LAPORAN STUDI KASUS PASIEN STASE KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

Oleh: MYTTA PUTRI UTAMI (209.121.0043)

Pembimbing: dr. H. Faisol Taufiqi

RUMAH SAKIT ISLAM MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kegiatan kedokteran keluarga dengan judul Upaya Pendekatan Keluarga terhadap Ny.UD dalam Menangani Permasalahan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Penulis menyadari dalam penyusunan laporan kegiatan ini, banyak kekurangan dan kesalahan, oleh karena itu penulis ingin mohon maaf yang sebesar-besarnya. Penulis menerima kritik dan saran yang membangun guna memperbaiki dan meningkatkan kesempurnaan laporan-laporan selanjutnya. Harapan kami, laporan ini dapat bermanfaat bagi penulis dan berbagai pihak terkait.

Malang, 5 Oktober 2013 Penulis

DAFTAR ISI

Cover Kata pengantar Daftar isi BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.2 Tujuan 1.3 Manfaat BAB II LAPORAN KASUS 2.1 Anamnesis 2.2 Pemeriksaan Fisik 2.3 Diagnosis Banding 2.4 Pemeriksaan Penunjang 2.5 Diagnosis Kerja 2.6 Penatalaksanaan 2.7 Follow up 2.8 Kedokteran Keluarga BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Anatomi dan fisiologi sesuai kasus 3.2 Patofisiologi BAB IV PEMBAHASAN 4.1 Dasar Penegakan Diagnosis 4.2 Dasar Rencana Penatalaksanaan BAB V PENUTUP 5.1 Kesimpulan 5.2 Saran DAFTAR PUSTAKA

1 2 3 4 4 4 5 6 6 8 10 10 11 11 11 13 19 19 22 -

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar tempat yang seharusnya yaitu endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu, maka para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan. Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Insiden ini mewakili satu kecenderungan peningkatan dalam beberapa dekade ini. Diantara faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi. Pada tahun 1980-an, kehamilan ektopik menjadi komplikasi yang serius dari kehamilan, terhitung sebesar 11% kematian maternal terjadi di Amerika Serikat. Sekurangnya 95 % implantasi ekstrauterin terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis dapat juga terkena. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan. Sebagai suatu keadaan yang mengancam kehidupan, kehamilan ektopik menuntut para tenaga kesehatan untuk mengetahui metoda-metoda pengobatan yang mutakhir. Meskipun penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik adalah dengan pembedahan, tetapi saat ini mulai dikembangkan penatalaksanaan dengan obat-obatan yaitu dengan methotrexate. Metoda ini tampaknya efektif dan cukup aman sehingga dapat menjadi metoda alternatif pada pengobatan kehamilan ektopik. Tetapi tidak semua pasien yang didiagnosis dengan KE harus mendapat terapi medisinalis dan terapi ini tidak 100% efektif. Para dokter harus

memperhatikan dengan hati-hati indikasi, kontraindikasi dan efek samping dari terapi medisinalis. 1.2 Tujuan Makalah 1. Mengetahui dan memahami penyebab kehamilan ektopik terganggu 2. Mengetahui dan memahami patofisiologi kehamilan ektopik terganggu 3. Mengetahui dan memahami gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu 4. Mengetahui dan memahami bahaya dan komplikasi kehamilan ektopik terganggu 5. Mengetahui dan memahami cara penanganan kehamilan ektopik terganggu

1.3 Manfaat Makalah 1. Manfaat Keilmuan Diharapkan makalah ini dapat memberikan tambahan ilmu pengetahuan tentang kehamilan ektopik terganggu antara lain penyebab, patofisiologi, gejala dan tanda, bahaya dan komplikasi, serta penanganannya. 2. Manfaat Praktis Giharapkan dapat memberikan tambahan literatur dalam menghadapi kasus kehamilan ektopik terganggu.

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis 2.1.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat : Ny. UD : 30 tahun : Perempuan :: D3 : Islam : Jl. MT. Haryono 155, Perum Arumbai Hill 11 Malang. Suku Nama Suami Pekerjaan Tanggal periksa :: Tn. Ahmad : Perawat : 8 September 2013

2.1.2 Anamnesis 1. Keluhan utama Harapan Kekhawatiran 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh nyeri seluruh bagian perut, lebih nyeri dibagian perut bawah. Mules (+), pusing (+), mengeluarkan darah berwarna kehitaman dalam jumlah banyak, mulai tanggal 3-8 September 2013. : Nyeri seluruh bagian perut ::-

3. Riwayat kehamilan saat ini : HPHT 20-7-2013 4. Riwayat Fertilisasi (kehamilan) Ny.UD memiliki dua orang anak. Anak pertama laki-laki berumur 4 tahun, riwayat kelahiran SC dengan berat 2800 gram dengan indikasi post date Ketuban Pecah Dini (KPD). Anak kedua berjenis kelamin laki-laki

berumur 2 tahun, riwayat kelahiran SC dengan berat 2600 gram dengan indikasi bekas SC. 5. Riwayat menstruasi 6. Riwayat kontrasepsi 7. Riwayat imunisasi 8. Riwayat penyakit dahulu Riwayat sakit serupa Hipertensi Kencing manis Penyakit jantung Penyakit pernafasan lain : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data

