ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

N DENGAN STENOSIS KANAL LUMBAL DI BANGSAL MELATI 3 RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh: Dita Amanda Sakti Feri Suhindra Fery Agustina P07120111008 P07120111015 P07120111016

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN STENOSIS KANAL LUMBAL DI BANGSAL MELATI 3 RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Oleh :

Dita Amanda Sakti Feri Suhindra Fery Agustina

P07120111008 P07120111015 P07120111016

TINGKAT III REGULER

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ________________ 2013 Oleh :

Mengetahui, Pembimbing Klinik Pembimbing Pendidikan

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya kepada penulis, sehingga dapat menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Tn.N Dengan Stenosis Kanal Lumbal Di Bangsal Melati 3 Rsup Dr Soeradji Tirtonegoro Klaten. Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk melengkapi tugas praktik klinik mata kuliah KMB IV. Pembuatan Asuhan Keperawatan ini tidak akan terlaksana tanpa adanya kerjasama, bantuan, dukungan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada : 1. Maria H Bakri, SKM, M.Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Yogyakarta, 2. Ns. Umi Istianah, M.Kep, Sp.MB selaku Pembimbing Pendidikan mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV, 3. Triarso, AMK selaku Pembimbing Klinik Melati 3 RSUP Dr Soeradji Tirtonegoro 4. Teman-teman yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu. Kami percaya dalam penyusunan asuhan keperawatan ini banyak sekali kekurangan, untuk itu kami mohon kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan asuhan keperawatan ini. Demikian asuhan keperawatan ini kami susun, apabila banyak kesalahan kami mohon maaf dan semoga asuhan keperawatan ini bermanfaat bagi pembaca.

Klaten, 18 November 2013 Penyusun

BAB I TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Lumbal spinal canal stenosis atau stenosis kanal lumbal adalah merupakan penyempitan osteoligamentous kanalis vertebralis dan atau foramen

intervertebralis yang menghasilkan penekanan pada akar saraf sumsum tulang belakang. Penyempitan kanal tulang belakang atau sisi kanal yang melindungi saraf sering mengakibatkan penekanan dari akar saraf sumsum tulang belakang. Saraf menjadi semakin terdesak karena diameter kanal menjadi lebih sempit. Prevalensinya 5 dari 1000 orang diatas usia 50 tahun di Amerika. Pria lebih tinggi insidennya daripada wanita, dan paling banyak mengenai L4-L5 dan L3-L4. Stenosis tulang belakang lumbal (penyempitan pada ruang saraf) adalah penyakit yang terutama mengenai usia paruh baya dan usia lebih tua, dan terjadi akibat penyempitan kanal spinal secara perlahan, mulai dari gangguan akibat penebalan ligamen kuning, sendi faset yang membesar, dan diskus yang menonjol. Biasanya seseorang dengan stenosis tulang belakang memiliki keluhan khas nyeri yang luar biasa pada tungkai atau betis dan punggung bagian bawah bila berjalan. Hal ini biasanya terjadi berulang kali dan hilang dengan duduk atau bersandar. Saat tulang belakang dibungkukkan, akan tersedia ruang yang lebih luas bagi kanal spinal, sehingga gejala berkurang. Meskipun gejala dapat muncul akibat penyempitan kanal spinal, tidak semua pasien mengalami gejala. Belum diketahui mengapa sebagian pasien mengalami gejala dan sebagian lagi tidak. Karena itu, istilah stenosis tulang belakang bukan merujuk pada ditemukannya penyempitan kanal spinal, namun lebih pada adanya nyeri tungkai yang disebabkan oleh penekanan saraf yang terkait Lumbar spinal stenosis adalah spinal stenosis pada daerah lumbal, yaitu ruang di dalam tulang punggung bagian bawah yang membawa saraf ke kaki. Bagian ini sangat sempit. Selama bertahun-tahun, tulang dan jaringan di sekitar kanal tumbuh, menyebabkan kanal menjadi lebih sempit dari waktu ke waktu. Penyempitan ini menekan saraf sehingga dapat menyebabkan nyeri punggung, nyeri kaki dan kelemahan. Artritis, jatuh, kecelakaan, dan keausan pada tulang tulang belakang dan sendi juga dapat menyebabkan lumbar spinal stenosis.

B. Etiologi Ada 3 faktor yang berkontribusi terhadap lumbal spinal canal stenosis, antara lain: 1. Pertumbuhan berlebih pada tulang. 2. Ligamentum flavum hipertrofi 3. Prolaps diskus Sebagian besar kasus stenosis kanal lumbal adalah karena progresif tulang dan pertumbuhan berlebih jaringan lunak dari arthritis. Risiko terjadinya stenosis tulang belakang meningkat pada orang yang: 1. Terlahir dengan kanal spinal yang sempit 2. Jenis kelamin wanita lebih beresiko daripada pria 3. Usia 50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan pertambahan usia) 4. Pernah mengalami cedera tulang belakang sebelumnya C. Patofisiologi Tiga komponen biokimia utama diskus intervertebralis adalah air, kolagen, dan proteoglikan, sebanyak 90-95% total volume diskus. Kolagen tersusun dalam lamina, membuat diskus mampu berekstensi dan membuat ikatan intervertebra. Proteoglikan berperan sebagai komponen hidrodinamik dan elektrostatik dan mengontrol turgor jaringan dengan mengatur pertukaran cairan pada matriks diskus. Komponen air memiliki porsi sangat besar pada berat diskus, jumlahnya bervariasi tergantung beban mekanis yang diberikan pada segment tersebut. Sejalan dengan pertambahan usia cairan tersebut berkurang, akibatnya nukleus pulposus mengalami dehidrasi dan kemampuannya mendistribusikan tekanan berkurang, memicu robekan pada annulus. Kolagen memberikan kemampuan peregangan pada diskus. Nucleus tersusun secara eksklusif oleh kolagen tipe-II, yang membantu menyediakan level hidrasi yang lebih tinggi dengan memelihara cairan, membuat nucleus mampu melawan beban tekan dan deformitas. Annulus terdiri dari kolagen tipe-II dan kolagen tipe-I dalam jumlah yang sama, namun pada orang yang memasuki usia 50 tahun atau lebih tua dari 50 tahun kolagen tipe-I meningkat jumlahnya pada diskus. Proteoglikan pada diskus intervertebralis jumlahnya lebih kecil dibanding pada sendi kartilago, proteinnya lebih pendek, dan jumlah rantai keratin sulfat dan kondroitin sulfat yang berbeda. Kemampatan diskus berkaitan dengan

proteoglikan, pada nuleus lebih padat daripada di annulus. Sejalan dengan penuaan, jumlah proteoglikan menurun dan sintesisnya juga menurun. Annulus tersusun atas serat kolagen yang kurang padat dan kurang terorganisasi pada tepi perbatasannya dengan nukleus dan membentuk jaringan yang renggang dengan nukleus pulposus. Patofisiologi nyeri tidak semata-mata diakibatkan oleh kompresi akar saraf spinalis atau cauda equina, beberapa penelitian menyebutkan bahwa nyeri diakibatkan oleh klaudikasi neurogenik. Harus ada inflamasi dan iritasi pada akar saraf agar gejala muncul pada ekstremitas bawah. Kompresi pada akaf saraf normal memunculkan gejala paraestesia, defisit sensoris, penurunan motorik, dan reflex abnormal, tapi nyeri biasanya tidak timbul. Iritasi dan inflamasi bisa juga terjadi selama pergerakan ekstremitas bawah atau spina saat saraf dipaksa untuk memanjang dan menyimpang dari posisi istirahatnya. D. Manifestasi Klinis Gejala yang dirasakan tiap pasien berbeda tergantung pola dan distribusi stenosis. Gejala bisa berhubungan dengan satu akar saraf pada satu level. Adapun manifestasi kliniknya adalah: 1. Kebanyakan pasien mengeluh pada nyeri pinggang bawah (95%) 2. Nyeri pada ekstremitas bawah (71%) berupa rasa terbakar yang sifatnya hilang timbul, kesemutan, berat, geli di posterior atau posterolateral tungkai 3. Kelemahan (33%) yang menjalar ke ekstremitas bawah memburuk dengan berdiri lama, beraktivitas, atau ekstensi lumbal yang biasanya berkurang pada saat duduk, berbaring, dan posisi fleksi lumbal. E. Komplikasi Karena lumbar stenosis lebih banyak mengenai populasi lanjut usia maka kemungkinan terjadi komplikasi pasca operasi lebih tinggi daripada orang yang lebih muda. Selain itu juga lebih banyak penyakit penyerta pada orang lanjut usia yang akan mempengaruhi proses pemulihan pasca operasi. Komplikasi dibagi menjadi empat grup yaitu , infeksi, vaskuler, kardiorespirasi, dan kematian. Kematian berkorelasi dengan usia dan penyakit komorbid. Peningkatan resiko komplikasi yang berkaitan dengan fusi meliputi infeksi luka, DVT (deep vein thrombosis) atau emboli paru, kerusakan saraf. Komplikasi pada graft, dan kegagalan pada instrumen. Komplikasi laminektomi bisa terjadi fraktur pada facet lumbar, dan spondilolistesis postoperatif.

F. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis spinal stenosis biasanya ditegakkan secara klinis. Penting selama evaluasi klinis untuk menyingkirkan adanya penyakit pembuluh darah perifer (berkurangnya aliran darah ke tungkai) sebagai kemungkinan diagnosis. Pemeriksaan untuk memastikan stenosis tulang belakang mencakup : 1. Sensasi kulit, kekuatan otot, dan refleks 2. Romberg tes, uji pinggul ekstensi dan tes fungsi neuromuskuler 3. Foto polos x-ray Lumbosacral Merupakan penilaian rutin untuk pasien dengan back pain. Dibuat dalam posisi AP lateral dan obliq, dengan tampak gambaran kerucut lumbosacral junction, dan spina dalam posisi fleksi dan ekstensi. Diharapkan untuk mendapat informasi ketidakstabilan segmen maupun deformitas. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging). MRI adalah pemeriksaan gold standar diagnosis lumbal stenosis dan perencanaan operasi. Kelebihannya adalah bisa mengakses jumlah segmen yang terkena, serta mengevaluasi bila ada tumor, infeksi bila dicurigai. Selain itu bisa membedakan dengan baik kondisi central stenosis dan lateral stenosis. 5. CT Scan dapat menunjukkan taji tulang apapun yang dapat menempel ke tulang punggung dan mengambil ruang di sekitar saraf tulang belakang. 6. EMG (Elektromiogram). Dilakukan jika ada kekhawatiran tentang masalah neurologis. Ini dilakukan untuk memeriksa apakah jalur motor saraf bekerja dengan benar. 7. Somatosensori (SSEP) tes. Tes ini dilakukan untuk mencari lebih tepatnya di mana saraf tulang belakang tertekan. SSEP digunakan untuk mengukur sensasi saraf. Impuls sensorik perjalanan saraf, menginformasikan tentang sensasi tubuh seperti rasa sakit, suhu, dan sentuhan. 8. Tes darah untuk menentukan apakah gejala disebabkan dari kondisi lain, seperti arthritis atau infeksi.

G. Penatalaksanaan 1. Terapi Konservatif Apabila tidak terdapat keterlibatan saraf berat atau progresif, kita dapat menangani stenosis tulang belakang menggunakan tindakan konservatif berikut ini: a. Obat antiinflamasi nonsteroid untuk mengurangi inflamasi dan

menghilangkan nyeri b. Analgesik untuk menghilangkan nyeri c. Blok akar saraf dekat saraf yang terkena untuk menghilangkan nyeri sementara d. Program latihan dan/atau fisioterapi untuk mempertahankan gerakan tulang belakang, memperkuat otot perut dan punggung, serta membangun stamina, Semua hal tersebut membantu menstabilkan tulang belakang. Beberapa pasien dapat didorong untuk mencoba aktivitas aerobik dengan gerak progresif perlahan seperti berenang atau menggunakan sepeda latihan. e. Korset lumbal untuk memberikan dukungan dan membantu pasien mendapatkan kembali mobilitasnya. Pendekatan ini terkadang digunakan pada pasien dengan otot perut yang lemah atau pasien berusia lanjut dengan degenerasi beberapa tingkat. Korset hanya dapat digunakan sementara, karena penggunaan jangka panjang dapat melemahkan otot punggung dan perut. f. Akupuntur dapat menstimulasi lokasi-lokasi tertentu pada kulit melalui berbagai teknik, sebagian besar dengan memanipulasi jarum tipis dan keras dari bahan metal yang memenetrasi kulit. 2. Terapi operatif Indikasi operasi adalah gejala neurologis yang bertambah berat, defisit neurologis yang progresif, ketidakamampuan melakukan aktivitas sehari-hari dan menyebabkan penurunan kualitas hidup, serta terapi konservatif yang gagal. Prosedur yang paling standar dilakukan adalah laminektomi

dekompresi. Tindakan operasi bertujuan untuk dekompresi akar saraf dengan berbagai tekhnik sehingga diharapkan bisa mengurangi gejala pada tungkai bawah dan bukan untuk mengurangi LBP (low back pain), walaupun pasca operasi gejala LBP akan berkurang secara tidak signifikan.

H. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan

Data yang diperoleh atau dikaji tergantung pada tempat terjadinya, beratnya, apakah akut/kronik, pengaruh terhadap struktur di sekelilingnya dan banyaknya akar saraf yang terkompresi (tertekan). Adapun pengkajian keperawatan meliputi: a. Aktivitas / Istirahat 1) Gejala a) Meliputi riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama. b) c) Membutuhkan papan/matras yang keras selam tidur Penurunan rentang gerak dari ekstremitas pada salah satu bagian tubuh d) 2) Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan

Tanda a) Atrofi otot pada bagian yang terkena b) Gangguan dalam berjalan

b. Eliminasi 1) Gejala a) Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi b) Adanya inkontinensia/retensi urine c. Integritas Ego 1) Gejala a) Ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas masalah pekerjaan, finansial keluarga 2) Tanda a) Tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga/orang terdekat d. Neurosensori 1) Gejala a) Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki 2) Tanda a) Penurunan reflex tendon dalam, kelemahan otot, hipotonia. Nyeri tekan/spasme otot paravertebralis. Penurunan persepsi nyeri (sensori).

e. Nyeri / Kenyamanan 1) Gejala a) Nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, membengkokkan badan,

mengangkat, defekasi, mengangkat kaki atau fleksi pada leher, nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat secara intermiten, nyeri yang menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan, kaku pada leher (servikal). 2) Tanda a) Sikap: dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena. Perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena. Nyeri pada palpasi. f. Keamanan 1) Gejala a) Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi

2. Diagnosis Keperawatan a. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan agen pencedera fisik: Kompresi saraf, spasme otot. b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidak nyamanan, spasme otot, terapi restriktif (tirah baring, traksi), kerusakan neuromuscular c. Ansietas (uraikan tingkatan)/koping, individual tidak efektif (kronis) berhubungan dengan krisis situasi d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan tindakan berhubungan dengan kesalahan onformasi/kurang pengetahuan, kesalahan interpretasi informasi kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi. e. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, penurunan aktivitas fisik, perubahan stimulasi saraf, ileus. f. Resiko retensi urinarius berhubungan dengan kebutuhan terhadap tetap berbaring di tempat tidur, perubahan stimulasi saraf

3. Rencana Keperawatan NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan agen pencedera fisik: Kompresi saraf, spasme otot TUJUAN Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat a. Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol b. Mengungkapkan metode penghilangan c. Mendemonstrasikan penggunaan intervensi terapeutik (misalnya, keterampilan relaksasi, modifikasi perilaku) untuk menghilangkan nyeri TINDAKAN / INTERVENSI a. Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus/yang memperberat. Minta pasien untuk menetapkan pada skala 0-10 b. Pertahankan tirah baring lama selama fase akut. Letakkan pasien pada posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi; posisi telentang dengan atau tanpa meninggikan kepala 10-30 derajat atau pada posisi lateral. c. Gunakan Logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi d. Bantu pemasangan brace/korset. e. Batasi aktivitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan f. Letakkan semua kebutuhan, RASIONAL a. Membentu menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terhadap terapi b. Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk menurunkan spasme otot, menurunkan penekanan pada bagian tubuh tertentu dan memfasilitasi terjadinya reduksi dan tonjolan diskus c. Menurukan fleksi, perputaran, desakan pada daerah belakang tubuh d. Berguna selama fase akut dari rupture diskus untuk memberikan sokongan dan membatasi fleksi/terpelintir. Penggunaan dalam waktu panjang dapat menambah kelemahan otot dan lebih lanjut menyebabkan degenerative e. Menurunkan gaya gravitasi dan gerak

termasuk bel panggil dalam batas yang mudah dijangkau/diraih oleh pasien. g. Instruksikan pasien untuk melakukan teknik relaksasi/visualisasi h. Instruksikan/anjurkan untuk melakukan mekanika tubuh/gerakan yang tepat i. Berikan kesempatan untuk berbicara/mendengarkan masalah pasien. j. Berikan tempat tidur ortopedik atau letakkan papan di bawah kasur/matras. k. Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi l. Sokongan anatomis/struktur berguna untuk menurunkan ketegangan/spasme otot dan menurunkan nyeri j. i. f.

