os Segun!o molar <G meses <L bic6spi!e ::>:< a0os Primer molar H>M a0os Segun!o molar :<>:@ a0os 'ercer molar :M><: a0os ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ Mandi*ular %ncisi$o central H meses %ncisi$o central H>M a0os %ncisi$o lateral M meses incisi$o lateral M>J a0os C6spi!e :H meses C6spi!e K>:C a0os :er molar :< meses :er bic6spi!e ::>:< a0os Segun!o molar <C meses <L bic6spi!e ::>:< a0os Primer molar H>M a0os Segun!o molar ::>:@ a0os 'ercer molar :M><: a0os ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ :.> 46mero: > Ausencia !e to!as o algunas !e las pie/as !entarias 3e9: agenesia !e incisi$os5. > Falta !e erupci1n. > Ca)!a preco/. > Dientes supernumerarios.

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<.> Anomal)as !e posici1n: > Dientes mu. 9untos. > Dientes mu. separa!os 3!iastema5 > Dientes !e implantaci1n anormal. @.> Alteraciones mor-ol1gicas: > Macro . micro!oncias. > Dientes !e =utchinson toneli-ormes 3l6es5. > De-ectos !el esmalte 3!isplasia, surcos5. > Caries.

G.> Alteraciones !e color: > > > > Dientes amarillentos, en secuelas !e en-erme!a! o !isplasias !e esmalte. #n-erme!a! =emol)tica . cual+uier hiperbilirrubinemia en el per)o!o !e (4. Dientes amarillentos por ingesti1n !e tetraciclinas. Dientes negru/cos en la !entinog2nesis imper-ecta.

E" # Piso de la *oca" =a. +ue le$antar la lengua . as) se aprecia: > Frenillo. > (*nula 3+uiste trasl6ci!o por retenci1n !e las gl*n!ulas sublinguales. > Flegmones. F"# (veda palatina' :.> Alteraciones mor-ol1gicas. Fisura palatina, per-oraciones. Pala!ar o9i$al. <.> Alteraciones !e la mucosa: #nro9ecimiento 3enantemas5. Pali!e/. 'inte ict2rico. G"# .elo del paladar' %nteresa especialmente su mo$ili!a!, +ue se e7plora hacien!o +ue el ni0o !iga VAV o pro$ocan!o n*useas. &"# Uvula'

19 'ama0o . Forma. I"# Am,dalas' Se anotar* tama0o . coloraci1n. as lesiones amig!alianas pue!en ser !e cual+uier tipo. Algunas !e estas alteraciones son: > =ipertro-ia amig!aliana: Aumento !e $olumen regular o irregular !e las am)g!alas. > Angina catarral: am)g!alas aumenta!as !e tama0o, !e color ro9o intenso,con algunas estr)as mucosas o purulentas. > Angina pult*cea: super-icie amig!aliana enro9eci!a, con puntos con-luentes !e e7u!a!o blan+uecino, poco a!herente, poco progresi$a . +ue no sangra al !espren!erlo. Pro!uci!a generalmente por el #streptococo ;eta hemol)tico grupo A. #n !i-teria la seu!omembrana es mu. a!herente, sangra al !espren!erla . es !e mal olor. > Angina ulceromembranosa: seu!omembranas -2ti!as, !e aspecto sucio +ue se !espren!en con -acili!a!, !e9an!o ulceraciones irregulares !e -on!o grisaceo 3agranulocitosis, leucemia5. > Angina seu!omembranosa o !i-t2rica: placas !e color blanco nacara!o, gris*ceo, mu. a!herentes, con propensi1n a sangrar si se intenta !espren!erla, con ten!encia a in$a!ir los pilares palatinos, $elo . 6$ula. A!enopat)a cer$ical presente, bien !elimita!a. > Absceso peritonsilar: acumulaci1n !e pus en el celular la7o por -uera !e la c*psula. /"# Farin,e' s1lo se pue!e reali/ar la inspecci1n !e la pare! posterior . !e las laterales en su porci1n bucal, al tiempo +ue se e7ploran las am)g!alas. Se pue!e apreciar en: Faringitis agu!a: enro9ecimiento, e7u!a!os !e !i-erentes tipos, granulaci1n? A!enoi!itis agu!a: secreci1n mucosa o mucopurulenta +ue ba9a por la pare! posterior. =ipertro-ia ganglionar !e la pare! posterior: en-erme!a!es $irales, mononucleosis. 0"# Secrecin salival' Se+ue!a! . hume!a!. #n los < o @ primeros meses !e $i!a la secreci1n sali$al es mu. escasa. a se+ue!a! se aprecia especialmente en los esta!os !e !eshi!rataci1n . en algunas into7icaciones 3atropina5 . en en-erme!a!es !e mesen+uima en ni0os ma.ores 3S)n!rome S%CA? S)n!rome !e S91gren5. Sali$aci1n e7cesi$a es posible obser$ar !urante la !entici1n, por caries, in-ecci1n bucal, into7icaci1n por mercurio, !isautonom)a -amiliar, in-ecciones !e las gl*n!ulas sali$ales, e7posici1n a c*usticos, retraso mental, gingi$oestomatitis, into7icaci1n por -os-ato, acro!inia . en -uma!ores. @.> Palpacin de (oca + Farin,e"

20

A.u!a a $eces, para !eterminar el tama0o . locali/aci1n !e algunas lesiones !e origen !entario . establecer !iagn1stico !i-erencial 3a!enitis preaur)culares . paroti!itis, por e9.,.5. #l tacto -ar)ngeo !ebe reali/arse cuan!o se sospecha un absceso retro-ar)ngeo 3$er tacto retro-ar)ngeo m*s a!elante5.

21 A.> &P&S.

:.> Desarrollo !e la $isi1n. os (4 prematuros permanecen con los o9os cerra!os la ma.or parte !el tiempo . respon!e a una lu/ brillante con pesta0eo. #l (4 !e t2rmino es capa/ !e !i-erenciar entre lu/ . la oscuri!a!. As), -rente a una lu/ intensa pesta0ea, ha. contracci1n !e las pupilas . !e los m6sculos orbiculares !e los p*rpa!os. Al mes un beb2 pue!e $er ob9etos m*s pe+ue0os . a los < meses pue!e $er ob9etos bur!os . seguir el mo$imiento !e los !e!os. a -i9aci1n binocular es posible s1lo a partir !e la +uinta o se7ta semana !e $i!a, . alcan/a un buen !esarrollo al BL mes !e $i!a. #ntre el @L . GL mes, el lactante a!+uiere po!er !e con$ergencia . es capa/ !e seguir con la mira!a un ob9eto. Despu2s !el HL mes comien/a a aparecer una $er!a!era coor!inaci1n entre los o9os . las manos. Sin

22 embargo el ni0o solo logra en-ocar cortos perio!os !e tiempo . luego tiene la mira!a per!i!a. #n los ni0os mu. pe+ue0os se pue!e $alorar la $isi1n obser$an!o el inter2s !el ni0o por una lu/ o un ob9eto brillante . obser$an!o la respuesta pupilar. #n ni0os ma.ores se pue!e e$aluar la $isi1n obser$an!o su inter2s por ob9etos !e colores $i$os. #n Pe!iatr)a interesa particularmente los m2to!os !e e7amen ob9eti$o +ue se reali/ar* en el siguiente or!en: > #7amen !e p*rpa!os. > #7amen !e aparato l*grimal. > #7amen !e globo ocular. P*rpa!os: Prestar especial atenci1n a los siguientes puntos: :.> Aspecto: a.> #!ema: Ver si es uni o bilateral. Si ha. o no enro9ecimiento . si es !uro o blan!o. #l unilateral es, generalmente, !ebi!o a procesos locales 3or/uelo5? el bilateral, a procesos generales 3ne-ropat)as5. #l e!ema palpebral pue!e aparecer en el lactante !espu2s +ue ha llora!o mucho. os ni0os hipotiroi!eos presentan los p*rpa!os e!ematosos. a sinusitis etmoi!al origina e!ema . enro9ecimiento !e la regi1n periorbitaria, +ue a $eces pasa ina!$erti!o. #n los ni0os +ue su-ren in-ecciones respiratorias a repetici1n o alergias respiratorias, se pue!e obser$ar e!ema le$e en los p*rpa!os . halos obscuros alrre!e!or !e los o9os 3o9eras5. &tras causas !e e!ema palpebral son: el sarampi1n . la mononucleosis, la !ermatomiositis, al e!ema angioneur1tico . !espu2s !e un paro7ismo !e tos co+uelucho)!ea. b.> =ematoma palpebral o e+uimosis: casi siempre traum*tica, pero tambi2n pue!e obe!ecer a causas generales como patolog)a hematol1gica. c.> Descamaci1n -ur-ur*cea . enro9ecimiento: en las !ermatosis al2rgicas. !.> =emangiomas planos: -recuentes en el lactante . !esaparecen !urante el primer a0o. <.> =en!i!ura palpebral: normalmente el p*rpa!o superior !escansa a :>@ mm. por !eba9o !el limbo corneal, cubrien!o la parte superior !el iris sin llegar a la pupila. a.> Ptosis: cuan!o el p*rpa!o superior cubre el iris. Pue!e ser cong2nita o a!+uiri!a: meningitis, '#C, ence-alitis, miastenia. b.> Disminuci1n !e la hen!i!ura: en ble-aroespasmo, !eshi!rataci1n, etc... c.> ;l2-aro-imosis: !isminuci1n !e la hen!i!ura palpebral con rigi!e/. !.> Aumento !e la hen!i!ura Palpebral: en to!os los casos en +ue

23 e7iste e7o-talmo, como en el hipertiroi!ismo, en la retracci1n !el p*rpa!o superior por contracci1n !el m6sculo tarsal, obser$a!o en la hi!roce-alia a$an/a!a. e.> #picantus: pliegue +ue cubre el *ngulo interno !el o9o, aparece t)picamente en el mongolismo. @.> Mo$imientos palpebrales: =a. +ue prestar atenci1n a la -unci1n motora !e los p*rpa!os. Se !istinguen $arios tipos !e parpa!eos. #n el (4 no ha. parpa!eo. a.> #l parpa!eo -recuente aparece en ni0os con trastornos !e con!ucta. b.> #l parpa!eo persistente se obser$a en $icios !e re-racci1n por contracci1n !e los m6sculos palpebrales. G.> ;or!e palpebral. a.> Pe+ue0as tumoraciones: ro9as, !olorosas con el $2rtice amarillento, cuan!o son pe+ue0as . pr17imas al bor!e libre se !enominan or/uelos. 41!ulos mo$ili/ables por !eba9o !e la piel, no !olorosos . ale9a!os !el bor!e palpebral, se llaman chala/i1n . obe!ecen a un blo+ueo !e la e7creci1n !e las gl*n!ulas !e Meibomio. b.> #nro9ecimiento . !escamaci1n se obser$a en la ble-aritis escamosa por !ermatitis seborre)ca locali/a!a, pero si la etiolog)a !e la ble-aritis es !ebi!a al esta-ilococo, las escamas son !i-)ciles !e remo$er . al sacarlas !e9an una pe+ue0a laceraci1n. c.> #7tropi1n: cuan!o el bor!e libre !e los p*rpa!os se mantienen permanentemente $uelto hacia -uera. !.> #ntropi1n: #s el -en1meno opuesto con !isti+uiasis o pesta0as hacia a!entro +ue pue!en ulcerar la c1rnea. e.> 'ri+uiasis: Correspon!en a pesta0as mal implanta!as . !esorienta!as. APA(A'& A"(%MA . :.> "l*n!ula lagrimal. <.> Con!uctos. @.> Secreci1n. a gl*n!ula lagrimal +ue se sit6a en la porci1n s6peroe7terno !e la 1rbita, no es palpable en con!iciones normales. Se pue!e apreciar hacien!o +ue el ni0o !iri9a la mira!a hacia el la!o opuesto. #n algunos casos como en la leucemia, es posible obser$arla hasta !el tama0o !e un garban/o, as l*grimas no aparecen hasta el tercer mes o m*s tar!e. Al nacer, unos <R@ !e los (4 no tienen permeabili!a! completa !el con!ucto lagrimal. #l aumento !e la secreci1n lagrimal se $e en las con9unti$itis . en to!os los procesos irritati$os locales: rino-aringitis, sarampi1n, in-ecciones por a!eno$irus . otros. #n caso !e !acriocistitis aparece una tume-acci1n in-lamatoria por !eba9o !el *ngulo interno !el o9o? ha. ep)-ora 3lagrimeo constante5 . !olor al presionar el saco lagrimal normal.

24 " &;& &CU A(, =a. +ue consi!erar los siguientes puntos: :.> Situaci1n en el cr*neo: hipertelorismo, cuan!o est*n mu. separa!os obser$a!o en el retar!o mental . enanismo, pero pue!e ser normal. <.> Situaci1n en la 1rbita: > Despla/a!o hacia a!elante 3e7o-talmo5, lo +ue se $e en el ra+uitismo, hipertiro)!ismo, met*stasis orbitarias, trombosis !el seno ca$ernoso. Se !ebe sospechar e7o-talmo si el o9o parece gran!e o salt1n. #n ni0os con e7o-talmo la !istancia !es!e el *ngulo !el o9o hasta el punto m*s anterior !e la c1rnea es ma.or !e :B mm. #l e7o-talmo pue!e ser uni o bilateral. Apariencia !e o9os saltones o proptosis se obser$a en: glaucoma, glaucoma cong2nito, celulitis orbitaria, abceso, tumores retroorbitarios, hemorragia, met*stasis, tumores orbitarios, mioma optico, en-erme!a! !e =an!>Schuller> Christian, neuro-ibromatosis, lin-angioma, hemangima, trombosis !el seno lateral. > #no-talmo: Se !ebe sospechar si el o9o parece hun!i!o o pe+ue0o. Se !ebe habitualmente a lesiones !el ner$io simp*tico cer$ical como en el S)n!rome !e =orner o micro-talmo, pero tambi2n pue!e obser$arse pseu!oretracci1n !el globo ocular en ni0os con mal nutrici1n cr1nica o !eshi!rataci1n agu!a. Micro-talmia . > Des$iaci1n hacia aba9o, t)pica !e la hi!roce-alia. @.> Posici1n: las !es$iaciones !e la posici1n ocular o !e la !irecci1n !e su l)nea $isual, constitu.en el estrabismo. #l estrabismo -isiol1gico !el lactante pe+ue0o, por incoor!inaci1n !e sus mo$imientos oculares, !esaparece al tercer mes !e $i!a o algo m*s tar!e. #l estrabismo patol1gico, +ue es constante, pue!e ser: con$ergente, !i$ergente o $ertical . estar presente !es!e los primeros meses !e la $i!a. Me!i!a !e la !istancia interpupilar

25

G.> Volumen: > Aumento en el glaucoma. > Disminui!o en la micro-talmia. Pue!e acompa0ar a otras mal-ormaciones 3microce-alia5. B.> Sensibili!a!: se e7plora por palpaci1n a tra$2s !el p*rpa!o superior. Se encuentra !olor en el glaucoma. Sensibili!a! !iminui!a en lesiones !el trig2mino, como un tumor !el *ngulo pontocerebeloso. H.> 'ensi1n: Se usa aparatos especiales 3tensi1metro5. os l)mites normales $ar)an entre :@ . <K mm. !e =g. > Aumento en el glaucoma. > Disminuci1n en la !eshi!rataci1n. M.> Mo$ili!a!: a e7ploraci1n !e la mo$ili!a! se orienta hacia el reconocimiento !e par*lisis o parestesia !e los !i-erentes m6sculos. #8AM#4 D# AS PA('#S D# " &;& &CU A(. :.> Con9unti$a: a.> #nro9ecimiento, con9unti$itis. b.> #7u!a!o con9unti$al. c.> =emorragias subcon9unti$ales: co+ueluche, traumatismo. !.> Ulceras: con9unti$itis -lictenular en la primo>in-ecci1n, ';C. e. > %ctericia.

26

<.> Cornea: a.> 'ama0o: > Megac1rnea en el glaucoma. > Microc1rnea en la micro-talmia. b.> 'ransparencia: > 4ormalmente es totalmente transparente. > 4ub2culas, son opaci!a!es m)nimas. > M*culas . leucomas, opaci!a!es m*s gran!es . generalmente a!+uiri!as 3+ueratitis5. c.> (e-le9o corneal: aboli!o en los comas . lesiones !el trig2mino . -acial. @.> #scler1tica. a.> Coloraci1n: escler1ticas a/ules en la osteog2nesis imper-ecta o situaci1n constitucional. G.> C*mara anterior: Su e7amen correspon!e al especialista. Pue!e haber pus: hipopi1n o sangre: hi-ema. B.> Pupilas: a.> Situaci1n: en el centro o !espla/a!a. b.> Forma: > Circular es normal. > &$al en el glaucoma. > %rregular en las iritis. > Sine+uias . otras alteraciones cong2nitas > Amplia hen!i!ura en el glaucoma. c.> Coloraci1n. "ris*ceo o blan+uecina en la catarata, -ibroplasia retrolental !el prematuro. !.> Di*metro: > Disminui!o: coma, ur2mico, into7icaciones barbit6ricas. > Aumenta!o: mi!riasis, en meningitis, into7icaci1n por atropina, aci!osis. > Ma.or a un la!o +ue al otro: anisocoria. Se obser$a en amaurosis !e un o9o, meningitis. e.> (e-le9os pupilares: Se $er*n en la e7ploraci1n !el S.4.C.

27 4A(%E, S#4&S CAVUM Y &%D&S. a patolog)a !e los tramos superiores !el aparato respiratorio o-rece caracter)sticas especiales, sobre to!o en el lactante, moti$a!as por algunas particulari!a!es an*tomo>-isiol1gicas propias !e la e!a! in-antil. a.> a nari/ !el lactante es corta . ancha. b.>'rompa !e #usta+uio corta, menos -le7uosa hori/ontal . m*s amplia +ue en el a!ulto, por lo cual comunica -*cilmente con el o)!o me!io. c.> Cornetes poco !esarrolla!os. !.> A!enoi!es mu. !esarrolla!os proporcionalmente. e.> os senos -rontales se neumati/an a los G > H a0os. -.> os senos ma7ilares . etmoi!ales comunican con las -osas nasales por ori-icios amplios, lo +ue -acilita la in-ecci1n. os senos etmoi!ales son $isibles ra!iol1gicamente a los H meses . los -rontales a los M meses. g.> #l con!ucto au!iti$o e7terno es proporcionalmente m*s angosto +ue en e!a!es posteriores. h.> #n el hueso temporomastoi!eo e7iste una ca$i!a! 6nica: el antro. as cel!illas neum*ticas !e la mastoi!e empie/an su !esarrollo lentamente a partir !el primer a0o. i.> a membrana propia !el t)mpano es rica en $asos . te9i!o con9unti$o . por esto es m*s resistente a la ruptura por !istensi1n: a otitis supura!as pu!ieran no mani-estarse por otorrea. 4A(%E. %.> A4AM4#S%S.

:.> &bstrucci1n nasal. Pue!e ser re-eri!a espont*neamente por ni0o ma.or. #n la obstruccci1n !el (4 . lactante se halla irritabili!a!, !isnea . !i-iculta! para alimentarse. <.> Secreci1n nasal: a.> Canti!a!. #n con!iciones normales es escasa, no persistente . -lu)!a, serosa. b.> Unilateral o bilateral. > bilateral: rinitis. > unilateral: sinusitis, cuerpo e7tra0o 3sanguinolenta . !e mal olor5.