9. Riwayat penyakit keluarga Riwayat abortus Riwayat hipertensi Riwayat asma Riwayat penyakit jantung Riwayat diabetes Riwayat alergi : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data

10. Riwayat pengobatan 11. Riwayat kebiasaan Merokok Minum alkohol Olahraga Pengisian waktu luang

: Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada riwayat alergi : Tidak ada data : Tidak ada data

12. Riwayat alergi 13. Sosial ekonomi 14. Riwayat gizi 15. Anamnesis sistem Kulit Kepala Mata

: pucat (+), gatal (TDA), kuning (TDA) : uban (TAD), pusing (+), keringat (+) : pandangan mata berkunag-kunang (TAD)

penglihatan kabur (TAD), anemis (+), ikterik (TAD) Hidung Telinga : tersumbat (TAD), mimisan (TAD), PCH (TAD) : pendengaran berkurang (TAD), berdengung (TAD), keluar cairan (TAD) Mulut : sariawan (TAD), mulut kering (TAD), menyeringai (+) Tenggorokan : nyeri menelan (TAD), serak (TAD) Pernafasan (TAD) Kadiovaskuler Gastrointestinal : nyeri dada (TAD), berdebar-debar (TAD) : mual (TAD), muntah (TAD), diare (TAD), nyeri perut (+) Genitourinaria Neurologi : (TAD) : kejang (TAD), lumpuh (TAD), kesemutan dan rasa tebal (TAD) Muskuloskeletal Ekstremitas : kaku sendi (TAD), nyeri otot (TAD) : Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka () Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka () : sesak nafas (TAD), suara ngik-ngik (TAD), batuk

Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), luka () Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), luka ()

2.2 Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Vital sign BB TB : Tidak diukur : Tidak diukur : 100/70 mmHg : 98 x/menit : 20 x/menit : 36 C
8

: Pasien tampak kesakitan : Compos mentis (GCS 456)

Tensi Nadi Pernafasan Suhu

4. Kepala Kulit kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher : Tidak ada data : Anemis (+ / +) : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data : bentuk normal, simetris, pernafasan

5. Thoraks

thoracoabdominal (TAD), retraksi intercostae (TAD), spidernavy (TAD), sela iga melebar (TAD), massa (TAD), kelainan kulit (TAD), nyeri (TAD) Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak ada data : Tidak ada data : Batas kiri atas Batas kanan atas Batas kiri bawah : Tidak ada data : Tidak ada data : Tidak ada data

Batas kanan bawah : Tidak ada data Auskultasi : bunyi jantung I-II (TAD), regular (TAD), bising (TAD), Suara tambahan jantung (TAD) Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : bentuk (TAD), simetris (TAD) : fremitus raba kiri dan kanan (TAD) : (TAD) : suara dasar (TAD)

6. Abdomen Inspeksi : Perut tampak cembung, venektasi

(TAD), massa (TAD), bekas jahitan (TAD) Auskultasi Palpasi : Peristaltik (+) normal : Nyeri tekan right lower quadrant (RLQ) (+), Defens muscular (TAD)

hepar dan lien tidak terab (TAD), turgor (TAD), massa (TAD), ascites (TAD) Perkusi : Timpani (TAD), Meteorismus (TAD) 7. Sistem Collumna Vertebralis 8. Ekstremitas Superior / Inferior : Tidak ada data : Eritema (TAD), Edema (TAD), Akral dingin (TAD) 9. Status Lokalis 10. Pemeriksaan neurologis 11. Pemeriksaan psikiatri : Fluksus (+) : Tidak ada data : Tidak ada data

12. Pemeriksaan Gynekologi Inspikulo : Tidak ada data 13. Pemeriksaan Obstetri TFU : Tidak ada data

HPHT : 20-7-2013 UK VT : 6-8 minggu : Tidak ada data

2.3 Diagnosis Banding 1. Perdarahan pervaginam ec. abortus Insipiens Inkompletus Servikalis Habitualis Infeksiosa

2. Perdarahan pervaginam ec. mola hidatidosa 3. Perdarahan pervaginam ec. koriokarsinoma 4. Perdarahan pervaginam ec. kehamilan ektopik terganggu

2.4 Pemeriksaan Penunjang Paparan kondisi pasien seperti diatas, dapat diusulkan pemeriksaan tambahan sebagai berikut:

10

Plano test Darah lengkap

: (+) : (+)

