PENDAHULUAN Penyakit ini pertama kali dikemukakan oleh Weil pada tahun 1886 yang membedakan penyakit yang

disertai dengan ikterus ini dengan penyakit lain yang juga menyebabkan ikterus. (IPD)

LEPTOSPIROSIS DEFINISI Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikrorganisme Leptospira Interogans tanpa memandang bentuk serotipenya. Bentuk yang lebih berast dikenal sebagai Weils disease. Nama lain dari penyakit ini adalah mud fever, slime fever, swamp fever, autumnal fever, infectious jaundice, field fever, cane cutter fever dan lain lain. (IPD) Penyakit menular ini adalah penyakit hewan yang dapat menjangkit manusia. Termasuk penyakit zoonosis yang paling sering terjadi di dunia. Leptospirosis juga dikenal dengan nama flood fever atau demam banjir karena memang muncul dikarenakan banjir. Leptospirosis atau penyakit kuning adalah penyakit penting pada manusia, tikus, anjing, babi dan sapi. Penyakit ini disebabkan oleh spirochaeta leptospira icterohaemorrhagiae yang hidup pada ginjal dan urine tikus (jtp)

EPIDEMIOLOGI Leptospirosis diperkirakan merupakan zoonosis yang paling luas tersebar di dunia. Kasus kasus dilaporakan secara teratur dari seluruh benua terutama paling banyak di daerah tropis. Penyakit ini terjadi pada berbagai binatang pejamu baik liar maupun binatang peliharaan. (HARISON) Kejadian luar biasa leptosprosis dalam dekade terakhir di beberapa negara menjadikannya sebagai salah satu penyakit yang termasuk the emerging infectious disease. (IPD) Di Indonesia, leptospirosis ditemukan di DKI Jakarta Dengan adanya binatang yang terinfeksi dimana mana, leptospirosis pada manusia dapat terjadi pada semua kelompok umur, pada semua musim dan pada kedua jenis kelamin. Namun ini sering terjadi pada anak anak belasan tahun dan dewasa muda (sekitar separuh pasien berumur antara 10 sampai 39 tahun), terutama trejadi pada laki laki (80%). (HARISON)

ETIOLOGI 1

Penyakit ini disebabkan oleh genus leptospira, famili treponemataceae, mikroorganisme spirochaeta. Cirri khas organisme ini yaitu bentuknya berbelit, tipis, fleksibel, panjangnya 5 15 m, dengan spiral yang sangat halus, lebarnya 0,1 0,2 m. salah satu ujung organisme sering membengkak membentuk suatu kait. Terdapat gerak rotasi aktif, tetapi tidak ditemukan adanya flagella, spirochaeta ini sangat halus sehingga pada mikroskop lapangan gelap hanya terlihat rantai kokus yang kecil kecil. Dengan pemeriksaan mikroskop lapangan redup, morfologi leptospira umunya dapat dilihat. (IPD) Mikroskop lapangan gelap (darkfield microscope) dapat mengamati lebih jelas gerakan leptospira. Leptospira membutuhkan media dan kondisi yang khusus untuk tumbuh dan membutuhkan waktu berminggu minggu untuk membuat kultur yang positif. Dengan medium Fletcherss dapat tumbuh dengan baik sebagai obligat aerob. (IPD) Genus leptospira terdiri atas dua spesies; L. interrogans yang patogen dan L. biflexa yang non paogen/saprofit. L. interrogans dibagi menjadi beberapa serogrup dan serogrup ini dibagi menjadi banyak serovar menurut komposisi antigennya. Beberapa serovar L. interrogans yang dapat menginfeksi manusia diantaranya adalah L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. pomona, L. javanica, dan lain-lain. Menurut bebrapa peneliti, yang tersering menginfeksi manusia adalah L. icterohaemorrhagica dengan reservoar tikus, L. canicola dengan reservoar anjing, dan L. pomona dengan reservoar sapi dan babi. (IPD)

