You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Agama Alamat : Selvia Carolina Ketaren : Kutacane, 8 Juli 1990 : Islam : Jl. Pahlawan a. RT/RW : -/b. Kel/Desa : Pekhapat Timur c. Kabupaten/Kota : Kabupaten Aceh Tenggara 1. Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Gayo Lues : a. Tidak meminta pindah selama 15 (lima belas) tahun dengan alasan apapun. b. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja Pemerintah Daerah Kabupaten Gayo Lues. c. Apabila sebelum mencapai masa kerja 15 tahun saya pindah, maka saya akan mengembalikan seluruh kerugian daerah termasuk gaji dan penghasilan lain yang saya terima selama menjadi CPNS dan PNS di Kabupaten Gayo Lues. 2. Apabila poin a, b, dan c dalam pernyataan ini saya langgar, saya bersedia diberhentikan dari Pegawai Negeri Sipil dengan tidak hormat. 3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Blangkejeren, 18 September 2013 Yang membuat pernyataan

Disetujui Istri/Suami/Orang Tua/Wali ( Selvia Carolina Ketaren)

( Siti Rahimah Maha )

You might also like