28 c.> Aspecto: > Seroso o seromucoso en las rinitis al2rgicas . $irales en su -ase inicial. > Mucupurulentas en las bacterianas. > =emorr*gica . purulenta en la rinitis lu2tica, !i-t2rica o por cuerpo e7tra0o. @.> #pista7is. #7pulsi1n !e sangre pro$eniente !e las -osas nasales. Causas -recuentes !e la epista7is son: > Pe+ue0as $aricosi!a!es !e los $asos !el *rea !e Yiesselbach ubica!a en la parte anteroin-erior !el tabi+ue. > =ipertro-ia !e a!enoi!es. > (initis. > Sarampi1n. > Di*tesis hemorr*gicas. > Cuerpos e7tra0os. > =ipertensi1n arterial. =a. +ue recor!ar +ue una #pista7is posterior pue!e originar por paso !e sangre a la $)a !igesti$a . luego su e7pulsi1n por $1mitos? se pue!e con-un!ir con una hematemesis. G.>Dolor. > Ce-alea -rontal . prurito nasal en las rino-aringitis agu!as. > Dolor en la mita! !e la cara en casos !e cuerpos e7tra0os. > Dolor periocular en las sinusitis ma7ilar, -rontal . etmoi!al. > Dolor occipital en las sinusitis es-enoi!al. %%.> :.> #8AM#4 F%S%C&. %4SP#CC%&4.

a.> #7terna: > Secreci1n nasal cr1nica: Se !ebe sospechar cuan!o e7iste escoriaciones en el $est)bulo, rinitis $estibular: escr1-ula, a!enoi!es. > Forma !e nari/. 4ari/ aplana!a o platirrinia: cretinismo, s)-ilis cong2nita, con!ro!istro-ia. 4ari/ !e loro !e la !isostosis cr*neo>-acial. > Aleteo nasal: neumopat)as, aci!osis, into7icaciones. - Alteraciones !e las regiones $ecinas:

29 #!ema palpebral . enro9ecimiento !e tipo in-lamatorio periocular en las sinusitis. #7o-talmo en un -legm1n orbitario como complicaci1n !e una sinusitis etmoi!al. b.> %nterna: Compren!e cl)nicamente s1lo la %nspecci1n !el $est)bulo nasal, le$antan!o con el pulgar la punta !e la nari/. <.> PA PAC%&4.

'iene poco inter2s . +ue!a re!uci!a a la comprobaci1n !e los puntos !olorosos e7istentes en las sinusitis. a.> Ma7ilar: !olor a la presi1n en la regi1n suborbitaria. b.> Frontal: !olor a la presi1n en la parte interna !el rebor!e orbitario superior. c.> #tmoi!al: !olor en el *ngulo interno !el o9o. CAVU4 4AS&FA(%4"#&. a anamnesis . e7amen cl)nico permiten conocer los s)ntomas !e obstrucci1n nasal . sus consecuencias. 'acto retro-ar)ngeo: se practica intro!ucien!o el !e!o )n!ice con sua$i!a! por !etr*s !e la 6$ula . hacien!o al mismo tiempo presi1n con el )n!ice . el pulgar !e la otra mano sobre las me9illas, entre las arca!as !entarias, para e$itar +ue el ni0o muer!a. Con este e7amen se con-irma el !iagn1stico !e hipertro-ia !e a!enoi!es como una masa !e consistencia carnosa, $egetante o la presencia !e absceso retro-aringeo. &\D&S. %.> A4AM4#S%S. :.> &talgia: los ni0os ma.ores pue!en re-erirla espont*neamente . !escribirla como un !olor locali/a!o en el -on!o !el o)!o . a $eces en la regi1n temporal o en la mita! !el cr*neo. #n ausencia !e otitis, pue!e e7istir !olor agu!o en el o)!o, en la paroti!itis . amig!alitis. #n el lactante se mani-iesta por insomnio, intran+uili!a! recha/o . mo$imientos laterales !e la

30 cabe/a.

<.> &torrea: Secreci1n purulenta proce!ente !el o)!o. Se !ebe precisar la -echa !e comien/o, !uraci1n . alguna caracter)stica para orientaci1n general: a.>Secreci1n !e aspecto cremoso . !e color blan+uecino amarillento o $er!oso cuan!o proce!e !el o)!o e7terno.> b.>Secreci1n -lui!a o seborreica, al comien/o, m*s tar!e purulenta !e mal olor . con grumos en la otitis me!ia. c.>'ro/os !e pseu!omembrana en la otitis !i-t2rica. !.>Color a/ula!o en la otitis por bacilo pioci*nico. e.>&torrea constitui!a por C( en -racturas !e cr*neo 3otorragia5 Diagrama !e la membrana timp*nica

31 @.> 'rastornos !e la au!ici1n. a.>=ipoacusia . sor!era. b.>Ac6-enos 3percepci1n !e rui!os anormales5. c.> =iperacusia, aumento !e la percepci1n !e los soni!os, se pue!e encontrar en to!os los procesos +ue pro!ucen un aumento !e la e7citabili!a! general o !el t)mpano 3meningitis5. G.> &tros s)ntomas. a.> Par*lisis -acial, +ue pue!e acompa0ar a alguna otitis cr1nica, especialmente !e origen ';C. b.> &torragia, e7pulsi1n !e sangre por el con!ucto au!iti$o e7terno. Se pue!e obser$ar cuan!o el t)mpano est* per-ora!o, traumatismo. B.>S)ntomas generales !i$ersos !e la anamnesis: a.> Fiebre. b.> V1mitos. c.> Deshi!rataci1n. !.> Desnutrici1n %% #8AM#4 F%S%C&. a.> Comprobar los s)ntomas recogi!os en la anamnesis. b.> Con!ucto au!iti$o: &torrea, esiones !e la piel +ue lo recubre 3pio!ermitis, eccemas5, Calibre 3!isminui!o en el mongolismo5. c.> Pabell1n auricular: anomal)as mor-ol1gicas, ap2n!ices preauriculares 3!e-ectos !e !esarrollo !el primer arco bran+uial5, -)stulas cong2nitas uni o bilaterales, separaci1n e7cesi$a !e los pabellones auriculares pue!e ser anomal)a 6nica o uni!a a otras 3aracno!actilia, por e9.5. Cuan!o es unilateral . con signos in-lamatorios, es un importante signo !e mastoi!itis. %mplantaci1n ba9a !e los pabellones: mongolismo. Ausencia o hipoplasia !e los pabellones, anomal)as !el pabell1n +ue en ocasiones coe7isten con mal-ormaciones urinarias, como en el s)n!rome !e VPotterV: mal-ormaci1n !el pabell1n, ausencia !e cart)lago, pabell1n ba9o . pe+ue0o . anomal)a urinarias $arias como agenesia renal, ectop)a, hi!rone-rosis. !.> (egi1n pretragal o preauricular: a presencia ocasional !e a!enopat)as pue!en !epen!er !e in-lamaciones !el con!ucto au!iti$o e7terno o !e -ocos s2pticos epicraneales u oculares. e.> (egi1n mastoi!ea . retroauricular: Se pue!e apreciar tume-acci1n, e!ema . empastamiento en la otoantritis !el lactante, as) como tambi2n borramiento !el pliegue posterior !el pabell1n en la mastoi!itis !el ni0o ma.or. <.> PA PAC%]4. Se re!uce a la comprobaci1n !e puntos !olorosos: a.> #n la otitis me!ia . a $eces, tambi2n en la e7terna, la presi1n !el trago es !olorosa.

32 b.> #n la artritis !el lactante es !olorosa la presi1n en la parte me!ia ba9a !el surco retroauricular. c.> #n la mastoi!itis ha. !olor a la presi1n sobre la mastoi!es. !.> #n la otitis e7terna es !olorosa la separaci1n !el pabell1n auricular. SEMIOLOGIA DEL CUELLO a e7ploraci1n !el cuello aun+ue bre$e pue!e a.u!ar al !iagn1stico !e muchas en-erme!a!es. Su e7amen !ebe practicarse con el paciente en !ec6bito supino o senta!o, especialmente cuan!o se !esea, en particular, e7plorar el tiroi!es. %nspecci1n. 4ormalmente !urante la in-ancia el cuello es corto . ancho . se alarga . a!elga/a a los @ o G a0os. Se obser$a un acortamiento anormal !el cuello en las siguientes #n-erme!a!es: en-erme!a! !e Mor+uio, !e =urler . mucopolisacari!osis en general, cretinismo . s)n!rome !e Ylippel>Feil. #l Aumento !e $olumen a la inspecci1n es causa!o generalmente por a!enopat)as, pero suelen obser$arse pliegues en el cuello en ni0os +ue tienen !isgenesia gona!ales, pero tambi2n pue!e ser una anomal)a aisla!a . #l e!ema !el cuello, a $eces generali/a!o, se pue!e obser$ar en: !i-teria, in-ecciones -ocales, celulitis, . otras a-ecciones !e la boca, !el ma7ilar, base !e la lengua, como tambi2n en in-lamaci1n !e las gl*n!ulas par1ti!as, subma7ilares, sublinguales . obstrucci1n !e la $ena ca$a superior. #s mu. 6til obser$ar los tra.ectos arteriales . $enosos, los lati!os . la (egurgitaci1n $enosa en to!as las e!a!es !el ni0o. Pue!en obser$arse lati!os e ingurgitaci1n !e las $enas en casos !e pericar!itis o masas me!iast)nicas . tumores e insu-iciencia car!)aca. A $eces se suele obser$ar en los ni0os pulsaciones caroti!eas !espu2s !e e9ercicio o !e un problema emocional, aun+ue tambi2n pue!en in!icar insu-iciencia a1rtica, hipertensi1n o !uctus arteriosos persistentes. ati!o $enoso en el ni0o !e pie es siempre anormal en contraste con las pulsaciones arteriales las pulsaciones $enosas pue!en ser aboli!as me!iante una ligera compresi1n .ugular. #n los casos !e insu-iciencia tric6spi!ea se obser$a !ilataci1n $enosa . lati!os acompa0antes. #l lati!o arterial e7agera!o en las car1ti!as se suele obser$ar en los casos De insu-iciencia a1rtica . tambi2n en casos !e !uctus persistente. #l Pterigium coli o pliegues cer$icales laterales importantes, se caracteri/a por la presencia !e un grueso pliegue !e piel +ue se e7tien!e !es!e la regi1n retroauricular hasta las porciones !istales !e las cla$)culas, en ambos la!os. Se aseme9a a una es-inge . $a asocia!o a la agenesia o$*rica en pacientes porta!ores !e s)n!rome !e 'urner.> #n los casos !e s)n!rome !e DoIn es posible encontrar +ue la piel alre!e!or !el cuello es la7a . en ella se pue!en hacer pliegues -*cilmente.

33 #n la l)nea me!ia po!emos encontrar un +uiste !el con!ucto tirogloso +ue ascien!e cuan!o el paciente traga . +ue al tirar la lengua hacia !elante se mo$ili/a esta /ona +u)stica. os bocios, +ue tambi2n son masas cer$icales centrales las !escribiremos con la palpaci1n. Palpaci1n. Me!iante la palpaci1n se !elimitar*n bien los tri*ngulos cer$icales, anteriores . posteriores, ubican!o as) los ganglios !e la regi1n: occipital, retroauricular . cer$ical posterior. uego se e7aminaran los anteriores: parot)!eos, subma7ilares . -inalmente, sublinguales. a palpaci1n !e ganglios pe+ue0os, !e @ mm. !e !i*metro, blan!os e in!oloros es normal. #n general se estima +ue en to!o ni0o menor !e :< a0os, un ganglio in-erior a : cm. !e !i*metro no es patol1gico 3$er cap)tulo !e semiolog)a !e los ganglios5. A continuaci1n se !ebe palpar la regi1n parot)!ea. S) encontramos un aumento !e $olumen hacia a!elante a aba9o, por !eba9o !el l1bulo !el pabell1n auricular, con !olor a ni$el !el *ngulo ma7ilar, se plantea el !iagn1stico !e paroti!itis. #n general se acompa0a !e e!ema, lo +ue es 6til para !i-erenciarla !e las a!enitis, pues 2stas generalmente tienen bor!es n)ti!os, . bien !e-ini!os a la palpaci1n, sal$o en a!enitis !entro !e la cel!a paroti!ea. a paroti!itis, en cambio, es palpable como un aumento !e $olumen !e l)mites !i-usos por el e!ema . !e consistencia menos -irme +ue las a!enopat)as. #l +uiste !el con!ucto tirogloso se aprecia como un aumento !e $olumen re!on!ea!o, liso, !e consistencia -irme, !e alre!e!or !e : cm. !e !i*metro, +ue pue!e estar acompa0a!o o no !e una -)stula, +ue se locali/a en la l)nea me!ia !el cuello, en cual+uier punto situa!o entre el -oramen cecum, base !e la lengua, . el hueco supraesternal. "eneralmente, se sit6a a ni$el !el cart)lago tiroi!es. Cuan!o se hallan en la base !e la lengua pue!en causar !i-iculta! respiratoria. Al tragar el paciente o sacar la lengua, como .a se se0al1, el +uiste ascien!e. os +uistes pe+ue0os son -*ciles !e !espla/ar, . pue!en ser aparente por primera $e/ !urante una in-ecci1n respiratoria: el +uiste aumenta !e $olumen, se hace !oloroso . sensible a la palpaci1n. #n estos casos es !i-)cil !i-erenciar entre un +uiste locali/a!o sobre el hioi!es !e un ganglio subma7ilar. #l +uiste pue!e !renar un l)+ui!o mucoso o purulento en -orma espont*nea. A!em*s, po!emos encontrar: +uiste !ermoi!es o seb*ceos en la l)nea me!ia, a!heri!os a la piel, a !i-erencia !el +uiste !el con!ucto tirogloso. os +uistes bran+uiales, +ue se aprecian como masas lisas, poco !espla/ables, uniloculares . subcut*neas, se sit6an a lo largo !el bor!e anterior !el m6sculo esternoclei!omastoi!eo, son por lo tanto, latero anteriores !el cuello. os higromas +u)sticos se ubican sobre la cla$)cula . son masas +u)sticas multiloculares, blan!as, !e l)mites !i-usos, poco !espla/ables . transl6ci!as.

34

Mo$imimientos !el cuello. a motili!a! cer$ical pue!e estar limita!a en algunas en-erme!a!es +ue causan acortamiento !el cuello por -usi1n !e < o m*s $2rtebras cer$icales, como el s)n!rome !e Ylippel>Feil,. 'ambi2n se limitan los mo$imientos en casos !e tort)colis o !e rigi!e/ !e la nuca. a tort)colis cong2nita !ebe ser in$estiga!a al e7aminar un lactante le$ant*n!ole los hombros !e mo!o +ue la cabe/a caiga hacia atr*s: si e7iste tort)colis, el cuello se !es$)a al la!o a-ecta!o. a causa es un acortamiento !el m6sculo esternoclei!omastoi!eo causa!o por una -ibrosis, +ue a $eces es la consecuencia !e un hematoma !el m6sculo origina!o por partos traum*ticos en el (4. A $eces, la -ibrosis !el m6sculo !esaparece entre los G . J meses !e e!a! . la !es$iaci1n aparentemente me9ora, pero pue!e $ol$er a aparecer entre el tercer . cuarto a0o !e $i!a, cuan!o se pro!uce el alargarmiento cer$ical normal. Si no es corregi!a la tort)colis, pue!e pro!ucir asimetr)a -acial puesto +ue el crecimiento !e la cara en el la!o a-ecta!o se retar!a. Una tort)colis a!+uiri!a pue!e ser !ebi!a a una sublu7aci1n no traum*tica !e la articulaci1n atlanto*7ial, +ue $a asocia!a con procesos in-lamatorios tales como naso-aringitis . a!enitis cer$icales. Al e7amen -)sico en esos casos ha. !olor . sensibili!a! en la base !el cr*neo . limitaci1n en la rotaci1n !e la cabe/a. Si la sublu7aci1n es anterior . bilateral, el paciente mantiene su cabe/a en -orma r)gi!a en la l)nea me!ia, !espla/a!a hacia a!elante con el ment1n retra)!o . es posible obser$ar una masa en la -aringe. a rigi!e/ !e nuca es caracter)stica !e las meningitis . otras a-ecciones !el sistema ner$ioso central. #l t2tano ocasiona tambi2n rigi!e/ !e los m6sculos cer$icales. #n la poliomielitis el ni0o presenta rigi!e/ !el cuello, pero es capa/ !e mo$er su cabe/a !e uno a otro la!o en -orma limita!a. A!em*s, el ni0o no es capa/ !e tocar su estern1n con el ment1n. De to!as las etiolog)as +ue causan rigi!e/ cer$ical, la hipere7tensi1n !el cuello !enomina!a opist1tonos, pue!e ser pro$oca!a por situaciones +ue encierran gra$e!a!: obstrucci1n respiratoria, par*lisis cerebral o Qernicterus, anillo $ascular, paciente !escerebra!o o con retraso mental gra$e o in-ecciones !el S4C. Palpaci1n !e la tr*+uea #n el ni0o, la tr*+uea ocupa la l)nea me!ia !el cuello, con una ligera !es$iaci1n hacia la !erecha. a porci1n anterior . superior se pue!e palpar con un !e!o . el resto, en senti!o !escen!ente, con el )n!ice . el pulgar al mismo tiempo. as !es$iaciones pue!en ser causa!as por: cuerpos e7tra0os, tumores !el cuello . !el t1ra7, neumot1ra7 . !errames pleurales.

35

'iroi!es. #l e7amen !ebe practicarse con el paciente senta!o, tenien!o el cuello mo!era!amente e7ten!i!o . con una buena iluminaci1n. #l tama0o . otras caracter)sticas !el istmo . !e los l1bulos tiro)!eos se pue!en !eterminar si el e7amina!or se coloca !e pie !etr*s !el paciente, al cual se le hace hipere7ten!er la cabe/a. a gl*n!ula se palpar* con los !e!os !e ambas manos cuan!o ascien!e !urante la !egluci1n. Se !ebe !eterminar el cart)lago cricoi!es primero, .a +ue el e7tremo superior !el t)roi!es +ue!a por !eba9o !e 2l. #l istmo cru/a por !elante !e la tr*+uea, unien!o los !os laterales a ca!a la!o !e la tr*+uea. Se !ebe precisar el tama0o . consistencia !e la gl*n!ula. #l aumento !e $olumen !el tiroi!es constitu.e el bocio. os bocios cong2nitos se caracteri/an por tener un aumento !e $olumen no!ular o !i-uso . blan!o. Cuan!o los bocios son !e gran tama0o pue!en pro!ucir compresi1n !e la tr*+uea, !i-iculta! respiratoria . ron+uera. #n los pacientes con hiipertiroi!ismo, se presenta un aumento !i-uso, liso . !e consistencia -irme !el tiroi!es. Se acompa0a !e -r2mito . se pue!e auscultar un soplo en esa regi1n. Un bocio !i-uso, blan!o . transitorio pue!e ocurrir en -orma normal en la a!olescencia, en el per)o!o !e crecimiento r*pi!o. 4o se acompa0a !e aumento !e la acti$i!a! tiro)!ea. GANGLIOS.