Bakteri leptospira menggunakan mikroskop elektron tipe scanning

Infeksi pada binatang dapat bervariasi dari penyakit yang tidak jelas sampai penyakit yang berat dan fatal. Bahkan binatang tanpa gejala dapat menyimpan sejumlah besar kuman (>1010 organisme per gram) dalam ginjal. Keadaan sebagai pembawa, dimana pejamu dapat menyimpan leptospira dalam urin selama berbulan bulan sampai bertahun tahun, dapat terjadi

pada banyak binatang. Pemberian imunisasi pada anjing tidak mencegah keadaan pembawa atau penampung. (HARISON) Kelangsungan hidup leptospira pathogen dalam alam dipengaruhi berbagai faktor yaitu pH urin pejamu, pH tanah atau air dimana mereka ada dan perubahan suhu. Leptospira dalam sebagian besar bekas urin pada tanah dapat infeksius selama 6 sampai 48 jam. Urin yang asam akan membatasi kelangsungan hidup leptospira, walaupun demikian jika urin netral atau basa disimpan dalam kelembaban lingkungan serupa dengan kadar garam rendah, tidak terlalu tercemar oleh mikroorganisme atau sabun cuci dan suhudi atas 22o C, leptospira dapat bertahan hidup sampai beberapa minggu. (HARISON)

PENULARAN Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan tanah, air, atau lumpur yang telah terkontaminasi oleh urine binatang yang telah terinfeksi leptospira. Infeksi tersebut terjadi jika terdapat luka / erosi pada kulit ataupun selaput lender terutama sekitar kaki, kelopak mata, hidung dan selaput lendir mulut yang terpapar. Air tergenang atau mengalir lambat yang terkontaminasi urine binatang infeksius memainkan peranan dalam penularan penyakit ini, bahkan air yang deras pun dapat berperan. Kadang kadang penyakit ini terjadi akibat gigitan binatang yang sebelumnya terinfeksi leptospira, atau kontak dengan kultur leptospira di laboratorium. (IPD HARISON) Ekspos yang lama pada genangan air yang terkontaminasi terhadap kulit yang utuh juga dapat menularkan leptospira. Orang-orang yang mempunyai resiko tinggi mendapat penyakit ini adalah pekerja pekerja di sawah, pertanian, perkebunan, peternakan, pekerja tambang, pekerja di rumah potong hewan, atau orang-orang yang mengadakan perkemahan di hutan, dokter hewan. Penelanan air yang trecemar selama menyelam berhubungan dengan angka serangan yang tinggi. (IPD HARISON)

Kelompok Pekerjaan Petani dan peternak Tukang potong hewan Penangkap / penjerat hewan Dokter / mantri hewan Penebang kayu Pekerja selokan Pekerja perkebunan

Kelompok Aktivitas Berenang di sungai Bersampan Kemping Berburu Kegiatan di hutan

Kelompok Lingkungan Anjing piaraan Ternak Genangan air hujan Lingkungan tikus Banjir

Risiko Penularan Leptospirosis

PATOGENESIS Leptospira masuk ke dalam tubuh melalui kulit atau selaput lendir, memasuki aliran darah dan berkembang, lalu menyebar secara luas ke jaringan tubuh. Kemudian terjadi respon imunologi baik secara selular maupun humoral sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibodi spesifik. Walaupun demikian beberapa organisme ini masih bertahan pada daerah yang terisolasi

secara imunologi seperti di dalam ginjal dimana sebagian mikroorganisme akan mencapai convoluted tubules, bertahan di sana dan dilepaskan melalui urin. Leptospira dapat dijumpai dalam air kemih sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah infeksi dan sampai berbulanbulan bahkan bertahun-tahun kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan cepat lenyap dari darah setelah terbentuknya aglutinin. Setelah fase leptospiremia 4-7 hari, mikroorganisme hanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiruria berlangsung 1-4 minggu. Tiga mekanisme yang terlibat pada patogenese leptospirosis; invasi bakteri langsung, faktor inflamasi non spesifik, dan reaksi imunologi. (IPD)

PATOLOGI Dalam perjalanan pada fase leptospiremia, leptospira melepaskan toksin yang bertanggung jawab atas terjadinya keadaan patologi pada bebrapa organ. Lesi yang muncul terjadi karena kerusakan pada lapisan endotel kapiler. Pada leptospirosis terdapat perbedaan anatara derajat gangguan fungsi organ dengan kerusakan secara histologik. Pada leptospirosis lesi histologis yang ringan ditemukan pada ginjal dan hati pasien dengan kelainan fungsional

yang nyata dari organ tersebut. Perbedaan ini menunjukkan bahwa kerusakan bukan pada struktur organ. (IPD) Lesi inflamasi menunjukkan edema dan infiltrasi sel monosit, limfosit, dan sel plasma. Pada kasus yang erat terjadi kerusakan kapiler dengan pedarahan yang luas dan disfungsi hepatoseluler dengan retensi bile. Selain di ginjal, leptospira juga dapat bertahan pada otak dan mata. Leptospira dapat masuk ke dalam cairan serebrospinalis pada fase leptospiremia. Hal ini akan menyebabkan meningitis yang merupakan gangguan neurologi terbanyak yang terjadi akibat komplikasi leptospirosis. Organ-organ yang sering dikenai leptospira adalah ginjal, hati, otot, dan pembuluh darah. (IPD)

