UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT
OBEZITATEA PRIMAR LA COPIL aspecte etiopatogenice, clinice i profilactice

REZUMAT

Conductor tiinific: Prof. univ. Dr. Dumitru Bulucea

Doctorand Carmen Simona Cooveanu

2011

ABREVIERI
AAP American Academy of Pediatrics AHA - American Heart Association ARSO - Asociaia Romn pentru Studiul Obezitii ASO - Association for the Study of Obesity BAT - Brown adipose tissue BMI Body Mass Index CA Circumferina abdominal CDC - Centers for Disease Control and Prevention CNEPSS - Centru Naional de Evaluare i Promovare a Strii de Sntate COTF - Childhood Obesity Task Force DEXA Dual-energy x-ray absorptiometry EASO - European Association for the Study of Obesity ECGO European Childhood Group Obesity FAT Procentul de esut adipos FDA - Food and Drug Administration HBSC - Health Behavior in School-aged Children IASO International Association for the Study of Obesity IJPO - The International Journal of Pediatric Obesity IMC - Indice de Mas Corporal IOTF - International Obesity Task Force ISP Institutul de Sntate Public MCR4 - Receptor 4 melanocortin NCHS - National Center for Health Statistics NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey NHES - National Health Examination Survey OMS Organizaia Mondial a Sntii PMB Perimetrul mediu al braului RA - Rebound adipozitar VAT - Visceral Adipose Tissue

CUPRINS

I. II.
1.1. 1.2.

INTRODUCERE 3 STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII 5

Momente principale din istoria obezitii .6 Definiia obezitii .11

1. Istoricul i definiia obezitii .6

2. Epidemiologia obezitii la copil ..13 2.1. 2.2. 2.3. Situaia n lume a supraponderii i obezitii la copil 13 Situaia n Europa a supraponderii i obezitii la copil 17 Situaia n Romnia a supraponderii i obezitii la copil .21

3. Etiopatogenia obezitii la copil 24 4. Criterii de identificare i evaluare a obezitii la copil ..36 4.1. 4.2. Anamnez - identificarea copiilor cu risc crescut pentru obezitate ..36 Metode clasice, antropometrice (de estimare a adipozitii) .38

4.2.1. Indicele ponderal ...38 4.2.2. Indicele de mas corporal ...39 4.2.3. Msurarea grosimii pliurilor cutanate .43 4.2.4. Msurarea circumferinei abdominale i a oldului 45 4.2.5. Raportul circumferin talie/circumferin old 45 4.3. Metode avansate (de determinare a adipozitii totale) .46

4.3.1. Impedana bioelectric ..46 4.3.2. Metode imagistice 47 4.3.3. Hidrodensitometria 47 5. Manifestri clinice ale obezitii la copil .48 6. Clasificare i tipuri de obezitate la copil ..50

III.

CONTRIBUII PERSONALE 55

1. Motivaia studiului ....56 2. Obiective ....57 3. Material de lucru 58 4. Metod de lucru .60 4.1. 4.2. 4.3. Protocolul de studiu ..60 Analiz statistic 64 Probleme de etic ..64

5. Rezultate .65 5.1. Date epidemiologice i demografice .65

5.1.1. Prevalena supraponderii i obezitii la populaia int 65 5.1.2. Prevalena supraponderii i obezitii la lotul de studiu .65 5.1.3. Prevalena supraponderii i obezitii pe grupe de vrst i sex.66 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9. Evaluarea factorilor de risc ai obezitii 71 Evaluarea supraponderii i obezitii .85 Studiul manifestrilor clinice 92 Studiul asupra anchetei nutriionale ..94 Studiul asupra anchetei activitilor fizice .112 Studiul relaiei comportament alimentar activitate fizic 119 Promovarea unui stil de via sntos la copiii precolari i colari 121 Evaluarea strii de nutriie la lotul de studiu dup promovarea unui stil

de via sntos ..125 6. Discuii ..132 7. Cazuri clinice ilustrative ..147

IV. V. VI. VII.

CONCLUZII .157 BIBLIOGRAFIE 162 INDEX SCHEME, TABELE, FIGURI .174 ANEXE ..............178

CUVINTE CHEIE: obezitate, suprapondere, comportament alimentar, activitate fizic, copil.

I.

INTRODUCERE

Obezitatea este o afeciune complex, multifactorial, caracterizat prin creterea greutii corporale pe seama esutului adipos. n ultimele decade, a devenit una din cele mai frecvente boli de nutriie din lume, avnd amploarea unei pandemii, conform raportului OMS 2011, fiind considerat boala secolului XXI (1). Literatura de specialitate i studiile efectuate au semnalat o dublare a prevalenei obezitii la copil, n lume, n ultimii 30 de ani, att n rile dezvoltate, puternic industrializate, ct i n cele n curs de dezvoltare (2). Conform unui studiu efectuat n 79 de ri, OMS apreciaz c exist 250 de milioane de obezi n lume, din care se estimeaz c 22 de milioane sunt copii cu vrsta mai mic de 5 ani, subliniindu-se ideea c 50% din copiii obezi vor deveni aduli obezi (3). Obezitatea la copil i adolescent reprezint un factor de risc pentru boli cardiovasculare (Ogden, 2002), hipertensiune arterial (Summerbell, 2005), diabet zaharat tip 2 (Kelishandi, 2007), sindrom de apnee n somn (Papandreou et al., 2008), depresii (Hedley et al., 2004) i unele forme de cancer (Kelishandi, 2006) (4,5,6). Apariia obezitii presupune interaciuni multiple ntre factori genetici, sociali, comportamentali, metabolici, celulari i moleculari n urma crora se produc modificri ale balanei energetice (7). Creterea la nivel global a prevalenei obezitii i supraponderii se datoreaz, pe de o parte, creterii aportului energetic, n special de alimente cu densitate caloric crescut, bogate n grsimi, zaharuri, iar pe de alt parte, scderii activitii fizice ca urmare a creterii sedentarismului. Riscul copiilor care au dezvoltat obezitate n primii ani de via de a deveni aduli obezi este de 80% pentru cei cu ambii prini obezi i de 40% pentru copiii cu un singur printe obez (8,9). Nutriia sntoas i combaterea obezitii la copil sunt prioriti de sntate public. Copiii i tinerii reprezint un grup int foarte important, deoarece crearea unor obiceiuri alimentare sntoase de timpuriu este cea mai eficient metod de pstrare a strii de sntate pe termen lung. Tema abordat n aceast tez aparine unui domeniu prioritar de sntate public din Uniunea European i Romnia, fiind inclus n Programul Naional de Prevenie lansat de Ministerul Sntii.

II.

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

1. ISTORICUL I DEFINIIA OBEZITII

Dovezi ale existenei obezitii la oameni exist nc din preistorie, cu mai bine de 20000 de ani n urm. Astfel, o serie de statuete descoperite de-a lungul Europei, precum Venus din Willendorf, evideniaz semne clare de obezitate. Mai trziu, n Roma antic, vestitul medic Galen face pentru prima dat distincia ntre formele moderate i cele excesive ale obezitii. Hipocrate a declarat despre excesul ponderal: Corpulence is not only a disease itself, but the harbinger of others" Corpolena nu este numai o boal ea nsi, ci reprezint un factor de risc pentru alte boli. Termenul de obezitate deriv din cuvntul latin obesus ngrat prin alimente. coala hipocratic a denumit diaita - stil de via, reprezentnd ansamblul dintre alimentaie i influenele mediului ambiant asupra ei. Mai trziu, apare la romani noiunea dieta, definit ca ansamblul factorilor aer, ap, temperatur a mediului, hran, exerciiu fizic, posibiliti de odihn, mediul n care triete omul. n secolul I d.Hr., sub influena colii egiptene, care considera alimentaia sursa tuturor relelor, cuvntul diet se restrnge la noiunea de regim alimentar. Obezitatea este o tulburare cronic a strii de nutriie caracterizat prin creterea greutii corporale pe seama esutului adipos, ce rezult dintr-o lips de corelare ntre aportul caloric crescut i cheltuielile energetice reduse (8). Ea reprezint un exces de lipide n compoziia corpului, produs prin creterea numrului de adipocite (hiperplazie), dar i a volumului (hipertrofie), care determin creterea greutii corporale (Nelson, Textbook of Pediatrics, 15th edition). Obezitatea se poate defini prin indicele de mas corporal (IMC, indicele Quetelet), metoda cea mai folosit n practic i n studiile epidemiologice. Cea mai corect definire a obezitii la copil este dat de coninutul de mas gras corporal msurat prin impedan bioelectric. Pn la vrsta de 16 ani copilul este considerat obez dac masa gras depete cu mai mult de 20% valoarea de referin pentru vrst i sex, iar peste 16 ani diagnosticul de obezitate presupune o mas gras mai mare de 25% din greutatea corporal la biei i peste 32% la fete (7).

2. EPIDEMIOLOGIA OBEZITII LA COPIL

Prevalena obezitii i supraponderii la copil este n cretere alarmant n America de Nord, n Europa, dar recent i n Australia, China, America de Sud i Nordul Africii. Prevalena variaz considerabil ntre diferite regiuni i ri, de la sub 5% n Africa i unele pri din Asia, la peste 20% n Europa i la peste 30% n America i n unele ri din Orientul Mijlociu (12). IASO estimeaz c, n prezent, n lume, 10% din copiii colari sunt supraponderali sau obezi, aproximativ 120 de milioane. OMS atenioneaz c, la nivel mondial, n 2009, obezitatea a depit ca prevalen subnutriia, 15-18% dintre copii fiind obezi. Conform unui studiu efectuat n 79 de ri, OMS apreciaz c exist 250 de milioane de obezi n lume, din care se estimeaz c 22 de milioane sunt copii cu vrsta mai mic de 5 ani. n ultimii 30 de ani, conform datelor furnizate de NHANES prevalena obezitii s-a triplat: la copiii 6-11 ani de la 6,5% n 1980 la 19,6% n 2008, i la adolescenii 12-19 ani de la 5% la 18,1%, iar la precolarii 2-5 ani obezitatea crescnd de la 5% n 1980 la 10,4% n 2008. Aceast tendin de cretere nu a fost bine studiat la copiii mai mici de 2 ani (Kuczmarski et al., 2008). Obezitatea la copil n Europa s-a triplat n ultimii 20 de ani (European Commission 2007). n majoritatea rilor din Europa de Vest, obezitatea are o frecven de 10-25%, n rile din Europa de Est i n rile mediteraneene frecvena fiind mult mai crescut, ajungnd la sexul feminin la 40% (7). n rile din Europa de Nord, prevalena supraponderii la copii este de 10-20%, n timp ce n Europa de Sud este de 20-35%, prevalena fiind n cretere (23,32). n Romnia, conform unui studiu efectuat n partea de vest a rii, n 1980, pe un lot de 5250 de copii 3 luni-16 ani, s-a nregistrat o prevalen a obezitii de 14,7%, i anume 18,6% la sugari, 15% la precolari i 14,2% la colari, cu o predominan la sexul feminin (7). OMS raporteaz o prevalen a supraponderii la copiii de vrst 0-4 ani de 6,4% la fete i de 5,5% la biei, date provenite din studiul efectuat n cadrul Programului Naional de Supraveghere a Strii de nutriie 1993-2002 de ctre Institutul de Ocrotire a Mamei i Copilului (IOMC) Alfred Rusescu, Bucureti (23). Prima cercetare HBSC n Romnia a avut loc n 2005-2006 (studiu publicat ntr-un raport al IASO, Londra, 2009), la copiii 11-15 ani; aceasta a artat c prevalena supraponderii a fost 14,7% la fete i 8,7% la biei. Un studiu efectuat de Institutul de Sntate Public Bucureti, arat c prevalena obezitii neendocrine n rndul copiilor de clasa a IV-a a fost n 2001 de 1,6 %, 5