Hb : 7,6 g/dL (<) Leukosit : 12.9 ribu/mm3 (>) PCV/HCT : 22,4 % (<) Eritrosit 2,73 juta/mm3 (<) MPV : 6,78 Fl (<) Eosinofil 0,7% (<) Neutrofil 84,2% (>)

Urin lengkap Warna kuning Albumin (1+) (>) Bilirubin (2+) (>) Urobilin (1+) (>) Keton (2+) (>) Eritrosit 10-15/LPB (>) Epitel 1-2/LPB (>) : Gestasional Sac diluar uterus, cairan bebas (+)

USG

2.5 Diagnosis Kerja : Perdarahan pervaginam ec. kehamilan ektopik terganggu 2.6 Penatalaksanaan Ottogenta 2x80 mg Infus RL 2 line Injeksi ranitidin 1 ampul PRC 2 labu Injeksi ketorolac Vitamin C 200 mg Laparotomy cyto salpingo oophorectomy

2.7 Follow up 1. Tanggal Subjective : 09 September 2013 pukul 09.00 WIB : Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi

11

Objective

: Keadaan umum: cukup pasien dipindahkan ke ROI TD HR RR : 110/70 mmHg : 100 x/menit : Tidak ada data

Suhu : 38,2C Produksi urin 300 cc dibuang Darah Lengkap : - Hb : 7,6 g/dL (<) - PCV/HCT : 22,4 % (<) - Eritrosit 2,73 juta/mm3 (<) - Leukosit 12,09% (<) - Eosinofil 0,7% (<) - Neutrofil 84,2% (>) - MPV 6,78 Fl (<) Assessment Planning : Post Laparotomi ec. Kehamilan Ektopik Terganggu hari ke-2 : Ottogenta 2x80 mg - Injeksi ketorolac 3x30 - Injeksi vitamin C 2x200 - Injeksi ranitidin 1 ampul - PRC labu ke-3 - Cefadroxyl 2x500 mg - Asam mefenamat 3x500 mg - Hb>8 aff infus dan diganti plug - Produksi urin 300 cc dibuang - Bising usus (+) - Flatus (+) - NSTKTP - Mobilisasi duduk 2. Tanggal Subjective Objective : 09 September 2013 pukul 22.30 WIB : Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi dan pusing : TD HR : 110/60 mmHg : 90 x/menit

12

RR

: Tidak ada data

Suhu : 36C Darah Lengkap : - Hb : 8,9 g/dL (<) - PCV/HCT : 26,8 % (<) - Eritrosit 3,31 juta/mm3 (<) - Limfosit 18,1% (<) - Neutrofil 73,2% (>) Assessment : Post Laparotomi ec. Kehamilan Ektopik Terganggu hari ke-2 Planning : Ottogenta 2x80 mg Injeksi ketorolac 3x30 Injeksi vitamin C 2x200 Injeksi ranitidin 1 ampul Cefadroxyl 2x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Aff infus tangan kanan, infus tangan kiri diganti plug (+) NSTKTP Mobilisasi duduk 3. Tanggal Subjective Objective : 10 September 2013 : Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi : Keadaan umum: cukup pasien dipindahkan ke ROI TD HR RR : 110/60 mmHg : 85 x/menit : Tidak ada data

Suhu : 36C Plug flebitis Assessment : Post Laparotomi ec. Kehamilan Ektopik Terganggu hari ke-3 Planning : Ottogenta 2x80 mg Injeksi ketorolac 3x30 Injeksi vitamin C 2x200 Injeksi ranitidin 1 ampul Cefadroxyl 2x500 mg

13

Asam mefenamat 3x500 mg Plug flebitis, aff infus NSTKTP Mobilisasi jalan

2.8 Kedokteran Keluarga 2.8.1 Diagnosis holistik berdasarkan UNS: 1. Diagnosis dari segi biologis Perdarahan pervaginam ec. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 2. Diagnosis dari segi psikologis Tidak ada data 3. Diagnosis dari segi sosial Tidak ada data Diagnosis holistik berdasarkan UI: 1. Aspek personal Keluhan utama Harapan Kekhawatiran : Nyeri seluruh bagian perut : Tidak ada data : Tidak ada data

2. Aspek risiko internal Tidak ada data 3. Aspek risiko eksternal Tidak ada data 4. Aspek fungsional Tidak ada data

2.8.2 Penatalaksanaan Holistik 1. Aspek personal Memberi pengertian kepada pasien bahwa suatu kewajaran untuk khawatir menganai masalah kesuburan setelah mengalami kehamilan ektopik. Seseorang yang mengalami kehamilan ektopik bukan berarti tidak dapat mengalami kehamilan normal namun berarti seseorang memiliki kemungkinan untuk mengalami kehamilan ektopik lagi di masa depan.

14

2.

Aspek klinis Ottogenta 2x80 mg Infus RL 2 line Injeksi ranitidin 1 ampul PRC 2 labu Injeksi ketorolac Vitamin C 200 mg Drip tramal + nafos RD 5% Laparotomy cyto salpingo oophorectomy

3. 4. 5.