Kelainan spesifik pada organ: (IPD) Ginjal Interstisial nefritis dengan infiltrasi sel mononuklear merupakan bentuk lesi pada leptospirosis yang dapat terjadi tanpa gangguan fungsi ginjal. Lesi ginjal pada fase akut terutama melibatkan tubulus konvolutus distal sampai degenerasi, nekrosis dan rupture membrane basalis. Gagal ginjal terjadi akibat tubular nekrosis akut. Adanya peranan nefrotoksin, reaksi imunologis, iskemia ginjal, hemolisis, dan invasi langsung mikroorganisme juga berperan menimbulkan kerusakan ginjal. Edema interstisial dan infiltrat seluler terdiri atas limfosit, leukosit neutrofil, histiosit dan sel plasma muncul secara keseluruhan. (+ HARISON)

Hati Hati menunjukkan nekrosis sentilobuler fokal dengan infiltrasi sel limfosit fokal dan proliferasi sel kupfer dan kolestasis (stasis cairan empedu dalam saluran kecil mepedu). Perubahan mikroskopik hati tidak digunakan untuk menegakkan diagnose dan hampir tidak berhubungan dengan derajat gangguan fungsi. Pada kasus-kasus yang diotopsi, sebagian ditemukan leptospira dalam hepar. Biasnya organisme ini terdapat diantara sel sel parenkim. (+ HARISON)

Jantung

Epikardium, endokardium dan miokardium dapat terlibat. Kelainan miokardium dapat fokal atau difus berupa interstisiil edema dengan infiltrasi sel mononuklear dan plasma. Nekrosis berhubungan dengan infiltrasi neutrofil. Dapat terjadi perdarahan fokal pada miokardium da endokarditis.

Otot rangka Pada otot rangka terjadi perubahan-perubahan berupa lokal nekrotis, vakuolisasi, dan kehilangan striata. Biopsi pada awal penyakit menunjukkan pembengkakan dan pembentukan vakuola. Nyeri otot yang terjadi pada leptospira disebabkan invasi langsung leptospira. Dapat juga ditemukan antigen leptospira pada otot, antigen ini dapat ditunjukkan dalam lesi ini melalui teknik antibody fluoresens. Penyembuhan terjadi melalui pembentukan myofibril baru dengan fibrosis minimal. (+ HARISON)

Mata Leptospira dapat masuk ruang anterior dari mata selama fase leptospiremia dan bertahan beberapa bulan walaupun antibodi yang terbentuk cukup tinggi. Hal ini akan menyebabkan uveitis.

Pembuluh darah Terjadi perubahan pada pembuluh darah akibat terjadinya vaskulitis yang akan menimbulkan perdarahan. Sering ditemukan perdarahan / ptekie pada mukosa, permukaan serosa, dan alat alat visera dan perdarahan dibawah kulit.

Susunan saraf pusat Leptospira mudah masuk ke dalam CSF dan dikaitkan dengan terjadinya meningitis. Meningitis terjadi sewaktu terbentuknya respon antibodi, tidak pada saat memasuki CSF. Diduga bahwa terjadinya meningitis diperantarai oleh mekanisme imunologis. Terjadi penebalan meningens dengan sedikit peningkatan sel mononuklear arakhnoid, Meningitis yang terjadi adalah meningitis aseptik, biasanya paling sering disebabkan oleh L. canicola.

