U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Infarto agudo de miocardio

I. Ramos Gutirrez y R. Muoz Bieber
Especialistas en medicina familiar y comunitaria. rea 1. Madrid.

l infarto agudo de miocardio (IAM) es la necrosis irreversible del miocardio como consecuencia de la isquemia aguda y prolongada de una arteria coronaria, generalmente inducida por trombosis ocasionada por rotura o erosin de una placa de ateroma.

TABLA I Diagnstico diferencial del dolor torcico Diagnstico diferencial Enfermedad cardiovascular Angina prolongada Pericarditis Miositis Diseccin artica Enfermedad pulmonar Neumotrax Embolismo pulmonar Enfermedad digestiva Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Ulcus gstrico Esofagitis Hernia de hiato Enfermedad osteomuscular Otros

CLNICA La evaluacin inicial debe centrarse en las caractersticas del dolor, su duracin y su situacin hemodinmica. Anamnesis El dolor es opresivo, retroesternal, puede irradiar al brazo izquierdo, cuello, mandbula o zona intercostal con una duracin de ms de 30 min y con frecuencia se asocia un sndrome vegetativo, sin ceder con el reposo, que es el sntoma ms caracterstico. A veces, en los das previos, aparecen molestias leves, transitorias, similares o existen ya antecedentes de angina. Las formas atpicas de presentacin aparecen en diabticos, ancianos, etc. y la clnica es ms silente o se manifiesta en forma de epigastralgia, disnea, sudoracin aislada, sncope, confusin, sensacin de muerte evidente o insuficiencia cardaca (IC). Existe, sin embargo, gran variabilidad clnica en la presentacin del infarto tambin condicionada por la localizacin, la extensin y las enfermedades asociadas. La intensidad del dolor no se relaciona con el tamao del infarto. Exploracin fsica En el IAM no complicado la exploracin puede ser anodina, salvo la ansiedad e inquietud del paciente con ritmo cardaco al inicio, que puede ser regular y con leve taquipnea. A veces, aparece un cuarto ruido cardaco que no es especfico. Otras veces, puede asociarse un soplo sistlico en pex por disfuncin de un msculo papilar. En los casos complicados el paciente se impresiona de gravedad con intensa diaforesis y sensacin subjetiva de muerte inminente. Pueden aparecer signos de IC, como crepitantes basales pulmonares, taquicardia, taquipnea, ortopnea o ingurgitacin yugular. En casos de shock cardiognico aparece hipotensin arterial, frialdad, palidez y cianosis perifrica. En casos de rotura del tabique con aparicin de una comunicacin interventricular aparece un soplo a ambos lados del esternn. Es til realizar una evaluacin hemodinmica y clasificar a los pacientes segn la clase de Killip, ya que tiene gran importancia en el pronstico: a) Killip I, sin signos de insuficiencia cardaca (IC) (mortalidad, 6%); b) Killip II, leve insuficiencia cardaca (mortalidad, 17%); c) Killip III, edema agudo de pulmn (mortalidad, 38%), y d) Killip IV, shock cardiognico (mortalidad, 81%). La exploracin fsica tambin aporta informacin para el diagnstico diferencial, por ejemplo, la presencia de pulsos perifricos descarta una diseccin artica y la exploracin abdominal descarta enfermedad digestiva.

ETIOLOGA La trombosis coronaria como complicacin de una rotura de una placa de ateroma es la causa ms frecuente de IAM en hasta un 95%. Otras causas seran: embolia coronaria, vasoespasmo asociado al consumo de cocana o en la angina de Prinzmetal, trombosis coronaria asociada a policitemia vera, trombocitosis, estados de hipercoagulabilidad, anomalas congnitas coronarias, arteritis en el contexto de un lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, miocarditis, etc. DIAGNSTICO Para establecer el diagnstico de IAM deben cumplirse dos de los siguientes criterios: a) clnica compatible con dolor de ms de 30 min de duracin, b) cambios en el electrocardiograma (ECG) especficos, y c) alteracin en las enzimas miocrdicas. Esta ltima prueba es de uso hospitalario y se altera pasadas unas horas, por lo que no es til en un cuadro de corta evolucin. Los primeros dos puntos son los pilares del diagnstico en atencin primaria. En la tabla I se plantea el diagnstico diferencial. En cuanto a la clnica, en el apartado anterior se comentan las formas de presentacin. El ECG es una prueba sencilla, fcil y rpida de realizar, es importante disponer de ella de forma precoz ante todo paciente con dolor torcico, por la importancia que tiene el diagnstico precoz en su pronstico. Con el ECG distinguimos dos grupos: el infarto clsicamente llamado con Q, donde se objetiva un ascenso del segmento ST (lesin subepicrdica), aparicin de onda Q de necrosis (anchura > 0,04 s, con muescas o empastamientos) y ondas T negativas; y otro grupo, el denominado infarto no Q, donde aparece descenso del segmento ST (lesin subendocrdica) y ondas T negativas. Si se dispone de un ECG previo es fundamental compararlo con el actual y valorar si existen cambios. En casi la totalidad de los pacientes con infarto aparece un aumento caracterstico de una serie de enzimas cardacas, como son la creatincinasa y su isoenzima MB, as como las troponinas cardacas. Esto se realiza a nivel hospitalario y su utilidad reside so-

URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Infarto agudo de miocardio I. Ramos Gutirrez y R. Muoz Bieber

TABLA II Equipamiento de urgencias en diferentes niveles asistenciales Equipamiento de urgencias en el centro de salud Cnula de Guedel Equipo de O2 (2 bombonas de 500 l, con regulacin de flujo) Conexin bombona mascarilla Mascarillas de O2 con FIO2 regulable Mascarilla para ventilacin Ventilador amb con bolsa de reservorio y conexin de O2 Cnulas i.v. con catter externo de distinto calibre Mariposas de distinto calibre Llaves de tres pasos Sistema de goteo Frmacos AAS 500 mg Acetil salicilato de lisina 900 mg NTG comprimidos de 0,4-0,8 mg y en aerosol Cloruro mrfico 10 mg Meperidina (ampollas) 100 mg Diacepam 5-10 mg Furosemida (ampollas) 20 mg Adrenalina (ampollas) 1 mg dilucin al 1/1.000 Atropina 1 mg/ml Lidocana (ampollas) 1% y al 5% 10 ml ClCa(ampollas) al 10% 10 ml. Suero fisiolgico y glucosilado Equipamiento de urgencias en el hospital Lo anterior Equipo de intubacin orotraqueal (laringoscopio, tubo endotraqueal, fiador, conexin de O2) Sistemas de goteo Monitor con desfibrilador externo Bombas de perfusin de 590, 580 y 560 Catter radial y femoral Catter venoso perifrico Marcapasos con cable y pilas Electrodos, hilos de electrodo externo Suturas Hojas de bistur Frmacos Adrenalina 1 mg/1 ml al 1/1.000 Isoproterenol 0,2 mg/1 ml Atropina 1 mg/1 ml ClCa al 10% 1 g/10 ml Lidocana 1% y 5% Noradrenalina 1 mg/1 ml Bicarbonato sdico 1M y 1/6 M Cloruro mrfico 10 mg Midazolam 15 mg y 5 mg Fentanilo 0,05 mg Etomidato 20 mg/10 ml Pancuronio 4 mg/2 ml Urbasn (ampollas) 20, 40, 250 mg NTG 50 mg/10 ml Diacepam 10 mg/2 ml Propanolol (ampollas) 5 mg/5 ml Digital 0,25 mg/1 ml

bre todo en confirmar el cuadro, ya que se elevan a partir de las 4-6 h. Las troponinas cardacas son un marcador muy sensible y especfico de la afeccin miocrdica. En un pequeo grupo con angina inestable se puede detectar su elevacin. CONDUCTA Tratamiento inicial en el centro de salud Tras tranquilizar al paciente y a los familiares que le acompaan, y haber avisado lo antes posible al hospital de referencia cursando un traslado en ambulancia medicalizada, el tratamiento inicial en el centro de salud deber consistir bsicamente en la administracin de nitroglicerina (NTG) y cido acetil saliclico (AAS). Se ha de canalizar una va de 3 pasos, al igual que se debe administrar O2 en gafas nasales a 2-3 l/m (hecho que, aunque no tiene ninguna base cientfica salvo si existe IC, s que parece confortar al paciente en la mayora de los casos). La dosis inicial de NTG (0,5 mg) se administrar de forma sublingual en aerosol o en comprimidos triturados. Se puede repetir la dosis 5 minutos ms tarde siempre y cuando la PAS no baje de 90-100. El AAS (325-500 mg) puede administrarse (siempre que no exista contraindicacin, como alergia, ulcus activo, etc.) en ltimo lugar, ya que no se ha observado relacin entre su eficacia y la precocidad de la administracin, si bien ha de administrarse dentro de las primeras 12-24 h. Si el paciente est inconsciente o vomita, se administrar de forma intravenosa (i.v.) Para aliviar el dolor isqumico se administrar cloruro mrfico i.v. (comenzar con 1/3 o media ampolla disuelta al 1/10 en solucin estril); si no existe respuesta puede administrarse una nueva dosis a los 5-10 min hasta una dosis total de 15 mg. Si se objetivase bradicardia y/o hipotensin (lo que ocurre con frecuencia en IAM de localizacin inferior) sera preferible el uso de meperidina debido a su efecto vagoltico.