Aspek risiko internal

: Tidak ada data

Aspek risiko eksternal : Tidak ada data Aspek fungsional : Tidak ada data

2.8.3

Identifikasi Profil Keluarga 1. Karakteristik Demografi Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat lengkap : Ny. UD : Jl. Mt. Haryono 155/ Perum Arumba Hill Residence no. 11 Lowokwaru, Malang. Bentuk keluarga Daftar anggota keluarga : Tidak ada data : Tidak ada data

2. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga Jenis tempat berobat : Rumah Sakit Islam Universitas Islam Malang

3. Sarana Pelayanan Kesehatan : Tidak ada data Faktor Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Keterangan Jalan kaki Angkot Kendaraan pribadi Kesimpulan

15

Tarif pelayanan kesehatan

Sangat mahal Mahal Terjangkau Murah Gratis

Kualitas pelayanan kesehatan

Sangat Memuaskan Memuaskan Cukup Memuaskan Tidak memuaskan

4. Pola Konsumsi Makanan Keluarga : Tidak ada data

2.8.4 Identifikasi Fungsi-Fungsi Dalam Keluarga Fungsi Holistik 1. Fungsi Biologis Ny.UD mengalami Kehamilan Ektopik Terganggu (KET). Keadaan ini mengganggu Ny.UD untuk melaksanakan kegiatannya sehari-hari. 2. Fungsi Psikologis : Tidak ada data 3. Fungsi Sosial : Tidak ada data

Fungsi Fisiologis Untuk menilai fungsi fisiologis digunakan APGAR Score. APGAR Score adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan anggota keluarga lain. APGAR Score meliputi: 1. Adaptation Kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain, serta penerimaan, dukungan dan saran dari anggota keluarga yang lain.

16

2. Partnership Menggambarkan komunikasi, saling membagi, saling mengisi antara anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga tersebut. 3. Growth Menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal baru yang dilakukan keluarga tersebut. 4. Affection Menggambarkan hubungan kasih sayang dan interaksi antar anggota keluarga. 5. Resolve Menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang kebersamaan dan waktu yang dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain.

Terdapat tiga kategori penilaian yaitu: nilai rata-rata <5 kurang, 6-7 cukup, dan 8-10 adalah baik. Kategori ini didapatkan dari kalkulasi nilai APGAR jarang/tidak: 0, kadang-kadang: 1, sering/selalu: 2 sering/ selalu kadangkadang jarang/ tidak

APGAR terhadap keluarga Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk

melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru Saya puas dengan cara keluarga mengekspresikan merespon emosi kasih saya sayangnya seperti saya dan

kemarahan,

perhatian dll

17

Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

Untuk APGAR Score dapat dijelaskan sebagai berikut: 1. Adaptation Score : 2. Partnership Score : 3. Growth Score : 4. Affection Score : 5. Resolve Score : Total APGAR Score : -

Fungsi Patologis Fungsi patologis dari keluarga dinilai dengan menggunakan alat SCREEM sebagai SUMBER berikut: PATHOLOGY Meskipun menderita ISPA, Tn.R tidak mengalami hambatan untuk bersosialisasi dengan masyarakat Social setempat, masih bisa berkumpul dengan anggota keluarga seperti biasanya. Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, Cultural penderita menggunakan bahasa jawa dalam kehidupan sehari-hari. Pemahaman terhadap ajaran agama cukup, demikian juga ketaatanya dalam beribadah. TAD TAD KET

Religius

TAD

18

Economy

Ekonomi keluarga ini termasuk cukup, pendapatan dari gaji sudah mencukupi standart hidup layak sehari-hari. Pendidikan terakhir adalah tamatan SMK cukup TAD

Education

mengerti dengan penyakitnya Pasien mendapat pelayanan yg baik dalam kesehatan karena sudah dijamin dalam ASKES

TAD

Medical

TAD

Pola Interaksi Keluarga : (TAD) Genogram Keluarga : (TAD) Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga : (TAD) Identifikasi Lingkungan Rumah Lingkungan luar rumah Lingkungan dalam rumah : Tidak ada data : Tidak ada data

19

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan Fisiologi sesuai kasus 3.1.1 Anatomi genetalia interna wanita - Uterus Uterus pada seorang dewasa berbentuk seperti buah avolat atau buah peer yang sedikit gepeng. Ukuran panjang uterus 7-7,5 cm, lebar ditempat yang paling lebar 5,25 cm, dan tebal 2,5 cm. Uterus terdiri dari corpus uteri (2/3 bagian atas) dan serviks uteri (1/3 bagian bawah) Didalam korpus uteri terdapat rongga (kavum uteri), yang membuka keluar melalui saluran (kanalis servikalis) yang terletak diserviks. Bagian bawah serviks yang terletak di vagina dinamakan portio uteri (pars vaginalis servisis uteri), sedangkan yang berada diatas vagina disebut pars supravaginalis servisis uteri. Antara korpus dan serviks masih ada bagian yang disebut isthmus uteri. Bagian atas uterus disebut fundus uteri, di situ tuba fallopi kanan dan kiri masuk ke uterus. Dinding uterus terutama terdiri terutama atas miometrium, yang merupakan otot polos berlapis tiga, yang sebelah luar longitudinal, yang sebelah dalam sirkuler, yang antara kedua lapisan ini beranyaman. Miometrium dan keseluruhannya dapat berkontraksi dan berelaksasi.