Weil Disease Pada pasien yang meninggal dengan keterlibatan hepatorenal (sindroma Weil), perubahan utama yang bermakna adalah perdarahan dan pewarnaan empedu jaringan. Perdarahan yang bervariasi dari petekie sampai ekimosis, tersebar luas dan paling jelas pada oot rangka, kelenjar adrenal, hati, lambung, limpa dan paru. (HARISON)

GAMBARAN KLINIS Leptospirosis sering kali luput dari diagnose karena gejalanya yang tidak spesifik dan sulit mendiagnosa tanpa adanya pemeriksaan laboratorium. (IPD) Masa inkubasi 2-26 hari, biasanya 7-13 hari dan rata-rata 10 hari. Leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit khas yaitu fase leptospiremia dan fase imun. Manifestasi klinis yang sering terjadi ialah demam, menggigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia, conjungtival suffusion, mual, muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, ruam kulit, fotofobia. Sedangkan manifestasi klinis yang jarang terjadi ialah pneumonitis, hemoptoe, delirim, perdarahan, diare, edema, splenomegali, artralgia, gagal ginjal, neuritis, pankreatitis, parotitis, epididimitis, hematemesis, asites, miokarditis. (IPD)

Fase Leptospiremia Fase ini ditandai dengan adanya leptospira di dalam darah dan cairan serebrospinal, berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala awal sakit kepala biasanya di frontal, rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha, betis dan pinggang diserai nyeri tekan. Mialgia dapat diikuti dengan hiperestesi kulit, demam tinggi yang disertai menggigil, juga didapati mual dengan atau tanpa muntah disertai mencret, bahkan pada sekitar 25% kasus disertai penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan keadaan sakit berat, bradikardi relatif, dan ikterus (50%). Pada hari ke 3-4 dapat dijumpai adanya konjungtiva suffusion dan fotofobia. Pada kulit dapat dijumpai rash yang berbentuk makular, makulopapular, atau urtikaria. Kadang-kadang dijumpai splenomegali, hepatomegali, serta limfadenopati. Fase ini berlangsung 4-7 hari. Jika cepat ditangani pasien akan membaik, suhu akan kembali normal, penyembuhan organ-organ yang terlibat dan fungsinya kembali normal 3-6 minggu setelah onset. Pada keadaan sakit yang lebih berat demam turun setelah 7 hari diikuti oleh bebas demam selama 1-3 hari, setelah itu terjadi demam kembali. Keadaan ini disebut fase kedua atau fase imun. 8

Fase Imun Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibodi, dapat timbul demam yang mencapai suhu 40C disertai menggigil dan kelemahan umum. Terdapat rasa sakit yang menyeluruh pada leher, perut, dan otot-otot kaki terutama otot betis. Terdapat perdarahn berupa epistaksis, gejala kerusakan pada ginjal dan hati, uremia dan ikterik. Perdarahan paling jelas terlihat pada fase ikterik, purpura, ptekie, epistaksis, perdarahan gusi merupakan manifestasi perdarahan paling sering. Conjungtiva injection dan conjungtival suffusion dengan ikterus merupakan tanda patognomonis untuk leptospirosis. Terjadinya meningitis merupakan tanda pada fase ini, walaupun hanya 50% gejala dan tanda meningitis, tetapi pleiositosos pada CSS dijumpai pada 50-90% pasien. Tanda-tanda meningeal dapat menetap dalam beberapa minggu, tetapi biasanya menghilang setelah 1-2 hari. Pada fase ini leptospira dijumpai didalam urin.

DIAGNOSIS Pada umumnya diagnosis awal leptospirosis sulit karena pasien biasanya datang meningitis, hepatitis, nefritis, pneumonia, influenza, sindroma syok toksik, demam yang tidak diketahui asalnya dan diatesis hemoragik, bahkan beberapa kasus datang dengan pankreatitis. Pada anamnesis penting diketahui tentang riwayat pekerjaan pasien, apakah termasuk kelompok risiko tinggi. Gejala atau keluhan didapati demam yang muncul mendadak, sakit kepala terutama di bagian frontal, nyeri otot, mata merah/fotofobia, mual atau muntah. Pada pemeriksaan fisik dijumpai demam, bradikardia, nyeri tekan otot, hepatomegali, dan lain-lain. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin bisa dijumpai leukositosis, normal, atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan laju endap darah yang meninggi. Pada urin dijumpai proteinuria, leukosituria, dan cast. Bila organ hati terlibat, bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase. BUN, ureum dan kreatinin juga bisa meninggi bila terjadi komplikasi pada ginjal. Trombositopenia terdapat pada 50% kasus. Diagnosa pasti dengan isolasi leptospira dari cairan tubuh dan serologi. Kultur: dengan mengambil spesimen dari darah atau CCS segera pada awal gejala. Dianjurkan untuk melakukan kultur ganda dan mengambil spesimen pada fase leptospiremia serta sebelum diberi antibiotik. Kultur urine diambil setelah 2-4 minggu 9

setelah onset penyakit. Pada spesimen yang terkontaminasi, inokulasi hewan dapat digunakan. Serologi: pemeriksaan untuk mendeteksi adanya leptospira dengan cepat adalah dengan pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR), silver stain, fluoroscent antibody stain, danmikroskop lapangan gelap.