yang dapat menghilangkan spasme otot dan menurunkan edema dan tekanan pada struktur sekitar diskus invertebralis yang terkena. Menurunkan resiko peregangan saat meraih g. Memfokuskan perhatian pasien, membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan. h. Menghilangkan/mengurangi stress pada otot dan mencegah trauma lebih lanjut. Ventilasi rasa takut/cemas dapat membantu untuk menurunkan faktorfaktor stress selama dalam keadaan sakit dan dirawat. Kesempatan untuk memberikan informasi/membetulkan informasi yang kurang tepat. Memberikan sokongan dan menurunkan fleksi spinal, yang menurunkan spasme

k. Membantu menurunkan gejala yang timbul l. Sokongan anatomis/struktur berguna untuk menurunkan ketegangan/spasme otot dan menurunkan nyeri. 2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidak nyamanan, spasme otot, terapi restriktif (tirah baring, traksi), kerusakan neuromuscular. Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu a. Mengungkapkan pemahaman tentang situasi/faktor risiko dan aturan pengobatan individual b. Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang mungkin c. Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi c. Ikuti aktivitas/prosedur dengan periode istirahat. Anjurkan pasien untuk tetap ikut berperan serta dalam aktivitas sehari-hari dalam b. Catat respons-respons emosi/perilaku pada imobilisasi. Berikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasien. a. Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi yang spesifik. a. Tergantung pada bagian tubuh yang terkena/jenis prosedur, aktivitas yang kurang berhati-hati akan meningkatkan kerusakan spinal. b. Imobilitas yang dipaksakan dapat memperbesar kegelisahan, peka rangsang. Aktivitas pengalihan membantu dalam memfokuskan kembali perhatian pasien dan meningkatkan koping dengan keterbatasan tersebut. c. meningkatkan penyembuhan dan membentuk kekuatan otot dan kesabaran. Partisipasi pasien akan meningkatkan kemandirian pasien dan perasaan control terhadap diri.

bagian tubuh yang sakit dan/atau kompensasi.

keterbatasan individu. d. Berikan/bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif e. Anjurkan pasien untuk melatih kaki bagian bawah/lutut. Nilai adanya edema, eritema pada ekstremitas bawah, adanya tanda Homan. f. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif.

d. Memperkuat otot abdomen dan fleksor tulang belakang. Memperbaiki mekanika tubuh e. Stimulasi sirkulasi vena/arus balik vena menurunkan keadaan vena yang statis dan kemungkinan terbentuknya thrombus. f. Keterbatasan aktivitas tergantung pada kondisi yang khusus tetapi biasanya berkembang dengan lambat sesuai toleransi. g. Memberikan stabilitas dan sokongan

g. Demonstrasikan penggunaan alat penolong, seperti alat bantu jalan, tongkat.

untuk mengkompensasi gangguan tonus/kekuatan otot dan keseimbangannya. h. Menurunkan risiko iritasi/kerusakan

h. Berikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelah setiap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit di bawah brace dengan periode waktu tertentu. i. Kolaborasi pemberian obat untuk i.

pada kulit

Antisipasi terhadap nyeri dapat meningkatkan ketegangan otot. Obat

analgetik

dapat merelaksasikan pasien, meningkatkan rasa nyaman dan

kerjasama pasien selama melakukan aktivitas.

3.

Ansietas (uraikan tingkatan)/koping, individual tidak efektif (kronis) berhubungan dengan krisis situasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu : a. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat dapat diatasi. b. Mengidentifikasi ketidakefektifan perilaku koping dan konsekuensinya. c. Mengkaji situasi terbaru dengan akurat. d. Mendemonstrasikan

a. Kaji tingkat ansietas pasien. Tentukan bagaimana pasien menangani masalahnya dimasa yang lalu dan bagaimana pasien melakukan koping dengan masalah yang dihadapinya sekarang. b. Berikan informasi yang akurat dan jawab dengan jujur.

a. Membantu dalam mengidentifikasikan kekuatan dan keterampilan yang mungkin membantu pasien mengatasi keadaannya sekarang dan/atau kemungkinan lain untuk memberikan bantuan yang sesuai. b. Memungkinkan pasien untuk membuat keputusan yang didasarkan atas pengetahuannya.

c. Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalah yang dihadapinya, seperti kemungkinan paralisis, pengaruh terhadap fungi seksual, perubahan dalam pekerjaan/finansial, perubahan peran dan tanggung jawab.

c. Kebanyakan pasien mengalami masalah yang perlu untuk diungkapkan dan diberi respons dengan informasi yang akurat untuk meningkatkan koping terhadap situasi yang sedang dihadapinya.

keterampilan pemecahan masalah. e. Mengembangkan rencana untuk perubahan gaya hidup yang perlu.

d. Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan mungkin untuk menghalangi proses penyembuhannya.

d. Pasien mungkin secara tidak sadar memperoleh keuntungan, seperti: terlepas dari tanggung jawab, perhatian dan control dari yang lain. Ini perlu untuk dikerjakan secara positif untuk meningkatkan penyembuhan.

e. Catat perilaku dari orang terdekat/keluarga yang meningkatkan peran sakit pasien.

e. Orang terdekat/keluarga mungkin secara tidak sadar memungkinkan pasien mempertahankan ketergantungannya dengan melakukan sesuatu yang pasien sendiri mampu melakukannya tanpa bantuan orang lain.

f.

Rujuk pada kelompok penyokong yang ada, pelayanan sosial, konselor finansial/konselor kerja, psikoterapi dan sebagainya. f. Memberikan dukungan untuk beradaptasi pada perubahan dan memberikan sumber-sumber untuk mengatasi masalah.

4.

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu:

a. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognosis dan pembatasan kegiatan, seperti hindari

a. Pengetahuan dasar yang memadai memungkinkan pasien untuk membuat pilihan yang tepat. Dapat meningkatkan

prognosis, dan tindakan berhubungan dengan kesalahan informasi/kurang pengetahuan, kesalahan interpretasi informasi kurang mengingat, tidak mengenal sumbersumber informasi.

a. Mengungkapkan pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan tindakan. b. Melakukan kembali perubahan gaya hidup c. Berpartisipasi dalam aturan tindakan

mengemudikan kendaraan dalam periode waktu yang lama.

kerjasama pasien mengenai program pengobatan dan mendapatkan penyembuhan yang optimal.

b. Berikan informasi tentang berbagai hal dan instruksikan pasien untuk melakukan perubahan mekanika tubuh tanpa bantuan dan juga melakukan latihan. Termasuk informasi mengenai mekanika tubuh sendiri untuk berdiri, mengangkat, dan menggunakan sepatu penyokong.

b. Menurunkan resiko terjadinya trauma berulang dari leher/punggung dengan menggunakan otot-otot bokong.

c. Menurunkan resiko komplikasi/trauma. c. Diskusikan mengenai pengobatan dan juga efek sampingnya, seperti halnya beberapa obat yang menyebabkan kantuk yang sangat berat (analgetik, relaksasi otot), yang lain dapat memperberat penyakit ulkus (NSAID). d. Anjurkan untuk menggunakan papan/matras yang kuat, bantal kecil d. Dapat menurunkan regangan otot melalui dukungan structural dan pencegahan terhadap hiperekstensi dari

yang agak datar dibawah leher, tidur miring dengan lutut difleksikan, hindari posisi telungkup. e. Diskusikan mengenai kebutuhan diet.

tulang belakang.

e. Diet tinggi serat dapat mengurangi konstipasi, kalori yang dibatasi dapat meningkatkan pengontrolan/penurunan berat badan yang dapat menurunkan tekanan pada diskus intervertebralis f. Dapat meningkatkan kongesti pada jaringan lokal, penurunan sensasi panas dapat menimbulkan trauma karena panas. g. Mengevaluasi perkembangan proses

f.

Hindari pemakainan pemanas dalam waktu lama.

g. Anjurkan pasien untuk melakukan evaluasi medis secara teratur

degenerative, memantau perkembangan dari bagian tubuh yang terkena/ komplikasi dari efek samping obat; mungkin juga menandakan adanya kebutuhan untuk mengubah aturan pengobatan h. Perkembangan dari proses penyakit

h. Berikan informasi mengenai tandatanda yang perlu dilaporkan pada evaluasi berikutnya, seperti nyeri

mungkin memerlukan tindakan/pembedahan lebih.

tusuk, kehilangan sensasi/kemampuan untuk berjalan.

5.

Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, penurunan aktivitas fisik, perubahan stimulasi saraf, ileus.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu a. Membuat kembali pola yang normal dari fungsi usus. b. Mengeluarkan feses lunak/konsistensi agak berbentuk tanpa mengejan.

a. Catat adanya distensi abdomen dan auskultasi peristaltik usus.

a. Distensi, hilangnya 19eristaltic usus merupakan tanda bahwa fungsi defekasi hilang yang kemungkinan berhubungan dengan kehilangan persarafan parasimpatik usus besar dengan tiba-tiba.

b. Gunakan bedpan ukuran kecil sampai pasien mampu untuk defekasi turun dari tempat tidur (ke toilet). c. Berikan privasi.

b. Meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan ketegangan pada otot.

c. Meningkatkan kenyamanan secara psikologis. d. Menstimulasi 19eristaltic yang memfasilitasi kemungkinan terbentuknya flatus. e. Makanan padat akan dimulai pemberiannya sampai 19eristaltic kembali timbul/sampai ada flatus dan adanya kemungkinan bahaya ileus

d. Anjurkan untuk melakukan pergerakan/ambulasi sesuai kemampuan. e. Kolaborasi peningkatan diet pasien sesuai toleransi.

paralitik dapat dipastikan tidak ada. f. Kolaborasi pemberian selang rectal, supositoria, dan enema jika diperlukan. g. Kolaborasi pemberian obat laksatif, pelembek feses sesuai kebutuhan. f. Mungkin perlu untuk menghilangkan distensi abdomen, meningkatkan kebiasaan defekasi yang normal. g. Melembekkan feses, meningkatkan fungsi defekasi sesuai kebiasaan, menurunkan ketegangan. 6. Resiko retensi urinarius berhubungan dengan kebutuhan terhadap tetap berbaring di tempat tidur, perubahan stimulasi saraf Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pasien mampu: a. Mengosongkan kandung kemih secara adekuat sesuai kebutuhan individu. b. Lakukan palpasi terhadap adanya distensi kandung kemih. c. Tingkatkan pemberian cairan d. Berikan stimulasi terhadap pengosongan urine dengan mengalirkan air, letakkan air hangat dan dingin secara bergantian pada daerah suprapubis, letakkan tangan dalam air hangat sesuai kebutuhan. e. Kolaborasi tindakan kateterisasi terhadap residu urine setelah berkemih sesuai kebutuhan. e. Kateter intermiten atau yang terusmenerus mungkin diperlukan selama c. Mempertahankan fungsi ginjal. d. Meningkatkan proses perkemihan dengan merelaksasikan sfingter urine. a. Observasi dan catat jumlah/frekuensi berkemih. a. Menentukan apakah kantung kemih dikosongkan dan saat kapan intervensi itu diperlukan. b. Dapat menandakan adanya retensi urine.