20

21

Kavum uteri dilapisi oleh selaput lendir yang kaya dengan kelenjar, disebut endometrium. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan stroma dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berkelok-kelok, kelenjar-kelenjar itu bermuara di kanalis servikalis (arbor vitae). Pertumbuhan dan fungsi endometrium dipengaruhi sekali oleh hormon ovarium. Uterus pada wanita dewasa umumnya terletak di sumbu tulang panggul dalam anteversiofleksio (serviks ke depan ke atas) dan membentuk sudut dengan vagina, sedang korpus uteri berarah ke depan dan membentuk sudut 120 -130 dengan serviks uteri. Di Indonesia uterus sering ditemukan dalam retrofleksio (korpus uteri berarah ke belakang) yang pada umumnya tidak memerlukan pengobatan. Perbandingan antara korpus uteri dan serviks berbeda-beda dalam pertumbuhan. Pada bayi perbandingan itu adalah 1:2, sedangkan pada wanita dewasa 2:1 Diluar, uterus dilapisi oleh serosa (peritoneum viserale). Jadi dari luar ke dalam ditemukan pada dinding korpus uteri serosa atau perimetrium, miometrium, dan endometrium. Uterus mendapatkan darah dari arteri uterina, ranting dari arteri iliaca interna, dan dari arteria ovarika. - Tuba Tuba fallopi adalah saluran telur yang berasal dari duktus mulleri. Rata-rata panjangnya tuba 11-14 cm. Bagian yang berada di dinding uterus dinamakan pars interstitialis, lateral dari itu (3-6 cm) terdapat pars isthmika yang masih sempit (diameter 2-3 mm), dan lebih ke arah lateral lagi pars ampullaris yang lebih besar (4-10 mm) dan memiliki ujung terbuka seperti anemon yang disebut infundibulum. Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viserale, yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Otot di dinding tuba terdiri atas (dari luar ke dalam) otot longitudinal dan sirkuler. Lebih dalam lagi terdapat mukosa yang berlipat-lipat ke arah longitudinal dan terutama dapat ditemukan di bagian ampulla. Mukosa tuba terdiri atas epitel kubik sampai silindrik, yang mempunyai bagian-bagian getah, sedangkan yang berserabut dengan getarannya menimbulkan suatu arus ke kavum uteri. - Ovarium

22

Indung telur pada seorang dewasa sebesar ibu jari tangan, terletak dikiri dan kanan, dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika. Ovarium berhubungan dengan uterus dengan ligamentum ovarii proprium. Pembuluh darah ke ovarium melalui ligamentum suspensorium ovarii (ligamentum infundibulopelvikum). Ovarium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Bagian ovarium kecil berada di dalam ligamentum latum (hilus ovarii). Disitu masuk pembuluh-pembuluh darah dan saraf ovarii. Lipatan yang menghubungakan lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesofarium. Bagian ovarium yang berada pada cavum peritonei dilapisi oleh epitel kubik-silindrik, disebut epithelium germinativum. Dibawah epitel ini terdapat tunika albuginea dan dibawahnya lagi terletak folikel-folikel primordial. Pada wanita memiliki banyak folikel. Tiap bulan kadang 1 folikel kadang 2 folikel, berkembang menjadi folikel de graff. Folikel-folikel ini merupakan bagian ovarium yang terpenting, dan dapat ditemukan dikorteks ovarii dengan berbagai tingkat perkembangan tertentu. Satu sel telur dikelilingi satu lapisan sel saja sampai folikel de graff yang matang. Folikel yang matang ini terisi dengan likuor follikuli yang mengandung esterogen dan siap untuk berovulasi. - Jaringan penunjang alat genital Uterus berada pada rongga panggul dalam anteversiofleksio sedemikian rupa sehingga bagian depannya setinggi simfisis pubis, dan bagian belakang setinggi artikulasio sakrokoksigea. Jaringan ikat di parametrium dan ligamentum-ligamentum membentuk suatu sistem penunjang uterus terfiksasi relatif cukup baik.