n 2008 ajungnd la 3,6%, iar la copiii de clasa a VIII-a a crescut de la 1,7% la 3,4%. O prevalen mai redus a obezitii s-a nregistrat n rndul elevilor de clasa a XII-a, unde n 2001, era 1,4%, iar n 2008 de 2,8%. Un alt studiu efectuat pe un lot de 7904 copii din clasele I-XII, provenii din 20 de coli din Cluj-Napoca, n anul 2008, a artat o prevalen a supraponderii de 12,8%, iar a obezitii de 8,2%. Cea mai mare prevalen s-a nregistrat la grupa de vrst 6-10 ani att pentru suprapondere (15,9%), ct i pentru obezitate (13,3%), iar cea mai mic la adolesceni (7,6% pentru suprapondere i 3,8% pentru obezitate) (42). Un studiu efectuat la adolesceni, n Oradea, n 2009, de DSP Bihor, arat o prevalen a supraponderii de 8% i a obezitii de 4,9%. Compartimentul de Igien colar, din cadrul Direciei de Sntate Public Dolj, n anul colar 2008-2009, a efectuat un studiu privind gradul de dezvoltare fizic la copiii din mediul urban i rural, i a evideniat o prevalen crescut a obezitii de cauz neendocrin la fetele din clasa a XII-a, att n mediul rural (17,3%) ct i din urban (18,5%) i la bieii din clasa a X-a din mediul urban (20,4%) i din clasa a XII-a din mediul rural (20,7%). Conform datelor furnizate de Centrul Naional de Evaluare i Promovare a Strii de Sntate din Romnia (CNEPSS), prevalena obezitii la copiii 3-16 ani a crescut din 2004 n 2010 de la 0,7% n mediul rural i 1,6% n mediul urban la 1,5%, respectiv 3,1%.

3. ETIOPATOGENIA OBEZITII LA COPIL Obezitatea este o boal plurifactorial, apariia sa presupunnd interaciuni multiple ntre factori genetici, sociali, comportamentali, psihologici, metabolici, celulari i moleculari (Cabalerro, 2005), n urma crora se produc modificri ale balanei energetice (7,8,21). n apariia obezitii sunt implicai: factorii individuali (genetici, nervoi, psihici, comportamentali, medicamentoi, metabolici, endocrini; vrsta) i factorii de mediu. Pe un teren genetic predispozant acioneaz factorii de mediu sau ambientali (socioeconomici, culturali, educaionali i psihologici) care determin comportamentul individului fa de obiceiurile alimentare i activitatea fizic. Factorii genetici influeneaz att aportul caloric ct i pierderile energetice, iar interaciunea complex a acestora cu mediul nconjurtor afecteaz sistemul intricat de meninere a unei greuti corporale normale. n gndirea actual despre obezitate, fiecare individ are programate genetic att greutatea corporal/ masa de esut gras ct i mecanismele fiziologice necesare pentru meninerea acestora conform codificrii (Ryder

2003, Hogan, 2004). Au fost identificate aproximativ 200 de gene candidate pentru obezitate, variaiile fenotipice dovedind aspectul poligenic i multifactorial (46). esutul adipos este un esut endocrino-metabolic extrem de activ, producnd un numr mare de hormoni, cu rol esenial n reglarea homeostaziei energetice, a metabolismului lipidic i glucidic, denumite adipocitokine (Friedman JM., 2000). Leptina regleaz comportamentul alimentar prin stimularea centrului saietii de la nivelul hipotalamusului ventromedian (Havel PJ., 2002), rolul ei n obezitate fiind explicat fie prin mutaii ale genei sale, cu sinteza unei leptine anormale, nefuncionale, fie prin mutaii ale genei receptorului de leptin, cu apariia rezistenei la leptin i scderea aciunii acesteia la nivel central (Friedman JM., 2000). Adiponectina se coreleaz negativ cu masa de esut adipos, fiind semnificativ sczut n obezitate, dar i n afeciunile cardiovasculare aterosclerotice (Hotta K, et al., 2000). Factorii comportamentali care contribuie la dezvoltarea obezitii acioneaz n strns legtur ntre ei i nu este posibil specificarea unui anume comportament ca i cauz a obezitii (Birch and Fisher, 1998). Alimentaia dezechilibrat i n exces poate duce la un aport energetic crescut la copil i adolescent, favoriznd apariia obezitii (16). Actualele medii alimentare sunt obezigene, fiind bogate n zaharuri i grsimi. Cele mai spectaculoase modificri ale dietei copiilor nu sunt numai calitative, ci i cantitative: alimente bogate n calorii, consum crescut de sucuri acidulate, dulciuri concentrate, mncare de tip fast-food, unele obiceiuri alimentare familiale. Reducerea cheltuielilor energetice prin scderea activitii fizice. Inactivitatea, lipsa de sport i de micare sunt factori ce predispun la obezitate. Inactivitatea copiilor obezi este legat i de inactivitatea prinilor. Sedentarismul poate fi att cauz ct i efect al surplusului ponderal. Factorii de mediu. Creterea dramatic a prevalenei obezitii n ultimii 20 de ani sugereaz c factorii de mediu pot influena comportamentul copilului fa de aportul caloric i activitatea fizic i sunt rspunztori de apariia obezitii (33). Mediul familial. Alimentaia prinilor influeneaz preferinele alimentare ale copiilor i invers. Adolescena reprezint o perioad critic pentru dezvoltarea obezitii prin modificarea comportamentului alimentar (devin independeni, influenabili, i procur singuri hrana). Comportamentul familial se afl sub influena factorilor socio-economici i culturali.

Copilul. Dei obezitatea poate s apar la orice vrst, exist perioade obezigene legate de dezvoltarea i remanierea esutului adipos: perioada prenatal, mica copilrie, pubertatea i adolescena (54).

Grdinia i coala au un rol esenial n formarea unor comportamente alimentare sntoase.

Societatea, comunitatea pot influena comportamentul individului prin reducerea sedentarismului cu creterea accesibilitii la activiti fizice.

Factorii favorizani: Exist o corelaie strns ntre obezitatea mamei, att anterioar graviditii, ct mai ales gestaional, i obezitatea copilului (24). Greutate mic la natere pentru vrsta de gestaie. Din cauza unei malnutriii intrauterine i asociat cu o cretere rapid n greutate postnatal, copilul poate s prezinte obezitate, sindrom metabolic, DZ. Greutatea mare la natere confer risc de obezitate. Nou-nscuii din mame obeze sunt mai frecvent macrosomi, iar pe termen lung pot dezvolta obezitate (7,57). Copiii care au o vrst gestaional mare, probabil din cauza insulinorezistenei materne i intoleranei la glucoz, au risc, n viitor, pentru obezitate (57). Istoric familial pozitiv pentru obezitate. Riscul copiilor care au dezvoltat obezitate n primii ani de via de a deveni aduli obezi este de 80% pentru cei cu ambii prini obezi i de 40% pentru copiii cu un singur printe obez (Gidding, 2005). Cretere rapid n greutate n primele 4-6 luni. O cretere rapid n greutate se asociaz cu un risc de obezitate n copilrie, cu o mas mare de adipozitate i cu o distribuie a adipozitii la nivel abdominal la copil (24). Absena alimentaiei naturale. AAP recomand alimentaia la sn, ca factor de protecie mpotriva obezitii la adolescen. Riscul de apariie a obezitii scade direct proporional cu durata alptrii (pn la 9 luni); fiecare lun de alptare scade cu 4% riscul de obezitate (33). Alimentaia artificial necorespunztoare. Excesul de proteine n primul an de via este considerat un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioar a obezitii i suprasolicitarea organelor imature. Proteinele din laptele de vac stimuleaz n mod particular eliberarea masiv de IGF1 (60,61). Alimentaia n perioadele critice: diversificare precoce naintea vrstei de 4-6 luni, alimentaie hipercaloric, hiperglucidic, hiperproteic, srcia n fibre alimentare. 8

4. CRITERII DE IDENTIFICARE I EVALUARE A OBEZITII LA COPIL Anamneza: Vrsta la debutul obezitii: perioadele critice, vulnerabile, pentru instalarea obezitii sunt perioada de sugar, prima copilrie i adolescena. Rolul factorilor declanani, Dezvoltarea pe etape de vrst a copilului, Agregarea familial, Ancheta alimentar, Ancheta activitilor fizice, Relaia aport alimentar - activitate fizic / sedentarism obezitate.

Metode clasice, antropometrice (de estimare a adipozitii): De la natere i pn la vrsta de 2 ani, pentru determinarea excesului ponderal se impune raportarea greutii actuale la greutatea ideal pentru talie, vrst i sex. Se folosesc hrile de cretere: Greutatea pentru vrst/ sex/ 0-36 luni, Lungimea pentru vrst/ sex/ 0-36 luni, Greutatea pentru lungime/ sex/ 0-36 luni (14,62). La copiii cu vrsta mai mare de 2 ani, CDC i AAP recomand folosirea hrilor IMC 2-20 ani/ vrst/ sex, ca screening pentru suprapondere i obezitate (14). IMC este un indicator antropometric IMC nu este un instrument de diagnostic, ci este un indicator de screening IMC este specific pentru sex i vrst IMC este o msur indirect a grsimii corporale Graficele IMC ilustreaz rebound-ul adipozitar

Calcularea i interpretarea IMC-ului: Etapa 1: Obinerea cu acuratee a msurtorilor: greutatea (G) i talia (T) Etapa 2: Selectarea unei hri de cretere adecvate: IMC 2-20 ani/ pentru biei sau fete Etapa 3: Determinarea IMC-ului IMC = Greutatea actual (kg) / Talia2 (m2) sau cu ajutorul: programului EXCEL BMI (www.cdc.gov/healthyweight/BMI), tabelele CDC 2000, Epi Info 2000, SAS Program. Etapa 4: Indicarea IMC-ului pe harta de cretere Etapa 5: Interpretarea IMC-ului

Standardizarea strii de nutriie la copil n funcie de percentilele IMC (CDC 2000, WHO 2010) STAREA DE NUTRIIE OBEZITATE SUPRAPONDERE GREUTATE NORMAL SUBPONDERAL PERCENTILA IMC IMC percentila 95 (+2DS) / sex / vrst 85 IMC < percentila 95 / sex / vrst 5 IMC < 85 percentila / sex / vrst IMC < percentila 5 / sex / vrst

Se poate folosi i IMC-z score care este valoarea deviaiei standard pentru un individ de la valoarea medie a populaiei de referin care se mparte la deviaia standard a populaiei de referin; pentru fiecare IMC-z score corespunde o percentil i invers (Krebs et al, 2007). Recomandrile comitetelor de experi ai AAP, IOTF sunt de a folosi BMI cut-off n SUA i n unele ri din Europa (69). Criteriile cut-off se bazeaz pe hrile de cretere BMI pentru vrst/sex CDC 2000. Supraponderea i obezitatea se definesc folosind BMI cut-off pentru vrst i sex peste 25 Kg/m2 i respectiv peste 30 Kg/m2 la vrsta de 18 ani (Onis et al., 2006, Wright et al., 2008). Msurarea grosimii pliurilor cutanate (abdominal, tricipital, subscapular) se realizeaz cu ajutorul caliperului i se folosete pentru a diferenia masa adipoas de cea muscular, n cazul unui IMC crescut. AAP recomand a nu se folosi de rutin msurarea pliului tricipital pentru evaluarea obezitii la copil (16). Msurarea circumferinei abdominale i a oldului evalueaz adipozitatea regional i furnizeaz informaii indirecte despre adipozitatea visceral (70). Raportul circumferin talie/ circumferin old este o metod indirect de evaluare a depozitelor de grsime intraabdominal i a tipului de distribuie a esutului adipos. Este utilizat la adolescent i adult pentru evaluarea riscului cardiovascular i la identificarea obezitii de tip android sau ginoid.