Pasang/pertahankan kateter Folley sesuai kebutuhan.

beberapa hari pascaoperasi sampai terjadi penurunan pada proses pembengkakan.

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Tanggal Pengkajian Jam Oleh Metode : 18 November 2013 : 11.00 WIB : Dita Amanda Sakti, Feri Suhindra, Fery Agustina : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumen Sumber : Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim kesehatan

1. Identitas a. Pasien 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Nama Tanggal lahir Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat : Tn. NMR : Klaten,2 November 1960 (53 th) : Laki-laki : Islam : Kawin : SD : Sopir : Jawa : Polodadi,Tarubasan, Karang anom, Klaten. : Lumbal spinal canal stenosis : 779568 : 12 November 2013

10) Dx Medis 11) No. CM 12) Tanggal masuk

b. Keluarga/ Penanggung jawab 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan : Ny W : 52 tahun : SD : Buruh : Polodadi,Tarubasan, Karang anom, Klaten. : Istri

2. Riwayat kesehatan a. Kesehatan pasien 1) Riwayat kesehatan sekarang a) Keluhan utama Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan. b) Alasan masuk rumah sakit Pasien datang ke IGD dengan keluhan kaki kanan kesemutan dan nyeri pada punggung. c) Riwayat penyakit sekarang Dua bulan yang lalu klien mulai mengeluh sering kesemutan pada kaki kanannya, klien juga mengatakan pinggangya terasa ngilu ketika untuk mengangkat barang berat. 2) Upaya pengobatan yang dilakukan Satu minggu yang lalu pasien datang ke poli bedah RSST dengan keluhan pinggang sakit dan kaki sering kesemutan, oleh dokter klien dianjurkan untuk rontgen tetapi hasil rontgen di RSST kurang jelas sehingga klien di anjurkan untuk di rontgen di RS Panti Rapih, dari hasil rontgen klien mengalami lumbal spinal canal stenosis kemudian pasien dianjurkan untuk operasi dan rawat inap di melati 3. 3) Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan 22 tahun yang lalu klien pernah menjalani operasi pada persendian pangkal pahanya di RSI Manisrenggo, klien juga mengatakan pernah mengalami penyempitan saluran kemih setelah operasi di RSI tersebut. Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, klien tidak memiliki riwayat penyakit DM dan jantung.

b. Kesehatan keluarga 1) Genogram

Keterangan: = meninggal = perempuan = laki-laki = klien = garis pernikahan = garis keturunan = keluarga yang tinggal serumah 2) Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keganasan/kanker Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit DM dan jantung Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit bawaan

3. Pola kebiasaan pasien a. Aspek fisik biologis 1) Pola nutrisi (a) Sebelum sakit Klien menyatakan makan 3 kali sehari. Klien makan dengan nasi dan sayur. Klien tidak memiliki makanan pantangan. Intake cairan klien yaitu kurang lebih 1-2 liter per hari. Klien biasa minum air putih, kadang minum teh dan kopi.

(b) Selama sakit Klien mengatakan selalu menghabiskan diit yang diberikan oleh RS, intake cairan klien kurang lebih 1,5 liter perhari. 2) Pola eliminasi (a) Sebelum sakit Klien mengatakan bahwa buang besar klien lancar. Klien buang air besar 1 kali sehari. Konsistensi lunak, tak ada keluhan. Tidak ada keluhan dalam buang air kecil. Klien buang air kecil 4-5 kali urin berwarna kuning dan bau khas urin. (b) Selama sakit Selama sakit klien mengatakan buang air besar lancer tidak ada keluhan. Klien terpasang kateter sejak tanggal 15 november 2013, jumlah urine per hari 1500 ml, warna urine kuning kemerahan dengan bau khas urine. 3) Pola aktivitas-istirahat (a) Sebelum sakit (1) Keadaan aktivitas sehari- hari Kegiatan sehari-hari klien adalah bekerja sebagai sopir. Klien melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri. Diwaktu senggang klien beristirahat dirumah. Klien jarang berolah raga. (2) Keadaan pernapasan Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit asma, tidak pernah mengalami sesak nafas. (3) Keadaan kardiovaskuler Klien mengatakan tidak cepat lelah. Klien tidak mudah berdebar-debar atau terkejut. (4) Kebutuhan tidur Klien tidur rata-rata pukul 21.00 sampai 05.00 dan dapat tidur dengan nyenyak. Klien kadang terbangun dimalam hari untuk buang air kecil. Klien jarang tidur siang.

(b) Selama sakit (1) Keadaan aktivitas Pemenuhan kebutuhan dasar klien memerlukan bantuan karena keadaan klien lemah dan nyeri pada kaki dan pinggang. No 1 2 3 4 5 6 Aktivitas Makan minum Mandi Toiletting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur ROM V V 0 V V V V 1 2 3 4

0: mandiri 1: alat bantu 2: dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat 4:tergantung total (2) Keadaan pernapasan Klien mengatakan tidak ada keluhan di pernafasannya. Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas. Klien mengatakan tidak sedang sakit batuk. (3) Keadaan kardiovaskuler Klien tidak pernah berdebar-debar namun merasa cepat lelah dan sekarang klien mengeluh badannya lemas (4) Kebutuhan tidur Selama sakit klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak,karena klien merasa ngilu pada kaki kanannya. Klien terbiasa tidur jam 20.30 dan terbangun tengah malam karena kaki terasa sakit dan tidak bisa tidur kembali. 4) Kebersihan diri (a) Kebersihan diri Klien mandi dua hari sekali dengan disibin oleh keluarganya di atas tempat tidur. (b) Rambut Selama dirawat klien belum pernah mencuci rambut.

(c) Telinga Selama dirawat klien belum pernah dibersihkan telinganya. (d) Mata Klien membasuh muka setiap hari termasuk membersihkan mata. (e) Mulut Selama dirawat klien belum pernah menggosok gigi. (f) Kuku/kaki Selama dirawat klien belum pernah dipotong kukunya.

b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual 1) Konsep diri a) Gambaran diri : Klien mengatakan menerima keadaan penyakitnya sekarang, klien terganggu dengan sakitdi pinggang dan kakinya yang tak kunjung sembuh. b) Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai seorang bapak. Selama sakit, klien tidak memiliki gangguan dan perubahan identitas diri. c) Harga diri penyakitnya. d) Peran diri : Klien mengalami mengatakan tidak seaktif dulu dalam : Klien tidak menunjukkan harga diri rendah karena

bekerja dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. e) Ideal diri 2) Intelektual Klien dan keluarga menyatakan hanya mengetahui bahwa penyakitnya adalah syaraf kejepit. Klien dan istri klien mengatakan tamat sekolah dasar. Klien mengatakan sudah mengetahui rencana pengobatan yang akan dilakukanya yaitu operasi dan setelah itu klien akan dirawat di ICU selama satu hari. 3) Hubungan interpersonal (a) Sebelum sakit Hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya baik. Klien sering berkumpul dengan teman kerja maupun tetangganya. (b) Selama sakit Hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Hubungan klien dengan pasien lain maupun tim kesehatan juga baik. Klien kooperatif dan taat akan instruksi dokter. : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya.

4) Mekanisme koping Klien mengatakan jika tekanan darahnya tinggi klien hanya beristirahat dirumah, klien tidak pernah periksa rutin di puskesmas maupun membeli obat warung. 5) Support sistem Klien mendapat support penuh dari keluarganya untuk sembuh. Selama dirawat klien ditunggui oleh istri, dan saudaranya. Klien berobat menggunakan jaminan kesehatan masyarakat. 6) Aspek Psikososial Klien menyatakan merasa cemas dengan operasi yang akan dilakukan. 7. Hubungan sosial (a) Hubungan komunikasi Klien kooperatif, fokus, dapat menjawab pertanyaan dengan baik. (b) Faktor kultural Klien merupakan seorang bapak yang harus menafkahi keluarga. (c) Tingkat ketergantungan Klien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri. Klien membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya.