3.2 Patofisiologi - Etiologi Fertilisasi yaitu penyatuan ovum dengan spermatozoon terjadi di ampulla tuba. Dari sini ovum yang telah dibuahi digerakkan ke kavum uteri dan di tempat yang akhir ini mengadakan implantasi di endometrium. Kadang pada tuba yang menghambat atau menghalangi gerakan ini, dapat menjadi sebab bahwa implantasi terjadi pada endosalping, selanjutnya ada kemungkinan pula bahwa

23

kelainan pada ovum yang dibuahi memberi predisposisi untuk implantasi diluar cavum uteri, akan tetapi hal ini tidak banyak terjadi. Diantaranya sebab-sebab yang menghambat perjalanan ovum ke uterus sehingga blastokista mengadakan implantasi di tuba adalah: a. Bekas radang pada tuba. Disini radang menyebabkan perubahanperubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi masih dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terhambat. b. Kelainan bawaan pada tuba, seperti tuba dengan ukurang yang sangat panjang c. Gangguan fisiologik tuba, perlekatan perituba, tekanan pada tuba oleh tumor dari luar, dan sebagainya d. Operasi plastik pada tuba e. Abortus buatan

- Patologi Mukosa pada tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan blastokista yang berimplantasi di dalamnya. Vaskularisasi kurang baik dan desidua tidak tumbuh dengan sempurna. Dengan demikian ada 3 kemungkinan: 1. Ovum mati dan kemudian diresorbsi, dalam hal ini seringkali adanya kehamilan tidak diketahui, dan perdarahan dari uterus yang timbul sesudah meninggalnya ovum, dianggap sebagai haid yang datang agak terlambat 2. Trofoblas dan villus korialisnya menembus lapisan pseudokapsularis, dan menyebabkan timbulnya perdarahan di lumen tuba. Darah itu menyebabkan perbesaran tuba (hematosalping), dan dapat pula mengalir terus ke rongga peritoneum, berkumpul di cavum douglasi, dan menyebabkan hematokele retrouterina. Pada peristiwa ini yang terkenal dengan nama abortus tuba, ovum untuk sebagian atau seluruhnya ikut memasuki lumen tuba dan keluar dari ostium tuba abdominalis. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan pada ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk di

24

rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba. 3. Trofoblast dan villus korialis menembus lapisan muskularis dan peritoneum pada dinding tuba dan menyebabkan perdarahan langsung ke rongga peritoneum. Peristiwa ini yang sering terjadi pada kehamilan di isthmus dapat menyebabkan perdarahan banyak karena darah mengalir secara bebas dalam rongga peritoneum, dan dapat

menyebabkan keadaan yang gawat pada penderita. Ruptur bisa terjadi pula pada dinding tuba yang menghadapi mesosalping. Darah mengalir antara 2 lapisan mesosalping dan kemudian ke ligamen latum, dan menyebabkan hematom

intralegimenter. Baik pada abortus tuba maupun ruptura tuba, kejadian tidak jarang timbul sekitar 14 hari sesudah impalntasi ovum dalam tuba, malahan kadang-kadang sebelum saat semestinya datang haid.

Pada kehamilan di pars interstisialis tuba pembesaran terjadi pada jaringan uterus di sekeliling pars interstitialis. Jaringan ini yang sebagian besar terdiri atas miometrium tidak lekas ditembus oleh villus korialis, sehingga kehamilan bisa berlangsung terus sampai 16-20 minggu. Akan tetapi perdarahan sebagai akibat dari ruptur, tidak jarang hebat sekali, sehingga memerlukan pertolongan dengan segera untuk mengatasinya. Uterus walaupun tidak terisi mudigah di dalamnya, pada kehamilan ektopik juga membesar dan lembek di bawah pengaruh hormon, begitu pula terjadi pembentukan desidua di dalam uterus. Gangguan ringan dan yang tidak menghentikan berlangsungnya kehamilan dapat menimbulkan perdarahan endometrium. Kadang-kadang khususnya jika mudigah mati, timbul perdarahan lebih banyak dengan mengikutsertakan pengeluaran desidua utuh dalam bentuk sebagai cetakan dari cavum uterus. Perubahan yang dapat pula dikemukakan pada endometrium ialah reaksi Arias-Stella. Disini pada suatu tempat tertentu pada endometrium terlihat bahwa sel-sel kelenjar membesar dan hiperkromatik, dengan mitosis, sitoplasma menunjukkan vakuolisasi, dan batas antara sel-sel menjadi kurang jelas.

25

Perubahan ini yang disebabkan oleh stimulasi dengan hormon yang berlebihan dan ditemukan dalam endometrium yang berubah menjadi desidua, harus menimbulkan kewaspadaan ke arah adanya kehamilan dan khususnya kehamilan ektopik.

26

BAB IV PEMBAHASAN

4.1 Dasar Penegakan Diagnosis Gejala kehamilan ektopik beranekaragam, sehingga pembuatan diagnosis kadang-kadang menimbulkan kesulitan, khususnya kehamilan ektopik yang belum terganggu sulit untuk dibuat diagnosis. Gejala-gejala yang perlu diperhatikan: a. Amenorea b. Perdarahan c. Rasa nyeri d. Keadaan umum penderita bisa jatuh ke syock dan anemia berat karena Hb menurun karena perdarahan e. Pada pemeriksaan bimanual didapatkan tumor yang tidak terlalu padat, nyeri tekan, batas kurang jelas, ditemukan cairan bebas di rongga peritoneum.