36

a e7istencia !e ganglios palpables pue!e consi!erarse un hecho normal en la in-ancia, probablemente como consecuencia !e la estimulaci1n inmunol1gica ambiental. #n los ni0os menores !e :< a0os se palpan ganglios occipitales en un BC ^, a7ilares en un K@ ^ . cer$icales e inguinales pr*cticamente en el :CC^. Se estima +ue los ganglios !e menos !e @ mm. !e !i*metro son normales, acept*n!ose en la regi1n cer$ical e inguinal un tama0o in-erior a : cm. como no patol1gico. a comprobaci1n !e ganglios preauriculares, supracla$iculares, epitrocleares, popl)teos, me!iast)nicos . ab!ominales se !ebe consi!erar como anormal. #l signi-ica!o patol1gico !epen!er* entonces !el tama0o, consistencia, o !e la presencia o ausencia !e signos in-lamatorios . a!herencias a los te9i!os $ecinos. as a!enopat)as propiamente tales son tambi2n -recuentes en el ni0o. Pue!en presentarse en -orma locali/a!a, regional o generali/a!a. De acuer!o a su etiopatogenia se pue!en clasi-icar como siguen: :.> A!enitis agu!as:

%n-ecciones: #streptoc1cicas, esta-iloc*cicas, hemophilus in-luen/ae, otras. 'o7inas bacterianas: #streptococo, !i-teria. Virales: A!eno$irus, co7sacQie, mononucleosis in-ecciosa, citomegalo$irus, herpes simple, rub2ola, -iebre por mor!e!ura !e rat1n. Parasitaria: 'o7oplasmosis, l6es. (eacci1n a !rogas. hi!anto)na. <.> a5 b5 A!enitis cr1nica: "ranulomatosas: 'uberculosis, micobacterios at)picos, =istiocitosis !e c2lulas !e A4"=A4S 3granuloma eosin1-ilo5. Por en-erme!a!es sist2micas: Artritis reumato)!ea 9u$enil.

@.> A!enopat)as 4eopl*sicas:> eucemia, lin-oma !e =o!gQin? in-oma no =o!gQin? Met*stasis 3neuroblastoma5. #n algunos casos, los !atos !e la anamnesis . !el e7amen -)sico ser*n su-icientes para e-ectuar el !iagn1stico correcto !e una a!enopat)a. #n otros casos, ser* necesario recurrir al estu!io histopatol1gico . otros e7*menes complementarios. os ganglios peri-2ricos se pue!en e7aminar !on!e son accesibles, como en las regiones cer$icales, a7ilares e inguinales, especialmente, cuan!o el pan)culo a!iposo es poco abun!ante. % A4AM4#S%S. Preguntar cu*n!o comen/1 el aumento !e $olumen !el ganglio3s5, su locali/aci1n inicial, rapi!e/ !e crecimiento . si se acompa0a o no !e -iebre.

37 %n$estigar antece!entes !e contacto con gatos 3rasgu0o !e gato, ;artonella =enselae, to7oplasmosis5, $acuna ;C": a!enitis en la a7ila i/+uier!a, con menor -recuencia in-ra o supracla$iculares i/+uier!as, empleo !e me!icamentos 3hi!anto)na5. %%.> #8AM#4 F%S%C&.

Se !ebe tratar !e ubicar la puerta !e entra!a !el posible agente in-eccioso 3mucosa bucal, caries !entarias, am)g!alas, con9unti$as, regi1n anogenital, erosiones o heri!as !e la piel . !el cuero cabellu!o5. Se !ebe poner atenci1n a las caracter)sticas cl)nicas !e las a!enopat)as: locali/aci1n, tama0o, numero, !olor a la palpaci1n, !espla/amiento sobre los planos pro-un!os, a!herencias a la piel, esta!o !e la misma +ue los recubre, signos !e e!ema periganglionar, consistencia 3!ure/a o -luctuaci1n5. #n algunos casos se !ebe precisar si el aumento !e $olumen correspon!e o no a una a!enopat)a. #n casos !e a!enopat)as m6ltiples no ha. !i-iculta! en el !iagn1stico, pero pue!e haber con-usi1n en la a!enopat)a locali/a!a 6nica. #n la regi1n inguinal, -rente a un aumento !e $olumen se !eber* !escartar la hernia inguinal, el test)culo ect1pico o el +uiste !el cor!1n. #n la ingle, to!a masa +ue aparece . !esaparece con los es-uer/os es una hernia inguinal. C %4%CA D# AS AD#4&PA'%AS. :.> &CA #S C (#"%&4A #S. =a. un pre!ominio -ranco !e las cer$icales sobre las !em*s regiones. (ecor!aremos bre$emente la locali/aci1n anat1mica !e estos ganglios . los territorios +ue !rena. Se habla !e a!enopat)as generali/a!as, cuan!o ha. aumento !e < o m*s ganglios, en regiones no contiguas, con -recuencia asocia!as a hepatoesplenomegalia. os ganglios subma7ilares, situa!os !eba9o !el bor!e !el ma7ilar in-erior, !renan el piso !e la boca, me9illas, mucosa !el tercio anterior !e las -osas nasales, los !ientes, las enc)as . el labio superior. os ganglios submentonianos !renan los lin-*ticos !el labio in-erior, enc)a in-erior . la punta !e la lengua. os ganglios cer$icales posteriores !renan el cuero cabellu!o +ue recubre el occipital . la parte posterior !el cuello. os m*s -recuentemente comprometi!os son los laterales !el cuello . se !i$i!en en !os subgrupos limita!os por el esternoclei!omasto)!eo: anterior . posterior. os anteriores superiores !renan las am)g!alas . pilares. os anteriores in-eriores son pro-un!os . !renan la laringe, el es1-ago . la tr*+uea. os posteriores superiores !renan las a!enoi!es . la -aringe. os posteriores in-eriores recibe lin-*ticos !e la e7tremi!a! superior, pare! tor*cica anterior, pulmones . me!iastino. as a!enitis cer$icales m*s -recuentes son causa!as por una in-ecci1n $)rica !e la -aringe ., como los ganglios son !e pe+ue0o tama0o . s1lo !uran pocos

38 !)as, son !e escasa importancia. #n-erme!a!es sist2micas $irales, como la rub2ola, pro!ucen a!enopat)as, occipitales especialmente, sensibles a la palpaci1n . +ue persisten por semanas. a a!enitis cer$ical bacteriana es causa!a por el estreptococo beta hemol)tico o por el esta-ilococo aureus . el -oco es una lesi1n impetiginosa !e la piel !e la cara o bien se trata !e una amig!alitis. #n los casos subagu!os . cr1nicos, aparte !e los menciona!os, pue!en ser agentes causases: la mononucleosis in-ecciosa, tuberculosis, en-erme!a! por rasgu0o !e gato, to7oplasmosis, en-erme!a! !e YaIasaQi, en-erme!a! por citomegalo$irus. os ganglios !olorosos, sua$es, calientes . gran!es normalmente in!ican in-ecci1n agu!a. os ganglios in!oloros, el*sticos . !uros son m*s -recuentes en la leucemia . patolog)as neopl*sicas. #l ganglio centinela locali/a!o cerca !e la cla$)cula i/+uier!a pue!e ser el primer ganglio +ue aumente en la en-erme!a! !e =o!gQin en ni0os? #n los a!ultos el aumento !e este ganglio pue!e in!icar c*ncer g*strico. <.> AD#4%'%S C#(V%CA A"UDA C D# &'(A &CA %EAC%&4. #l paciente luego !e una in-ecci1n !el tracto respiratorio superior 3-aringitis o amig!alitis5 o !e un imp2tigo !e la cara, presenta un aumento !e $olumen locali/a!o, !e consistencia -irme, 6nico o m6ltiple, con !olor a la palpaci1n . piel +ue lo recubre, normal. Si han pasa!o $arios !)as !es!e su comien/o, pue!e e$olucionar hacia un a!eno-legm1n, es !ecir con ten!encia al reblan!ecimiento, gran aumento !el calor local . cambios in-lamatorios !e la piel. 4o es posible por la cl)nica !i-erenciar la etiolog)a estreptoc1cica. A $eces la etiolog)a se pue!e establecer, pues es acompa0ante !e una estomatitis por herpes simple o secun!aria a una herpangina pro!uci!a por los $irus co7sacQie. 'ambi2n, si la lesi1n cut*nea correspon!e al *rea +ue !rena el ganglio in-lama!o ., tiene las caracter)sticas especiales !e un chancro lu2tico o mor!e!uras !e perro o !e rat1n, se pensar* +ue la a!enitis pue!e ser lu2tica, por pasteurella multosi!a o por espirilum minus. #n otras ocasiones, el cua!ro cl*sico !e la en-erme!a! primaria con sus s)ntomas generales +ue a-ectan a otros 1rganos 3hepato>esplenomegalia, artritis5 a.u!ar* al cl)nico en el !iagn1stico etiol1gico. Por e9emplo: en la !i-teria -ar)ngea, el proceso ganglionar m*s el compromiso !el esta!o general, . el e!ema cer$ical con las a!enopat)as, pro!uce el cuello proconsular, +ue apo.a el !iagn1stico. #n el curso !e tratamiento antiepil2ptico con -enilhi!anto)na se presentan a $eces a!enopat)as, especialmente cer$icales, uni o bilaterales, !e tama0o $ariable, in!oloras, con eosino-ilia +ue e$i!encia una reacci1n !e hipersensibili!a!. @.> AD#4%'%S C(&4%CA.

39 A!enitis cer$ical ';C: #n la a!enitis tuberculosa sat2lite !e una primoin-ecci1n bucal o -aringea, cua!ro poco -recuente, el ganglio correspon!iente, el subma7ilar m*s -recuentemente, se presenta !e tama0o consi!erable, in!oloro, !e consistencia -irme . ro!ea!o !e ganglios m*s pe+ue0os. as a!enopat)as tuberculosas secun!arias a una !iseminaci1n hemat1gena !el bacilo, pue!en ser generali/a!as o locali/a!as a los ganglios me!iast)nicos, cer$icales anteriores u otros. #stos ganglios cer$icales siguen la ca!ena .ugular . pue!en ser uni o bilaterales. Aumentan progresi$amente !e tama0o, . si no son trata!os en -orma oportuna, se a!hieren a la piel, +ue a!+uiere un color $iol*ceo, se reblan!ecen . -istuli/an para !e9ar una cicatri/ irregular, retr*ctil . permanente. Anta0o cuan!o la tuberculosis era m*s -recuente, a esta mani-estaci1n se !enominaba escro-ulosis. as a!enitis por m.cobacterias at)picas no se acompa0an !e s)ntomas generales, a !i-erencia !e la ';C. Son ganglios !e crecimiento r*pi!o, generalmente subma7ilares, se a!hieren a la piel sin aumento !el calor local . !espu2s se -istuli/an. #ntre las a!enitis cr1nicas est*n las causa!as por en-erme!a! sist2micas, entre ellas la artritis reumato)!ea 9u$enil, +ue se acompa0a !e erupci1n cut*nea, esplenomegalia . -iebre alta intermitente. > En)ermedades neopl1sicas" #l aumento subagu!o o cr1nico !e los ganglios cer$icales . !e otras regiones pue!e ser !e etiolog)a neopl*sica, sien!o los m*s -recuentes los lin-omas !e =o!gQin, rab!omiosarcomas . reuroblastomas. #n general, se presentan como un aumento !e $olumen unilateral, !uro, -irme, !e crecimiento lento, no !oloroso, locali/a!o !e pre-erencia en los ganglios supracla$iculares. #n cerca !e la mita! !e los casos, el =o!gQin se acompa0a !e a!enopat)as me!iast)nicas asintom*ticas. as a!enopat)as cer$icales tumorales m*s -recuentemente son el lin-oma !e =o!gQin en el ni0o ma.or !e B a0os? . el lin-oma no =o!gQin en el ni0o menor !e B a0os. APARATO RESPIRATORIO. I$! ODUCCIO$ #l m2to!o ree7ploraci1n !el t1ra7 !el ni0o !epen!e !e su actitu!. #l llanto pu!iera perturbar su a!ecua!o reconocimiento. Xui/*s es pre-erible inspeccionar . palpar el t1ra7 al inicio !el e7*men . !e9ar el estetoscopio para el -inal. Se !ebe obser$ar la -orma general . la circun-erencia !el t1ra7. Se !ebe me!ir la circun-erencia !el t1ra7 en la linea intermamilar. 4ormalmente es igual o un poco menor +ue la circun-erencia !el cr*neo !urante los < primeros a0os !e $i!a. uego la sobrepasar*. #n ni0os mu. robustos la circun-erencia !el t1ra7 es un poco m*s gran!e +ue la !el cr*neo, incluso en los < pirmeros a0os. Una marca!a !esproporci1n entre estas !os me!i!as obliga a comparar con las me!i!as estan!ar para ni0os !e la misma

40 e!a!. #n los ni0os +ue presentan en-erme!a!es respiratorias mi!a el t1ra7 !urante la inspiraci1n . e7piraci1n. Un a!olescente sano pue!e e7pan!ir el t1ra7 al menos G a B cm., si la e7pansi1n es menor pu!iera e7istir en-erme!a! intrator*7ica . #n prematuros la ca9a tor*7ico es !elga!a . parece como si el t1ra7 colapsara con ca!a inspiraci1n. #n el lactante el t1ra7 es casi re!on!o con !i*metro anteroposterior . trans$erso similar? con el crecimiento el t1ra7 se espan!e a e7pensas !e su !i*metro trans$erso. Un t1ra7 re!on!o 3en-isematoso5 en un ni0o !e m*s !e H a0os sugiere en-erme!a! cr1nica como asma. '1ra7 en embu!o, pectus e7ca$atum caracteri/a!o por una !epresi1n esternal suele in!icar e7istencia !e hipertro-ia a!enoi!ea o anomal)a cong2nita. Pecho !e paloma, pectus carinatum en el +ue sobresale el estern1n se suele obser$ar en el ra+uitismo . osteocon!rio!istro-ias. #n ni0o pe+ue0o se pue!e obser$ar 7i-oi!es sobresaliente +ue parece roto? esto es normal. Se !ebe obser$ar la e7istencia o no !e aumento !e $olumen en la uni1n costocon!ral como en el rosario ra+u)tico. #n el lugar en +ue el !ia-ragma aban!ona la pare! tor*7ico se pro!uce una !epresi1n circular +ue se !enomina surco !e =arrison en los ra+u)ticos, pero tambi2n es posible obser$arlo en cual+uier en-erme!a! pulmonar, prematuros . en muchos ni0os sanos. #l *ngulo costo esternal es !e m*s o menos GBL? es ma.or en ni0os con en-erme!a! pulmonar . menor en !esnutri!os. =asta los H o M a0os la acti$i!a! respiratoria normal se reali/a a e7pensas ma.oritariamente !e mo$imientos ab!ominales, posteriormente el mo$imiento tor*7ico se hace responsable !el intercambio !el aire. #l mo$imiento !e los espacios intercostales est* restringi!o a un la!o, en ni0os con neumon)a . !errame pleural o neumot1ra7, obstrucci1n por cuerpo e7tra0o o atelectasia. 4ormalmente la !uraci1n !e la espiraci1n es m*s bre$e +ue la inspiraci1n. a espiraci1n se alarga si e7iste obstrucci1n !e la tr*+uea o laringe o en en-erme!a! intr)nseca pulmonar: asma, -ibrosis +u)stica, s)n!rome bron+uial obstructi$o. #n las en-erme!a!es se0ala!as . en la par*lisis !e la musculatura tor*7ico se obser$a mo$ili!a! !ia-ragm*tica aumenta!a. 4ormalmente el t1ra7 se e7pan!e, el *ngulo esternal aumenta, el !ia-ragma !escien!e !urante la inspiraci1n, lo contrario ocurre en la espiraci1n. Se obser$a respiraci1n para!19ica cuan!o el !ia-ragma ascien!e en la inspiraci1n . !escien!e en la espiraci1n como por e9emplo en el neumot1ra7, par*lisis !el -r2nico . en-erme!a!es neuromusculares. a obser$aci1n !el espacio supraesternal es mu. importante, habr* retracci1n en la obstrucci1n respiratoria alta . ser* in-raesternal . !e menor intensi!a! en la obstrucci1n respiratoria ba9a en +ue e7iste pre!ominio !e la retracci1n intercostal. Se !ebe obser$ar la e7istencia !e asimetr)a tor*7ico, la +ue est* presente en patolog)a car!io$ascular, neumot1ra7 o en-erme!a! tor*7ico cr1nica, como asimismo en tumores musculares o ausencia cong2nita !e m6sculos tor*7icos. a asimetrp)a m*s -recuentemente obser$a!a es secun!aria a escoliosis.

41 #l !olor tor*7ico acompa0a!o o no !e hipersensibili!a! pue!e ser causa!o por alteraciones intra o e7trator*7ica o pue!e ser un !olor re-eri!o !es!e otros 1rganos como ab!omen, columna o cuello. #l !esarrollo !el aparato respiratorio !espu2s !el nacimiento se caracteri/a por los siguientes hechos: los al$2olos pulmonares crecen en tama0o !e GC a @CC u. . aumentan en n6mero, alcan/an!o la ci-ra !e-initi$a a los :C a0os. #n el lactante ha. ma.or proporci1n !e gl*n!ulas mucosas bron+uiales. #l m6sculo liso bron+uial es escaso en el primer semestre !e la $i!a, aumenta hasta los @ a0os. #l cart)lago est* poco !esarrolla!o en el lactante pe+ue0o . el te9i!o el*stico est* !isminui!o antes !e los :< a0os. #sto hace +ue las pare!es bron+uiales sean !elga!as . -l*ci!as. #l !i*metro bron+uial se !uplica, el grosor !e la pare! se triplica . el te9i!o !e sost2n aumente B $eces !es!e los C > :B a0os. #sto !etermina las caracter)sticas !e la $)a a2rea en el ni0o. as $)as a2reas su-ren mo!i-icaciones !in*micas con los mo$imientos respiratorios, aumenta el lumen en la inspiraci1n . tien!e al colapso en la espiraci1n, puesto +ue el ni0o tiene un pulm1n m*s pe+ue0o . menos el*stico +ue el a!ulto ., con $)as a2reas estrechas -*cilmente colapsables. #l t1ra7 !el lactante es cil)n!rico, con las costillas hori/ontales. 'iene poco !esarrollo !e los m6sculos intercostales . la e7cursi1n respiratoria es limita!a. os 1rganos intrator*7icos ocupan bastante espacio en relaci1n con lo +ue ocurre en el ni0o ma.or? el !ia-ragma est* m*s ele$a!o a consecuencia !e la presencia !el h)ga!o en el la!o !erecho. a tr*+uea est* situa!a a la !erecha !e la l)nea me!ia en el ni0o? en el lactante esta posici1n es m*s marca!a +ue en el ni0o ma.or. a bi-urcaci1n tra+ueal o carina es m*s alta en el lactante: en el (.4. est* -rente a la tercera $2rtebra? a los < >H a0os, entre la cuarta . +uinta $2rtebra !orsal. > Pulmones. #l !erecho est* constitui!o por @ l1bulos . el i/+uier!o por <. Ca!a l1bulo est* separa!o !e los otros por cisuras. #n el pulmn derec2o $isto !e -rente, la cisura +ue separa el l1bulo superior !el me!io se halla a la altura !e la cuarta costilla. a +ue separa el l1bulo me!io !el in-erior $iene !es!e arriba . atr*s, a partir !el +uinto espacio intercostal . se !irige aba9o . a!entro, hasta la se7ta costilla, a la altura !e la uni1n con!rocostal. #l pulmn i34uierdo5 pr*cticamente muestra s1lo el l1bulo superior por !elante. a cisura +ue lo !i$i!e, tiene la misma tra.ectoria !e la cisura me!ia !erecha. Por la cara posterior, ambos pulmones +ue!an !i$i!i!os en < l1bulos, superior e in-erior. a cisura, !es!e la uni1n costo$ertebral a la altura !e la tercera costilla se !irige hacia aba9o . a-uera, hasta el +uinto espacio intercostal. a ma.or super-icie, por !etr*s es l1bulo in-erior. %.> A4AM4#S%S. #s mu. importante conocer los antece!entes personales . -amiliares: alergias, bron+uitis cr1nica, ';C, +ue a menu!o in-lu.en en la en-erme!a!