4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) 2) KU dan kesadaran Status gizi TB BB IMT 3) Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Nyeri a) P : Nyeri akibat syaraf kejepit b) Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk : 130/80 mmHg : 84 kali per menit : 18 kali per menit : 36,8oC : 163 cm : 63 kg : 23,71 (normal) : Cukup,composmentis

c) R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan. d) S : Skala 8 e) T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti mencangkul dan mengangkat barang berat

b. Pemeriksaan secara sistematik 1) Kepala Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada lesi. 2) Rambut Inspeksi 3) Muka Inspeksi 4) Mata Inspeksi : Konjungtiva anemis : Bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, kesan lelah : Agak kotor, distribusi merata, tidak rontok

5) Hidung dan sinus Inspeksi : Pernapasan 22x per menit, bentuk hidung simetris tidak ada secret yang keluar dari hidung, fungsi pembauan baik. 6) Bibir Inspeksi 7) Mulut Inspeksi 8) Leher Inspeksi : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. 9) Kulit (a) Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat hiperpigmentasi (b) Palpasi 10) Jari dan kuku a. Inspeksi b. Palpasi : Anemis, kuku pendek dan sedikit kotor. : Capilary refill time 2 detik : Teraba hangat, turgor kulit elastis : Kotor, gigi terdapat banyak plak, lidah pecah-pecah : Tampak kering, tidak sianosis, sedikit pucat

11) Thoraks Paru (a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi 2ox/menit. (b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi

dada simetris. (c) Perkusi :

Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri Suara redup pada intercosta 4-7 dada kiri Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kanan Suara redup pada inercosta 3-7 dada kanan (d) Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler Jantung a. Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, warna kulit ikterik b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan c. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung d. Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal. 12) Abdomen (a) Inspeksi : Simetris, cembung, warna kulit ikterik, tidak ada lesi. (b) Auskultasi : peristaltik usus (+) normal (c) Perkusi (d) Palpasi : Terdengar suara tympani di seluruh kuadran abdomen : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat hepatomegali.

13) Ekstremitas atas (a) Inspeksi : Terpasang infus Nacl di tangan kanan 20 tpm, anggota gerak lengkap dapat digerakkan dengan baik (b) Palpasi : Tidak ada edema dan turgor kulit baik.

14) Ekstremitas bawah (a) Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi. (b) Palpasi 15) Kekuatan Otot 5 4 0 5 5 Indikator kekuatan otot : Lumpuh : tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan baik

1 2 3 4 5

: Tidak mampu melawan gravitasi : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan : Mampu melawan gravitasi namun hanya sebentar : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban : Normal

5. Pengobatan yang didapat saat ini Cefriaxone Ranitidine Ketorolac Asam Traneksamat Vitamin K Vitamin C Infus NaCl 20 tpm 6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap tanggal 16 November 2013 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 Komponen WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR LYM % MXD % Neut % LYM MXD Neut Hasil 12,1 + 5,60 + 13 41,4 + 73,923,231,4 353 40,6 11 9,3 19,6 39,1 13,4 47,5 4,7+ 1,6+ 5,8 Unit 10 /L 103/L g/dL % fL fL Pg 10 /L fL fL fL % % % % 10 /uL 103/uL 103/uL
3 3 3

2 x 1gram 2 x 50 mg 3 x 30 mg 3 x 100 mg 3x 2x

IV IV IV IV IV IV

Normal Range 4,5-10,3 4,-5,2 11,5-15,5 34-40 80-99 27-31 33-37 150-450 35-47 9-13 7,2-11,1 15-25 19-48 0-8 40-74 1-3,7 0-1,2 1,5-7

b.

Pemeriksaan elektrolit 16 November 2013 Komponen Na K Cl 138 4,2 101 Hasil Normal 135-148 mmol/l 3.5-5.3 mmol/l 98-107 mmol/l

c. Pemeriksaan kimia darah 16 november 2013 No 1 2 3 4 Komponen Ureum Creatinin Glukosa BUN Hasil 36,59 1,11 72,6 17,09 Unit mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL Normal Range 17-43 0,6-1,3 70-140 7-18

d. Pemeriksaan Radiologi 13 November 2013 Kesan : Rigiditas lumbal kemungkinan karena muskulospasme. Spondililythesis grade 1 ke anterior, VL4 terhadap VL5 dan VL5 terhadap VS1 ke posterior grade 1. Spondilosis lumbales. Degenerasi diskus setinggi level VL 1-2, 3-4 dan VL5 VS1. Bulging discus ke posterior setinggi level VL 1-2, VL 3-4 dan protude discussetinggi level VL 4-5 ke posterior yang menekan tecal sace ke posterior. Penyempitan DIV VL 1-2, VL 4-5 dan VL 5- VS 1. Kompresi Ringan pada VL 1

B. Asuhan Keperawatan Pre Operasi 1. Analisis Data Nama klien No CM : Tn. N : 779568 Data DS : P : Nyeri akibat syaraf kejepit Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan. S : Skala 8 T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas dan berat seperti Agen Tanggal Jam : 18 November 2013 : 11.00 Penyebab injury fisik Masalah : Nyeri akut

kompresi syaraf

mencangkul barang berat -

mengangkat

Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan.

DO : Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak WBC 12,1x103/L TD 130/90 mmHg Hambatan mobilitas Kerusakan neuromuskuler, nyeri

DS : -

Klien mengatakan kaki kanannya fisik sering kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan.

Klien

mengatakan

tidak

tahan

berdiri lama, cara berjalan berubah Klien mengatakan tidakmampu

bekerja berat Klien mengatakan riwayat

kecelakaan dan operasi pangkal paha kanan. DO :

Kekuatan otot ekstermitas bawah kanan 4

Mobilisasi mandi, keluarga

klien

ditempat

tidur, dibantu

berpakaian

Klien

tampak

tidak

banyak

bergerak DS : Selama sakit klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak,karena klien merasa ngilu pada kaki Gangguan pola tidur Nyeri

kanannya. Klien tidur jam 20.30 dan

terbangun tengah malam karena kaki terasa sakit dan tidak bisa tidur kembali DO : TD 130/90 mmHg Klien tampak lemas

2. Diagnosis Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : kompresi syaraf ditandai dengan : DS : P : Nyeri akibat syaraf kejepit Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan. S : Skala 8 T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti mencangkul dan mengangkat barang berat Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan. DO : Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak

WBC 12,1x103/L TD 130/90 mmHg

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, nyeri ditandai dengan : DS : Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan. Klien mengatakan tidak tahan berdiri lama, cara berjalan berubah Klien mengatakan tidakmampu bekerja berat Klien mengatakan riwayat kecelakaan dan operasi pangkal paha kanan. DO : Kekuatan otot ekstermitas bawah kanan 4 Mobilisasi klien ditempat tidur, mandi, berpakaian dibantu keluarga Klien tampak tidak banyak bergerak

c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan : DS : Selama sakit klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak,karena klien merasa ngilu pada kaki kanannya. Klien tidur jam 20.30 dan terbangun tengah malam karena kaki terasa sakit dan tidak bisa tidur kembali DO : TD 130/90 mmHg Klien tampak lemas

3. Rencana Keperawatan NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN Senin, 18 Nov 2013 11.00 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : kompresi syaraf ditandai dengan : DS : P : Nyeri akibat syaraf kejepit Q : Nyeri seperti tertusuktusuk R : Nyeri terasa di TUJUAN Senin, 18 Nov 2013 11.00 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien dapat a. TTV normal b. Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol c. Mengungkapkan metode penghilangan d. Mendemonstrasikan penggunaan intervensi terapeutik (misalnya, keterampilan TINDAKAN / INTERVENSI Senin, 18 Nov 2013 11.00 a. Monitor TTV b. Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus/yang memperberat. Minta pasien untuk menetapkan pada skala 0-10 c. Pertahankan tirah baring selama fase akut. Letakkan pasien pada posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi; posisi telentang dengan atau tanpa meninggikan kepala 10-30 derajat atau pada posisi lateral. d. Bantu pemasangan brace/korset. e. Batasi aktivitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan RASIONAL Senin, 18 Nov 2013 11.00 a. Perubahan tanda vital mengindikasikan toleransi klien terhadap nyeri b. Membentu menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terhadap terapi c. Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk menurunkan spasme otot, menurunkan penekanan pada bagian tubuh tertentu dan memfasilitasi terjadinya reduksi dan tonjolan diskus d. Berguna selama fase akut dari rupture diskus untuk memberikan sokongan dan membatasi

pinggang dan menyebar sampai kaki kanan. S : Skala 8 T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika

beraktivitas berat seperti mencangkul dan

mengangkat berat -

barang

relaksasi, modifikasi perilaku) untuk menghilangkan nyeri

f.

