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COOPSEGUROS DEL ECUADOR S.A.

ACTA DE FINIQUITO PROPIEDAD ASEGURADA

ASEGURADO: ALBAN GONZALEZ AMARILIS RECLAMANTE: ALBAN GONZALEZ AMARILIS RAMO: VEHICULOS VH-2072 66 ITEM ! APLICACIN: #OSEFINA OROZCO " PLIZA N.: VH-6062

PAGO TOTAL SINIESTRO: AGENTE:

E$ %&'()* *+ +,(+ -./0 1)+ '+2&3&40, . $)+,('. +$(+'. 20$50'4&*.* '+6+%.40, . COOPSEGUROS DEL ECUADOR S.A. 7!0 '+-'+,+$(.$(+,8 *+ (0*. )6(+'&0' '+,-0$,.3&6&*.* +$ '+6.2&9$ 20$ 60, :+2:0, .''&3. 4+$2&0$.*0,. P0': Valor del Reclamo Deducibles (-) Depreciaciones (-) Infraseguros (-) Valor del siniestro: R.A.S.A. V/PA AD! P!R "IA. : : : : : : 988.40 200.00 96,82 00,00 ---------------------------691.58 12.32 679.26 --------------------------309.14

VA#!R A "AR ! D$# AS$ %RAD! :

Pago total y definitivo del reclamo por choque parcial del vehculo

MARCA: CHEVROLETMODELO: CORSA EVOLUTION 4P 1.8 A/C PLACAS: GOD0475 COLOR: CREMA MOTOR: 1R0015711 CHASIS: 8LAXF11R160022117

En con!ecuencia" declaramo! a COOPSE#U$OS %EL ECU&%O$ S'&'" li(re de toda re!pon!a(ilidad y ulterior reclamaci)n relacionada con e!te !inie!tro ya que ella ha pagado a nue!tra entera !ati!facci)n lo! valore! a que e!ta(a o(ligada* por lo tanto" en virtud e e!te pago" hacemo! ce!i)n pura y !imple a favor de Coop!eguro! del Ecuador S'&' a!eguradora de cualquier derecho que tengamo! o podamo! tener contra tercero! po!i(le! re!pon!a(le! de lo! da+o! o p,rdida! cu(ierta! por la pre!ente indemni-aci)n y quedamo! en la o(ligaci)n de cola(orar en toda forma con Coop!eguro! del Ecuador S'&'" con el fin de que ella pueda e.ercer el derecho de !u(rogaci)n " y no hacer acto alguno que e!tor(e en cualquier !entido el e.ercicio de e!te derecho' I/PO$0&10E El a!egurado !e compromete a pre!entar el vehculo en la! oficina! de la! Compa+a para la $EI1SPECCIO1 del arreglo 23O reparaci)n del (ien indemni-ado" ca!o contrario no da lugar a una 1UEV& $EPOSICI41'
&IR'A D$# AS$ %RAD! ________________________ &ec(a: GUAYAQUIL, 19 DE SEPTIEMBRE DEL 2013 Reali)ado por: M.M !TE"# "!!PS$ %R!S D$# $"%AD!R S.A. ________________________

$# AS$ %RAD! D$*$RA &IR'AR $# A"+A D$ &I,I-%I+! . "A,"$#AR $# VA#!R A "AR ! P!R /012.34 $, +A##$R$S "AR-!,$ ,!+A: el presente formulario (a sido aprobado por la Superintendencia de *ancos mediante resoluci5n n6mero 77-83-s del 31 de 9unio de 3277.

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