42 actual. Frente a la en-erme!a! actual ha. +ue preguntar: _#s un episo!io agu!o o una recurrencia !e una en-erme!a! cr1nicaD #n caso !e ser recurrencia, e7iste la posibili!a! +ue sea secun!aria a a-ecciones cr1nicas, asma bron+uial, a una mal-ormaci1n cong2nita 3car!iopat)as cong2nitas5, o en-erme!a!es presentes !es!e el nacimiento, como es la muco$isci!osis. 'ambi2n, el antece!ente !e contagio con otros ni0os o a!ultos a.u!a en el !iagn1stico 3co+ueluche, ';C5. os s)ntomas principales a in$estigar son: :.> 'os: a tos pue!e ser !ebi!a a causas intra o e7tra tor*7icas. 'os espiratoria paro7)stica segui!a !e un estri!or inspiratorio en un ni0o !e m*s !e H meses o !e $1mitos en un ni0o !e menos !e H meses, es caracter)stica !e co+ueluche o in-ecci1n respiratoria inespec)-ica, incluso meses !espu2s !e la misma. Se obser$a tos pro!ucti$a !i-usa en los ni0os con bron+uitis, in-ecci1n respiratoria alta con goteo post nasal . en -ibrosis +u)stica con a-ectaci1n pulmonar. 'os -uerte no pro!ucti$a, perruna o como gru0i!o !e -oca se presenta en la !i-teria laringea, cuerpo e7tra0o, crup . ocasionalmente tuberculosis. #l crup suele obser$arse !es!e los @ meses a B a0os. a tos espasm1!ica tambip2n es posible reconocerla en la in-ecci1n chlam.!ial. =abitualmente la tos !e los ni0os no es pro!ucti$a . la e7pectoraci1n es rara. #l esputo o e7pectoraci1n pue!e ser escaso, .a +ue el lactante generalmente lo !eglute . no e7pectora. a tonali!a! pue!e ser VperrunaV en las laringitis? TbitonalU, en las a!enopat)as me!iast)nicas? . T!2bilU, en los cua!ros respiratorios acompa0a!os !e !olor. a e7pectoraci1n pue!e ser abun!ante . mucopurulenta en las bron+uiectasias? seromucosa en bron+uitis? purulenta en los abscesos pulmonares. A $eces es necesario pro$ocar la tos, !espertan!o el re-le9o !e la tos a ni$el -aringeo con el ba9alengua o bien estimulan!o con un !e!o la -osa supraesternal. #l estri!or o corna9e, generalmente inspiratorio es pro$oca!o por la estreche/ patol1gica en alg6n lugar !el tra.ecto !el *rbol respiratorio, secun!ario a in-lamaciones, compresiones, cuerpos e7tra0os, espasmos, etc... Pue!e ser inspiratorio como en las -aringitis, anomal)as $asculares, cuerpos e7tra0os laringeos, etc... o espiratorio, como en el asma, tumores me!iast)nicos, cuerpos e7tra0os bron+uiales.
<.>

@.> Disnea, Di-iculta! para respirar. Xue se !e-ine como la toma !e conciencia !e un acto +ue normalmente es inconciente. Pue!e ser inspiratoria, acompa0arse !e corna9e, retracci1n !e los espacios intercostales . !el hueco supraesternal: tira9e. a !isnea espiratoria, aprecia!a por la ma!re como V+ue9i!oV, se obser$a en bronconeumonia, neumonia . pleuritis.

43

G.> Dolor tor*7ico. 4umerosos procesos pue!en pro$ocarlo, tales como obstrucci1n bron+uial, neumonia, pleuritis, neumot1ra7 espont*neo. =a. +ue precisar su locali/aci1n, car*cter intensi!a! . !uraci1n. Cuan!o es causa!o por pleuritis, los mo$imientos respiratorios son r*pi!os . super-iciales. Su origen pue!e, a!em*s, proce!er !e una pleuro!inia, neuralgia intercostal o herpes /oster. as neumon)as !e la base !el pulm1n suelen pro$ocar !olor irra!ia!o hacia el ab!omen, +ue simulan ab!omen agu!o por e9.: apen!icitis. CUAD(& (#SUM#4 CA DIACO $O CA DIACO 6continuacin7 >Prolapso !e la $*l$ula mitral >'raumatismo >Pericar!itis >Fatiga muscular >%nsu-iciencia !e la arteria coronaria >Asma >#n-erme!a! !e YaIasaQi >%n-ecciones cutaneas >#stenosis a1rtica >#n-erm. Vasculares !el col*geno >Arritmias >4eumonias>bron+uitis >=ipertensi1n pulmonar >Pleuritis >Disecci1n aneurisma a1rtico >4eomot1ra7 >S. 'aQa.asu >#n-isema subcut*neo >Miocar!itis >Desarrollo !e una mama a!olescente >#mbolismo>trombosis >Costilla cer$ical >Vasculitis >Dislocaci1n !e costilla >Drepanocitosis >#mocional B.> Cianosis. #s la coloraci1n a/ula!a !e la piel causa!a por un aumento !e la =b re!uci!a en los capilares. Su correcta apreciaci1n se !i-iculta por la pigmentaci1n !e la piel . el esta!o !e la circulaci1n peri-2rica. "enerali/a!a signi-ica en-erme!a! car!iorespiratoria. Pue!e ser causa!a por hipo$entilaci1n agu!a, obstrucci1n !e las $)as a2reas o en car!iopat)as cong2nitas cian1ticas, por un shunt !e !erecha a i/+uie!a. Si al a!ministrar o7igeno, !esaparece la cianosis, es poco probable +ue sea un shunt !e !erecha a i/+uier!a. H.> =emoptisis. V1mito con conteni!o !e sangre proce!ente !el aparato respiratorio. Pue!e !eberse a bron+uiectasias, ';C, cuerpos e7tra0os $)as a2reas? poco -recuente en la ni0e/. M.> V1mica. #s la e7pulsi1n !e gran canti!a! !e pus u otro material patol1gico no hem*tico, proce!ente !el aparato respiratorio, en -orma !e $1mito 3absceso pulmonar, empiema pleural -istuli/a!o, etc.5.

44

%%.>

#8AM#4 F%S%C&.

A.> %4SP#CC%&4 "#4#(A . Se pue!e apreciar mo!i-icaciones !e la -acies, tales como la a!eno)!ea . neum1nica, +ue .a conocemos. #n el reci2n naci!o . lactante es posible obser$ar una !ilataci1n !e las $entanas nasales o narinas, proporcional al gra!o !e !i-iculta! o !e insu-iciencia respiratoria? en el lactante . ni0o pe+ue0o esta !ilataci1n se acompa0a !e mo$imientos preinspiratorios !e las $entanas nasales: Taleteo nasalU. :.> Alteraciones posturales: en las obstrucciones nasales o !el ca$un -ar)ngeo 3a!enoi!es5 la cabe/a es re-lecta!a hacia atr*s, en opist1tonos, para -acilitar la respiraci1n. a posici1n en ortopnea se a!opta en las !isneas gra$es . en cua!ros asm*ticos en especial? la posici1n en !ec6bito lateral, siempre es !el mismo la!o !e las a-ecciones !olorosas 3pleuritis5. 'egumentos: en la cara se pue!e obser$ar pali!e/, enro9ecimiento o cianosis. #7tremi!a!es: hipocratismo !igital 3!e!os en palillo !e tambor, con u0as en $i!rio !e relo95, propio !e las a-ecciones respiratorias cr1nicas con re!ucci1n intensa !e la capaci!a! respiratoria, como en bron+uiectasias, supuraciones cr1nicas pulmonares. 'ambi2n est* presente en -ibrosis +u)stica . en car!iopat)as cian1ticas.

<.> @.>

;.> %4SP#CC%&4 D# '&(A8 P(&P%AM#4'# 'A . Debe hacerse con tanto ma.or atenci1n, cuanto menor es la e!a! !el paciente. :.> Forma: $ar)a normalmente seg6n la e!a!. #n el (4 . lactante, como se !i9o, es t)picamente cil)n!rico con las costillas casi hori/ontales . el *ngulo costal abierto: t1ra7 en inspiraci1n permanente. Cuan!o el ni0o empie/a a an!ar, el peso !e los 1rganos ab!ominales hace +ue las costillas $a.an a!optan!o una postura oblicua . el t1ra7 se hace m*s aplana!o. De-ormi!a!es: Aun+ue .a menciona!as en la intro!ucci1n se consigna el siguiente resumen: a.> Alteraciones cong2nitas: t1ra7 e7ca$a!o -amiliar o petumRe7ca$atum 3regi1n 7i-oesternal5. Petum>carinatum, si ha. prominencia !el estern1n. b.> (a+uitismo: surcos !e =arrison, rosario costal, t1ra7 en +uilla. c.> A-ecciones circulatorias: gibosi!a! precor!ial. !.> A-ecciones respiratorias: t1ra7 en-isematoso en el asma bron+uial, t1ra7 en tonel? retracci1n !e un hemit1ra7? abombamiento en !errames e7tensos o neumot1ra7 a tensi1n. =a. +ue poner atenci1n en el *ngulo costal, -orma!o por el rebor!e costal in-erior . el e7tremo in-erior !el estern1n como $2rtice, +ue pue!e tener alguna importancia

45 en algunas in-ecciones respiratorias: #s por e9.: e7trema!amente abierto en el en-isema, mientras +ue en el -ibrot1ra7 se hace mu. agu!o. <.> Venas super-iciales: se pue!en obser$ar en ni0os normales. Si son mu. marca!as, sugieren una compresi1n me!iast)nica por tumoraciones o a!enopat)as. Mo!i-icaciones mamarias: aun+ue son in!epen!ientes !el aparato respiratorio, se inclu.en en la inspecci1n !el t1ra7: > 'ume-acci1n mamaria !el (4 !e causa hormonal. > "inecomast)a !e los $arones en la puberta! . en algunos casos !e cirrosis in-antil o por me!icamentos 3Sulpiri!e5.

@.>

46 CUAD(& D# D#SA((& & MAMA(%&

G.>

Mo$imientos respiratorios:

a"# Frecuencia respiratoria" a -recuencia respiratoria 3F(5 por minuto $ar)a en la in-ancia, presentan!o un !escenso r*pi!o !es!e el nacimiento hasta los < a0os . luego, una !isminuci1n gra!ual en el resto !e la ni0e/.

47 #!a! (4 Prematuro (4 '2rmino H meses : a0o @ a0os J a0os :C a0os FrecuenciaRmin. BJ GG>GH GC @B <G <C :K

Si la -recuencia est* aumenta!a para su e!a!, se habla !e polipnea . en caso contrario, !e bra!ipnea. a -recuencia respiratoria !ebi!amente obser$a!a tiene el $alor !e un simple . 6til test !e -unci1n pulmonar, pues aumenta en casos !e patolog)a pleuro pulmonar, como neumonia . !errame pleural. 'ambi2n ha. incremento !e F( en casos !e ansie!a!, e9ercicio, -iebre, anemia se$era, aci!osis metab1lica. a !isminuci1n !e la F( se obser$a en alcalosis metab1lica . en la hipertensi1n en!ocraneana. b. > Amplitud" #l obser$a!or !ebe !ecir si el ni0o est* respiran!o a una amplitu! normal 3eupnea5 para su F(, mu. pro-un!amente 3hiperpnea5 o mu. super-icialmente 3hipopnea5. (espiraci1n pro-un!a aisla!a se !enomina batipnea, pero en reci2n naci!os respiraci1n pro-un!a, aisla!a . con es-uer/o se !enomina gasping. Cl)nicamente la estimaci1n !el $olumen minuto, $olumen !e aire espira!o en ca!a minuto, es percibi!o como anormal s1lo en casos e7tremos. 'ambi2n ha. +ue $alorar si los mo$imientos respiratorios son sim2tricos en ambos la!os o no. c.> Disnea" Alteraci1n ob9eti$a !e los mo$imientos respiratorios, generalmente en -orma !e ta+uipnea, respiraci1n -recuente . super-icial o polipnea, respiraci1n -recuente . pro-un!a. Ambas acompa0a!as o no !e alteraci1n !el ritmo. Se !ebe apreciar la -acili!a! con +ue el ni0o respira. a !e-inici1n !e !isnea !el a!ulto no se a9usta bien a la !el ni0o, pues 2l no pue!e apreciar cuan!o la respiraci1n inconsciente se hace consciente. a eupnea o respiraci1n sin es-uer/o in!ica +ue no ha. obstrucci1n !e la $)as a2reas. Si ha. !i-iculta! para respirar, !isnea, signi-ica +ue los m6sculos respiratorios est*n reali/an!o un traba9o ma.or, para asegurar la $entilaci1n al$eolar normal. #l m*7imo aumento !e este traba9o es causa!o por obstrucci1n !e las $)as a2reas. Como es !i-)cil en los lactantes percibir si tienen conciencia !e la !i-iculta! para respirar, se pue!e a.u!ar para su !iagn1stico con otros signos. As), se busca la ortopnea, aleteo nasal, . tira9e. os ni0os con e!ema pulmonar agu!o o asma, permanecen senta!os con las manos por !etr*s en posici1n !e tr)po!e: ortopnea. #l aleteo nasal es propio !el reci2n naci!o . lactante . ha si!o !escrito en la inspecci1n general !e este cap)tulo. !.> etraccin intercostal. #l tira9e es la !epresi1n en la inspiraci1n !e las partes blan!as !el t1ra7 en relaci1n a los cart)lagos . huesos. #n el lactante, es normal +ue e7ista una le$e retracci1n !e los espacios intercostales in-eriores? pero, al haber una se$era obstrucci1n !e las $)as a2reas, 2sta se hace e7trema, . se acompa0a !e retracci1n !e los huecos supra e

48 in-racla$iculares, supraesternal, intercostal . subcostal. Como .a se !i9o, en las obstrucciones respiratorias altas, pre!omina la retracci1n supraesternal . en las ba9as, las subcostal. #s causa!a por la !i-erencia entre la presi1n negati$a intrapleural . la e7terna o atmos-2rica, +ue impulsa hacia a!entro a los te9i!os blan!os intercostales. e.> itmo respiratorio. #s el or!en o regulari!a! en la sucesi1n !e los mo$imientos respiratorios. -.> espiracin peridica. #n prematuros es -recuente obser$ar respiraci1n peri1!ica, caracteri/a!a por per)o!os !e ausencia !e mo$imientos respiratorios +ue !uran B a :C segun!os . segui!a, por per)o!os !e hiper$entilaci1n !e hasta :B segun!os. Se !ebe a inma!ure/ !el S. 4. C. AUME$!O DE LA AMPLI!UD % F ECUE$CIA" g.> espiracin de C2evne#Sto8es. Se !enomina a un per)o!o !e ausencia !e mo$imientos respiratorios o !e oligopnea, segui!o !e una serie !e $entilaciones en las +ue aumenta progresi$amente tanto el $olumen como la -recuencia respiratoria, segui!a a continuaci1n !e una !isminuci1n en -recuencia . $olumen mucho m*s r*pi!amente +ue la -orma en +ue aument1 . termina en otro per)o!o !e ausencia !e mo$imientos respiratorios. h.> espiracin de (iot. (itmo !e ;iot Constitu.e un signo !e ma.or gra$e!a!, . consiste en uno o $arias respiraciones !e pro-un!i!a! irregular, con per)o!os !e apnea intercala!os, +ue tienen !uraci1n $ariable. Signi-ica !a0o se$ero !el S. 4. C. i.> espiracin de 0ussmaul. Se caracteri/a por inspiraci1n pro-un!a . rui!osa, segui!as !e pausas . espiraciones bre$es tambi2n segui!as !e pausas. Se obser$a en coma !iab2tico . aci!osis en general. !IPO ESPI A!O IO. #n cuanto a la sincronici!a! entre el t1ra7 . el ab!omen al respirar, en el (4 el t1ra7 . el ab!omen se mue$en al mismo tiempo, #n el lactante el tipo respiratorio es casi e7clusi$amente ab!ominal? en el ni0o ma.or es mi7to . en la puberta! la respiraci1n es tor*cica, como .a se se0al1. C.> PA PAC%]4. Me!iante la palpaci1n se comprueban los !atos suministra!os por la inspecci1n, re-erentes a la -orma anat1mica !el t1ra7, a la mo$ili!a! !e los cart)lagos costales . al esta!o !e las masas musculares, en especial los pectorales . !orsales 3atro-ias, par*lisis5. a palpaci1n !e las

49 $ibraciones $ocales transmiti!as a la pare! !el t1ra7 cuan!o el ni0o habla, llora o tose? pue!e in-ormar si est*n aumenta!as, lo +ue acontece cuan!o e7iste consoli!aci1n pulmonar causa!a por neumon)a o atelectasia. a !isminuci1n !e las $ibraciones $ocales pue!en ser ocasiona!a por en-isema, !errame pleural masi$o, o bien por neumot1ra7. #l incon$eniente principal !e la palpaci1n en el lactante, es +ue se re+uiere la colaboraci1n !el paciente. Solamente en el ni0o ma.or . en el a!olescente, es posible hacerle hablar o repetir palabras mientras el e7amina!or coloca la palma !e la mano sobre las !istintas regiones !el t1ra7. a palpaci1n es tambi2n 6til para apreciar signos anormales, tales como el roce pleural cuan!o es intenso . por secreciones bron+uiales. #n las gran!es compresiones !el me!iastino se pue!e palpar e!ema en ciertas partes tor*7icas, Asimismo es palpable, el en-isema, generalmente coinci!ente con neumot1ra7 o neumome!iastino. #s posible establecer el !iagn1stico !e la !es$iaci1n !el me!iastino al locali/ar por palpaci1n la punta !el cora/1n, complet*n!ose el reconocimiento con la auscultaci1n Se pue!e palpar, a!em*s, tumores super-iciales? apreciar la sensibili!a! al e7plorar las ap1-isis espinosas !orsales, . la !es$iaci1n !e la tr*+uea a ni$el !e la hor+uilla esternal. D. > P#(CUS%&4. a percusi1n se reali/a en el ni0o me!iante el m2to!o !)gito!igital. Con el !e!o me!io !e la mano !erecha se golpea bre$emente, gracias a un mo$imiento !e $isagra !e la mu0eca, sobre un !e!o !e la mano i/+uier!a, central o )n!ice, por lo general, separa!os, aplica!o -uertemente sobre la super-icie a e7aminar. a percusi1n 'or*7ica !ebe ser sua$e, sim2trica . comparati$a, es !ecir, cote9an!o los !atos obteni!os en las /onas sim2tricas !e ambos hemit1ra7, respecti$amente. #l !e!o sobre el cual se percute se coloca, en lo posible, paralelamente a la !irecci1n !e las costillas. #s posible e-ectuar la percusi1n !el t1ra7 !e manera !irecta, me!iante la punta !e un !e!o, )n!ice o me!io, !ebi!o a +ue la pare! tor*cica es !elga!a en los lactantes. a pare! anterior !el t1ra7 se percute !e pre-erencia en !ec6bito supino, . la posterior . lateral con el ni0o senta!o, procuran!o en to!o momento +ue ambos hemit1ra7 a!opten una posici1n sim2trica, para e$itar !i-erencias posturales !e sonori!a! +ue pue!e in!ucir a error. #n los lactantes es 6til la presencia !e otra persona +ue su9ete los bra/os !el ni0o, al mismo tiempo +ue le$anta la cabe/a . procura e7ten!er bien la columna $ertebral. os !atos !e la percusi1n se re-ieren, seg6n su locali/aci1n, a una serie !e l)neas: Lnea medio esternal: +ue pasa por el centro !e estern1n en senti!o longitu!inal ce-alocua!al.