Instruksikan pasien untuk teknik relaksasi/ visualisasi Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi : Ketorolac 3 x 40 mg IV,

fleksi/terpelintir. Penggunaan dalam waktu panjang dapat menambah kelemahan otot dan lebih lanjut menyebabkan degenerative e. Menurunkan gaya gravitasi dan gerak yang dapat menghilangkan spasme otot dan menurunkan

Klien mengatakan kaki kanannya sering

kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan. DO : Klien tampak menahan nyeri, bergerak WBC 12,1x103/L TD 130/90 mmHg tidak banyak

Dita

Asam Traneksamat 3 x IV, Vitamin K 3 x IV, Vitamin C 2 x IV

Dita

edema dan tekanan pada struktur sekitar diskus invertebralis yang terkena. f. Memfokuskan perhatian pasien, membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan. g. Membantu menurunkan gejala yang timbul

Dita 2 Senin, 18 Nov 2013 11.00 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Senin, 18 Nov 2013 11.00 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Senin, 18 Nov 2013 11.00 a. Kaji rentang gerak yang dapat ditoleransi klien Senin, 18 Nov 2013 11.00 a. Menentukan intervensi yang dibutuhkan

kerusakan neuromuskuler, nyeri ditandai dengan : DS : Klien mengatakan

selama 2x24 jam, pasien b. Berikan tindakan pengamanan akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal sesuai indikasi dengan situasi yang spesifik. c. Berikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasien. d. Anjurkan pasien untuk tetap ikut berperan serta dalam aktivitas sehari-hari dalam keterbatasan individu. e. Berikan/bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif Feri f. Demonstrasikan penggunaan alat penolong, seperti alat bantu jalan, tongkat. g. Kolaborasi pemberian obat untuk analgetik

b. Tergantung pada bagian tubuh yang terkena/jenis prosedur, aktivitas yang kurang berhati-hati akan meningkatkan kerusakan spinal. c. Imobilitas yang dipaksakan dapat memperbesar kegelisahan, peka rangsang. Aktivitas pengalihan membantu dalam memfokuskan kembali perhatian pasien dan meningkatkan koping dengan keterbatasan tersebut. d. Partisipasi pasien akan meningkatkan kemandirian pasien dan perasaan control terhadap diri. e. Memperkuat otot abdomen dan fleksor tulang belakang. Memperbaiki mekanika tubuh f. .Feri Keterbatasan aktivitas tergantung pada kondisi yang khusus tetapi biasanya berkembang dengan lambat sesuai toleransi. j. Obat dapat merelaksasikan pasien,

kaki dengan criteria : sering TTV normal Melakukan pergerakan dan perpindahan Mobilitas optimal yang dapat ditoleransi

kanannya

kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan. Klien mengatakan tidak tahan berdiri lama, cara berjalan berubah Klien mengatakan tidak mampu bekerja berat Klien mengatakan riwayat kecelakaan dan operasi pangkal paha kanan. DO : Kekuatan otot ekstermitas bawah kanan 4 Mobilisasi klien ditempat tidur, mandi, berpakaian dibantu keluarga Klien tampak tidak banyak

bergerak

meningkatkan rasa nyaman dan kerjasama pasien selama melakukan aktivitas.

Feri 3 Senin, 18 nov 2013 Jam 11.00 Gangguan pola Senin, 18 nov 2013 Jam 11.00 tidur Setelah dilakukan Senin, 18 nov 2013 Jam 11.00 a. Lakukan pengkajian Senin, 18 nov 2013 Jam 11.00 masalah a. Mengidentifikasi penyebab gangguan pola tidur klien b. Periapan tidur merangsang rasa tidur ingin istirahat pada klien

berhubungan dengan nyeri tindakan keperawatan ditandai dengan : DS : Selama sakit selama 2x24 jam diharapkan gangguan klien istirahat tidur tidak

gangguan tidur klien, karakteristik dan penyebab kurang tidur b. Lakukan persiapan untuk

malam seperti pada jam 9 malam c. Air hangat menyebabkan badan sesuai dengan pola tidur klien. c. Lakukan mandi air hangat. lebih nyaman sehingga keinginan untuk tidur juga lebih tinggi

mengatakan tidak bisa terjadi,dengan kriteria tidur nyenyak,karena hasil:

klien merasa ngilu pada a. Klien tampak rileks kaki kanannya. dan lebih segar

d. Anjurkan makan yang cukup satu d. Perut terisi dan tidak kosong jam sebelum tidur. e. Berikan susu hangat sebelum tidur f. memberikan kenyamanan pada system pencernaan klien

Klien tidur jam 20.30 dan b. TTV dalam batas terbangun malam karena tengah normal

Keadaan tempat tidur yang nyaman, e. Susu hangat merangsang rasa ingin bersih dan bantal yang nyaman. tidur klien Kenyamanan tempat tidur membantu tidur klien nyenyak g. Masase memberikan rasa nyaman

kaki c. Klien dapat tidur 6-8 jam setiap malam.

terasa sakit dan tidak bisa tidur kembali DO :

g. Lakukan

masase

pada

daerah f.

belakang, tutup jendela/pintu jika Fery perlu.

TD 130/90 mmHg Klien tampak lemas

h. Tingkatkan aktivitas sehari hari dan kurangi aktivitas sebellum tidur i. Pengetahuan kesehatan : jadwal tidur mengurangi stress , cemas , dan latihan relaksasi. i. Fery

pada klien h. Aktivitas banyak disiang hari membuat badan lelah dan dapat menyebabkan tidur dimalam hari semakin nyenyak Meberikan pengetahuan kepada klien

Fery

4. Implementasi dan Evaluasi Nama pasien No RM : Tn N : 779568

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : kompresi syaraf No Implementasi Senin, 18 November 2013 Jam 09.30 Monitor TTV Evaluasi Senin, 18 November 2013 Jam 09.30 S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan kakinya terasa nyeri. O : TD : 130/80 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7 C A : Nyeri akut P : Kaji nyeri klien

Senin, 18 November 2013 Jam 10.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV, Asam traneksamat 100 mg IV Vitamin K 5000 IU IV Vitamin C 500 mg

Senin, 18 November 2013 Jam 10.00 S : Klien mengatakan sakit ketika obat dimasukkan O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ), alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi

Senin, 18 November 2013 Jam 13.00 Mengkaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus/yang memperberat.

Senin, 18 November 2013 Jam 13.00 S : P : Nyeri akibat syaraf kejepit Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri terasa di pinggang dan

menyebar sampai kaki kanan. S : Skala 8 T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti mencangkul dan mengangkat barang berat O :Klien tampak menahan sakit, wajah klien tegang A : Nyeri akut P : Anjurkan klien banyak istirahat

Selasa, 19 November 2013 Jam 13.15 Menganjurkan istirahat klien untuk

Selasa, 19 November 2013 Jam 13.15 banyak S : Klien mengatakan tidak banyak istirahat karena kaki dan boyoknya sakit O : Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur A : Nyeri akut P : Ajarkan nafas dalam

Senin, 18 November 2013 Jam 16.00 Monitor TTV

Senin, 18 November 2013 Jam 16.00 S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan kakinya terasa nyeri. O : TD : 140/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR :24 x/menit Suhu : 36,6 C A : Nyeri akut P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali

Senin, 18 November 2013 Jam 17.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV, Asam traneksamat 100 mg IV Vitamin K 5000 IU IV

Senin, 18 November 2013 Jam 17.00 S : Klien mengatakan sakit ketika obat dimasukkan O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ), alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi

Senin, 18 November 2013 Jam 19.00 Memberikan posisi yang nyaman pada klien

Senin, 18 November 2013 Jam 19.00 S : Klien mengatakan posisi yang paling yaitu tiduran terlentang agak duduk O : Klien tampak rileks, tampak tenang, wajah tidak tegang A : Nyeri akut P : Anjurkan klien merubah posisi tiap 2 jam

Senin, 18 November 2013 Jam 23.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV, Asam traneksamat 100 mg IV Vitamin K 5000 IU IV Vitamin C 500 mg

Senin, 18 November 2013 Jam 23.00 S : Klien mengatakan sakit ketika obat dimasukkan O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ), alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi

Selasa, 19 November 2013 Jam 06.00 Monitor TTV

Selasa, 19 November 2013 Jam 06.00 S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan

kakinya terasa nyeri. O : TD : 130/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5 C A : Nyeri akut P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali

Selasa, 19 November 2013 Jam 09.30 Monitor TTV

Selasa, 19 November 2013 Jam 09.30 S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan kakinya terasa nyeri. O : TD : 150/90 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,0 C A : Nyeri akut P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali

Selasa, 19 November 2013 Jam 10.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV, Asam traneksamat 100 mg IV Vitamin K 5000 IU IV Vitamin C 500 mg

Selasa, 19 November 2013 Jam 10.00 S : Klien mengatakan sakit ketika obat dimasukkan O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ), alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi

Selasa, 19 November 2013 Jam 13.30 Instruksikan pasien untuk

Selasa, 19 November 2013 Jam 13.00 teknik S : Klien mengatakan sduah bisa cara

relaksasi/ visualisasi

melakukan

nafas

dalamdan

klien

mengatakan akan melakukannya ketika terasa nyeri. O : Klien tampak mempraktekkan nafas dalam

Selasa, 19 November 2013 Jam 16.00 Monitor TTV

Selasa, 19 November 2013 Jam 16.00 S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan kakinya terasa nyeri. O : TD : 150/80 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 37,0 C A : Nyeri akut P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali

Selasa, 19 November 2013 Jam 17.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV, Asam traneksamat 100 mg IV Vitamin K 5000 IU IV

Selasa, 19 November 2013 Jam 17.00 S : Klien mengatakan sakit ketika obat dimasukkan O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ), alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi

Selasa, 19 November 2013 Jam 22.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV, Asam traneksamat 100 mg IV Vitamin K 5000 IU IV

Selasa, 19 November 2013 Jam 22.00 S : Klien mengatakan sakit ketika obat dimasukkan O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),

Vitamin C 500 mg

alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi

Nama pasien No RM

: Tn N : 779568 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

Diagnosa keperawatan :

kerusakan neuromuskuler, nyeri No 1 Implementasi Senin, 18 November 2013 Jam 11.00 Mengkaji rentang gerak yang dapat ditoleransi klien Evaluasi Senin, 18 November 2013 Jam 11.00 S : Klien mengatakan masih bisa menggerakkan kaki, namun ketika

beraktifitas banyak menjadi sakit dan terkadang kesemutan O : Klien tampak menahan sakit ketika menggerakkan kaki kanannya A : Hambatan mobilitas fisik P : Lanjutkan intervensi

Senin, 18 November 2013 Jam 11.30 Menganjurkan pada keluarga dan klien untuk memberikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi yang spesifik.