Metode avansate (de determinare a adipozitii totale) Impedana bioelectric, metodele imagistice i hidrodensitometria sunt folosite la o scar redus i mai ales n scopuri de cercetare, deoarece au un cost ridicat, disponibilitate sczut i necesit un nivel ridicat de instruire pentru utilizatori pentru a asigura o fiabilitate corespunztoare. 10

Impedana bioelectric analizeaz rezistena electric pe care o opun esuturile atunci cnd sunt strbtute de curent electric. esutul adipos are o conductibilitate electric mic, ceea ce permite determinarea cantitii de grsime. Metodele imagistice sunt utile pentru evaluarea distribuiei grsimii corporale la copilul cu obezitate, dar necesit o mare experien. Parametrii ce se pot obine: masa total de grsime a corpului (Total Body Fat Mass TFM), grsimea corpului exprimat n procente (Body Fat BF), esutul adipos visceral (Visceral Adipose Tissue VAT). Absorbiometria cu energie dubl a razelor X (DEXA) este o examinare radiologic cu doz mic de iradiere, care permite msurarea masei osoase, a masei de grsime, cu un nalt grad de precizie (Lohman, 1996). Din cauza costului ridicat, nu se folosete la scar larg, ci numai n studii clinice. Evaluarea ultrasonografic a grsimii viscerale este cea mai sensibil i accesibil metod de apreciere predictiv a rezistenei la insulin asociat tulburrilor metabolice, consecin a obezitii la copil. Grsimea visceral se msoar prin aprecierea grosimii dintre muchii abdominali anteriori i aort, iar pentru grsimea subcutanat, msurarea grosimii dintre tegument i muchiul drept abdominal (18). Hidrodensitometria estimeaz volumul i densitatea corpului, rar folosit pentru evaluarea obezitii la copil (18).

5. MANIFESTRI CLINICE ALE OBEZITII LA COPIL Manifestrile clinice la copilul cu obezitate sunt reprezentate iniial de repartiia esutului adipos precum i de unele comorbiditi sau complicaii care pot aprea. Repartiia paniculului adipos, generalizat i simetric, variaz n funcie de vrst i sex. Obezitatea la sugar i copilul mic realizeaz un aspect clinic uniform, armonios. La copiii mai mari, excesul ponderal se asociaz cu o distribuie particular a grsimii, predominnd la nivelul trunchiului, respectiv pe peretele abdominal, olduri, fese, coapse, sni i umeri. Prepubertar, se constat c obezii au un avans statural fa de copiii normoponderali de aceleai vrste, talia obezilor situndu-se de obicei peste percentila 97. La adolesceni, apare depunere de grsime n regiunea pectoral, subscapular, pe abdomenul inferior i fese, aglomerare de grsime n jurul centurii pelvine i pe coapse la fete. Maturaia sexual i somatic sunt normale sau accelerate. Copiii cu obezitate sunt mai predispui la afeciuni cutanate: vergeturile cutanate, eritroza facial n special la obezii din prima copilrie, intertrigo, rash, tegumente cu aspect mai uscat, acnee, acanthosis nigricans (marker pentru DZ tip 2). Pot s apar simptome 11

legate de suprancrcare mecanic: insuficien cardio-circulatorie, oboseal, polipnee i dispnee la efort moderat. Din cauza excesului ponderal, ca urmare a suprancrcrii aparatului osteo-articular, copiii cu obezitate prezint un risc pentru afeciuni ortopedice. Ca urmare a acestor manifestri clinice pot s apar probleme psihologice: respect de sine sczut, imagine negativ asupra propriei imagini, sentimente de inferioritate i respingere din partea copiilor de aceeai vrst, izolare, depresie.

6. CLASIFICARE I TIPURI DE OBEZITATE LA COPIL Obezitatea a fost inclus n clasificarea internaional a bolilor nc din 1948, de cnd s-a constatat c afecteaz toate grupele de vrst, incluznd copilul i adolescentul (Kipping et al 2008). Vague a descris pentru prima dat particularitile de distribuie a esutului adipos, clasificnd n obezitate de tip androgin (troncular superior, abdominal, central, superioar, tip mr) i obezitate de tip ginoid (gluteo-pelvin, inferioar, periferic, tip par). Clasificarea etiopatogenic (dup Moran, 1997) a obezitii la copil i adolescent: I. OBEZITATEA PRIMAR (comun, idiopatic, esenial), 9597% tipul comun (cu comportament alimentar abuziv, sedentarism sau ambele), debuteaz ntre 4-6 ani, dar aspectul caracteristic este realizat la pubertate; tipul cushingoid" rar (2%); debut de obicei la 56 ani; obezitatea pletoric familial rar (5%), debuteaz la vrsta de sugar.

II. OBEZITATEA SECUNDAR (simptomatic, endogen, de cauz cunoscut) 1. Endocrin: sindrom Cushing, sindrom Stein-Leventhal, hipotiroidism, insulinom 2. Hipotalamic: sindromul Babinski-Fronhlich 3. Boli genetice: 3.1. Obezitatea din sindroamele pleiotropice (obezitatea simptom)

3.1.1. Cu transmitere autosomal dominant: sindromul Prader-Willi, osteodistrofia ereditar Albright, acondroplazie 3.1.2. Cu transmitere autosomal recesiv: sindromul Bardet-Biedl, sindromul Fanconi, sindromul Cohen, sindromul Alstrm 3.1.3. Cu transmitere X-linkat: sindromul Turner, sindromul Mehmo 3.2. 3.3. Obezitatea monogenic Obezitatea poligenic

4. Boli de stocaj: glicogenoza de tip I von Gierke, sindrom Mauriac 5. Boli cu depunere particular de esut adipos: paralipodistrofia, lipomatoza 12

III. CONTRIBUII PERSONALE

1.

MOTIVAIA STUDIULUI

Obezitatea reprezint o problem major de sntate la nivel global, fiind n cretere n toate rile lumii, inclusiv n Romnia, i atingnd rate alarmante att la aduli ct i la copii. Aportul alimentar excesiv reprezint principalul factor exogen cu rol n apariia obezitii la copil. Copiii obezi tind s devin aduli obezi i s prezinte risc crescut pentru boli acute i cronice, avnd o speran de via mai mic. Persistena obezitii copilului la vrsta adult este frecvent i asociat cu o cretere semnificativ a morbiditii i mortalitii, cu costuri ridicate pentru societate. Interesul pentru obezitatea copilului a crescut odat cu recunoaterea faptului c prognosticul su este nefavorabil i o mare parte din copiii obezi vor deveni aduli obezi; fenomenul este ntr-o ngrijortoare progresie avnd implicaii sociale, medicale, economice deosebite. Profilaxia obezitii reprezint o strategie a politicilor de sntate, ce impune programe de supraveghere atent a copiilor cu tendin de cretere n greutate. Strategiile de reducere a riscului de obezitate a copiilor se concentreaz adesea asupra mbuntirii obiceiurilor legate de alimentaie i asupra meninerii unui nivel nalt al activitii fizice. Formarea unor obiceiuri alimentare sntoase de la vrst mic este important pentru pstrarea sntii pe termen lung i prevenirea obezitii. n Romnia, au fost efectuate cteva studii epidemiologice i clinice privind obezitatea la copil, cu precdere n partea de vest a rii, dar nu se cunoate prevalena supraponderii i obezitii la copil i sunt relativ puine date statistice i epidemiologice n ceea ce privete corelaia dintre stilul de via i obezitatea la copii. Din acest motiv am efectuat un studiu clinico-statistic retrospectiv i prospectiv privind obezitatea la copii, cu urmrirea promovrii unui stil de via sntos la copiii precolari i colari.

13

2.

OBIECTIVE

Cercetarea i-a propus urmrirea unor corelaii care exist ntre obezitate, suprapondere i stilul de via al copiilor i o cunoatere mai bun, sub aspect etiopatogenic i clinic, a obezitii la copil, cu scopul de a eficientiza diagnosticul la vrste timpurii i de a elabora un program de promovare a stilului de via sntos la copiii precolari i colari.

OBIECTIVELE STUDIULUI: 1. Stabilirea prevalen ei supraponderii i obezitii la copiii 2-14 ani provenii dintr-o coal i o grdini din Craiova i compararea ulterioar a datelor obinute cu cele din literatura de specialitate. 2. Evaluarea factorilor de risc ai obezitii. 3. Identificarea, evaluarea, analiza i stabilirea unor corelaii ntre factorii comportamentali (aport alimentar, obiceiuri alimentare, sedentarism, activitate fizic), de mediu (familie, grdini, coal, comunitate) i obezitatea la copil, pe baza chestionarelor completate de ctre copii i prini. 4. Analiza, nregistrarea i urmrirea parametrilor antropometrici. 5. Studiul manifestrilor clinice n obezitate la copil. 6. Elaborarea i implementarea unui program de promovare a unui stil de via sntos la copiii precolari i colari i de educaie sanitar pentru modificarea stilului de via i scdere n greutate la copiii obezi i supraponderali. 7. Realizarea de activiti de educaie sanitar n grdini i coal, care pot, pe de o parte, s mbogeasc cunotinele copiilor despre obezitate i prevenia ei, iar pe de alta parte, s-i contientizeze de complicaiile bolii i riscurile unei alimentaii neechilibrate. 8. Evaluarea rezultatelor programului de promovare a unui stil de via sntos i de educaie sanitar la copiii precolari i colari, la 2 ani de la iniiere, scopul fiind creterea calitii vieii copiilor.

14

3.