50 Lnea Paraesternal derec2a e i34uierda: tangente a los bor!es !el estern1n. Lnea mamilar: pasa en senti!o longitu!inal por las mamilas. Lnea medioclavicular: perpen!icular al punto me!io !e las cla$)culas. Lnea a-ilar anterior5 media + posterior: tra/a!a a partir !e los pliegues anteriores, !e los $2rtices . !e los pliegues posteriores !e las a7ilas. Lnea espinal media: pasa por las ap1-isis espinosas. Lnea escapular: pasa por los $2rtices !e las esc*pulas. 'ambi2n se hace re-erencia a !istintas /onas, como son la re,in inter escapular5 la su*escapular5 la a-ilar5 la su*clavicular, etc. a percusi1n !ebe comen/ar en -orma sua$e en los espacios intercostales, a partir !e los $2rtices pulmonares hacia aba9o . siempre comparan!o ambos hemit1ra7. 'enien!o presente la anatom)a topogr*-ica? los halla/gos relaciona!os con los l1bulos superiores correspon!er*n por !elante a las mita!es superiores !e ca!a hemot1ra7, lateralmente a la parte superior !e ca!a a7ila . por !etr*s, el tercio superior !e la regi1n tor*cica. a posici1n !e los l1bulos in-eriores ser*n las correspon!ientes a las regiones +ue abarcan el resto !e los hemit1ra7, sal$o en el la!o !erecho, !on!e se encuentra el l1bulo me!io en la regi1n me!io a7ilar. =a. +ue tener presente, a!em*s, +ue por el gran tama0o !el h)ga!o en los lactantes, el hemi!ia-ragma !erecho est* m*s ele$a!o, . a $eces pue!e estarlo el i/+uier!o, por !istensi1n !el est1mago por gases. Ciertas lesiones pue!en pasar ina!$erti!as, por el en-isema compensa!or +ue las ro!ea o por estar a una pro-un!i!a! superior a B cm., separa!as por una amplia /ona !e par2n+uima pulmonar normal. as bases pulmonares se encuentran en el plano posterior, en una linea +ue pasa por la ap1-isis espinosa !e la !2cima $2rtebra !orsal. #n el plano anterior, la mati!e/ hep*tica relati$a se inicia en la +uinta costilla !el la!o !erecho. #l cora/1n mo!i-ica el soni!o claro pulmonar en el i/+uier!o. #l espacio !e 'raube, regi1n sonora . timp*nica +ue correspon!e a la c*mara !e gases !el est1mago se encuentra en el l)mite entre el t1ra7 . el ab!omen a la i/+uier!a . hacia atr*s. Cuan!o ha. !isminuci1n !e la sonori!a! pulmonar se habla !e mati!e/ o !e submati!e/, seg6n su intensi!a!. #n los casos !e !errame pleural consi!erable, la mati!e/ alcan/a gran intensi!a! . se percibe la sensaci1n !e recha/o !el !e!o al percutir: mati!e/ h)!rica. #sta mati!e/ a!opta en los casos t)picos !e !errame pleural, un l)mite superior parab1lico 3cur$a !e Damoiseau5, con su ma.or altura a ni$el !e la l)nea a7ilar me!ia, !escen!ien!o bruscamente en el plano anterior . m*s sua$emente en el posterior, hasta la columna $ertebral, con la +ue -orma un tri*ngulo !e soni!o claro 3tri*ngulo !e "arlan!5? en el la!o sano se aprecia el tri*ngulo !e mati!e/ para$ertebral !e "rocco, moti$a!o por la !es$iaci1n !el me!iastino. a hipersonori!a! pulmonar !a un soni!o timp*nico, como se encuentra en el neumot1ra7, en el en-isema unilateral o locali/a!o . en las ca$i!a!es a2reas pulmonares: +uistes pulmonares, ca$ernas, etc.

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#.> AUSCU 'AC%&4. a auscultasci1n !el aparato respiratorio en el ni0o !ebe ser cui!a!osa, siempre sim2trica . comparati$a. Se !ebe utili/ar un -onen!oscopio con campana pe+ue0a, +ue se a!apte bien a la super-icie tor*cica !el ni0o, especialmente en reci2n naci!os . lactantes !esnutri!os, en los cuales sobresalen los arcos costales. #l llanto no es obst*culo para la auscultaci1n, pues intensi-ica la $entilaci1n pulmonar . permite apreciar la bronco-on)a, cuan!o e7iste. #n con!iciones normales 3respiraci1n pueril5, la respiraci1n es especialmente ru!a en la parte superior !e la regi1n interescapular, !on!e tambi2n pue!e ser algo soplante, sobre to!o en el la!o !erecho. os !atos cl)nicos +ue se !eben e7plorar son los siguientes: :.> Murmullo pulmonar. =a. +ue precisar su ritmo, intensi!a! . timbre. #l ritmo normal : se caracteri/a por ser m*s bre$e en la -ase espiratoria +ue la inspiratoria. #n con!iciones patol1gicas se pue!e encontrar espiraci1n prolonga!a como en el asma, . en el e!ema pulmonar. a intensi!a!: pue!e estar aumenta!a 3en las regiones sanas $ecinas a una atelectasia5, !isminu)!a 3lumen bron+uial obstrui!o, ocupaci1n !e los al$2olos !errames pleurales5, o bien, aboli!a 3los mismos -actores anteriores m*s acentua!os5. #l timbre: se pue!e mo!i-icar !an!o origen a la respiraci1n ru!a 3bron+uitis5. a respiraci1n bron+uial, en +ue ha. abolici1n !el murmullo $esicular, tiene $arias mo!ali!a!es: la respiraci1n soplante, en la +ue se aprecia el soni!o bron+uial s1lo en la espiraci1n.> #l soplo tubarico o bron+uial, +ue se ausculta tanto en la inspiraci1n como en la espiraci1n, . su menor intensi!a! se aprecia en el per)o!o !e esta!o !e la neumonia lobar. #l soplo ca$ernoso si el soni!o es mo!i-ica!o por la resonancia !e una ca$i!a!. #l soplo pleural +ue aparece en los !errames pleurales, !e poca intensi!a!, en los !os tiempos, !e pre!ominio espiratorio . en el l)mite superior !e los !errames? . se !ebe a la compresi1n !el te9i!o pulmonar. <.> uidos a,re,ados" Son los estertores . los roces pleurales.

os estertores !e !i$i!en en secos . h6me!os: #stertores secos: son siempre !e origen bron+uial . se aprecian en los < tiempos respiratorios. Si son !e car*cter mu. ru!o se llaman roncus o bien sibilancias. os primeros se originan en los bron+uios m*s gruesos, los segun!os en los m*s !elga!os. #stos rui!os se mo!i-ican por la tos. #stertores h6me!os: se !i$i!en en estertores subcrepitantes . crepitantes. A su $e/ !os estertores subcrepitantes pue!en ser !e gruesas, me!ianas . pe+ue0as burbu9as. Se auscultan bien, tanto en la inspiraci1n como en la

52 espiraci1n, sien!o origina!os por el estalli!o !e las burbu9as +ue pro!uce el aire al atra$esar bron+uios, ca$ernas o al$2olos +ue contienen sustancias l)+ui!as o semil)+ui!as. Se clasi-ican por la impresi1n !el tama0o +ue !an al o)!o en los @ tipos menciona!os. os estertores h6me!os !e origen al$eolar se llaman cr2pitos. Son los estertores m*s -inos, siempre inspiratorios . se pue!en imitar restregan!o ante el o)!o un mech1n !e cabellos. Frotes pleurales: son rui!os pro!uci!os por la -ricci1n !e ambas ho9as pleurales in-lama!as. Son mu. $ariables, !es!e los m*s sua$es hasta los +ue se aprecian incluso por palpaci1n. A $eces se pue!en con-un!ir con los estertores, pero se caracteri/an por aumentar !e intensi!a! al comprimir con el -onen!oscopio. Se aprecian como mu. pr17imos al o)!o . en los < tiempos !e la respiraci1n. A!em*s $an acompa0a!os generalmente !e !olor. @.> Auscultacin de la vo3: S1lo en el ni0o ma.or es posible reali/ar su e7ploraci1n con to!o !etalle. #n el lactante ha. +ue apro$echarse !el llanto. #n con!iciones normales la $o/ o el llanto se perciben por auscultaci1n !e un mo!o con-uso. #n circunstancias patol1gicas su soni!o pue!e estar !isminui!o, aboli!o, altera!o o aumenta!o. #7iste abolici1n o !isminuci1n !e las $ibraciones $ocales cuan!o ha. un obst*culo para su propagaci1n, como en el !errame pleural. =a. un aumento !e las $ibraciones $ocales si e7iste una con!ensaci1n pulmonar, +ue -acilita la transmisi1n !e los soni!os lar)ngeos. #ste aumento !e las $ibraciones $ocales se !enomina bronco-on)a . es t)pica !e la neumonia. &tras alteraciones !e la $o/ son: #go-on)a o $o/ !e polichinela o pa.aso. #s un soni!o tembloroso !e timbre nasal . agu!o +ue se aprecia en la parte alta !e los !errames pleurales. Pectorilo+uia o $o/ ca$ernosa: !e los procesos ca$)tarios, en +ue la $o/ se o.e per-ectamente articula!a . pr17ima. Pectorilo+uia *-ona: acompa0a casi siempre a la bro nco-on)a . se aprecia como si el ni0o cuchicheara cuan!o se le hace hablar en $o/ ba9a. a $o/ an-1rica: es !e timbre met*lico . resonante, -recuente en el neumot1ra7. APA(A'& CA(D%&VASCU A(. os m2to!os !e e7ploraci1n !el aparato car!io$ascular en el ni0o son -un!amentalmente los mismos +ue en el a!ulto: inspecci1n, palpaci1n, percusi1n . auscultaci1n. #s tambi2n mu. importante, como en to!a buena e7ploraci1n, tomar una historia cui!a!osa . !etalla!a. Caracter)sticas anat1micas: el peso !el cora/1n aumenta notablemente con la e!a!, !e :C a <G grs. en el (4, hasta :MB grs. a los :B a0os. (esulta proporcionalmente tanto m*s gran!e, cuanto m*s pe+ue0o es el ni0o. a punta !el cora/1n est* constitui!a por el $entr)culo !erecho, pero a $eces tambi2n inter$iene el i/+uier!o, sin embargo, rara $e/ est* -orma!a s1lo por este 6ltimo. #l e7amen cl)nico compren!e:

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%.>

A4AM4#S%S.

:.> La 2istoria prenatal. De importancia es conocer el antece!ente !e rub2ola materna !urante el primer trimestre !el embara/o? un alto porcenta9e !e lactantes +ue naci!os !e ma!res +ue han teni!o rube1la !urante el primer trimestre !el embara/o presentan: cataratas cong2nitas, microce-alia . sor!era o car!iopat)as cong2nitas. Cuan!o ha. !e-ectos car!)acos en $arios miembros !e la misma -amilia, el !e-ecto es habitualmente el mismo pero !e gra$e!a! $ariable. <.> Perodo neonatal"

> Antece!ente !e prematuri!a!. #l !uctus arterioso persistente es m*s -recuente en pret2rminos !etermina!o s1lo por inma!ure/. > Antece!entes !e un (4 Pe+ue0o para la e!a! gestacional. Un porcenta9e signi-icati$o !e neonatos con car!iopat)a son pe+ue0os para la e!a! gestacional 3P#"5. Sin embargo, pue!en correspon!er a reci2n naci!os con A#" . "#". > Presencia !e un s)n!rome i!enti-icable con o sin anomal)as cromos1micas asocia!a. Un BC^ !e los s)n!rome !e DoIn tienen car!iopat)as cong2nitas. > Presencia !e anomal)as no car!)acas. as mal-ormaciones cong2nitas tien!en a agruparse, ser m6ltiples . constituir asociaciones. @.> evisin de antecedentes de crecimiento + desarrollo . Un retar!o en el !esarrollo se relaciona con -recuencia, aun+ue no siempre, con la gra$e!a! !e la perturbaci1n -isiol1gica +ue se pro!uce por la mal-ormaci1n car!)aca, especialmente a+uellas +ue presentan insu-iciencia car!)aca. G.> In)ecciones de las vas respiratorias in)eriores . (epeti!as, persistentes . habituales, gra$es como bron+uitis . bronconeumonia. #l antece!ente !e in-ecciones respiratorias ba9as es -recuente en el lactante con gran shunt !e i/+uier!a a !erecha como ocurre en la comunicaci1n inter$entricular amplia. #sta susceptibili!a! a in-ecciones recurrentes !e las $)as respiratorias se atribu.e a una acti$i!a! ciliar ine-ica/ !etermina!a por sobre!istensi1n !e los pulmones con sangre, lo +ue -acilita la contaminaci1n !e las $)as respiratorias por g2rmenes pat1genos. B.> Disnea o respiracin di)icultosa"

> Disnea !e es-uer/o. Se i!enti-ica especialmente en relaci1n con la alimentaci1n !el lactante. > Disnea !e reposo o cont)nua +ue suele acompa0arse !e ortopnea, es !ecir el lactante

54 permanece senta!o . respiran!o con !i-iculta!. > Disnea paro7)stica, +ue aparece en crisis. a $aloraci1n !e este s)ntoma se har* toman!o en cuenta otras causas !e !isnea: > A-ecciones hematol1gicas gra$es: anemias gra$es. > '17icas: into7icaciones con opi*ceos, barbit6ricos, salic)licos. > Metab1licas: coma !iab2tico. H.> Cianosis" Coloraci1n a/ula!a !e la piel . mucosas, !ebi!a a la presencia !e m*s !e B grs. !e =b re!uci!a en la circulaci1n arterial sist2mica. a cianosis preco/ . transitoria !urante el per)o!o neonatal sugiere causa e7tracar!)aca, en especial, si me9ora con la a!ministraci1n !e o7)geno 3C<5. a cianosis por shunt !erecha a i/+uier!a se acent6a por el llanto . no !esaparece con la a!ministraci1n !e C<? aun+ue pue!e me9orar el color !el ni0o, no se logra in$ertir el shunt . la cianosis persiste. M.> Edema" Fun!amentalmente !istal, pre!ominan!o si el ni0o no hace reposo, en los pies . manos. A $eces, son generali/a!os e intensos . pu!en llegar en casos gra$es a presentar ascitis. Me9oran con el reposo . empeoran !urante el !)a. #n el lactante, el e!ema !e causa car!iaca es raro . cuan!o e7iste es generali/a!o. J.> &ipo-ia paro-stica" Se caracteri/a por un per)o!o inicial !e llanto incontrola!o, segui!o !e paro7ismo !e respiraci1n r*pi!a, cianosis intensa a $eces p2r!i!a !el conocimiento e incluso con$ulsiones. #stos procesos ocurren en car!iopat)as cong2nitas, con circulaci1n pulmonar !isminui!a, en especial, en la 'etralog)a !e Fallot . se !eben a hipo7emia peri-2rica se$era. K.> Dolor. #l !olor intenso pue!e ser re-eri!o por ni0os ma.ores. #n el lactante no es posible obtener el !ato. #ntre las a-ecciones circulatorias moti$a!oras !el !olor precor!ial es !e inter2s en pe!iatr)a, la pericar!itis. %%.> #8AM#4 F%S%C&.

:. :.> %nspecci1n general. a.>Coloracin de piel + mucosas' > 4ormal. > Cianosis. > Pali!e/ generali/a!a obser$a!a en las miocar!itis, en-erme!a! reum*tica, coartaci1n a1rtica.

55 > 'inte gris*ceo. #s !e mal pron1stico, .a +ue suele encontrarse en los gra$es agotamientos mioc*r!icos. b. >Facies: > Facies !e los ni0os a/ules. Se obser$a en las car!iopat)as cong2nitas !e tipo cian1tico !on!e se aprecia mira!a angustiosa, cianosis -acial !i-usa, m*s e$i!ente en las regiones !istales como en pabellones auriculares, nari/ . labios. > Facies mitral: Propia !e la $al$ulopat)a mitral reum*tica !e larga e$oluci1n, con signos !e insu-iciencia car!)aca. #n los casos t)picos se presenta la llama!a -acies mitral consistente en cianosis !istal !e labios, ore9as . nari/, pali!e/ !e tinte amarillento !e to!a la piel, menos en las me9illas, !on!e ha. TchapetasU !e enro9ecimiento. Se encuentra en escolares . en la pr*ctica no es -recuent ho. en !)a, por la -ranca !isminuci1n !e la -iebre reum*tica. c.>Posicin: > Posici1n en cuclillas: en las car!iopat)as cong2nitas, !espu2s !e un e9ercicio $iolento. Se limita casi e7clusi$amente a a+uellos pacientes con -lu9o pulmonar !e-iciente. > &pist1tonos: en mal-ormaciones $asculares !e la base !el cuello +ue comprime es1-ago . tr*+uea. !.>Edema: tiene algunas caracter)sticas. > Se aprecia en las regiones !istales !el cuerpo como manos . pies, cuan!o el ni0o no guar!a reposo . en la espal!a . regi1n sacra, cuan!o est* en cama. > #!ema blan!o, este !e9a la t)pico T-1$eaU al presionar con un !e!o contra la super-icie 1sea. #s especialmente -recuente en la !escompensaci1n !e las car!iopat)as a!+uiri!as !e tipo reum*tico . m*s raro, en las cong2nitas. e.>E-tremidades: De!os en palillo !e tambor: ensanchamiento . engrosamiento !e las 6ltimas -alanges !e los !e!os !e las manos . !e los pies, con incur$aci1n !e las u0as, u0as en $i!rio !e relo9. Se obser$a en: > Car!iopat)as cong2nitas cian1ticas , es m*s -recuente en esta patolog)a. Pue!e obser$arse a las < > @ semanas !e $i!a en ni0os gra$emente cian1ticos. > Cirrosis hep*tica. > #n!ocar!itis bacteriana. > Supuraci1n pulmonar cr1nica. > =ere!itario, constitucional, no asocia!o a en-erme!a!.

56 -.> Actividad motora. Debe tomarse en cuenta, a!em*s !e la apat)a por el 9uego, o gran in+uietu! o !esasosiego, el aspecto general !el ni0o . la relaci1n pesoRtalla. :.<.> %nspecci1n !e la regi1n precor!ial. a.> ati!o !e la punta. Si bien se !ebe comprobar por palpaci1n, es perceptible a menu!o por %nspecci1n, Vlati!o $isibleV, !ebi!o a la !ebili!a! !e la pare! costal, sobre to!o en ni0os !elga!os, emocionalmente h*biles e hiperacti$os. #n to!os los casos interesa comprobar la e7istencia o no !e lati!o $isible, su intensi!a! . locali/aci1n. b.> c.> (etracci1n !e la regi1n precor!ial: como secuela !e pericar!itis, constitu.e una rare/a. Abombamiento !e la regi1n tprecor!ial o Vgibosi!a!V car!)aca, !ebi!a a la poca rigi!e/ !e la pare! costal en el ni0o. Se pro!uce por agran!amiento car!)aco, se pro!uce por es-uer/o car!)aco . reser$a car!)aca !isminui!os.