Senin, 18 November 2013 Jam 11.30 S : Keluarga klien mengatakan paham akan apa yang dijelaskan O: Keluarga klien dank lien tampak mengangguk-anggukan kepala A : Hambatan mobilitas fisik P: Lanjutkan intervensi

Selasa, 19 November 2013 Jam 13.00 Menganjurkan pasien untuk tetap ikut berperan serta dalam aktivitas seharihari dalam keterbatasan individu.

Selasa, 19 November 2013 Jam 13.00 S : Klien mengatakan akan tetap melakukan aktifitas seperti ke kamar mandi sendiri, mandi sendiri, dan

makan sendiri O : Klien tampak mengangguk-

anggukan kepala

A : Hambatan mobilitas fisik P : Lanjutkan Intervensi

Selasa, 19 November 2013 Jam 13.15 Memberikan/Membantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif

Selasa, 19 November 2013 Jam 13.15 S : Klien mengatakan lebih enakan setelah dilakukan gerakan pada kakinya O : Klien tampak rileks, tampak tenang, wajah tidak tegang A : Hambatan mobilitas fisik P : Lanjutkan intervensi

Selasa, 19 November 2013 Jam 13.30 Memberikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasien.

Selasa, 19 November 2013 Jam 13.30 S : Klien mengatakan akan melakukan aktifitas seperti ke kamar mandi sendiri, mandi sendiri, dan makan sendiri O : Klien tampak mengangguk-

anggukan kepala A : Hambatan mobilitas fisik P : Lanjutkan Intervensi

Nama pasien No RM

: Tn N : 779568

Diagnosa keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri No Implementasi Senin, 18 November 2013 Jam 11.00 Melakukan pengkajian Evaluasi Senin, 18 November 2013 Jam 11.00 masalah S : Klien mengatakan malam hari tidak

gangguan tidur klien, karakteristik dan bisa tidur karena merasa nyeri dibagian penyebab kurang tidur kaki menyebar ke bagian pinggang O : Klien tampak menahan sakit A :Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi

Senin, 18 November 2013 Jam 11.30 Menganjurkan melakukan kepada klien untuk

Senin, 18 November 2013 Jam 11.30 untuk S : Klien mengatakan akan mencoba tidur melakukan apa yang dianjurkan

persiapan

malam seperti pada jam 9 malam perawat nanti malam sesuai dengan pola tidur klien. O : Klien tampak mengangguk-

anggukan kepala A : Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi

Senin, 18 November 2013 Jam 11.45

Senin, 18 November 2013 Jam 11.45

Menganjurkan makan yang cukup satu S : Klien mengatakan sudah makan 1 jam sebelum tidur. jam sebelum tidur tapi tetap terbangun ditengah malam, tetapi akan tetap melakukannya setiap malam O : Klien tampak mengangguk-

anggukan kepala A : Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi

Senin, 18 November 2013 Jam 12.00 Menganjurkan keluarga

Senin, 18 November 2013 Jam 12.00 untuk S : Keluarga klien mengatakan akan

memberikan susu hangat sebelum tidur mencoba memberikan susu hangat dan menjaga keadaan tempat tidur sebelum tidur dan akan menjaga

yang nyaman, bersih dan bantal yang keadaan tempat tidur klien. nyaman. O : Keluarga klien tampak

mengangguk-anggukan kepala A : Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi

Senin, 18 November 2013 Jam 12.15 Menganjurkan klien mandi air hangat.

Senin, 18 November 2013 Jam 12.15 S : Klien mengatakan setiap sore mandi dilap menggunakan air hangat O : Klien tampak sudah paham A : Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi

Selasa, 19 November 2013 Jam 11.00 Melakukan follow up

Selasa, 19 November 2013 Jam 11.00 S : Klien mengatakan sudah melakukan apa yang dianjurkan perawat namun tadi malam masih sempat terbangun karena masih terasa nyeri tetapi

kemudian bias tidur kembali O : Klien tampak tegang, klien tampak tidak rileks A : Gangguan pola tidur P : Anjurkan klien intervensi tetap yang

mempertahankan

sudah dilakukan perawat

Nama pasien No RM

: Tn N : 779568 Ansietas sedang berhubungan dengan kurang

Diagnosa keperawatan :

pengetahuan tentang prosedur operasi No Implementasi Senin, 18 November 2013 Jam 11.00 a. Mengkaji tingkat ansietas pasien. Berikan informasi yang akurat dan jawab dengan jujur. b. Memberikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalah yang dihadapinya, seperti kemungkinan paralisis, pengaruh terhadap fungi seksual, perubahan dalam pekerjaan/finansial, perubahan peran dan tanggung jawab. c. Mengkaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan mungkin untuk menghalangi proses penyembuhannya. d. Menganjurkan klien ditemani dan bercerita dengan orang terdekat Evaluasi Senin, 18 November 2013 Jam 11.00 S : Klien menyatakan merasa cemas dengan operasi yang akan dilakukan. Klien mengatakan ingin segera selesai operasi O : Klien tampak tegang, klien tampak tidak rileks A : Ansietas P : Lakukan follow up

Selasa, 19 November 2013 Jam 13.00 Melakukan follow up

Selasa, 19 November 2013 Jam 13.00 S : Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi dan sudah tidak takut lagi akan dioperasi. Klien mengatakan sudah siap untuk dioperasi. O : Klien tampak tenang, klien rileks, klien tampak tersenyum

A : Ansietas P : Hentikan intervensi

C. Asuhan Keperawatan Post Operasi 1. Pengkajian a. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri di luka operasi, kesemutan di kaki kanan, sesak nafas b. Pengkajian fokus Hari, tanggal operasi Jam mulai Jam selesai Jenis Anestesi Macam operasi Dx post operasi Tindak Lanjut Rawat bangsal : 19 November 2013 : 11.45 : 13.30 : General Anesthesi : Dekompresi, laminektomi L4-L5 : Post laminektomi e.c. canal stenosis : Rawat Intensif di ICU : 21 November 2013 jam 11.00

1) Keadaan Umum Keadaan umum Kesadaran TTV : Cukup : composmentis : TD : 140/90 mmHg R : 42x/menit S : 37,4 o C N : 118x/menit Nyeri : P : Nyeri luka operasi tulang belakang Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas R : Nyeri di kaki kanan S : Nyeri skala 8 T : Nyeri terus menerus 2) Pemeriksaan Fisik a) Kepala Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada lesi, konjungtiva tak anemis. b) Thorax punggung bawah menyebar ke

1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi 42x/menit. 2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi dada simetris. 3) Perkusi : Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri Suara redup pada intercosta 4-7 dada kiri Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kanan Suara redup pada inercosta 3-7 dada kanan 4) Auskultasi c) Abdomen 1) Inspeksi : Simetris, cembung, warna kulit ikterik, tidak ada lesi. 2) Auskultasi : peristaltik usus (+) normal : Terdengar bunyi vesikuler

3) Perkusi : Terdengar suara tympani di seluruh kuadran abdomen 4) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat hepatomegali. d) Punggung Terdapat luka post laminektomi di lumbal, terpasang drain, imobilisasi punggung, belum terpasang korset lumbal e) Ekstermitas 1) Ekstremitas atas (a) Inspeksi : anggota gerak lengkap dapat digerakkan

dengan baik (b) Palpasi : Tidak ada edema dan turgor kulit baik.

2) Ekstremitas bawah (a) Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi.