MATERIAL DE LUCRU

DESCRIEREA STUDIULUI I A EANTIONULUI POPULAIONAL Populaia int a fost reprezentat de un numr de 803 copii, 2-14 ani, din care 99 precolari (copii 2-6 ani) provenii din Grdinia Nr. 37 Dumbrava Minunat i 704 colari (copii 6-14 ani) de la coala General Nr. 22 Mircea Eliade, din Craiova, n perioada 2008-2010. Din aceasta, am selectat populaia accesibil: 71 copii cu suprapondere (21 copii precolari i 50 copii colari), 110 copii cu obezitate (24 copii precolari i 86 copii colari) i 622 copii cu normopondere (54 copii precolari i 568 copii colari).

VARIABILELE I MODUL DE EANTIONARE. Din populaia accesibil, am selectat lotul de studiu; procedeul a fost aleatoriu, urmrind att criteriile de includere ct i cele de excludere.

CRITERII DE INCLUDERE: copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 14 ani: precolari (copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 6 ani) colari (copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 14 ani) obezitate: IMC percentila 95 (+2DS) pentru sex i vrst copii cu obezitate primar (idiopatic, esenial) suprapondere: percentila 85 IMC < percentila 95 (+2DS) pentru sex i vrst normopondere: percentila 5 IMC < percentila 85 (+2DS) pentru sex i vrst (conform nomogramelor CDC 2000) posibilitatea urmririi i evalurii rezultatelor programului de promovare a unui stil de via sntos i de educaie sanitar la copiii precolari i colari semnarea consimmntului de participare la studiu de ctre prinii copiilor

CRITERII DE EXCLUDERE: obezitatea secundar: de cauz endocrin, genetic, neurologic, din cadrul bolilor de stocaj, avnd examen clinic sugestiv, confirmat prin examene de specialitate, imposibilitatea monitorizrii copiilor, refuzul prinilor i/ sau al copiilor de a participa la studiu. 15

Conform criteriilor de includere i excludere, am inclus n studiu un numr de 205 copii 2 - 14 ani (39 copii precolari i 166 copii colari). Am alctuit 3 loturi de studiu: lotul copiilor cu suprapondere (lotul S), lotul copiilor cu obezitate (lotul O) i lotul copiilor cu normopondere, reprezentnd lotul martor (lotul N) LOTUL S a fost alctuit dintr-un numr de 54 copii 2-14 ani cu suprapondere. LOTUL O a cuprins un numr de 79 copii 2-14 ani cu obezitate. LOTUL N a fost alctuit din 72 copii 2-14 ani cu normopondere. n cadrul fiecrui lot, am alctuit dou subloturi (schema III.1): Sublotul copiilor precolari (copii cu vrsta ntre 2 - 6 ani) i Sublotul copiilor colari (copii cu vrsta ntre 6 - 14 ani)

POPULAIA INT
99 copii 2-6 ani 704 copii 6-14 ani

CRITERII DE INCLUDERE

CRITERII DE EXCLUDERE

LOTUL DE STUDIU
(205 copii 2-14 ani) 39 copii 2-6 ani 166 copii 6-14 ani

LOTUL S
(54 copii 2-14 ani) 13 copii 2-6 ani 41 copii 6-14 ani

LOTUL O
(79 copii 2-14 ani) 11 copii 2-6 ani 68 copii 6-14 ani

LOTUL N
(72 copii 2-14 ani) 15 copii 2-6 ani 57 copii 6-14 ani

Schema III.1. Structura loturilor de studiu i modul de eantionare

16

4. METOD DE LUCRU

4.1.

PROTOCOLUL DE STUDIU

Am efectuat un studiu clinico-statistic retrospectiv i prospectiv (de tip caz-martor), privind obezitatea i supraponderea la copiii precolari i colari, provenii din Grdinia Nr. 37 Dumbrava Minunat i coala General cu clasele I-VIII Nr. 22 Mircea Eliade, din Craiova, n perioada 2008 2010. Pentru a evalua obezitatea la copil i pentru stabilirea unor corelaii ntre parametrii studiai, am parcurs un protocol de studiu care cuprinde 5 etape (schema III.2). Identific Observ nregistreaz Analizeaz Compar Schema III.2. Etape ale protocolului de studiu

Pentru fiecare copil, am completat o fi de evaluare, cu urmrirea parametrilor: anamnestici, antropometrici i clinici (schema III.3). ANAMNEZA ANCHETA ALIMENTAR ANCHETA ACTIVITILOR FIZICE EXAMEN CLINIC EVALUAREA SUPRAPONDERII I OBEZITII PARAMETRII ANTROPOMETRICI

Schema III.3. Algoritm de evaluare a obezitii la copil

Pentru evaluarea obezitii i supraponderii, am elaborat un chestionar care cuprinde date anamnestice, ancheta alimentar, ancheta activitilor fizice i ntrebri generale. Chestionarele au fost completate de ctre prinii copiilor, pe baza semnrii formularului de consimmnt informat. 17

Am efectuat un studiu retrospectiv de tip caz-martor, privind obezitatea la copil, cu urmrirea unor parametri anamnestici, clinici i antropometrici, i un studiu prospectiv de tip caz-martor, n care timp de 2 ani am promovat un stil de via sntos la copiii precolari i colari, i apoi am efectuat reevaluarea clinico-statistic a copiilor.

PARAMETRII URMRII n studiu: Vrsta i sexul copilului; Date anamnestice: antecedente personale fiziologice i patologice; anamneza familial, antecedente heredo-colaterale; alimentaia n primul an de via; factorii favorizani i declanani ai obezitii; vrsta la debutul obezitii; obezitatea asociat cu unii factori sociali. Parametrii antropometrici: Msurarea greutii corporale (G), cu ajutorul cntarului, Msurarea taliei (T), cu ajutorul taliometrului (fig.III.1), Fig. III.1. Taliometru cu cntar Determinarea indicelui de mas corporal: IMC = G (Kg) / T2 (m2) a fost calculat cu ajutorul programului EXCEL BMI Calculator

(www.cdc.gov/healthyweight/BMI); am ales apoi nomograma CDC 2000 corespunztoare pentru vrsta i sexul copilului i am cutat pe axa orizontal vrsta copilului, trasnd vizual o linie vertical n sus; de la valoarea IMC calculat situat pe axa vertical s-a trasat vizual o linie orizontal la dreapta i locul unde cele 2 linii trasate vizual s-au intersectat a reprezentat punctul IMC pentru vrst/sex; valoarea IMC este un punct pe hrile de cretere IMC/pentru vrst/ sex; pe baza acesteia se obine o clasificare pentru percentile.

18

Datele obinute prin determinarea msurilor antropometrice au fost raportate la valorile normale pentru vrst i sex, conform nomogramelor CDC 2000. Msurarea circumferinei abdominale (CA), cu ajutorul taliometrului de circumferin abdominal, la jumtatea distanei dintre creasta iliac superioar i rebordul costal, la nivel ombilical, pe linia axilar medie (fig.III.2). Msurarea perimetrul mediu al braului (PMB), cu ajutorul panglicii metrice. Fig. III.2. Taliometru de circumferin abdominal Determinarea procentului de esut adipos (FAT), prin metoda analizei impedanei

bioelectrice, cu ajutorul aparatului OMRON BF 511 (fig.III.3). Acesta msoar rezistena

electric pe care o opun esuturile atunci cnd sunt strbtute de un curent electric slab, tiind c esutul gras are o conductivitate mic n comparaie cu alte esuturi (vase, oase, muchi).

Fig. III.3. Aparat OMRON BF 511

n aparat am introdus vrsta, sexul i talia copilului; n scurt timp (20 secunde) de la iniierea msurtorii, pe ecran au fost afiate G, IMC, FAT. Sub vrsta de 18 ani, nu se msoar masa de esut adipos visceral i masa muscular. FAT se calculeaz: FAT (%) = Masa de esut adipos (Kg) / Greutatea corporal (Kg) x 100 Datele obinute prin determinare au fost raportate la valorile normale pentru vrst i sex. Valorile normale pentru copiii cu vrsta sub 6 ani sunt ntre 13,8-27%, iar la copiii cu vrsta ntre 6-14 ani, ntre 15,134%.

Manifestri clinice la debut i n evoluie la copiii cu suprapondere i obezitate distribuia adipozitii, forme clinice de obezitate.

19

Ancheta nutriional: chestionar privind stilul de via i modul de alimentaie a copiilor; concepia mamei n legtur cu alimentaia; atitudinea familiei fa de anumite alimente; tipuri de alimente; obiceiuri alimentare: orele, numrul i frecvena meselor, cantitatea de alimente/mas/zi, mrimea poriilor de mncare, planificarea meselor n familie, mncatul n timpul emisiunilor la televizor, hrana copilului la grdini/ coal i acas; noiuni despre igiena alimentaiei.

Ancheta activitilor fizice: evaluarea activitii fizice i a comportamentului sedentar; tipul de activitate fizic desfurat la grdini/ coal n timpul orelor de educaie fizic i sport dar i n timpul liber; utilizarea mijloacelor de transport n comun (main, tramvai); timpul petrecut n faa televizorului, computerului, jocurilor video; numrul de ore de somn pe noapte; activitatea fizic efectuat n ultimele 30 zile comparativ cu cea din ultimele 12 luni.

Influena factorilor de mediu: influena reclamelor comerciale n alegerea unui anumit aliment; internetul/ televizorul i influena lor n comportamentul alimentar al copiilor; dac predomin interesul pentru vizionarea desenelor animate, emisiunilor la TV, jocurilor pe computer, n dauna activitii fizice

Relaia activitate fizic - aport alimentar Am urmrit promovarea unui stil de via sntos: Elaborarea i implementarea unui program de promovare a unui stil de via sntos la copiii precolari i colari i de educaie sanitar pentru modificarea stilului de via i scdere n greutate la copiii cu obezitate: elaborare i distribuire de pliante, iniierea de jocuri, activiti educaionale, noiuni de educaie sanitar

Evaluarea rezultatelor la 2 ani de la iniierea studiului: evaluarea parametrilor clinici i antropometrici, 20

evaluarea atitudinii familiei i copilului fa de necesitatea schimbrii comportamentului alimentar,

compararea rezultatelor obinute cu cele de la nceputul studiului.

4.2.

ANALIZ STATISTIC

Prelucrarea statistic i grafic a datelor obinute am efectuat-o cu ajutorul programelor Microsoft Excel, EPI INFO 2000. Ca indicatori statistici am folosit: media, mediana, deviaia standard, abaterea medie de la deviaie, odds ratio (OR), intervalul de ncredere 95% (95% CI), p-values (p), coeficientul de corelaie linear (R2), pentru compararea mediilor testul ANOVA, t student. Interpretare: O valoare a lui p < 0,05 are semnificaie statistic. Dac valoarea lui OR este 1, nseamn c expunerea nu influeneaz prezena bolii, peste 1 arat o tendin de corelaie ntre prezena expunerii i boal (corelaie care este considerat ca fiind cauzal), iar sub 1 arat c expunerea este considerat factor de protecie. Dac intervalul de ncredere (95% CI) conine numrul 1, atunci OR este nesemnificativ, iar dac nu conine 1, valoarea OR este semnificativ (indic o corelaie real ntre factorul de risc i boal). Pentru coeficientul de corelaie, R2: ntre 1-0,9 indic o corelaie foarte puternic, ntre 0,9-0,7 o corelaie puternic, ntre 0,7-0,4 o corelaie medie, ntre 0,4-0,2 o corelaie slab, iar ntre 0,2-0 o corelaie inexistent.