<.> PA PAC%&4. Se reali/a aplican!o la palma !e la mano sobre la regi1n precor!ial . luego, selecti$amente, la punta !e los !e!os en los sitios !on!e normalmente !ebiera latir la punta o !on!e pue!en aparecer los -r2mitos . Se !ebe $eri-icar en $arias posiciones . cuan!o no se aprecia bien la punta con$iene inclinar al paciente hacia a!elante. ocali/aci1n !el lati!o !e la punta en el ni0o, +ue tambi2n se pue!e apreciar a la inspecci1n. #DAD : a0o : > B a0os H a0os . ms S%'UAC%&4 GL espacio intercostal i/+uier!o, a la i/+uier!a !e la l)nea mamilar. BL costilla i/+uier!a, en la l)nea mamilar. BL espacio intercostal i/+uier!o, por !eba9o . por !entro !e la l)nea mam)lar.

Por palpaci1n interesa i!enti-icar: a.> Cho+ue !e la punta: > #n con!iciones patol1gicas pue!e estar !es$ia!o hacia arriba como ocurre en pe+ue0os !errames pericar!ios, hacia aba9o en la hipertro-ia !e $entr)culo i/+uier!o, hacia a-uera con la hipertro-ia !el $entr)culo !erecho, hacia la !erecha en la !e7trocar!ia cong2nita o a!+uiri!a.

57 > a intensi!a! pue!e estar aumenta!a siempre +ue e7ista hipertro-ia o !isminui!a en la miocar!itis o en los !errames peric*r!icos. > a e7tensi1n est* aumenta!a en las hipertro-ias, especialmente en las !el $entriculo !erecho. b.> Signos Palpables: > Frotes peric*r!icos. Se perciben me9or por auscultaci1n, pero si son intensos se pue!en captar por palpaci1n en -orma !e un Testremecimiento $ibratorioU. > Fr2mitos. Son la tra!ucci1n t*ctil !e un soplo, pro!uci!o por el paso !e la corriente sangu)nea a tra$2s !e un ori-icio estrecha!o. =a. +ue se0alar su intensi!a!, tiempo . locali/aci1n. Para apreciar la locali/aci1n !el thrill, hemos !e tener en cuenta +ue los !e la punta son m*s -*cilmente palpables colocan!o al ni0o en !ec6bito lateral, mientras +ue los !e la base se aprecian me9or cuan!o el ni0o se incorpora. @.> P#(CUS%&4. Se reali/a me!iante el m2to!o !)gito N !igital, +ue permite un conocimiento apro7ima!o !e la -orma . tama0o !el cora/1n. Se comien/a por !eterminar la punta !el cora/1n por palpaci1n . !espu2s se locali/an los bor!es !erecho e i/+uier!o por percusi1n. De este mo!o obtenemos un tri*ngulo: > ler AD&, a lo largo !el bor!e !erecho !el estern1n, !es!e la < a B. costilla. #l *rea car!)aca sobrepasa : a : :R< cm. el bor!e esternal !erecho a e7pensas !e la aur)cula !erecha. > <L AD&, a lo largo !e la Ba costilla !es!e bor!e !erecho !el estern1n a la l)nea me!io cla$)cular i/+uier!a. > @er AD&, !es!e el bor!e !erecho !el estern1n a ni$el !e la < costilla, hasta la l)nea me!ia me!io cla$icular i/+uier!a a ni$el !e la B costilla. a ma.or parte !e la super-icie anterior !el cora/1n la -orman la aur)cula . $entr)culo !erechos, ocupan!o las ca$i!a!es i/+uier!as una posici1n postero> in-erior. #l *rea car!)aca aumenta en to!os a+uellos procesos !el cora/1n . gran!es $asos, +ue moti$an una !ilataci1n e hipertro-ia !e sus ca$i!a!es. Su !eterminaci1n es 6til en !errames peric*r!icos . situs in$ersus. Se !ebe recor!ar +ue el *rea !e mat)!e/ car!)aca pue!e estar altera!a en ni0os con un cora/1n !e tama0o normal: > #n el en-isema, estar* !isminui!a? > en el neumot1ra7. estar* recha/a!a hacia el la!o opuesto? > en la atelectasia, estar* tracciona!a hacia el la!o en-ermo.

58 G.> Auscultaci1n. #s el m2to!o !e e7ploraci1n m*s importante. #n el ni0o ha. +ue recor!ar +ue: > e7iste una ta+uicar!ia -isiol1gica? > el timbre !e los < rui!os es mu. seme9ante? > el gran silencio tiene una !uraci1n casi igual al pe+ue0o silencio, especialmente en lactante . reci2n naci!os? > el <L tono normalmente se !es!obla con la inspiraci1n, sien!o 6nico en la espiraci1n? . > los tonos se propagan con -acili!a! a to!a el *rea car!)aca, e incluso al !orso. Se auscultar* la regi1n precor!ial -i9an!o la atenci1n sucesi$amente en los )ocos principales !e auscultaci1n car!)aca:

> Foco mitral: en la punta !el cora/1n, punto !e m*7ima auscultaci1n !e la $*l$ula mitral. > Foco tricusip)!eo: en la base !e ap2n!ice 7i-oi!es o en el cuarto espacio intercostal en el bor!e i/+uier!o !el estern1n, lugar !e m*7ima auscultaci1n !e la $*l$ula trc6spi!e. > Foco a1rtico: <L espacio intercostal a la !erecha !el estern1n, lugar !e m*7ima auscultaci1n !e la $*l$ula a1rtica. > Foco pulmonar: <L espacio intercostal a la i/+uier!a !el estern1n, punto !e m*7ima auscultaci1n !e la $*l$ula pulmonar. a auscultaci1n permite obtener: %.> (ui!os car!)acos normales. %%.> (ui!os anormales agrega!os, como los soplos . -rotes peric*r!icos. %.> (ui!os car!)acos normales. Son -isiol1gicamente G, aun+ue por auscultaci1n se suelen percibir < . a $eces, un @ero.

59

"2nesis !e los rui!os: > #l :er rui!o o sist1lico tiene como principales componentes el cierre !e las $*l$ulas las $*l$ulas aur)culo>$entriculares . la contracci1n muscular !e los $entr)culos. > #l <L rui!o o !iast1lico est* con!iciona!o por el cierre !e las $*l$ulas semilunares a1rticas . pulmonares. > #n la regi1n mesocar!)aca ha. una /ona !on!e se pue!e percibir en algunos casos el @er rui!o -isiol1gico. #n los rui!os interesa $alorar: :.> (itmo. <.>Frecuencia car!)aca 37 min5.

#!a! (4 actante Preescolar #scolar

Prome!io

(ango :<C>:HC

:<C :CC JC

:CC>:GC JC>:<C HC>:CC

#l ritmo normal se pue!e mo!i-icar por: a.> 'a+uicar!ia: aumento !e la -recuencia car!)aca. b.> ;ra!icar!ia: !isminuci1n !e la -recuencia. c.> Arritmias: llama!as tambi2n !isrritmias. '%P&S D# A((%'M%AS: > (espiratoria: a -recuencia car!)aca aumenta !urante la inspiraci1n . !isminu.e !urante la espiraci1n. #s -isiol1gica, se $e m*s en ni0os ma.ores . en -recuencias car!)acas m*s ba9as. > 'a+uicar!ia paro7)stica: +ue aparece bruscamente, por accesos, por encima !e <CCRmin. > #7tras)stoles: consisten en contracciones car!)acas prematuras +ue cuan!o son regulares . !e origen $entricular, originan el pulso bigem)na!o.

60 > Fibrilaci1n auricular: raro en pe!iatr)a. !.> #mbriocar!ia: ambos rui!os parecen iguales al !isminuir la intensi!a! !el ler rui!o . apro7imarse la !uraci1n !e ambos silencios. Pue!e ser -isiol1gica en el (4 . en el lactante. #n ni0os ma.ores in!ica gra$e lesi1n mioc*r!ica. e.> (itmo !e galope: !ebi!o a la aparici1n !e un @er rui!o. Se origina en las pare!es !e un $entr)culo mu. !a0a!o. @.> a.> b.> %.> %ntensi!a!. Pue!e estar: Aumenta!a: en los procesos +ue cursan con hipertensi1n. Disminu)!a: en el hipotiroi!)smo, en-isema, miocar!itis . la pericar!itis. (U%D&S CA(D%AC&S A4&(MA #S A"(#"AD&S.

:.> Soplo, #s un rui!o anormal +ue se pro!uce al pasar la sangre !e una ca$i!a! a otra, supe!ita!o a con!iciones hemo!in*micas especiales. Como tambi2n a cambios en el calibre !e los ori-icios o con!uctos o bi2n por la e7tensi1n !e con!uctos anormales . tipo !e alteraci1n ori-icial. Pue!en ser org*nicos . -uncionales. Para $alorar e7actamente un soplo, es preciso tomar en consi!eraci1n: > #l tiempo !e la !in*mica en +ue se auscultan: Sist1licos > !iast1licos cont)nuos. > Duraci1n !el soplo. #scala : a H. > %ntensi!a! !el soplo. Si es ru!o, musical, soplante, etc... > ocali/aci1n. Precisar la /ona !e m*7ima intensi!a! au!ible. > Propagaci1n o transmisi1n. 'ipos !e soplos: a.> Sist1licos. > (egurgitaci1n. #9. en C%V, en insu-iciencia mitral, etc... > #.ecci1n. #9, en estenosis $al$ular semilunares. b.> Diast1licos. > > %nsu-iciencia $al$ular semilunares. #stenosis mitral.

c.> Sisto>!iast1licos. > Continuos #9.: Ductus.

61 # 4o continuos. #9.: !oble lesi1n mitral o una C%V complica!a con insu-iciencia a1rtica. Soplo !e Care.>Coombs: meso!iast1lico apical, sua$e . corto. !iast1lico transitorio, por $al$ulitis mitral en la -iebre reum*tica. #s soplo

Soplos -uncionales o inocentes: se auscultan en hasta BC ^ !e los ni0os normales, !es!e su in-ancia hasta la a!olescencia . son !e naturale/a -isiol1gica. (esultan !e la turbulencia en el origen !e las gran!es arterias. Se escuchan me9or en los ni0os por el menor grosor tor*7ico . as), la ma.or pro7imi!a! !el cora/1n a la pare! anterior !el t1ra7. Caracter)sticas: > M*7ima auscultaci1n base o mesocar!io. > ocali/a!o al principio !el s)stole? 3proto . mesosist1lico5. > De corta !uraci1n. > De ba9a intensi!a!: gra!o :, <? ocasionalmente @. > Desaparecen o mo!i-ican con los cambios !e posici1n? > Se transmiten poco a otra /ona !el precor!io? > 4o se asocian con ninguna otra anomal)a car!io$ascular. 'ipos !e soplo -uncional o inocente: entre 2stos se !estacan: a.> Soplo !e Still, es el m*s -recuente: soplo sist1lico, entre el *pe7 . bor!e in-erior i/+uier!o !el estern1n. Se origina por la turbulencia !el -lu9o sanguineo en el tracto !e sali!a !e $entriculo i/+uier!o. #s !e ba9a -recuencia . se ausculta me9or con la campana !el estetoscopio. Pue!e auscultarse hasta el comien/o !e la a!olescencia. b.> Soplo sist1lico !e e.ecci1n -isiol1gica !e la pulmonar. Se ausculta entre <L . @er espacio intercostal i/+uier!o. Se !ebe a la turbulencia !e -lu9o sanguineo en el tracto !e sali!a !el $entriculo !erecho. Frecuentemente presente en ni0os . a!olescentes. c.> Eumbi!o $enoso: Se suele auscultar en el cuello . regi1n subcla$icular !erecha. Me9or con ni0o senta!o. !.> Soplo !e la estenosis pulmonar peri-2rica neonatal. Se ausculta en la base !el cora/1n, a7ila . en el !orso. Se !ebe a la angulaci1n !e la bi-urcaci1n !e las arterias pulmonares !erecha e i/+uier!a. #s !e ba9a intensi!a! . se ausculta !es!e el nacimiento hasta los @ > H meses !e $i!a. Soplos org*nicos o patol1gicos: son !ebi!o a lesiones cong2nitas o a!+uiri!as. Son soplos ru!os, constantes . con propagaciones t)picas. Son patol1gicos: a.> 'o!os los soplos !iast1licos.

62 b.> c.> !.> e.> -.> 'o!os los soplos pansist1licos. 'o!os los soplos sist1licos e.ecti$os. 'o!os los soplos mu. intensos 3ma.or o igual @RH5. 'o!os los soplos continuos 3e7cepto /umbi!o $enoso5. Cuan!o e7isten anomal)as car!)acas asocia!as.

<.> Frotes peric*r!icos. Se auscultan en la pericar!itis. Son rui!os -riccionales, agu!os, como rascantes, +ue se aprecian mu. cerca !el o)!o, no coinci!e e7actamente con los tonos . aumentan al hacer presi1n con el -onen!oscopio . al inclinar al ni0o hacia a!elante. Se locali/a habitualmente entre el *pice . bor!e esternal i/+uier!o. os -rotes peric*r!icos no est*n presentes cuan!o la pericar!itis se acompa0a !e acumulaci1n consi!erable !e l)+ui!o peric*r!ico. #7amen car!io$ascular complementario: A.> Presi1n arterial: Se !ebe registrar en las e7tremi!a!es superiores e in-eriores. M2to!os: a.>M2to!o ultras1nico !e Doppler. #n reci2n naci!os. b.>M2to!o palpatorio. Se palpa !istal al bra/alete oclusi$o? !a una apro7imaci1n !e la presi1n arterial sist1lica !el lactante. c.>M2to!o auscultatorio 3soni!os Yoroto--5. a longitu! !e la bolsa in-lable !ebe ser!e BC > :CC^ !e la circun-erencia !e la e7tremi!a! . cubrir los <R@ pro7imales !el bra/o. a presi1n !iast1lica correspon!e al GL rui!o !e Yoroto-- en el ni0o . al BL, en el a!olescente . a!ulto. a presi1n arterial !ebe ser !etermina!a en to!os los ni0os por lo menos una $e/ al a0o. Presi1n sangu)nea en los ni0os: percentiles BC al KC>KB !e la 'asQ Force para !i-erentes e!a!es . se7o.

#!a! en a0os G B H M J K :C

Sist1lica JB JM KC K< KB KJ :CC

Diast1lica HC HC HC H< H< HG HB

63

#n ma.or !e < a0os: FR> percentil BC. Presi1n sist1lica S #!a! 7 < F JC mm. Presi1n Diast1lica S :R< sist1lica F :C.

PU S& Se !ebe tomar el pulso ra!ial, -emoral . caroti!eo en los ni0os pe+ue0os . el pulso tibial en los ni0os ma.ores. a b6s+ue!a !el pulso arterial -emoral es parte esencial !el e7amen -)sico. Deber* ser palpable igual en amplitu! . tiempo !e aparici1n +ue el pulso humeral. Un pulso -emoral ausente, !2bil o retar!a!o sugiere coartaci1n a1rtica. #n el s)n!rome !e 'aQa.asu o en los esta!os a$an/a!os !e !iabetes suele e7istir !isminuci1n importante o ausencia !e los pulsos -emorales . tibiales.

Caracter)sticas !el pulso: a.> b.> Frecuencia . ritmo !el pulso: se !etermina por palpaci1n !el pulso ra!ial o humeral. Ver -recuencia normal, en auscultaci1n car!)aca. Cuali!a! . amplitu! !el pulso: se !ebe e-ectuar un e7amen cui!a!oso . comparar los pulsos !e las e7tremi!a!es superiores e in-eriores. Pulso salt1n 3amplio5: insu-iciencia persistente, tronco arterioso com6n. a1rtica, !uctus arterioso

>

64 > Fili-orme: estenosis a1rtica gra$e, insu-iciencia car!)aca congesti$o. > D)croto: pulsaci1n !2bil +ue se pro!uce inme!iatamente !espu2s !e una !e amplitu! normal obser$a!o en la -iebre ti-o)!ea. > Para!o9al: !errame peric*r!ico o pericar!itis constricti$a. =a. !isminuci1n !e la amplitu! con la inspiraci1n. Se !ebe a !isminuci1n !el retorno $enoso por compresi1n !el $entr)culo !erecho. 'a+uicar!ia #moci1n =ipertiroi!ismo #9ercicio 'o7ici!a! !e los !igit*licos Fiebre #n-erme!a! car!iaca 4euroblastoma Feocromocitoma #n-erme!a!es sist2micas 'o7inas

APA A!O U I$A IO" %.> :.> A4AM4#S%S. A4'#C#D#4'#S FAM% %A(#S o !e problemas !e au!ici1n o papilomas preauriculares sugieren ne-ropat)a here!itaria. <.> A4'#C#D#4'#S D# #M;A(AE&: > &ligohi!roamnios? > As-i7ia neonatal. > %ngesti1n agentes ne-rot17icos . hepat17icos como aminoglic1si!os, metroni!a/ol, sul-as, etcO @.> A4'#C#D#4'#S D# %4F#CC%&4#S, traumatismo, ingesti1n !e !rogas, e9ercicios bruscos e intensos. 4.ALTERACIONES DE LA MICCION URINARIA en la o !e"#a$%&n 'e la el%(%na$%&n 'e la o"%na. a.> CA4'%DAD: W Poliuria: aumento !el $olumen urinario: igual o ma.or !e :CC mlRYgR!)a. > %nsu-iciencia renal en su etapa compensa!ora? > (eabsorci1n !e e!emas? > Diabetes ins)pi!a. W&liguria: !isminuci1n !el $olumen urinario 3:C>:B mlRYgR!)a5. > %nsu-iciencia renal agu!a? > Deshi!rataci1n agu!a? > #scasa ingesta !e l)+ui!os,

65 W Anuria: ausencia !e emisi1n !e orina. b. > (%'M&: %ncontinencia: micci1n in$oluntaria . continua. > %n-ecci1n urinaria? > Causas psicoambientales? > Mal-ormaciones. Polia+uiuria. micci1n -recuente con una canti!a! !iaria normal !e orina. > %n-ecci1n urinaria. c.> A '#(AC%&4#S C& &(, & &( Y '(A4SPA(#4C%A D# A &(%4A: WColor > =ematuria con o sin co*gulos. > Coluria 3pigmento biliar en la orina5. > Presencia !e pigmentos !eri$a!os !e alimentos o me!icamentos. W&lor > Amoniacal por con$ersi1n !e la urea en amonio por e-ecto bacteriano? en in-ecciones urinarias? !esaseo. > &lores especiales en en-erme!a!es metab1licas como -enilcetonuria, hipermet)oninemia. 'ransparencia : turbia > Por c2lulas, piocitos, en in-ecci1n urinaria? > Por precipitaci1n !e sales: uratos, -os-atos, carbonatos. B.> D& &(. a.> C1lico ne-r)tico: comien/a con !olor ligero en la regi1n lumbar? !e pronto se hace $iolento e insoportable en -orma !e !esgarramiento en un hipocon!rio, irra!ia!o a la regi1n !el perin2. Se pue!e apreciar con to!os sus rasgos en ni0os ma.orcitos con litiasis renal. b.> Dolor lumbar: poco intenso, es un s)ntoma -recuente aun+ue no siempre !e origen urinario. c.> Dolor hipog*strico: es propio !e a-ecciones !e la $e9iga como litiasis, cistitis. !.> Dolor perineal: pocas $eces re-eri!o por el ni0o como a-ecciones $esicales . uretrales. e.> Dolor a la micci1n o !isuria: se encuentra con gran -recuencia en las lesiones $esicales. H.> #D#MA. A-ecta primero la cara . luego, se generali/a, me9ora !urante el !)a . se acent6a en la noche.

66

M.>

&'(&S S%4'&MAS. > Pali!e/. > Ce-alea. > Alteraciones !e la $isi1n. > > Anore7ia, $1mitos, !iarrea.