Pemeriksaan-pemeriksaan untuk membantu diagnosis antara lain: tes kehamilan dilatasi kerokan laparoskopi ultrasonograsi kuldosentesis. Kombinasi penggunaan ultrasonografi dan pemeriksaan kuantitatif gonadotropin korionik manusia subunit Pemeriksaan ultrassonografi pada pelvis digunakan secara luas untuk menilai secara klinis pasien-pasien yang dalam keadaan stabil diduga menderita kehamilan ektopik. Sulit sekali untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik yang positif dengan ultrasonografi, meskipun begitu ultrasonografi sering lebih efektif dalam mengeluarkan diagnosis ini melalui memperlihatkan suatu kehamilan ynag intrauteri. Kadar dkk. Bekerja dengan ultrasonografi gray-scale dengan satu pemeriksaan kuantitatif RIA terhadap -hCG dan menemukan bahwa kantong

27

kehamilan dari suatu kehamilan normal menjadi dapat dideteksi apabila kadar hCG diatas 6000 6500 mIU/mL (Tabel 25-1). Penemuan mereka menunjukkan bahwa dengan tidak ditemukannya kantung kehamilan intrauteri, nilainya menjadi rendah untuk dapat dipertimbangkan dalam penegakan diagnosis. Satu kantung kehamilan intrauteri, meskipun diperlihatkan dalam hubungan dengan nilai hCG yang dibawah zona diskrimatory menunjukkan kecenderungan yang tinggi terjadi kehamilan yang abnormal. , yaitu missed abortion atau kehamilan ektopik (tabel 25-2). Lebih jauh lagi, dengan tidak adanya kantung kehamilan intrauteri, nilai hCG yang melebihi zona diskriminatory memberi kesan suatu kehamilan ektopik. Kerja tambahan yang dilakukan kelompok-kelompok peneliti ini adalah mengantarkan penggunaan determinasi hCG kuantitatif serial dalam penilaian terhadap pasien-pasien yang stabil. Telah diperlihatkan oleeh peneliti lain bahwa angka positif palsu paling sedikit 20% dapat diharapkan apabila satu kehamilan ditetapkan sebagai kehamilan yang abnormal atas dasar satu nilai hCG, bahkan apabila tanggal ovulasi diketahui. Kadar dkk. Menemukan bahwa 85% atau lebih dari kehamilan normal, kadar hCG serum meningkat sedikitnya 66% dalam masa 48 jam. Dengan menentukan persentase peningkatan hCG diatas 48 jam, laparoskopi selektif dapat dikerjakan pada wanita-wanita yang mengalami penurunan atau peningkatan yang subnormal dari kadar hCG. Kerugian dari pendekatan ini adalah bahwa pembedahan akan tertunda sampai batas 48 jam pada 13% pasien dengan kehamilan ektopik. Penundaan ini tidak indefinite, meskipun. Sekali serum hCG melampaui 6500 mIU/mL, pemeriksaan ultrasonografi ulangan akan memperbaiki diagnosis. Penanganan pada pasien yang diduga menderita kehamilan ektopik dengan kondisi yang stabil memerlukan tes kehamilan yang sensitif dan kuantitatif. Sensitivitas dari pemeriksaan membantu dokter dalam mengeluarkan diagnosis apabila hasil yang didapat negatif. Ultrasonografi merupakan alat yang bernilai diagnosis tinggi apalagi dikombinasikan dengan pemeriksaan kasar hCG kuantitatif. Pemeriksaan serial memberikan para dokter satu alternatif untuk pembedahan ketika diagnosis tidak dapat ditegakkan secara ultrasonografi dan ketika parameter lainnya seperti pemeriksaan fisik, kuldosintesis, dan kadar hematokrit, tidak mengizinkan intervensi segera.

28

4.2 Dasar Rencana Penatalaksanaan Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya. Ada dua kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan yaitu: 1. salpingotomi linier, atau 2. reseksi segmental. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan sehingga belum terjadi ruptur pada tuba. 1. Salpingotomi linier Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukan pada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75% kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini dimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan

menstabilisasi tuba. Satu insisi linier kemudian dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Insisi kemudian diperlebar melalui dinding antimesenterika hingga memasuki ke dalam lumen dari tuba yang meregang. Tekanan yang hati-hati diusahakan dilakukan pada sisi yang berlawanan dari tuba, produk kehamilan dikeluarkan dengan hati-hati dari dalam lumen. Biasanya terjadi pemisahan trofoblas dalam jumlah yang cukup besar maka secara umum mudah untuk melakukan pengeluaran produk kehamilan ini dari lumen tuba. Tarikan yang hatihati dengan menggunakan sedotan atau dengan menggunakan gigi forsep dapat digunakan bila perlu, hindari jangan sampai terjadi trauma pada mukosa. Setiap sisa trofoblas yang ada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen dengan menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakan lebih jauh pada mukosa. Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harus dilakukan, karena kegagalan pada tindakan ini akan menyebabkan perdarahan postoperasi yang akan membawa pada terjadinya adhesi intralumen. Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan terputus, jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisan serosa dan lapisan otot