4.3.

PROBLEME DE ETIC

Studiul a fost realizat innd seama de teoria i datele existente din literatura de specialitate. Studiul nu a intenionat s impun restricii asupra libertii de decizie a prinilor copiilor vizai de studiu, acesta s-a efectuat prin acceptul i liberul consimmnt ale prinilor i copiilor, care au semnat Formularul de Consimmnt Informat, avnd dreptul de a-i retrage n orice moment participarea la studiu. Cercetrile din cadrul proiectului s-au desfurat respectnd normele de etic i deontologie medical. S-a avut n vedere neafectarea mediului nconjurtor. Menionez c efectuarea studiului a avut aprobarea managerilor celor dou uniti de nvmnt.

21

5. REZULTATE
5.1. DATE EPIDEMIOLOGICE I DEMOGRAFICE

La populaia int, pentru copiii 2-14 ani, prevalena supraponderii a fost 8,8% (21,2% la precolari, 7,1% la colari), iar a obezitii 13,7% (24,2% la precolari i 12,2% la colari). La lotul de studiu, prevalena supraponderii a fost 6,7%, iar a obezitii 9,8%. La precolari (la fete) a predominat supraponderea (15,38%) fa de obezitate (7,69%), p<0,05. La colari au fost diferene semnificative pentru suprapondere ntre fete (15,66%) i biei (9,03%), i pentru obezitate ntre fete (9,63%) i biei (31,32%), p<0,05 (tabel III.1).

Tabel III.1. Distribuia copiilor n funcie de grupa de vrst i sex categoria Precolari (n= 39) Sex FETE (n=18) BIEI (n= 21) FETE (n= 75) BIEI (n= 91) LOTUL S n (%) 6 (15,38%) 7 (17,94%) 26 (15,66%) 15 (9,03%) LOTUL O n (%) 3 (7,69%) 8 (20,51%) 16 (9,63%) 52 (31,32%) LOTUL N n (%) 9 (23,07%) 6 (15,38%) 33 (19,87%) 24 (14,45%)

colari (n= 166)

5.2.

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC AI OBEZITII

Raportat la vrsta de gestaie, am observat c majoritatea copiilor (98,5%) au fost nscui la termen. 14,1% din mame au fumat n timpul sarcinii. Am constatat c nu exist o corelaie real cu obezitatea la copii, OR 2,17 (95%CI, 0,08-4,26) i nici cu supraponderea, OR 1,38 (95% CI, 0,15-2,92). Am observat c talia la natere a copilului nu a influenat prezena supraponderii, OR 0,82 (95%Cl, -0,01-1,66) i nici a obezitii la copil, OR 0,8 (95% Cl, 0,06-1,54). Greutatea la natere (Gn). De remarcat c 15,2% din copiii obezi i 3,7% din copiii supraponderali au avut o Gn mai mare de 4000 g, comparativ cu normoponderalii (2,8%), p<0,05 (tabel III.2). La 25% din copiii supraponderali i obezi am observat c talia mare la natere a fost corelat cu o greutate mare la natere. 22

Tabel III.2. Greutatea la natere a copiilor din loturile de studiu Greutatea la natere < 2800 g (n= 12) 2800 - 4000 g (n=177) > 4000 g (n= 16) LOTUL S n (%) 5 (9,3%) p=0,01 47 (87%) 2 (3,7%) LOTUL O n (%) 3 (3,8%) 64 (81%) 12 (15,2%) p=0,05 LOTUL N n (%) 4 (5,5%) 66 (91,7%) 2 (2,8%)

Alimentaia n primul an de via. n primele 6 luni de via, alimentaia artificial a fost prezent la 27,8% din supraponderali, la 39,2% din obezi, comparativ cu 18% din normoponderali, p<0,05 (tabel III.3).

Tabel III.3. Alimentaia n primele 6 luni de via la loturile de studiu Alimentaia n primele 6 luni de via Natural (n= 121) Artificial (n= 59) Mixt (n= 25) LOTUL S (n=54) 32 (59,2%) 15 (27,8%) p=0,01 7 (13%) LOTUL O (n=79) 37 (46,8%) 31 (39,2%) p=0,01 11 (14%) LOTUL N (n= 72) 52 (72,2%) 13 (18%) 7 (9,8%)

Dup vrsta de 6 luni, continuarea alimentaiei cu lapte de mam a fost prezent la toate loturile de studiu, dar mai redus procentual dect n primele 6 luni (tabel III.4).

Tabel III.4. Alimentaia copiilor dup vrsta de 6 luni Alimentaia dup vrsta de 6 luni Lapte de mam (n= 45) Formule de lapte (n=89) Lapte de vac (n=59) Lapte de capr (n=2) combinaii (n= 9) LOTUL S (n=54) 12 (22,2%) 22 (40,7%) 19 (35,2%) 0 1 (1,9%) LOTUL O (n=79) 12 (15,2%) 35 (44,3%) 26 (32,9%) 1 (1,3%) 5 (6,3%) LOTUL N (n= 72) 21 (29,1%) 32 (44,4%) 14 (19,4%) 1 (1,4%) 4 (5,5%)

Diversificarea alimentaiei s-a efectuat nainte de vrsta de 4 luni la 41,8% din obezi, la 38,9% din supraponderali, fa de 23,6% din normoponderali, p<0,05 (tabel III.5).

23

Tabel III.5. Diversificarea alimentaiei la copiii din studiu Diversificarea alimentaiei nainte de vrsta 4 luni (n=71) ntre 4-6 luni (n=86) dup vrsta de 6 luni (n=48) LOTUL S (n=54) 21 (38,9%) 21 (38,9%) 12 (22,2%) LOTUL O (n=79) 33 (41,8%) 28 (35,4%) 18 (22,8%) LOTUL N (n= 72) 17 (23,6%) 37 (51,4%) 18 (25%)

Am observat o corelaie ntre Gn i momentul diversificrii alimentaiei: aproximativ 50% din copiii care au avut o Gn mai mic de 2800 g, respectiv mai mare de 4000 g i a cror alimentaie a fost diversificat nainte de vrsta de 4 luni, au devenit supraponderali i obezi. Din datele anamnestice furnizate prin completarea chestionarelor, la copiii cu suprapondere i obezitate, 33,9% dintre prini au putut preciza vrsta la debutul obezitii. Am remarcat o inciden mare a obezitii la debut aprut la vrsta de 7 ani la 9 biei i 4 fete. n 8 cazuri, obezitatea a debutat nainte de 6 ani (predominnd la fete), apoi a crescut ntre 6-9 ani, ca apoi s se menin crescut la 10 -12 ani. Obezitatea n cadrul familiei a fost prezent la toate loturile de studiu, cu diferene semnificative ntre supraponderali, obezi i normoponderali (tabel III.6). n cadrul familiei am gsit asociat prezena concomitent a DZ i a obezitii la 22% din cazuri n lotul S, la 24% n lotul O i 18% n lotul N.

Tabel III.6. Distribuia copiilor n funcie de prezena obezitii n familiei Prezena obezitii n familie Ambii prini Mama sau tata Frai Rude de gradul 2 LOTUL S (n= 54) 5 (9,3%) 9 (16,7%) 1 (1,8%) 13 (24%) LOTUL O (n=79) 12 (15,2%) 11 (13,9%) 1 (1,3%) 24 (30,3%) LOTUL N (n= 72) 1 (1,3%) 3 (4,2%) 0 17 (23,6%)

5.3.

EVALUAREA SUPRAPONDERII I OBEZITII

IMC-ul i vrsta copiilor. La lotul copiilor supraponderali i obezi, R2 este 0,5003, ceea ce nseamn c 50% din totalul variaiilor IMC sunt determinate de variaia creterii vrstei i indic o corelaie medie (fig.III.4).

24

Fig. III.4. Corelaia IMC cu vrsta, la copiii 2- 14 ani supraponderali i obezi

Evalund greutatea, talia i IMC-ul, CA, PMB, FAT n raport cu vrsta i sexul la copii, pe loturi de studiu, am observat c ele cresc odat cu vrsta (tabel III.7).

Table III.7. Valorile parametrilor antropometrici la copiii din studiu IMC (Kg/m ) Min. Max. media 16,9 18,5 17,5 18,4 25 20,2 14,9 17,3 16,1 IMC (Kg/m2) Min. Max. media 18,2 24,5 21,5 19,4 30,3 24 13,9 20,6 17 CA (cm) Min. Max. media 47,3 53,6 51 43 66,5 53,7 43,2 58,2 49,6 CA (cm) Min. Max. media 53,1 88,8 70,6 45 107 76,8 48 81,9 62,3
2

Lotul S Lotul O Lotul N

Lotul S Lotul O Lotul N

Lotul S Lotul O Lotul N

Lotul S Lotul O Lotul N

PRECOLARI G (Kg) Min. Max. media 15 20 18,3 15 28 22,2 14 22 17,9 COLARI G (Kg) Min. Max. media 28 73 46,2 26,5 91,5 52,8 19,5 49 32,5 PRECOLARI FAT (%) Min. Max. media 19,3 24,4 22,1 20.2 32,6 23,6 18.2 24,8 20,4 COLARI FAT (%) Min. Max. media 15,7 44,1 30 19,8 42,2 31,9 14.1 32,8 21,5

T (cm) Min. Max. 90 107 90 112 90 116 T (cm) Min. Max. 124 174 117 187 116 160

media 102 104 105

media 145 147 137

PMB (cm) Min. Max. media 15,2 19,5 16,9 13,6 24,5 18,5 14,1 20 17,2 PMB (cm) Min. Max. media 18,1 33,2 24,6 19 32,8 26,4 14,1 29 21,2

25

CA i IMC-ul la copiii supraponderali i obezi, R2 a fost 0,5205, ceea ce nseamn c 52,05% din totalul variaiilor CA este determinat de variaia creterii IMC, i indic o corelaie medie (fig. III.5), dar la precolari exist o corelaie medie (R2 a fost 0,5279) iar la colari o corelaie puternic (R2 a fost 0,7844).

Fig. III.5. Corelaia CA cu IMC, la copiii 2-14 ani supraponderali i obezi

5.4.

STUDIUL MANIFESTRILOR CLINICE

La examenul clinic pe aparate i sisteme am constatat c repartiia esutului adipos, a adipozitii, difer n funcie de vrst i sex. Cele mai importante manifestri clinice prezente au fost: paloare tegumentar, tegumente uscate, hipersudoraie, acnee, vergeturi albe, genu valgum, simptome nespecifice (astenie, adinamie, apatie, cefalee). Valorile tensiunii arteriale au fost normale pentru vrst i sex la toi copiii cu suprapondere. Am ntlnit probleme psihologice la copiii colari supraponderali (5 fete) i obezi (12 fete i 6 biei) ca urmare a aspectului fizic i au constat n respect de sine sczut, frustrare, sentiment de respingere din partea celorlali copii; ca urmare, ei s-au izolat, nu mai particip la activiti fizice i sportive, ducnd la creterea sedentarismului i deci a greutii corporale - practic este un cerc vicios din care nu mai pot s ias. Dezvoltarea motorie i intelectual a copiilor a fost normal n toate cazurile, iar rezultatele colare nu au fost influenate de prezena supraponderii sau a obezitii.