>

Fiebre. > Con$ulsiones. Disnea. > #pista7is.

%%,> #8AM#4 F%S%C&. A.> #7ploraci1n general. a.> #!ema: a-ecta primero la cara, especialmente los p*rpa!os, luego las e7tremi!a!es . por 6ltimo, se generali/a hasta los genitales. #s !uro en las ne-ritis . blan!o en las ne-rosis. #n los gran!es e!emas, anasarca, la piel est* tensa . brillante. De9a -1$ea +ue es la huella t)pica +ue se pro!uce al hacer presi1n con un !e!o sobre una super-icies 1sea, como la tibia, . +ue tar!a en !esaparecer. b.> Pali!e/, por anemia o e!ema. c. > Alteraci1n !e la talla . es+ueleto, obser$a!o en ra+uitismo renal . enanismo. !. > =ipertensi1n arterial, en glomerulone-ritis agu!a, ne-ropat)as cr1nicas. e. > Fiebre, en in-ecciones !el tracto urinario: pielone-ritis. -.> Compromiso !el esta!o general. g.> Mal-ormaciones cong2nitas, especialmente a+u2llas +ue se asocian con mal-ormaciones !el ri01n . $)as urinarias: anomal)as !el pabell1n auricular, implantaci1n ba9a !e las ore9as, agenesia !e los m6sculos ab!ominales, hipospa!ias, etc... ;.> #7ploraci1n !el ab!omen, en patolog)a renal. :.> %nspecci1n

a.>Circulaci1n colateral? b.> Ascitis? c.> Abombamiento o simetr)a <.> a.> Palpaci1n. ocali/aci1n renal: ambos ri0ones se encuentran situa!os pro-un!amente en la -osa lumbar en relaci1n con la :<a $2rtebra !orsal . las < o @ primeras lumbares? el !erecho un poco m*s ba9o +ue el i/+uier!o.

67 b.> Palpaci1n renal: Se !ebe tener en cuenta +ue en la primera in-ancia el ri01n tiene una posici1n m*s ba9a +ue en e!a!es posteriores. #l !erecho se palpa con m*s -acili!a! como tambi2n se pue!e palpar un ri01n gran!e, pero normal, cuan!o ha si!o e7tirpa!o el otro.

'2cnica: palpaci1n bimanual, aplican!o una mano en la regi1n lumbar . la otra en el ab!omen, preten!ien!o acercar una mano a la otra.

Peloteo renal. con la mano coloca!a en la regi1n lumbar !ar pe+ue0os golpes hacia arriba, !e mo!o +ue si el ri01n est* aumenta!o !e tama0o, la mano aplica!a en la pare! anterior !el ab!omen perciba el cho+ue !el ri01n recha/a!o por la otra mano. Valoraci1n cl)nica: el VpeloteoV . la Vsensaci1n !e contacto lumbarV son !os !atos t)picos !e las tumoraciones renales . a.u!an a !i-erenciarlas !e las esplenomegalias, al la!o i/+uier!o . !e las hepatomegalias, en el !erecho. !.> Palpaci1n !e puntos !olorosos renouretrales: es !e !i-)cil apreciaci1n en el ni0o pe+ue0o. Se !istinguen: > Un punto posterior: >Costolumbar o costomuscular, +ue correspon!e al *ngulo !e la :<a costilla . columna lumbar. >Superior o subcostal? >Me!io o paraumbilical.? >%n-erior, por !entro !el punto !e Mc ;urne.. >Anterior me!io es el m*s constante . guar!a relaci1n con la pel$is renal.

c.>

68 SEMIOLOGIA DE ABDOMEN. "#4#(A %DAD#S Con -recuencia el ab!omen se e7amina en primer t2rmino. 4o !eman!a, ninguna instrumentaci1n -rente a lo cual el ni0o po!r)a asustarse. Si esto ocurre, el ni0o tiene mie!o, llora . la pare! ab!ominal se presenta tensa !i-icultan!o el e7amen. #n general, el e7amen !el ab!omen !eber* practicarse con ni0o +uieto . en -orma reitera!a si es necesario. Se !ebe consi!erar !elica!e/a !el +ue e7amina: manos tibias, e$itar manos -r)as, e$itar pro$ocaci1n !el !olor, cos+uillas . !istraer la atenci1n !el menor con con$ersaci1n si ello es posible. %4SP#CC%&4. Forma. > Distensi1n aparente: como la musculatura ab!ominal !el ni0o es m*s !elga!a . por presentar ten!encia a la lor!osis el ab!omen aparece Vabulta!oV. #sto es normal hasta la puberta!. > Distensi1n $er!a!era: pue!e !eberse a presencia !e aire, l)+ui!o, te9i!o s1li!o ubica!o en el intestino o ca$i!a! peritoneal. W Por Aton)a !e la musculatura ab!ominal. W Por Par*lisis !e la misma. > Asimetr)a ab!ominal: presente en !esarrollo anormal !e la pare! o patolog)a !e $)sceras huecas o s1li!as intraab!ominales.

> Ab!omen !eprimi!o e7ca$a!o: W 4ormalmente el ab!omen es plano. W #l ab!omen e7ca$a!o o esca-oi!e en (4 pue!e signi-icar hernia !ia-ragm*tica, con migraci1n !e $)sceras ab!ominales hacia el t1ra7. W &curre tambi2n en ni0os ma.ores en !eshi!rataci1n o bien obstrucci1n intestinal alta. Mo!ali!a! (espiratoria: Pre!ominio ab!ominal hasta H >M a0os. Si la pare! ab!ominal no e7cursiona con la respiraci1n !eber* sospecharse compromiso intraab!ominal: apen!icitis, peritonitis, )leo, par*lisis !ia-ragm*tica, gran canti!a! !e l)+ui!o o aire en el ab!omen. (espiraci1n ab!ominal e7clusi$a en ni0o pe+ue0o o pre!ominante en ni0o ma.or: #n-isema, neumonia u otra patolog)a pulmonar. Peristaltismo normal en lactantes pe+ue0os, !elga!os o prematuros? Patol1gico en obstrucci1n intestinal? &n!a g*strica en p)loro estenosis.

69

&'(&S # #M#4'&S D# &;S#(VAC%&4. Piel: color, erupciones o e7antemas. Circulaci1n: super-icial. =ernias: umbilical, inguinal. Musculatura: Di*stasis !e rectos anteriores. Peristaltismo normal: en lactantes pe+ue0os, !elga!os o prematuros? Patol1gico: en obstrucci1n intestinal? &n!a g*strica en p)loro estenosis. &mbligo: hernia es habitual hasta < a0os. M*s -recuentes en hipotiroi!ismo, trisomia <:, con!ro!istr1-icos . !istensi1n ab!ominal cr1nica. "ranuloma umbilical: #n (4. Ulceras, secreciones.

AUSCU 'AC%&4. #l ab!omen !ebe auscultarse antes !e la percusi1n . palpaci1n. (U%D&S P#(%S'A '%C&S. 4ormales: bre$es borborigmos !e timbre met*lico ca!a :C > @C seg. Aumentan al estimular la piel !el ab!omen 3gotas !e agua -r)a, pelli/camiento5. Aumenta!os: en obstrucci1n ab!ominal son m*s intensos . menos -recuentes. #n s)n!rome !iarreico son m*s -recuentes, menos arm1nicos . !e tonali!a! $ariable. Disminui!os: en )leo paral)tico . peritonitis inicial.

MU(MU

&S VASCU A(#S.

Ab!omen anterior: generalmente $enoso en relaci1n a obstrucci1n portal. Arteriales en coartaci1n a1rtica. #n el !orso: estrechamiento o estenosis !e las arterias renales. P#(CUS%&4. 'impanismo: Presencia !e gas. aero-agia . en )leo paral)tico. Com6n en obstrucci1n intestinal ba9a,

Macice/: 4ormal en relaci1n a $)sceras s1li!as h)ga!o. Aumenta!a Visceromegalia, tumores. Despla/able: ascitis, hemoperitoneo, periton)tis +uilosa. on!a l)+ui!a: ascitis.

70

PA PAC%&4. "enerali!a!es: %!eal con paciente tran+uilo o !ormi!o. 4i0o gran!e: ro!illas -lecta!as, inspiraci1n pro-un!a, espiraci1n pro-un!a. Met1!ica: >Super-icial:comen/an!o por -osa il)aca i/+uier!a, hipocon!rio i/+uier!o, hipocon!rio !erecho . terminan!o en -osa il)aca !erecha. 'o!a *rea !olorosa o sensible !eber* $ol$erse a palpar. >Pro-un!a: en general !ebe seguir la misma tra.ectoria con una i!entaci1n !e la mano +ue palpa !e m*s !e < cm. >Consistencia: normalmente blan!o. Duro . tenso o r)gi!o, Ten tablaU en ab!omen +uir6rgico, t2tanos, hipertiroi!ismo, !olor, insu-iciencia suprarenal. >Sensibili!a!: ubicaci1n !e acuer!o a sectori/aci1n anat1mica !el ab!omen: intensi!a!, !uraci1n, e-ecto !e la !escompresi1n brusca. >(econocimiento !e $)sceras: ;a/o -orma !e lengua +ue cuelga !el rebor!e costal i/+uier!o con bor!e anterior agu!o . una escota!ura. Se palpa normalmente a :>< cm. en las primeras semanas !e $i!a. Agran!a!o en sepsis, !iscrasia sangu)nea, reticuloen!oteliosis, mes2n+uimopat)a, obstrucci1n !e la porta. =)ga!o: normal :>< cm. ba9o rebor!e costal !erecho !urante el ler a0o !e $i!a. Se !ebe precisar tama0o, consistencia, sensibili!a!, e7cursi1n respiratoria, transmisi1n !el lati!o car!)aco. #spesor total: < cm. a los H meses. G cm. a los @ a0os. H cm. a los :C a0os. J cm. en el a!ulto. Agran!amiento hep*tico en: congesti1n pasi$a, hepatitis, tumores o met*stasis, !iscrasia sangu)nea, sepsis, en-erme!a! metab1lica, reticuloen!otel)osis, hiperinsu-iaci1n pulmonar, insu-iciencia car!)aca 3crecimiento r*pi!o5, +uiste hi!at)!ico. Disminuci1n brusca !e tama0o: necrosis hep*tica agu!a. Masas anormales: 4euroblastomas >'umor !e Wilms. > in-osarcoma. >Duplicaci1n intestinal. >Xuistes ent2ricos . mesent2ricos. >Xuistes o$*ricos. >Acumulaci1n !e l)+ui!o en 6tero por himen inper-ora!o

71 3hi!rometrocolpos5. >Utero agran!a!o por embara/o. &tros elementos !el e7amen ab!ominal. :.> (e-le9os ab!ominales super-iciales: se buscan !ise0an!o un rombo cu.os e7tremos estar*n en la l)nea me!ia !eba9o !e ap2n!ice 7i-oi!es . en la parte ba9a sobre la s)n-isis pubiana. ateralmente en la parte me!ia !e ambos -lancos. #st*n ausentes en: poliomelitis, esclerosis m6ltiples, o trastorno S. 4. central o pirami!al. <.> (egiones inguinales . -emorales: b6s+ue!a !e hernias, ganglios lin-*ticos . pulsos -emorales. (econocimiento !el gra!o !e hi!rataci1n: !ebe traccionar al re!e!or !e B a M cm. !e piel . te9i!o subcut*neo . se suelta !e pronto? s) los pliegues tracciona!os no !esaparecen en el acto el paciente est* !eshi!rata!o. #n !esnutri!os reticuloen!oteliosis, hipernatremia . mi7e!ema, la piel suele tener una consistencia pastosa.

INMUNIZACION. # ni0o normal, !es!e su nacimiento 3incluso (4pr'5, posee mu. preco/mente un gra!o !e ma!ure/ inmunol1gica +ue le permite una respuesta inmune satis-actoria, si el est)mulo antig2nico es a!ecua!o. #7cepto en el lactante menor, hi9os !e ma!res inmunes, +ue han trans-eri!o por la placenta anticuerpos protectores o inhibitorios contra alguna en-erme!a!, en general la respuesta es a!ecua!a. #l ob9eti$o 6ltimo !e la inmuni/aci1n es erra!icar la en-erme!a!? pero, la meta inme!iata es pre$enir la en-erme!a! en los in!i$i!uos o en los grupos susceptibles, con la pro!ucci1n !e anticuerpos espec)-icos 3inmuni!a! humoral5, con la presencia -un!amentalmente !e las inmunoglobulinas 3%gs5. #stas son 3%g", %gM, %gA, %g# e %gD5, !e 2stas las m*s importantes son: :.> %g ": #sta tiene propie!a!es bacterici!as, neutrali/a las e7oto7inas microbianas, neutrali/a los $irus . por su ba9o peso molecular atra$iesa la barrera transplacentaria !e la ma!re embara/a!a, protegien!o temporalmente al (.4. . lactante. <.> %g M: #s !e gran e-ecti$i!a! bacterici!a, pero no atra$iesa la barrera transplacentaria por su alto peso molecular. @.> %g A: #lla se encuentra en el suero . en la super-icie !e la mucosa intestinal . respiratoria, neutrali/an!o las to7inas . los $irus.

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G.> %g #: #s la inmunoglobulina +ue 9uega un rol importante en las reacciones !e hipersensibili!a! 3ana-ila7ia, alergia5. a inmuni/aci1n pue!e ser PAS%VA o AC'%VA. :.> a.> b.> c.> %nmuni/aci1n pasi$a: Antito7inas o anticuerpos pre-orma!os: inmunoglobulinas, anticuerpos transplacentarios 3siempre con sarampi1n, parcial . bre$e con !i-teria, polio . t2tanos? mu. escasa en co+ueluche5. Acci1n transitoria 3<C > @C !)as5. %nter-erencia con la pro!ucci1n !e inmuni!a! acti$a.

<.> %nmuni/aci1n acti$a o $acunaci1n: Se re-iere a la pro!ucci1n acti$a . espec)-ica !e anticuerpos o antito7inas origina!as por ant)genos, +ue in!uce un gra!o e-ica/ !e (#S%S'#4C%A AC'%VA Y #SP#C%F%CA -rente a algunas in-ecciones bacterianas o $irales sin ocasionar consecuencias a!$ersas para el in!i$i!uo. #!Iar! Penner, en :MKH, inici1 la era cient)-ica !e las inmuni/aciones al pre$enir la $iruela me!iante la inoculaci1n !e material in-ectante obteni!o !es!e el C&WP&8 o $iruela $acuna 3VACC%4%A5. &;P#'%V&S D# A VACU4AC%&4: :.> Proporcionar inmuni!a! humoral, celular o local lo m*s seme9ante posible a la in!uci!a por la en-erme!a! natural. <.> Proteger por un per)o!o prolonga!o contra la in-ecci1n . rein-ecci1n cl)nica. @.> Dar origen a reacciones secun!arias m)nimas o nulas. G.> Su a!ministraci1n !ebe ser simple . aceptable. B.> a relaci1n costo bene-icio !ebe ser ampliamente -a$orable superan!o los riesgos o costos !e la en-erme!a! natural.

A4'%"#4&S VACC%4A #S. Pue!en estar constitui!as: :"# A,entes *acterianos o virales' a.> Vi$os: cepa !e $irulencia -i9a . atenua!a 3$irus !el sarampi1n5. b.> Muertos 3$irus !e la rabia5. <.> Cultivos de microor,anismos completos inactivados 3$acuna a c2lulas completas !e la co+ueluche5.

73 @.> !o-oides 3!i-t2rico . tet*nico5: Constitui!os por e7oto7inas mo!i-ica!as +ue conser$an su capaci!a! antig2nica, pero no poseen acti$i!a! pat1gena. G.> Fracciones estructurales del a,ente etiol,ico 3Ag super-icie en pre$enci1n hepatitis ;, $acuna acelular Pertussis5. C AS%F%CAC%&4 D# AS VACU4AS. :.> Mono$alentes: contiene un s1lo ant)geno 3$acuna antisarampionosa5. <.> Poli$alentes: contiene m*s !e un ant)geno !e la misma especie 3$acuna neumoc1cica, antipolio tri$alente5. Mi7tas: me/clas !e < o m*s ant)genos !e !i-erentes especies 3mi7ta !', triple DP' . MM(5. CAD#4A D# F(%&. 'o!as las $acunas son inestables . poseen una $i!a 6til limita!a, especialmente las $)ricas a cepas $i$as +ue son mu. sensibles a la acci1n !e la lu/ solar . a m)nimas $ariaciones !e temperatura 3$acuna antisarampionosa5. De tal manera +ue es mu. importante el almacenamiento . transporte !e las $acunas ba9o con!iciones mu. estrictas me!iante la CAD#4A D# F(%&, +ue se inicia con la -abricaci1n !el pro!ucto . termina con su a!ministraci1n en el ni0o. #n to!as sus etapas 3-abricaci1n !e la $acuna, ni$el central e interme!io !e almacenamiento, . ni$el local o peri-2rico para su a!ministraci1n5 se re+uiere !e sistemas !e alarma, control . registro !e temperatura, como asimismo protecci1n !e la lu/. #n general, las $acunas se mantienen almacena!as entre ` :BLC a ` <CLC por @ meses . en los ni$eles locales para su utili/aci1n inme!iata o pronta a &LC o FGLC a FJLC por : mes. Una $e/ prepara!as las $acunas, las !osis +ue sobren, !eben mantenerse a los mismos gra!os !e temperatura por una semana 3especialmente las lio-ili/a!as5. 'o!as las $acunas +ue est*n sobre JLC !eben ser elimina!as. "(AD& D# (#SPU#S'A %4MU4%'A(%A. Var)a !es!e completa a parcial. as $acunas a g2rmenes $i$os atenua!os son las +ue me9or repro!ucen la inmuni!a! !e la en-erme!a! natural? generalmente, si son a!ministra!as en -orma parenteral, se re+uiere !e una sola !osis 3Sarampi1n, (ub2ola . Paroti!itis5 o re-uer/os para ele$ar cobertura -rente a brotes. #n cambio, las $acunas inacti$a!as 3triple D'P5 o la !e la polio$irus atenua!o $)a oral, !eben a!ministrarse en !osis repeti!as. booster o re-uer/os. os ant)genos a!ministra!os por segun!a o tercera $e/ !esenca!enan una respuesta inmune m*s r*pi!a e intensa +ue la primera !osis 3respuesta anamn2stica o secun!aria5. Seg6n el pro!ucto utili/a!o !ebe respetarse un inter$alo a!ecua!o entre los re-uer/os para obtener una respuesta secun!aria 1ptima, como suce!e con los menciona!os m*s arriba? este inter$alo m)nimo es !e < meses.