29

dan tidak ada tegangan yang berlebihan. Perlu juga diperhatikan bahwa jangan ada sisa material benang yang tertinggal pada permukaan mukosa, karena sedikit saja dapat menimbulkan reaksi peradangan sekunder yang diikuti dengan terjadinya perlengketan. 2. Reseksi segmental Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai satu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi, jadi prosedur ini tidak dapat melibatkan kehamilan tuba yang terjadi berikutnya. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba. Prosedur ini baik dilakukan dengan mengunaka loupe magnification atau mikroskop. Penting sekali jangan sampai terjadi trauma pada pembuluh darah tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe. Dengan benang absorbable 6-0 atau 7-0, dan lapisan serosa ditunjang dengan jahitan terputus tambahan. 3. Salpingektomi Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi. Hemoperitoniumj yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius. Insisi suprapubik dapat digunakan , dan tuba yang meregang diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang absorable 0 digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable. Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya hematom pada ligamentum latum.

30

4. Medisinalis Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang sensitif dan ultrasonografi transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntumngan yaitu kurang invasif, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah

methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX
2

50 mg/m luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50

31

mg/m kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen, FHB (+).

32

BAB V PENUTUP

5.1 Kesimpulan Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar tempat yang seharusnya yaitu endometrium kavum uteri 5.2 Saran Dapat diberikan penjelasan mengenai Kehamilan Ektopik Teganggu (KET) bahwa suatu kewajaran untuk khawatir menganai masalah kesuburan setelah mengalami kehamilan ektopik. Seseorang yang mengalami kehamilan ektopik bukan berarti tidak dapat mengalami kehamilan normal namun berarti seseorang memiliki kemungkinan untuk mengalami kehamilan ektopik lagi di masa depan.

DAFTAR PUSTAKA

33

1. Damario MA, Rock JA. Ectopic pregnancy. In: Rock JA, Thompson JD. Te Lindes operative gynecology. 8 ed. Philadelphia: Lippincot-Raven, 1997: 501527 2. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Ectopic pregnancy: Clinical gynecologic
th th

endokrinology and infertility. 6 ed. Baltimore: Williams & Wilkins,1999: 11491167 3. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinology of pregnancy: Clinical gynecologic
th

endokrinology and infertility. 6 ed. Baltimore: Williams & Wilkins,1999:275-335 4. Doyle MB, DeCherney. Diagnosis and management of tubal disease. In: Carr BR,
st

Blackwell RE. Textbook of reproductive medicine. 1 ed. Connecticut: Appleton & Lange, 1993:507-516 5. Symonds EM. Complication of early pregnancy: abortion, extrauterine pregnancy
nd

and hydatidiform mole. In: Essential obstetric and gynaecology. 2 ed. Churchill Livingstone,1992: 88-92 6. Hutchinson-Williams KA, DeCherney AH. The endocrinology of ectopic
rd

pregnancy. In: Endocrine disorders in pregnancy. 3 ed. Connecticut: Appleton & Lange, 1986:437-450 7. Chung pun T. Ectopic pregnancy. JPOG 2001;27:17-20 8. Basuki B, Saifuddin AB. Ectopic pregnancy and estimated subsquent fertility problems in Indonesia. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia 1999;23:212218 9. Basuki B. Duration of current IUD use and risk of ectopic pregnancy. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia 1999;23:82-87 10. Jaffe RB. Protein hormones of the placenta, decidua, and fetal membranes. In:
rd

Yen SSC, Jaffe RB. Reproductive endocrinology. 3 ed. Philadelphia: WB Saunders,1986: 758-769 11. Sarwono. Ilmu kandungan. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawiraharjo. 2010: 250270 12. Stovall TG, McCord ML. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. In Berek JS, Adhasi EY, Hillard PA. Novaks gynecology. 12 ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 487-524 13.Taber BZ. Manual of gynecologic and obstetric emergencies. Philadelphia: WB Saunders Company,1979:311-333 14.Barnhart K, Esposito M, Coutifaris C. An update on the medical treatment of ectopic pregnancy. In: Current reproductive endocrinology. Obstet and Gyn Clin of North America 2000;27: 653-667 15.Kadar N, Caldwell BV, Romero R. A method of screening for ectopic pregnancy and its indication. Obstet Gynecol 1981;58: 162 16.Aspillagra MO, Whittaker PG, Grey CE, et al. Endocrinologic events in early pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol 1983;147:903
th

34