26

5.5.

STUDIUL ASUPRA ANCHETEI NUTRIIONALE

Tipurile de alimente ntlnite n ancheta nutriional la copiii din studiu le-am studiat n funcie de clasificarea lor n cele 6 mari grupe din alctuirea piramidei alimentare. Am evideniat din punct de vedere statistic doar consumul crescut de alimente din cele 6 grupe alimentare (fig. III.6).

Fig. III.6. Distribuia copiilor n funcie de consumul crescut de alimente

Consumul de cereale: zilnic la 22,8% din supraponderali, 29,5% din obezi, 48,1% din normoponderali, cel puin o dat pe sptmn la 66% din supraponderali, 56,3% la obezi, la 45,2% din normoponderali i ocazional, n puine cazuri, 11,2% la supraponderali, 14,2% la obezi i 6,7% la normoponderali. Consumul de fructe a fost prezent zilnic la 18,2% din normoponderali, 5,2% din obezi i la 34,4% din normoponderali, cel puin o dat pe sptmn la 43,3% din supraponderali, 35,9% din obezi i 38,5% din normoponderali i ocazional la 38,5% din supraponderali, 58,9% la obezi i 27,1% la normoponderali. Consumul de legume a fost prezent zilnic la 20,3% n lotul S, 15,3% n lotul O, 74,6% n lotul N, cel puin o dat pe sptmn 61,1% din lotul S, 49,9% la lotul O i 14,2% la lotul N, i ocazional la 18,6% n lotul S, 34,8% n lotul O i 11,2% n lotul N. Consumul de lapte i derivate din lapte a fost prezent zilnic la 15,6% n lotul S, 42% n lotul O, 58% n lotul N, cel puin o dat pe sptmn la 79,2% din lotul S, 51,9% la lotul O i 39,2% la lotul N, i ocazional la 5,26% din supraponderali, 6,1% la obezi i 2,8% la normoponderali.

27

Consumul de carne i derivate din carne, ou, pete a fost prezent zilnic la 59,6% n lotul S, 79,4% n lotul O, 63,9% n lotul N, cel puin o dat pe sptmn la 35,6% din lotul S, 15,4% la lotul O i 33,7% la lotul N, i ocazional la 4,8% din supraponderali, 5,2% obezi i 2,4% din normoponderali. Consumul de dulciuri a fost prezent zilnic la 55,6% n lotul S, 42,3% n lotul O, 11% n lotul N, cel puin o dat pe sptmn la 31% din lotul S, n 36% la lotul O i 33% la lotul N i ocazional la 13,4% din supraponderali, 21,7% la obezi i 56% din normoponderali. Consumul de buturi carbogazoase i sucuri a fost prezent zilnic la 38,8% n lotul S, 38,2% n lotul O, 8,2% n lotul N, cel puin o dat pe sptmn la 31,4% din lotul S, n 41,8% la lotul O i 34,8% la lotul N i ocazional la 29,8% din supraponderali, 20% la obezi i 57% din normoponderali. Consumul de mncare de tip fast-food a fost prezent zilnic la 31,8% n lotul S, 34% n lotul O, 8,3% n lotul N, cel puin o dat pe sptmn la 28,5% din lotul S, n 48,2% la lotul O i 20,5% la lotul N i ocazional la 39,7% din supraponderali, 17,8% la obezi i 71,2% din normoponderali.

OBICEIURI ALIMENTARE Prinii copiilor cu obezitate sunt influenai n alegerea alimentelor de ctre copil, comparativ cu normoponderalii, p<0,05. 22,2% din prinii copiilor supraponderali i 25,3% din cei ai copiilor obezi au considerat c, n alegerea alimentelor, este important coninutul caloric, fa de normoponderali (69,5%), p<0,05. Am nregistrat diferene semnificative n ceea ce privete consumul a 2 mese/ zi, la copiii cu obezitate (22,2%, p=0,05) i la cei cu suprapondere (16,5%, p=0,01), fa de normoponderali (4,2%). Ritmul alimentar este inadecvat, n sensul c mnnc mai mult n a doua parte a zilei, cnd secreia insulinic este mai redus. Am nregistrat diferene semnificative n ceea ce privete consumul de porii mari de mncare la copiii cu obezitate (8,9%, p= 0,04) i la cei cu suprapondere (5,6%, p=0,01), fa de normoponderali (1,4%). Referitor la consumul de alimente la coal, am observat un consum crescut de dulciuri la 37% din supraponderali (p=0,01), 32,9% din obezi (p=0,05) i mncare de tip fast-food la 22,2% din supraponderali (p=0,01) i 15,2% din obezi (p=0,04), fa de normoponderali (22,2%, respectiv 9,7%). La colari 16,7% din supraponderali, 12,6% din obezi i 6,9% din normoponderali primesc bani de la prini pentru procurarea diverselor 28

alimente (frecvent ei cumpr biscuii, bomboane, napolitane, ciocolat) de la magazinele de lng coal sau din drumul spre coal (tabel III.8).

Tabel III.8. Distribuia copiilor n funcie de alimentele consumate la coal Consum de alimente la coal fructe dulciuri sandwich mncare de tip fast-food Nimic LOTUL S n (%) 8 (14,8%) 20 (37%) p= 0,01 9 (16,7%) 12 (22,2%) p= 0,01 5 (9,3%) p= 0,01 LOTUL O n (%) 11 (13,9%) 26 (32,9%) p < 0,05 21 (26,6%) 12 (15,2%) p= 0,04 9 (11,4%) p= 0,03 LOTUL N n (%) 20 (27,8%) 16 (22,2%) 24 (33,3%) 7 (9,7%) 5 (7%)

5.6.

STUDIUL ASUPRA ANCHETEI ACTIVITILOR FIZICE

Am constatat c 25,9% din copiii supraponderali i 36,7% din copiii obezi, comparativ cu 8,3% din normoponderali nu particip la orele de educaie fizic i sport (tabel III.9). n timpul activitilor fizice desfurate, 38,8% din copiii supraponderali, 37,9% din cei obezi comparativ cu 20% din copiii normoponderali obosesc n timpul efortului fizic. Activitile sportive desfurate de copii n timpul liber au fost variate. Copiii cu suprapondere i obezitate desfoar n timpul liber, n general, activiti fizice uoare sau moderate, care nu necesit un efort fizic deosebit, comparativ cu copiii normoponderali care particip la activiti fizice moderate sau chiar la sporturi de performan.

Tabel III.9. Distribuia copiilor n funcie participarea la activitile fizice Activiti fizice desfurate n timpul orelor de educaie fizic i sport n timpul liber durata activitii fizice n timpul liber pe sptmn Rspuns Da Nu Da Nu > 7 ore < 7 ore LOTUL S n (%) 40 14 (25,9%) p=0,01 20 34 (62,9%) 19 35 (64,8%) LOTUL O n (%) 50 29 (36,7%) p=0,02 28 51 (64,5%) 21 48 (60,7%) LOTUL N n (%) 66 6 (8,3%) 56 16 (22,2%) 32 40 (55,5%)

29

Referitor la vizionarea emisiunilor TV peste 4 ore am ntlnit diferene semnificative la copiii supraponderali (20,3%, p=0,01) i copiii cu obezitate (15,2%, p=0,05), comparativ cu normoponderalii (5,6%). La peste 4 ore de joc la calculator am nregistrat diferene semnificative la copiii supraponderali (14,8%) i la copiii cu obezitate (24,1%), comparativ cu normoponderalii (2,8%), p<0,05 (tabel III.10).
Tabel III.10. Distribuia comparativ a copiilor n funcie de timpul petrecut la TV/calculator

Vizionare

Timpul < 2 ore 2-4 ore > 4 ore NU < 2 ore 2-4 ore > 4 ore

TV

Calculator, jocuri video

LOTUL S n (%) 13 (24,2%) 30 (55,5%) 11 (20,3%) p=0,01 2 (3,7%) 21 (38,9%) 23 (42,6%) 8 (14,8%)

LOTUL O n (%) 23 (29,1%) 44 (55,7%) 12 (15,2%) p=0,05 1 (1,2%) 24 (30,4%) 35 (44,3%) 19 (24,1%)

LOTUL N n (%) 19 (26,4%) 49 (68%) 4 (5,6%) 2 (2,8%) 42 (58,3%) 26 (36,1%) 2 (2,8%)

La luarea n eviden a copiilor n studiu, n anul 2008, conform rspunsurilor primite de la prinii care au completat chestionarul, 44,4% din copiii supraponderali, 50,6% din copiii obezi, i 15,2% din normoponderali au fost considerai ca fiind sedentari de ctre prinii lor. Comparativ cu ultimele 12 luni, 18% din supraponderali, 17,7% din obezi i 11,1% din normoponderali erau mai activi. Referitor la numrul de ore de somn 5,6% din copiii supraponderali i 3,8% din cei cu obezitate, dorm peste 10 ore pe noapte, comparativ cu 1,4% din normoponderali (p<0,05).

5.7.

STUDIUL RELAIEI COMPORTAMENT ALIMENTAR - ACTIVITATE FIZIC Consumul de alimente n timpul emisiunilor TV sau n timpul jocului la computer

a fost prezent n 46,3% la supraponderali, 59,5% la obezi i 36,1% la normoponderali. 36,8% din copiii supraponderali i obezi consum alimente (dulciuri i sucuri acidulate, mncare de tip fast-food, legume i fructe) n timpul vizionrii programelor TV peste 2 ore, comparativ cu normoponderalii n 8,3% din cazuri, p<0,05.

30

5.8.

PROMOVAREA UNUI STIL DE VIA SNTOS LA COPIII PRECOLARI I COLARI

n a doua parte a tezei de doctorat am urmrit promovarea unui stil de via sntos la copiii precolari i colari din loturile de studiu, plecnd de la rspunsurile pe care le-am primit de la copii i de la prinii lor: - 63,9% dintre prini cunosc Piramida alimentaiei. - 56,6% din prini au auzit de Programul Naional de Prevenie a Obezitii la copil. - 38,5% din prini tiu despre Legea privind un regim de via sntos n nvmntul preuniversitar. - 56% din copiii din studiu nu au efectuat ore de educaie sanitar la grdini i la coal. OBIECTIVE: 1. Elaborarea i implementarea unui program de promovare a unui stil de via sntos la copiii normoponderali i a unui program de educaie sanitar pentru modificarea stilului de via (schimbarea comportamentului alimentar i/sau combaterea sedentarismului) i scderea n greutate la copiii obezi i supraponderali. 2. Evaluarea rezultatelor programului de promovare a unui stil de via sntos i de educaie sanitar la copii precolari i colari, dup 2 ani, scopul fiind creterea calitii vieii. Pentru elaborarea programului am studiat mai multe ghiduri de practic medical (3,55,56,75,76,77,78,79,80). La fiecare copil, dieta a fost realizat individual, personalizat i respectnd pe ct posibil preferinele copilului, n colaborare cu familia i pentru a-l atrage pe copil spre un comportament alimentar sntos. Am evaluat atitudinea familiei i copilului fa de schimbarea stilului de via. Am elaborat pliante, jocuri, activiti de educaie sanitar care s ncurajeze adoptarea unui regim de via echilibrat: alimentaie sntoas, activitate fizic, combaterea sedentarismului, limitarea timpului petrecut n faa televizorului i a computerului Am realizat activiti educaionale n grdini i coal, care au putut mbogi cunotinele copiilor despre obezitate i suprapondere i prevenirea lor, iar pe de alta parte i-a contientizat de pericolele bolii i riscurile unei alimentaii neechilibrate. Distribuirea de pliante, tabele cu coninutul n nutrieni i calorii al alimentelor Am organizat, ca i colaborator, 2 cursuri postuniversitare pentru medici de familie, colari, pediatri: Regimuri dietetice n patologia pediatric i Managementul obezitii n practica pediatric.