74

(%#S"&S D# AS VACU4AC%&4#S. :.> Contrain!icaciones generales:

a.> #n-erme!a!es agu!as -ebriles: para e$itar superposici1n !e s)ntomas . signos !e las reacciones a!$ersas. a in-ecci1n !e la $)a respiratoria alta a-ebril no es contrain!icaci1n !e inmuni/aci1n. b.> #n-erme!a! neurol1gica en curso, por la misma ra/1n anterior. c.> (eacci1n se$era a una !osis pre$ia !e la triple DP'. !.> Desnutrici1n 3D5: s1lo en el caso !e inanici1n e7trema. Por lo contrario la !esnutrici1n le$e o mo!era!a es in!icaci1n perentoria !e inmuni/aci1n. e.> #mbara/o: riesgos te1ricos !e in-ecci1n -etal con algunas $acunas $irales $i$as atenua!as. Por otra parte actualmente est* in!ica!a la $acuna contra la in-luen/a, inacti$a!a, en el tercer trimestre !el embara/o. -.> %nmuno!eprimi!os: especialmente las $acunas a $irus $i$os. %nclu.e leucemias, lin-omas,terapias esteroi!ales o !e irra!iaciones o antimetabolitos, e incluso en hermanos !e pacientes muertos por inmuno!e-iciencia cong2nita,hasta +ue no se !emuestre la normali!a! inmunol1gica !e estos ni0os. Sin embargo $acunas contra $aricela con $irus $i$o atenua!o pue!e . !ebe ser coloca!a en pacientes V%= asintom*ticos o sintom*ticos 4:>A: con CDG a <B^. #s m*s, estos ni0os !eben recibir < !osis con inter$alo !e @ meses. <.> (eacciones secun!arias:

a.> Frecuentes: Son transitorias . banales, ocurren !entro !e las primeras GJ horas !e la inmuni/aci1n . son !e mane9o sintom*tico. b.> #7cepcionales: Son gra$es, e incluso con riesgos !e muerte. #sta situaci1n pue!e ocurrir al $acunar con D'P !espu2s !e los H a0os por la componente Pertussis. @.> (eacciones !e hipersensibili!a!: son raras las mani-estaciones al2rgicas a algunos componentes !e las $acunas. Se !eben consi!erar las siguientes situaciones: a.> (eacciones al2rgicas al hue$o !e tipo ana-il*ctico o urticarial +ue pu!ieran ocurrir en $acunas contra el sarampi1n, paroti!itis o $irus in-luen/a inacti$a!o. Deben practicarse tests cut*neos para !etectar la magnitu! !e la reacci1n. b.> (eacciones al2rgicas in!uci!as por antibi1ticos: $acuna Sabin 3m)nimas !osis !e estreptomicinas . neomicina5? $acunas contra el sarampi1n, paperas . rub2ola, in!i$i!uales o combina!as 3neomicina5.

75 c.> (eacciones !e sensibili!a! al mercurio 3D5: el componente !e merthiolato !e la $acuna triple 3DP'5 . $acunas +ue inclu.en timerosal como estabili/ante.

=%S'&(%&"(AMA D# AS VACU4AS. :.> Anti$ariolica: #rra!icaci1n !e la $iruela en Su!am2rica en :KM@. #limina!os en Chile en :KMG. 4ing6n caso !e $iruela en el mun!o !es!e &ctubre !e :KMM. #liminaci1n mun!ial en :KJC. <.> ;C": ;acilo !e Calmette "u2rin. %ntro!uci!a en Chile en :KBC. ;uena cobertura en (4. (e$acunaci1n en el ler a0o b*sico. @.> Antico+ueluche > Di-t2rica 3mi7ta DP5: %ntro!uci!a en :KH:. (e$acunaci1n en el ler a0o b*sico hasta :KK<? !es!e :KKG, en el <L a0o. Actualmente elimina!a !el programa. G.> Antipoliomel)tica 3tri$alente &ral5. %ntro!uci!a en :KH: 3Sabin5. #rra!icaci1n !e la poliomelitis en Chile en :KMH. Vacunaci1n a los <, G, H . :J meses !e e!a!. B.> Antico+ueluche>Di-teria>'etanos 3triple DP'5. %ntro!uci!a en :KM:. Vacunaci1n a los <, G, H . :J meses . G a0os !e e!a!. H.> Anti =ib: Vacuna contra =emophilus %n-luen/ae tipo b, intro!uci!a en :KKH. %n!ica!a a los <,G . H meses. (ecientemente incorpora!a a una -orma tetra$alente 3'etra Act=ib5. M.> Antisarampionosa: %ntro!uci!a en :KH@ . programa!a !es!e :KHG a los J meses !e e!a!. Des!e :KJ@, al a0o !e e!a!. (eempla/a!a por la triple MM( 3sarampi1n, rub2ola, paroti!itis5, a partir !e #nero !e :KKC al a0o !e $i!a. J.> Anti!i-t2rica>'et*nica 3Mi7ta !'5. b*sico. %ntro!uci!a en :KM:, en el ler a0o

K.> Antisarampi1n>Paroti!itis>(ub2ola 3triple MM(5. %ntro!uci!a en :KKC al a0o !e e!a!? !es!e :KK@, re$acunaci1n en ler a0o b*sico. CA #4DA(%& AC'UA D# VACU4AC%&4#S. #sta in-ormaci1n +ue!1 consigna!a al inicio !e este manual en el cap)tulo re-eri!o a la anamnesis por la importancia +ue como antece!ente tiene la

76 protecci1n inmunol1gica a tra$2s !e las $acunas, +ue posee el paciente en el momento !e consultar. CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE ACUNACIONES. :.> A!ministraci1n simult*nea !e $acunas m6ltiples: la a!ministraci1n simult*nea !e MM(, DP' . Sabin ha !a!o por resulta!o )n!ices !e anticuerpos +ue son compatibles con la serocon$ersi1n a!ecua!a para ca!a uno !e los componentes espec)-icos. Por otra parte los e-ectos colaterales son seme9antes a los +ue se obser$an cuan!o las $acunas se a!ministran en -orma in!i$i!ual. <.> Vacunaciones interrumpi!as: el ol$i!o !e una !osis en el calen!ario !e inmuni/aci1n no re+uiere !e reiniciaci1n !e to!a la serie. As), si no se ha a!ministra!o una !osis !e DP' .Ro Sabin, en la siguiente ocasi1n, la inmuni/aci1n !ebe continuarse como si hubiera transcurri!o el inter$alo normal. Un retraso en la a!ministraci1n !e una $acuna para los :J meses o preescolares tampoco re+uiere la reiniciaci1n !el calen!ario !e inmuni/aci1n primaria, por+ue la memoria inmunol1gica es !ura!era. @.> Vacunaciones no inicia!as: #n los ni0os ma.ores !e :< meses !e e!a! sin inmuni/aci1n pre$ia, !ebe iniciarse el plan con la misma secuencia !e inmuni/aci1n e inter$alos entre las !osis +ue los recomen!a!os para los ni0os !e menor e!a! 3triple DP' . Sabin5. #n los ni0os ma.ores !e :< meses, +ue no han recibi!o ninguna inmuni/aci1n, se !ebe in!icar las triples MM( . DP' . Sabin . < meses mas tar!e 3e incluso G5, !eben repetirse la triple DP' . Sabin . continuar con el calen!ario correspon!iente. Despu2s !e los G a0os no !ebe a!ministrarse la $acuna antipertussis, sino la mi7ta !'. #n los casos !e los escolares nunca $acuna!os, 3sal$o ;C" al nacer5 !eben a!ministrarse la $acuna ;C" . el to7oi!e !i-t2rico>tet*nico 3D'5. G.> A!ministraci1n !e inmunoglobulinas recientes o simult*neas:

a.> Frente a la a!ministraci1n reciente !e inmunoglobulinas 3%gs5 no !ebe in!icarse las $acunas !e $irus $i$os parenterales hasta @ meses !espu2s? puesto +ue, pue!en inhibir la respuesta inmunol1gica. Si !ebe in!icarse %g < semanas posterior a la a!ministraci1n parenteral !e la $acuna, 2sta !ebe a!ministrarse nue$amente @ meses !espu2s. b.> as $acunas inacti$a!as 3bacterias . to7oi!es5 para la pro-ila7is poste7posici1n, pue!en a!ministrarse simult*neamente con %gs contra la hepatitis A . ;, la rabia o el t2tano, no per9u!ican!o la respuesta. inmunol1gica . proporciona protecci1n inme!iata e inmuni!a! acti$a . pasi$a. 'ampoco, inter-ieren la respuesta inmunol1gica, la a!ministraci1n simult*nea !e inmunoglobulinas . !e $acuna Sabin. A$ALISIS DE LAS P I$CIPALES .ACU$AS"

77

VACU4A ;C": Se usa la -orma lio-ili/a!a 3!eshi!rataci1n al $ac)o5 en to!o el pa)s. a !osis es !e C.: ml a!ministra!a intra!2rmicamente tanto en el (4 como en el ler a0o b*sico. #n las primeras GJ horas pue!e haber una pe+ue0a reacci1n local. #ntre la <a . @a semana aparece un n1!ulo pe+ue0o !el tama0o !e una lente9a +ue se reblan!ece . !a sali!a a material seroso? cura al cabo !e algunas semanas . !e9a una cicatri/ pe+ue0a, super-icial. Se pue!e pro!ucir una a!enitis a7ilar. #l $ira9e tubercul)nico ocurre uno o !os meses !espu2s !e la $acunaci1n 3no m*s :C mm. !e !i*metro5. Contrain!icaciones: (4 menor !e <CCC grs., eritoblastosis -etal, tratamiento prolonga!o con esteroi!es o inmuno!epresores, ni0os inmuno!eprimi!os, etc... Complicaciones: a!enitis regional, 6lcera local, -en1menos !e Yoch 3ocurre hasta los :C !)as !espu2s !e la $acunaci1n5 en ni0os sensibili/a!os a la tuberculina por in-ecci1n o $acuna pre$ia, . e7cepcionalmente, generali/aci1n !e la $acuna, ;#C#"#%'%S, osteomelitis, otitis, reacci1n lupoi!e, simil sarcoi!osis, etc... Se ha logra!o una buena cobertura nacional. as tasa !e mortali!a! en Chile se ha re!uci!o en el grupo etario !e C>:G a0os !e e!a!, !e BG.C a <.J 3:K@HRKK casos5 en :KM: . !e ::.B a C.G 3G<CR:@ casos5 7 :CC.CCC habitantes en :KJ@? esta re!ucci1n es especialmente notoria en la meningitis tuberculosa . granulia, +ue casi han !esapareci!o. a tuberculosis se ha !espla/a!o a e!a!es superiores, !es!e los :G a0os a la e!a! a!ulta. '&8&%D# D%F'#(%C&: a inmuni!a! +ue con-iere es e-ecti$a, pero no absoluta. Con ella se re!uce el riesgo !e en-erme!a! en el JC ^ . elimina casi totalmente las muertes. #sta inmuni!a! se manten!r)a en ni$eles 6tiles por unos :C a0os. Se a!ministran B !osis asocia!a en la triple DP' . una !osis en -orma !e mi7ta !'? sal$o en los contactos +ue pue!en re-or/arse con la triple o mi7ta, a los menores !e H a0os o m*s !e H a0os, respecti$amente. as e!a!es !e a!ministraci1n !ebe $erse en el calen!ario !e inmuni/aci1n. A partir !e :KHG !ecrece la morbili!a! . mortali!a! en Chile . !es!e :KHK los casos . muertes se !espla/a a e!a!es hacia los B a :G a0os. as tasas !e morbimortali!a! se re!ucen en -orma e-ecti$a !e @J,KRB.@ 3<KHHRGCB casos5 en :KHC . a :.KR&.: 3<<GR,:l casos5 7 :CCmil habitantes en :KJB. as reacciones a!$ersas son m)nimas: !olor, eritema local . n1!ulo en el sitio !e la in.ecci1n 3absceso as2ptico por reabsorci1n !el hi!r17i!o !e al6mina5.

'&8&%D# '#'A4%C&:

78 Se emplea asocia!o en la $acuna mi7ta 3to7oi!e !i-t2rico5 . en la triple 3to7oi!e !i-t2rico . antipertussis5. #ste to7oi!e se emplea en Chile !es!e :KM:, por lo cual la ma.or)a !e la poblaci1n no cuenta con la protecci1n? ella s1lo tiene la posibili!a! !e la antito7ina cuan!o el caso lo re+uiera, con los riesgos potenciales correspon!ientes. as e!a!es !e a!ministraci1n, n6mero !e !osis, re-uer/o en el caso !e los contactos, !urabili!a! !e la inmuni!a! . reacciones a!$ersas son seme9antes al to7oi!e !i-t2rico. Pue!e emplearse en la ma!re embara/a!a para pre$enir el t2tanos en el (.4. De hecho en la regi1n altipl*nica !e pa)ses $ecinos 3Per6 . ;oli$ia5, est* inclui!a en el programa !e control !e la embara/a!a. os n6meros !e casos . muertes son escasos . espor*!icos en relaci1n a los !em*s pa)ses latinoamericanos? las tasas !e morbimortali!a! se mantienen en ni$eles ba9os !e C.@RC.@ 3<HR<H casos5 en :KMG . !e C.@RC.: 3@HRH casos5 7:CCmil habitantes en :KJ<. VACU4A A4'%P#('USS%S: Constitui!a por bacilos completos !e bor!etella pertusis inacti$a!os con merthiolate o -ormol. #st* inclu)!a en la triple DP'. Se a!ministran B !osis !e C.B ml por $)a subcut*nea pro-un!a o intramuscular 3$er calen!ario !e inmuni/aci1n5. as reacciones a!$ersas -recuentes son locales: !olor, eritema . e!ema . generales: -iebre, irritabili!a!, somnolencia . anore7ia? las se$eras son e7cepcionales: $1mitos, llanto persistente por horas, . las m*s temi!as son las con$ulsiones, el colapso . la ence-alopat)a post> $accinal. as contrain!icaciones son: en-erme!a!es agu!as -ebriles en curso, ni0os con antece!entes pre$ios con la misma $acunaci1n: con$ulsiones, hiporreacti$i!a! con hipoton)a, somnolencia e7cesi$a, llanto persistente, hiperpire7ia. #stas reacciones no contrain!ica la continuaci1n !e la inmuni/aci1n con !i-t2ria . t2tanos, utili/an!o la $acuna mi7ta D' o !'. a $acuna protege al MC^ !e los ni0os $acuna!os? sin embargo, las tasas !e morbimortali!a! en Chile se han re!uci!o -rancamente !e HB.KRG.M 3BC@CR@H<5 en :KHC . !es!e B.<RC>: 3H@@R:C casos5 7:CCmil habitantes en :KJB. VACU4A A4'%P& %&M%# %'%CA. a $acuna tri$alente est* constitui!a por el $irus tipo % 3;run)l!e5, t,ipo %% 3 ansing5 . tipo %%% 3 eon5. Se a!ministran B !osis por $)a oral 3< gotas5, en los mismos per)o!os +ue la $acuna DP'? 3$er calen!ario !e inmuni/aci1n5. Se re+uiere un inter$alo !e < meses entre ca!a !osis, puesto +ue el $irus pue!e persistir en el intestino m*s !e H semanas, con la consiguiente inter-erencia $iral. Carece !e riesgos . pro!uce una inmuni!a! intestinal seme9ante a la en-erme!a! natural . +ue se establece r*pi!amente? a!em*s, el $irus $accinal se propaga a los contactos susceptibles. a $acuna no es necesaria !espu2s !e los G a0os. Contrain!icaciones: -iebre, $1mitos .

79 !iarreas, inmuno!eprimi!os, inclu)!os los contactos. as tasas !e morbimortali!a! en Chile se han re!uci!o !e M.<R:.@ 3BGHR:C: casos5 en :KHC a CRC 3<RC casos5 7:CCmil habitantes en :KMB. Des!e :KMH no ha. registros !e casos . muertes !e poliomielitis. a $acuna antipoliomiel)tica oral o Sabin constitu.e uno !e los ma.ores 27itos !e la inmunolog)a por su alta e-ecti$i!a!. #s posible +ue en el -uturo sea reempla/a!a la $acuna &ral 3VP&5 por la $acuna antipolio inacti$a!a 3VP%5 !a!a la situaci1n epi!emiol1gica alcan/a!a . los riesgos e$entuales !e par*lisis -l*cci!a asocia!a a la $acuna &ral. VACU4A A4'%SA(AMP%&4&SA. Vacuna a $irus $i$o atenua!o 3cepa SchIart/ la m*s !i-un!i!a5, intro!uci!a en Chile a partir !e :KH@. #l $irus se culti$a en c2lulas !e embri1n !e pollo. a e!a! !e a!ministraci1n es actualmente, a los :< meses? probablemente, en el -uturo se !espla/e a los :B o :J meses, como ocurre en USA . en otros pa)ses. #n casos !e brotes epi!2micos, la $acuna !ebe ser a!ministra!a m*s preco/mente 3K meses5, pero !ebe repetirse !espu2s !e los :B meses !e e!a!. a presentaci1n es lio-ili/a!a . contiene !osis m)nimas !e 4eomicina . Yanamicina. Dosis !e C.B ml, por $)a subcut*nea, en piel asea!a con agua . 9ab1n . no con alcohol ni alcohol .o!a!o, por+ue se inacti$an los $irus. as reacciones a!$ersas son m)nimas: -iebre ba9a . erupci1n morbi-ili-orme le$e entre el BL . :<L !)a. as contrain!icaciones son: en-erme!a!es -ebriles, ni0os inmuno!eprimi!os, in!i$i!uos al2rgicos al hue$o 3D5 . a!ministraci1n !e inmunoglobulina reciente. a $acuna es !e e-icacia ele$a!a . garanti/a una protecci1n superior al KB ^ con una sola !osis, en -orma !e-initi$a. as tasas !e morbimortali!a! en nuestro pa)s se han re!uci!o !e G<KR<M.M 3@<M<CR<::H casos5 en :KHC a :@K.:RC.< 3:HMKCR<B casos5 7:CCmil habitantes en :KJB. Con$eniente es recor!ar +ue en :KHG hubo en Chile @<HG ni0os muertos por sarampi1n o sus complicaciones. VACU4A A4'%SA(AMP%&4> PA(&'%D%'%S> (U;#& A 3'(%P # MM(5. %ntro!uci!a en el programa nacional en #nero !e :KKC. #n los pa)ses !esarrolla!os se aplica entre los :B . :J meses, generalmente asocia!a a la triple DP' . Sabin tri$alente, aun+ue se recomien!a muchas $eces aplicarla s1lo a los :B meses . las otras, a los :J meses. Con esta $acuna se obtienen tasas !e serocon$ersi1n !e KH.H, KM.M . KK.< 7 :CCmil habitantespara los para los componentes !e sarampi1n 3measles5, paroti!itis 3mumps5 . rub2ola 3rubella5, respecti$amente, con una sola !osis. as reacciones a!$ersas son m)nimas . las contrain!icaciones son similares +ue con la $acuna antisarampionosa aisla!a, igualmente si ha. hipersensibili!a! al hue$o .Ro a la 4eomicina? en especial con la antisarampionosa . antiparot)!ea. a estabili!a!, en opini1n !e sus -abricantes europeos, es superior a las otras $acunas? pue!e conser$arse en re-rigeraci1n por < a0os a

80 F <LC . FJLC e incluso a temperatura ambiente 3F<CLC a <BLC5 por G a :C semanas a @MLC, lo +ue la hace mu. estable . e-ica/.

81 EFE E$CIAS' :.> "iebinQ P, PlotQin =: #n-erme!a!es in-ecciosas en pe!iatr)a: %nmuni/aci1n acti$a . pasi$a. <C`: !e. ;. Aires, e!itorial M2!ica Panamericana, :KJJ. <.> #l empleo !e las $acunas en la inmuni/aci1n !el hombre. Pe!iatr)a al !)a :KJB? :: B > <C. @.> (epetto ".: Vacunaciones. > Depto. Pe!iatr)a, Faculta! !e me!icina. U. Cat1lica !e Chile, :KJG. G.> (eport o- the Committee on %n-ectious Diseases. American Aca!em. o- Pe!iatrics 3(e! ;ooQ5 :KJJ. B.> 4elson. 'rata!o !e Pe!iatr)a. :<a. #!ici1n, :KJB. H.> eIis A. ;arness. Diagn1stico Pe!i*trico. Uni$ersit. o- South Flori!a 'ampa, Flori!a. A0o <CCC. 'Ient.>-irst #!ition,