PENGOBATAN Pemberian antibiotik harus dimulai secepat mungkin, biasanya pemberian dalam 4 hari setelah onset cukup efektif. Berbagai jenis antibiotik pilihan, seperti : Pengobatan dan kemoprofilaksis Leptospirosis Indikasi Leptospirosis ringan Regimen Doksisiklin Ampisilin Amoksisilin Dosis 2 x 100 mg 4 x 500-750 mg 4 x 500 mg

Leptospirosis sedang/berat

Penisilin G Ampisilin Amoksisilin

1,5 juta unit/ 6 jam (i.v) 1 gram / 6 jam (i.v) 1 gram / 6 jam (i.v)

Kemoprofilaksis

Doksisiklin

200 mg/ minggu

Untuk kasus leptospirosis berat, pemberian intra vena penicillin G, amoxiciliin, ampisilin atau eritromisin dapat diberikan. Sedangkan untuk kasus-kasus ringan dapat diberikan antibiotika oral tetrasiklin, doksisiklin, ampisilin atau amoksisilin maupun sefalosporin. (IPD) Sampai saat ini penisilin masih merupakan antibiotika pilihan utama, namun perlu diingat bahwa antibiotika bermanfaat jika leptospira masih di dalam darah (fase leptospiraemia). Pada pemberian penisilin, dapat muncul reaksi Jarisch- Herxherimer 4 sampai 6 jam setelah pemberian intra vena, yang menunjukkan adanya aktivitas anti-leptospira. Tindakan suportif diberikan sesuai dengan keparahan penyakit dan komplikasi yang timbul. Keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa diatur sebagaimana pada penanggulangan gagal ginjal secara umum. Kalu terjadi azotemia/uremia berat sebaiknya dilakukan dialysis. 10

KOMPLIKASI Di 70374045 Pada leptospirosis, menetapnya kuman dalam ginjal dan penyimpanan kuman dalam urin penting dalam epidemiologi. Manifestasi lanjut seperti meningitis aseptic dan iridosiklitis deperkirakan diperantarai secara imunopatologis. Kejadian seperti ini merupakan gambaran pada setiap penyakit spirokaeta. (HARISON)

PROGNOSIS Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus, angka kematian 5% pada umur di bawah 30 tahun dan pada usia lanjut mencaai 30 40 %. (IPD)

PENCEGAHAN Pencegahan leptospirosis khususnya didaerah tropis sangat sulit. Banyaknya hospes perantara dan jenis serotype sulit untuk dihapuskan. Bagi mereka yang mempunyai risiko tinggi untuk tertular leptospirosis harus diberikan perlindungan berupa pakaian khusus yang dapat melindunginya dari kontak dengan bahan-bahan yang telah terkontaminasi dengan kemih binatang reservoir. (IPD) Pemberian doksisiklin 200 mg perminggu dikatakan bermanfaat untuk mengurangi

serangan leptospirosis bagi mereka yang memiliki risiko tinggi dan terpapar dalam waktu singkat. Penelitian terhadap tentara Amerika di hutan Punama selama 3 minggu, ternyata dapat mengurangi serangan leptospirosis dari 4-2% menjadi 0,2% san efikasi pencegahan 95%.Vaksinasi terhadap hewan-hewan tersangka reservoir sudah lama direkomendasikan, tetapi vaksinasi terhadap manusia belum berhasil dilakukan, masih memerlukan penelitian lebih lanjut. (IPD)

KESIMPULAN Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan leptospira. Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan leptospira secara incidental. Gejala klinis yang timbul mulai dari ringan sampai berat bahkan kematian, bila terlambat mendapat pengobatan. Diagnosis dini yang tepat dan pengobatan yang cepat akan mencegah perjalanan penyakit menjadi berat. 11

Pencegahan dini terhadap mereka yang terekspos diharapkan dapat meindungi mereka dari serangan leptospirosis.

12