31

5.9.

EVALUAREA STRII DE NUTRIIE LA LOTUL DE STUDIU DUP PROMOVAREA UNUI STIL DE VIA SNTOS

Am remarcat c numrul cazurilor de obezitate a sczut de la 79 de cazuri n 2008 la 64 n 2010, i a crescut numrul cazurilor de suprapondere de la 54 la 62 cazuri i de normopondere de la 72 la 79 de cazuri (fig. III.7).

Fig. III.7. Starea de nutriie a copiilor din studiu comparativ 2008 i 2010

Din cei 54 de copii supraponderali, 8 copii au devenit obezi i 13 normoponderali, restul au rmas supraponderali. Din 79 copii cu obezitate, 22 au devenit supraponderali i 2 normoponderali, restul au rmas cu obezitate. Din cei 72 copii normoponderali, 7 au devenit supraponderali i 1 copil obez, restul au rmas normoponderali. n medie, la precolari vs. colari, valoarea CA a crescut cu 1,7 cm vs. 1,8 cm la supraponderali, 4,9 cm vs. 2,5 cm la obezi i 1,5 cm vs. 1,6 cm la normoponderali, PMB a crescut cu 2,3 cm vs. 1,9 cm la supraponderali, 1,3 cm vs. 1,7 cm la obezi i 1 cm vs. 1,5 cm la normoponderali i FAT a crescut n medie cu 1,3% vs. 0,1% la supraponderali, cu 1,9% vs. 2% la obezi i 1% vs. 0,7% la normoponderali.

32

7. CAZURI CLINICE ILUSTRATIVE

Unul din cazurile clinice ilustrative este cel al copilului P.A., sex feminin, n vrst de 10 ani, de la coala General Nr. 22 Mircea Eliade, din Craiova. Este al doilea copil, provenit dintr-o sarcin cu evoluie normal i adaptare neonatal fiziologic, cu o greutate la natere de 2700 g, talia de 46 cm, alimentat cu formul de lapte, diversificat de la vrsta de 6 luni. Din antecedentele heredo-colaterale reinem c are un frate cu obezitate i bunica matern cu obezitate i DZ. Excesul ponderal a devenit evident n jurul vrstei de 5-6 ani. Din datele furnizate la ancheta nutriional reinem c: masa o ia n familie, foarte rar la restaurant, cteodat respect orele de mas, consum 3 mese pe zi, n general porii normale. Copilul particip la planificarea meselor, rar servete micul dejun. Prinii sunt influenai cteodat de ctre copil n alegerea alimentelor pe care s le consume, dar nu i de reclamele comerciale, citesc eticheta produselor alimentare (ingrediente, aditivi alimentari) nainte de a le cumpra, dar nu sunt interesai de coninutul lor caloric. Cel mai frecvent copilul consum legume, cereale, dulciuri (ciocolat, bomboane, jeleuri, sau prjituri), carne i derivate din carne (pateu, mezeluri), cel puin o dat pe sptmn mncare de tip fast-food, lapte i derivate din lapte i ocazional fructe i sucuri acidulate, ngheat, ou. De remarcat consumul de gustri (dulciuri i mai rar fructe) n timpul emisiunilor de la TV. La coal copilul consum n general sandwich, cteodat dulciuri i mai rar fructe. Din ancheta activitilor fizice reinem c, n general, la coal merge cu maina i se ntoarce pe jos, particip la orele de educaie fizic i sport, iar n timpul liber nu desfoar nici o activitate. Durata somnului pe noapte este 8-10 ore. La TV i la calculator, st n medie pe zi peste 4 ore. La examenul clinic am observat prezena adipozitii la nivel abdominal, un tegument mai aspru, uscat, dezvoltare motorie i intelectual normal, n rest examenul clinic pe aparate i sisteme a fost normal. G= 43 Kg, T= 144 cm, IMC= 20,7 Kg/m2 (ntre percentila 85 i 95 pentru vrst/sex), CA= 64 cm, PMB= 24 cm, FAT= 19%. Fiind un copil supraponderal, am recomandat un stil de via sntos: o diet flexibil, echilibrat, variat i proporional n principii nutritive cu consum de legume, fructe, cereale integrale, fibre vegetale, carne slab, pete i consum redus de grsimi saturate, zaharuri, sare; eliminarea produselor de tip fast-food, a buturilor acidulate i nlocuirea lor cu lapte, ap plat, consumul zilnic de mic dejun. Recomandri privind activitatea fizic: s fie efectuat progresiv i gradat, adaptat preferinelor ei, cu creterea 33

treptat a duratei, gradului i frecvenei exerciiilor fizice, cel puin 60 minute de activitate fizic moderat pe zi i evitarea sedentarismului prin reducerea timpului petrecut la televizor i la computer sub 2 ore pe zi. Dup 2 ani, la reevaluare: G= 49,5 Kg, T= 156 cm, IMC= 20,3 Kg/m2 (ntre percentila 50 i 85 pentru vrst/sex), a devenit normoponderal, CA= 64 cm, PMB= 25 cm, FAT= 18%. Prinii i copilul au dorit s schimbe stilul de via: alimentaie sntoas, privitul la TV i calculator s-a redus la 2 ore pe zi i n timpul liber merge la dansuri de societate. Discuii: Perioada 4-6 ani este o perioad critic, cnd apare rebound-ul adipozitar (cnd IMC-ul pentru vrst/sex atinge un minim nainte de a ncepe treptat s creasc spre adolescen), fiind considerat o perioad critic, de cretere a riscului de apariie a obezitii n copilrie. n aceast perioad se pot produce modificri la nivelul organelor, esuturilor. Copiii care devin supraponderali sau care au o cretere rapid a IMC-ului n perioada RA au o probabilitate mai mare de a deveni obezi n copilrie i mai trziu (Fitzgibbon, et. al, 2002). Copilul a reuit s devin normoponderal ca urmare a faptului c prinii ei au neles scopurile programului de promovare a unui stil de via sntos i au vrut s corecteze vechiul stil de via, considernd obezitatea o problem major de sntate, care ar putea determina complicaii la vrsta de adult.

34

IV. CONCLUZII
1. n populaia int, prevalena supraponderii a fost 8,8% (21,2% la precolari i 7,1% la colari), iar a obezitii 13,7% (24,2% la precolari i 12,2% la colari). Prevalena supraponderii la lotul de studiu a fost 6,7%, iar a obezitii 9,8%. 2. Am observat c la fete predomin supraponderea, iar la biei obezitatea. La precolari, obezitatea predomin la biei, fr diferene pentru suprapondere ntre fete i biei. La colari obezitatea predomin la biei, iar supraponderea la fete. 3. 3,7% din copiii supraponderali i 15,2% din copiii obezi au avut o greutate la natere mai mare de 4000 g, comparativ cu normoponderalii (2,8%). Greutatea la natere mai mic de 2800 g a fost nregistrat la 9,3% din supraponderali i 3,8% din obezi, fa de 5,5% din normoponderali. Greutate mare la natere s-a corelat cu o talie mare la natere i cu risc mai mare de obezitate la copil, predominnd la biei. 4. n primele 6 luni de via, alimentaia artificial a predominat la copiii cu suprapondere (27,8%) i obezitate (39,2%) fa de normoponderali (18%). 5. Dup vrsta de 6 luni, majoritatea copiilor supraponderali i obezi au primit formule de lapte i lapte de vac, procentul copiilor care au continuat s primeasc lapte de mam a fost mult mai redus dect n primele 6 luni. 6. Diversificarea alimentaiei s-a efectuat nainte de vrsta de 4 luni la 41,8% din copiii cu obezitate, la 38,9% din copiii cu suprapondere, fa de normoponderali (23,6%). Aproximativ 50% din copiii care au avut o greutate la natere mai mic de 2800 g, respectiv mai mare de 4000 g i care au fost diversificai nainte de vrsta de 4 luni au devenit supraponderali i obezi. 7. Copiii care au ambii prini obezi au un risc mai mare de a deveni obezi (13,9%), iar cei care au un singur printe obez au un risc de a deveni att supraponderali (16,7%) ct i obezi (15,2%). 8. Procentul copiilor supraponderali (22%) i obezi (24%) care au n familie prezent obezitatea asociat cu DZ este mai mare dect al celor normoponderali (18%). 9. La precolari am ntlnit o dispoziie a adipozitii uniform, armonioas n 15 cazuri, la nivel abdominal n 9 cazuri, iar la colari la nivel abdominal n 37 cazuri, la nivelul umerilor, feei posterioare a braelor i cefei n 35 cazuri, la nivelul oldului, fesier i coaps n 34 cazuri i la nivelul regiunii mamare n 11 cazuri. Dezvoltarea motorie i intelectual a copiilor a fost normal n toate cazurile. 35