Terpasang infuse pada kaki kiri RL + drip ketorolac 30 mg 20 tpm. (b) Palpasi f) Kekuatan Otot 5 4 5 5 : tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan baik

Indikator kekuatan otot 0 : Lumpuh

1 2 3 4 5

: Tidak mampu melawan gravitasi : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan : Mampu melawan gravitasi namun hanya sebentar : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban : Normal

3) Pola Kebiasaan a) Pola Nutrisi Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien makan 2 sendok, diet bubur. Klien minum 5 gelas sehari b) Pola Eliminasi Klien terpasang kateter sejak 15 November 2013. Urin 200 cc warna kuning kemerahan. Klien belum b.a.b. sejak selesai operasi. c) Pola Aktivitas-Istirahat Klien mengatakan hanya boleh tiduran. ADL klien dibantu keluarga. Klien mengatakan dapat tidur nyenyak. 4) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah Lengkap 20 November 2013 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Komponen WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR Crea Alb Ureum Hasil 14,7 5,27 12,4 38,8 73,6 23,5 32 320 40,5 10,5 8,7 15,7 1,09 3,34 32,2 Unit 103/L 103/L g/dL % fL fL Pg 103/L fL fL fL % mg/dL mg/dL mg/dL Normal Range 4,5-10,3 4,-5,2 11,5-15,5 34-40 80-99 27-31 33-37 150-450 35-47 9-13 7,2-11,1 15-25 0,6-1,3 3,5-5,5 17-43

5) Program terapi Ceftriaxone Ketorolac Ranitidin 3x1gram 3x30mg 2x50mg IV IV IV

2. Analisis Data Nama klien No CM Data DS : P : Nyeri luka operasi tulang belakang Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas R : Nyeri di punggung bawah : Tn. N : 779568 Tanggal Jam Penyebab : 21 November 2013 : 11.00 Masalah

menyebar ke kaki kanan S : Nyeri skala 8 T : Nyeri terus menerus DO : Terdapat luka postlaminektomi H2 Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak TD : 140/90 mmHg R : 42x/menit N : 110x/menit Agen injury fisik : laminektomi Nyeri akut

DS : Klien mengatakan nyeri diluka operasi DO : Terdapat luka post laminektomi H2 dan drain WBC 14,7 103/L Luka post laminektomi Risiko infeksi

DS : Klien mengatakan sesak nafas sejak di rawat di ICU DO : TD : 140/90 mmHg Respirasi dangkal N : 110x/menit : 42x/menit, cepat, Nyeri Ketidakefektifan pola nafas

3. Diagnosis Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : laminektomi ditandai dengan : DS : P : Nyeri luka operasi tulang belakang Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas R : Nyeri di punggung bawah menyebar ke kaki kanan

S : Nyeri skala 8 T : Nyeri terus menerus DO : Terdapat luka postlaminektomi H2 Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak TD : 140/90 mmHg R : 42x/menit N : 110x/menit

b. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post laminekomi ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri diluka operasi

DO : Terdapat luka post laminektomi H2 dan drain WBC 14,7 103/L

c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri ditandai dengan : DS : Klien mengatakan sesak nafas sejak di rawat di ICU

DO : TD : 140/90 mmHg Respirasi : 42x/menit, cepat, dangkal N : 110x/menit

4. Rencana Keperawatan NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN Kamis, 21 nov 2013 Jam 13.00 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : laminektomi ditandai dengan : DS : P : Nyeri luka operasi tulang belakang Q : Nyeri seperti ditusuktusuk dan panas R : Nyeri di bawah TUJUAN Kamis, 21 nov 2013 Jam 13.00 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien dapat a. TTV normal b. Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol c. Mengungkapkan metode penghilangan d. Mendemonstrasikan penggunaan intervensi terapeutik luka (misalnya, keterampilan d. Batasi aktivitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan b. Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus/yang memperberat. Minta pasien untuk menetapkan pada skala 0-10 c. Pertahankan tirah baring selama fase akut. Bantu pemasangan brace/korset. c. Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk menurunkan spasme otot, menurunkan penekanan pada bagian tubuh tertentu dan memfasilitasi terjadinya reduksi dan tonjolan diskus d. Berguna selama fase akut dari rupture diskus untuk memberikan TINDAKAN / INTERVENSI Kamis, 21 nov 2013 Jam 13.00 a. Monitor TTV RASIONAL Kamis, 21 nov 2013 Jam 13.00 a. Perubahan tanda vital mengindikasikan toleransi klien terhadap nyeri b. Membentu menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terhadap terapi

punggung

menyebar ke kaki kanan S : Nyeri skala 8 T : Nyeri terus menerus DO : Terdapat postlaminektomi H2

Klien tampak menahan nyeri, bergerak tidak banyak

relaksasi, modifikasi perilaku) untuk menghilangkan nyeri

sokongan dan membatasi fleksi/terpelintir. Penggunaan dalam waktu panjang dapat menambah kelemahan otot dan lebih lanjut

TD : 140/90 mmHg R : 42x/menit N : 110x/menit Dita e. Instruksikan pasien untuk teknik relaksasi/ visualisasi

menyebabkan degenerative e. Memfokuskan perhatian pasien, membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan. f. Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi : Ketorolac 3 x 40 mg f. Membantu menurunkan gejala yang timbul

Dita 2 Kamis, 21 nov 2013 Jam 13.00 Risiko infeksi berhubungan dengan luka post laminekomi ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri diluka operasi Kamis, 21 nov 2013 Jam 13.00 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak terdapat tanda-tanda infeksi dengan criteria : Luka kering tidak terdapat pus atau c. Anjurkan klien dan keluarga menjaga kebersihan daerah luka Kamis, 21 nov 2013 Jam 13.00 a. Observasi ku dan vital sign secara berkala Kamis, 21 nov 2013 Jam 13.00

Dita

a. Perubahan vital sign menunjukan adanya tanda-tanda infeksi

b. Perawatan luka dengan prinsip steril b. membantu penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi. c. klien dan keluarga dapat secara mandiri menghindari infeksi tanpa bantuan perawat

DO : Terdapat luka post laminektomi H2 dan drain WBC 14,7 10 /L Suhu : 37,4C Tekanan darah 140/80 mmHg 3

darah Tekanan darah normal (diastole 120-100, sistole 8060 mmHg) Suhu tubuh normal (36-37,5C)

d. Monitoringnilai darah lengkap

d. nilai leukosit merupakan indicator adanya infeeksi

e. Kolaborasi pemberian diit TKTP

e. Nutrisi yang baik dapat meningkatkan imun

f.

Kelola pemberian obat cefriaxsone 3 f. x 1 gram.

untuk mencegah terjadi infeksi.

Feri Feri Feri

Kamis, 21 nov 2013 Jam 13.00 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri ditandai dengan : DS : Klien mengatakan sesak nafas sejak di rawat di ICU DO : TD : 140/90 mmHg Respirasi : 42x/menit, cepat, dangkal

Kamis, 21 nov 2013 Jam 13.00 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam ketidakefektifan pola nafas teratasi dengan criteria : Tekanan darah normal (diastole 120-100, sistole 8060 mmHg) Respirasi normal

Kamis, 21 nov 2013 Jam 13.00 a. Observasi kedalaman,frekuensi dan penggunaan otot-otot pernafasan tambahan

Kamis, 21 nov 2013 Jam 13.00 a. mengetahui frekuensi & kedalan pernafasan karena kedalamam pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas.

b. Auskultasi bunyi nafas, dan catat adanya bunyi nafas tambahan. c. Ajarkan pasien untuk nafas dalam

b. Perubahan bunyi nafas menunjukan obstruksi sekunder c. Mereduksi nyeri sebagai penyebab ketidakefektifan pola nafas

d. Kolaborasi pemberian oksigen 3l/menit dengan kanule binasal

d. Memaksimalkan pernafasan dan menurunkan kerja nafas.

N : 110x/menit -

(16-24 x permenit) Nadi normal (60-80 x permenit)

Fery

Fery

Fery

Nama pasien No RM Diagnosa keperawatan No 1

: Tn N : 779568 : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri Evaluasi S :Klien mengatakan nafas berat O : TD 140/90 mmHg, R : 42 kali/menit, N : 110 kali/menit, S :afebril

Implementasi Kamis, 21 November 2013 Jam 16.00 WIB

Monitor TTV

A : Tujuan tercapai sebagian P : Berikan O2 dengan kanule binasal

Kamis, 21 November 2013 Jam 16.15

S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang O : Klien tenang, R : 42 kali/menit

Memberikan O2 dengan kanule binasal

A : Tujuan tercapai sebagian P : Monitor respirasi

Kamis, 21 November 2013 Jam 19.30

S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang O : R : 28 klai/ menit teratur dalam

Memonitor respirasi

A : Tujuan tercapai P : Monitor respirasi

Jumat, 22 November 2013 Jam 12.00

S : Klien mengatakan tidak sesak nafas O : Klien tenang, respirasi 28 kali/menit teratur dalam

Memonitor respirasi

A : Tujuan tercapai P : MonitorTTV tiap shift

DAFTAR PUSTAKA Doenges. E, Moorhouse and Geissler. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumetasian Perawatan Pasien. Jakarta. EGC. Indah, Putu, dkk. Lumbar Spinal Canal Stenosis Diagnosis dan Tatalaksana. Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

RumahSakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Jefferey M. Spivak. Current Concepts Review - Degenerative Lumbar Spinal Stenosis.JournalBone Joint Surg Am.1998;80:1053-66.