Se remitir al paciente al hospital lo antes posible para salvar la mayor cantidad de miocardio en riesgo, as como para evitar y tratar posibles complicaciones. Control y supervisin del transporte sanitario Las ambulancias y helicpteros que cuentan con el equipamiento apropiado y el personal capacitado en la asistencia inmediata del paciente con infarto emprendern las medidas definitivas mientras se transporta al paciente hasta el hospital. Para que aquellos sean eficaces deben de estar situados estratgicamente y contar con un buen sistema de comunicacin. Estas unidades deben de contar con un equipo de seguimiento que funcione con bateras, desfibrilador de corriente continua, oxgeno, sondas endotraqueales, aparatos de aspiracin y frmacos de accin cardiovascular. Adems, debern controlarse de forma peridica las constantes vitales del enfermo. En la tabla II se presenta el equipamiento necesario dependiendo del nivel asistencial. Tratamiento inicial en el hospital En las primeras 24 h el paciente con IAM debe someterse a un seguimiento para el control de complicaciones mecnicas y arritmias. Los objetivos consistirn en: disminuir la demanda miocrdica de O2, aliviar el dolor, controlar la hipertensin arterial (HTA) o la hipotensin asociada o no a IC, repermeabilizar el vaso lesionado y disminuir la progresin del trombo. Los primeros das el paciente permanecer en reposo absoluto en cama, aumentando su actividad fsica progresivamente hasta hacer vida normal a las 6-8 semanas. La dieta ser hipocalrica, rica en fibra e hiposdica si existiera IC. Usaremos benzodiazepinas (BDZ) para la sedacin. Se administrar morfina i.v. para el tratamiento del dolor. Puede producir vasodilatacin venosa, disminuir el gasto cardaco y la presin arterial, adems de tener efecto vagotnico. La NTG se emplea cuando existe IC o HTA. Inicialmente se mantiene en perfusin. Est contraindicada en IAM de ventrculo derecho, si hay hipotensin y en el glaucoma.

URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Infarto agudo de miocardio I. Ramos Gutirrez y R. Muoz Bieber

El AAS (160-325mg/da) se utiliza indefinidamente desde su inicio en la urgencia. Si el paciente es alrgico se administrar ticlopidina. La heparina se administra en los casos de trombo intraventricular con alto riesgo embolgeno, en IAM con FA, en IC grave o IAM anterior extenso (controvertido). El tiempo de tromboplastina debe hallarse entre 1,5-2 veces el control. Los trombolticos (estreptoquinasa, uroquinasa, rtPA, APSAC) permiten la reperfusin de la zona infartada. Deben administrarse, para que sean eficaces dentro de las primeras 6 h desde el inicio del dolor. Estn indicados en los infartos extensos, los de localizacin anterior y en los que presentan mayor compromiso hemodinmico. Se administra asociando AAS y heparina (esta ltima est controvertida). Las complicaciones ms frecuentes que aparecen son el sangrado, las reacciones alrgicas y la hipotensin. La ACTP primaria consiste en la repermeabilizacin de la arteria responsable del infarto. Est indicada en aquellos pacientes en los que est contraindicado el tratamiento tromboltico o cuando ste no ha sido eficaz y en pacientes de alto riesgo. Los bloqueadores beta se administrarn en la fase aguda del IAM, siempre que no asocie IC (Killip III-IV), ya que se ha visto

que disminuye la mortalidad intrahospitalaria. Se administrarn en la isquemia residual, HTA o disfuncin del VI. Los IECA han demostrado disminuir la mortalidad, sobre todo en aquellos IAM de alto riesgo. Se administrar desde las primeras 24 h, si existe IC, elevacin persistente del segmento ST o bloqueo de rama izquierda.

Bibliografa
American College of Cardiology/ American Heart Association Practice guidelines. Directrices para el tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio. Medical Trends, SL. Braunwald. Tratado de cardiologa. Volumen II, 5 ed McGraw-Hill Interamericana. Galn Ortega A. Diagnstico bioqumico de la isquemia coronaria aguda. Med Clin (Barc) 2000;115:671-6 Lee TH, et al. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000;342:1187-95. Lobos JM. Sndromes coronarios agudos. Monografa Cardiopata Isqumica en Atencin Primaria. Pierre Fabre Ibrica S.A.