10. Talia, n medie, a fost mai mare la precolarii normoponderali dect la supraponderali i obezi, i la colarii supraponderali i obezi fa de normoponderali. La precolari, valorile, n medie, pentru FAT au fost 22,1% la supraponderali i 23,6% la obezi, fa de 20,4% la normoponderali, iar la colari, valorile FAT n medie au fost mai mari la copiii supraponderali (30%) i obezi (31,9%), fa de normoponderali (21,5%). 11. Copiii supraponderali i obezi, comparativ cu normoponderalii, consum zilnic dulciuri (55,6%, respectiv 42,3%, vs. 11%), buturi acidulate (38,8%, respectiv 38,2%, vs. 8,2%), mncare de tip fast-food (31,8%, respectiv 34%, vs. 8,3%), carne i derivate din carne (59,6%, respectiv 79,4%, vs. 63,9%) i ocazional fructe (38,5%, respectiv 58,9%, vs. 27,1%), legume (18,6%, respectiv 34,8%, vs. 11,2%), cereale (11,2%, respectiv 14,2%, vs. 6,7%), lapte i derivate din lapte (5,2%, respectiv 6,1%, vs. 2,8%). Copiii supraponderali i obezi care provin din familii cu nivel de instruire parental superior consum mai frecvent dulciuri i sucuri acidulate. 12. Prinii copiilor cu suprapondere i cu obezitate sunt influenai n alegerea alimentelor de ctre copil i nu consider important coninutul lor caloric, comparativ cu normoponderalii, p<0,05. 13. Am remarcat o tendin att la copiii obezi ct i la supraponderali de a nlocui una sau 2 mese cu gustri. Consumul de porii mari de mncare a fost asociat cu prezena supraponderii i a obezitii la copil. 14. Referitor la consumul de alimente la coal, copiii supraponderali i obezi consum cel mai frecvent dulciuri (37%, respectiv 32,9%), sandwich (16,7%, respectiv 26,6%) i mncare de tip fast-food (22,2%, respectiv 15,2%), comparativ cu normoponderalii (22,2%, 33,3%, respectiv 9,7%). La colari, 16,7% din supraponderali, 12,6% din obezi i 6,9% din normoponderali primesc bani de la prini pentru procurarea diverselor alimente. Consumul de fructe a fost ntlnit la 13,9% din obezi, la 14,8% din supraponderali i la 27,8% din normoponderali. 15. n urma anchetei activitilor fizice am constatat c 25,9% din supraponderali i 36,7% din obezi, comparativ cu 8,3% din normoponderali, nu particip la orele de educaie fizic i sport. 62,9% din copiii supraponderali i 64,5% din obezi nu desfoar o activitate fizic n timpul liber, comparativ cu normoponderalii 22,2%. Copiii cu suprapondere i obezitate desfoar n timpul liber n general activiti fizice uoare sau moderate, care nu necesit un efort fizic deosebit, comparativ cu copiii normoponderali care particip la activiti fizice moderate sau chiar la sporturi de performan. n timpul activitilor fizice desfurate, 38,8% din copiii supraponderali, 36

37,9% din cei obezi, comparativ cu 20% din copiii normoponderali obosesc n timpul efortului fizic. 16. 44,4% din copiii supraponderali, 50,6% din copiii obezi, i 15,2% din normoponderali au fost considerai ca fiind sedentari de ctre prinii lor. 5,6% din copiii supraponderali i 3,8% din copiii cu obezitate dorm peste 10 ore pe noapte, comparativ cu 1,4% din normoponderali. 17. Majoritatea copiilor privesc la televizor i se joac la calculator ntre 2 i 4 ore n medie pe zi. La peste 4 ore, am ntlnit diferene semnificative la copiii supraponderali (20,3%, respectiv 14,8%) i copiii cu obezitate (15,2%, respectiv 24,1%), comparativ cu normoponderalii (5,6%, respectiv 2,8%). 18. n timpul vizionrii programelor TV peste 2 ore, 36,8% din copiii supraponderali i obezi consum alimente (dulciuri, snacks-uri i mncare de tip fast-food), comparativ cu normoponderalii (8,3%). 19. n urma anchetei nutriionale i a activitilor fizice la precolari i colari, am observat un abuz alimentar cantitativ dar i calitativ asociat cu scderea activitii fizice. Copiii petrec mai mult timp n faa TV i jucnd la computer dect efectund activitate fizic. Sedentarismul poate fi att cauz ct i efect al surplusului ponderal. 20. La reevaluare am remarcat c numrul cazurilor de obezitate a sczut (de la 79 de cazuri n 2008 la 64 n 2010), i a crescut numrul cazurilor de suprapondere (de la 54 la 62 cazuri) i de normopondere (de la 72 la 79 de cazuri). Din cei 54 de copii supraponderali, 8 copii au devenit obezi i 13 normoponderali. Din 79 copii cu obezitate, 22 au devenit supraponderali i 2 normoponderali. Din cei 72 copii normoponderali, 7 au devenit supraponderali i 1 copil obez. 21. 38% dintre copii au neles scopurile programului de promovare a unui stil de via sntos i au vrut s-i corecteze vechiul stil de via. 12% dintre copii au vrut s-i modifice comportamentul alimentar, dar nu au reuit pe termen lung i au revenit la consumul de dulciuri i mncare de tip fast-food cu care erau obinuii anterior. 2% din copii au acuzat motive de natur financiar pentru a urma o diet corespunztoare unui regim de via sntos. 25% dintre copii au spus c nu-i intereseaz s-i modifice obiceiurile alimentare i s respecte o alimentaie sntoas. 22. Pentru profilaxia obezitii la copil este important s se realizeze identificarea barierelor de mediu, socio-economice i educaionale prin implicarea unei echipe multidisciplinare format din medic de familie, medic pediatru, educator, nvtor, psiholog, formator i nutriionist. 37

V. BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Flynn MA, McNeil DA, Maloff B., et al. Reducing obesity and related chronic disease risk in children and youth: a synthesis of evidence with 'best practice' recommendations, Obes Rev. 2006; Suppl. 1:7-66, ISSN 1467-7881. 2. Wang Y., Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity. Int J Pediatr Obes 2006; 1:11-25. 3. Barlow Sarah E., the Expert Committee. Expert Committee Recommendations Regarding the Prevention, Assessment, and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity: Summary Report, Pediatrics 2007; 120:S164-S192. 5. Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, et al. Interventions for preventing obesity in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Suppl 3, No. CD001871. 6. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll, Curtin LR. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999-2002. JAMA 2004; 291:2847-2850. 7. Popa Ioan, Brega Daniela, Alexa Aurora. Obezitatea copilului i esutului adipos, Editura Mirton, Timioara, 2001. 8. Arion C, Dragomir D, Popescu V. Obezitatea la sugar, copil i adolescent, Editura Medical Bucureti, 1983. 9. Nader PR et al. Identifying risk for obesity in early childhood. Pediatrics 2006; 118: e594e601. 11. http://www.apporg. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 2003;112:424-430. 12. Lobstein T, Frelut ML. Prevalence of overweight among children in Europe. Obesity Reviews 2003, 4(4):195-200. 14. http://www.cdc.gov/growthcharts. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. CDC Growth Charts: United State. 16. Krebs F. Nacy, Himes H. John, Jacobson Dawn, Nicklas A Theresa. Assessment of Child and Adolescent Overweight and Obesity Pediatrics, 2007; 120, Suppl. 4: S193-S228. 18. Muntean RA. Obezitatea primar la copil definitie, epidemiologie, etiopatogenie, metode de evaluare, Revista Romn de Pediatrie, Vol.LIV Nr.3, 2005, p.260-291. 19. Kumanyika Shiriki, Brownson, Ross. Handbook of Obesity Prevention, (Eds.) 2007, XXVI, 537 p. 122 illus., Hardcover, ISBN: 978-0-387-47859-3. 21. Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM. High Body Mass Index for Age Among US Children and Adolescents, 20032006. JAMA 2008; 299:240105. 22. http://www.iotf.org. International Obesity Task Force, European Association for the Study of Obesity: Obesity in Europe the case for action. 23. http://www.who.int/child-adolescent-health. World Health Organization, Obesity: preventing and managing the global epidemic, Report of a WHO Consultation, Geneva. 24. Freemark, Michael, Pediatric Obesity Etiology, Pathogenesis, and Treatment, 1st Edition, XV, 2010, ISBN 978-1-60327-873-7. 25. http://www.cdc.gov/nchs/data/overweight_child. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of Overweight Among Children and Adolescents US, NHANES. 26. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, Lamb MM, Flegal KM. Prevalence of high body mass index in U.S. children and adolescents, 2007-2008, JAMA 2010; 303(3):242-9. 32. James, Philip. IOTF Chilhood Obesity Report, May 2004. 33. Moreno L., Pigeot A., Wolfgang A., Epidemiology of Obesity in Children and Adolescents. Prevalence and Etiology, Springer Series on Epidemiology and Public Health Vol. 2, 1st Edition, ISBN 978-1-4419-6038-2, 2011, access: http://www.spring.com. 38

42. Vleanu C, Ttar S, Nanulescu M, Leucuta A, Ichim G., Prevalence of obesity and overweight among school children in Cluj Napoca, Acta Endocrinologica, Vol. V, No.2, 2009, p.213-219. 52. Koplan JP, Liverman CT, Kraak VI, Institute of Medicine; Committee on Prevention of Obesity in Children and Youth, Preventing Childhood Obesity: Health in the Balance, eds. Washington, DC: National Academies Press; 2005. 54. Lobstein T., Dibbs S. Evidence of a possible link between obesogenic food advertising and child overweight. Obes Rev 2005; 6:203-208. 55. Sharma M International school-based interventions for preventing obesity in children. Obes Rev, 2007; 8: 155167. 56. Leigh, Deborah Anderson, Bernadette Mazurek, Melnyk, Prevention and Early Treatment of Overweight and Obesity in Young Children: A Critical Review and Appraisal of the Evidence, Pediatr Nurs. 2007; 33(2):149-161. 57. Harder G, Bergmann R, Kallischnigg G, Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. American Journal of Epidemiology 2005; 162:397-403. 60. Ziegler EE. Growth of breastfed and formula fed infants. Nestle Nutrition Workshop Series Pediatric Program Lippincott Williams & Wilkins, 2006, 58;51-64. 61. Axelesson I. Effects of high protein intakes. Nestle Nutrition Workshop Series Pediatric Program Lippincott Williams & Wilkins, 2006, 58;121-32. 62. Miheiu Maria, Evaluarea strii de nutriie la copil, Pediatru.Ro, Nutriie pediatric, Anul III, Nr. 8. Decembrie, 2007, 54-59. 70. Eisenmann JC. Waist circumference percentiles for 7- to 15-year-old Australian children. Acta Paediatr.2005; 94:1182 1185. 72. Muntean RA. Obezitatea primar la copil tablou clinic, diagnostic pozitiv, diagnostic diferenial, evoluie, complicaii, tratament, Revista Romn de Pediatrie, Vol.LIV Nr.2, 2005, p.111-126. 75. www.dietaryguidelines.giv. 76. Davis MM, Bonnie GC, Sandra Hassink Recommendations for Prevention of Childhood Obesity, Pediatrics 2007; 120:S229-S253. 77. Hilbert A., Ried J., et al., Primary Prevention of Childhood Obesity: An interdisciplinary analysis, Obesity Facts 2008; DOI: 10.1159/000113598. 78. Bonnie A. Spear, Sarah E. Barlow, Chris Ervin, Recommendations for Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity, PEDIATRICS Vol. 120 Supplement December 2007, pp. S254-S288. 79. Jennifer L. Miller, Janet H. Silverstein, Management Approaches for Pediatric Obesity, Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2007; 3(12):810-818. 80. Graur Mariana i colab., Ghid pentru alimentaia sntoas, Editura Performantica, Iai, 2006. 81. www. comunitate-sntoas.ms.ro. 83. http://www.mypyramid.gov. 95. Winter et al. Newborn Adiposity by Body Mass Index Predicts Childhood Overweight Clin Pediatr 2010; 49:866-870. 141. Collins et al. Measuring effectiveness of dietetic interventions in child obesity: a systematic review of randomized trials, Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:906-22. 150. Lacey Benson, Heather J. Baer, David C. Kaelber, Trends in the diagnosis of overweight and obesity in children and adolescents: 1997-2007, Pediatrics 2009;123:e 153e158.

39