BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung d a r i h a r i p e r t a m a h a i d t e r a k h i r . K e h a m i l a n a t e r m a d a l a h u s i a k a n d u n g a n antara 38-42 minggu dan ini merupakan periode terjadinya persalinan normal. Namun, sekitar 3,4 -14 % atau rata-rata 10% kehamilan berlangsung sampai4 2 m i n g g u atau lebih. Angka ini bervariasi dari bebearpa p e n e l i t i a n bergantung pada kriteria yang dipakai.1,2

Kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin, meskipun hal ini masih banyak diperdebatkan paham. dan sampai sekarang masih belum postterm

ada persesuaian

Dalam

kenyataannya

kehamilan

mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai kematian janin. Ada janinyang dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih berat badannya meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir dengan berat badan kurang dari semestinya, atau meninggal dalam kandungan karena kekurangan zat makanan dan oksigen.Kehamilan postterm mempunyai hubungan erat dengan mortalitas,morbiditas perinatal, atau makrosomia. Sementara itu, risiko bagi ibu dengan kehamilan postterm dapat berupa perdarahan pascapersalinan a t a u p u n tindakan obstetrik yang meningkat. Berbeda dengan angka kematian ibu yangcenderung menurun, kematian perinatal tampaknya masih menunjukkan angka y a n g c u k u p t i n g g i , s e h i n g g a p e m a h a m a n d a n p e n a t a l a k s a n a a n ya n g tepat terhadap kehamilan postterm akan memberikan sumbangan besar dalam upaya menurunkan angka kematian, terutama kematian perinatal.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Kehamilan Postterm

Kehamilan lewatw a k t u ,

postterm,

disebut lewat

juga

kehamilan

serotinus,

kehamilan

kehamilan

b u l a n , prolonged pregnancy, extended

pregnancy, postdate / pos datisme atau pascamaturitas, adalah : kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata -rata 28 hari (WHO 1977, FIGO1986).2

Seringkali istilah pascamaturitas dipakai sebagai sinonim dismaturitas. Sebenarnya hal ini tidak tepat. Pascamaturitas merupakan diagnosis waktu yang dihitung menurut rumus Naegele. Sebaliknya, dismaturitas hanya menyatakan kurang sempurnanya pertumbuhan janin dalam kandungan akiba t plasenta yang tidak berfungsi dengan baik, sehingga janin tidak tumbuh seperti biasa. Hal ini dapat terjadi pada beberapa keadaan seperti hipertensi, preeklampsia, gangguan gizi, ataupun pada kehamilan postterm sendiri. Jadi, janin dengan dismaturitas dapat dilahirkan kurang bulan, genap bulan, ataupun lewat bulan.I s t i l a h p a s c a m a t u r i t a s l e b i h b a n y a k d i p a k a i o l e h d o k t e r spesialis Kesehatan Anak, sedangkan istilah postterm b a n ya k

d i g u n a k a n o l e h d o k t e r spesialis Kebidanan. Dari dua istilah ini sering menimbulkan kesan bahwa bayi yang dilahirkan pada kehamilan postterm disebut sebagai dismaturitas.1,2,3

2.2 Sebab Terjadinya Kehamilan Postterm

Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebabt e r j a d i n ya kehamilan postterm sebagai akibat gangguan terhadap

t i m b u l n ya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain sebagai berikut : 1,2

Pengaruh Progesteron

Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakank e j a d i a n perubahan endokrin pada yang persalinan penting dan dalam memacu uterus

p r o s e s biomolekuler

meningkatkan

sensitivitas

terhadapoksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone.

Teori Oksitosin

Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan posttermmemberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin darin e u r o h i p o f i s i s i b u h a m i l ya n g k u r a n g p a d a u s i a k e h a m i l a n l a n j u t d i d u g a sebagai salah satu faktor penyebab kehamilan postterm. Dalam

Teori Kortisol / ACTH janin teori ini diajukan bahwa pemberi tanda untuk

d i m u l a i n ya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba -tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi p r o g e s t e r o n b e r k u r a n g d a n m e m p e r b e s a r s e k r e s i e s t r o g e n , s e l a n j u t n ya b e r p e n g a r u h terhadap m e n i n g k a t n ya produksi

p r o s t a g l a n d i n . P a d a c a c a t bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal

janin,

dan

tidak

adanya

kelenjar janin

hipofisis

pada

janin

akan

menyebabkan

kortisol

t i d a k diproduksi dengan baik sehingga

kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.

Saraf uterus

Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak ada

tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian b a w a h masih tinggi kesemuanya diduga sebagai

p e n y e b a b t e r j a d i n y a kehamilan postterm.

Herediter

B e b e r a p a p e n u l i s m e n ya t a k a n b a h w a s e o r a n g i b u ya n g m e n g a l a m i k e h a m i l a n p o s t t e r m m e m p u n ya i k e c e n d e r u n g a n u n t u k m e l a h i r k a n lewat b u l a n seperti pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999)

dikutip

Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seorang ibu

mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, m aka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan postterm.

2.3 Diagnosis

Tidak jarang seorang dokter mengalami kesulitan dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm karena diagnosis ini ditegakkan berdasarkan

umur kehamilan, bukan terhadap kondisi kehamilan. Beberapa kasus yang dinyatakan s e b a g a i k e h a m i l a n p o s t t e r m m e r u p a k a n k e s a l a h a n d a l a m m e n e n t u k a n u m u r kehamilan. Kasus kehamilan postterm yang tidak dapat ditegakkan secara pasti diperkirakan sebesar 22%

Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm di samping dari riwayat haid, sebaiknya dilihat pula hasil pemeriksaan antenatal.

2.3.1 Riwayat Haid

Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit untuk ditegakkan bilamana hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yangdapat dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain :

Penderita yakin betul dengan HPHT-nya Siklus 28 hari dan teratur Tidak minum pil antihamil setidaknya 3 bulan terakhir S e l a n j u t n ya diagnosis ditemukan dengan menghitung menurut r u m u s Naegele.1

Berdasarkan

riwayat

haid,

seorang

penderita

yang

ditetapkan

sebagaikehamilan postterm kemungkinan adalah sebagai berikut :

Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau a k i b a t menstruasi abnormal Tanggal haid terakhir diketahui jelas, tetapi terjadi kelambatan ovulasi Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan

memang b e r l a n g s u n g l e w a t b u l a n ( k e a d a a n i n i s e k i t a r 2 0 3 0 % d a r i s e l u r u h penderita yang diduga kehamilan postterm).2,3

2.3.2 Riwayat Pemeriksaan Antenatal

Tes kehamilan

B i l a p a s i e n m e l a k u k a n p e m e r i k s a a n t e s i m u n o l o g i k sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memangtelah berlangsung 6 minggu.

Gerak janin

Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan 1220 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar u m u r k e h a m i l a n 1 8 m i n g g u , s e d a n g k a n p a d a m u l t i g r a v i d a p a d a 1 6 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau 24 minggu ditambah padamultiparitas.

Denyut Jantung Janin (DJJ)

Dengan

stetoskop

Laennec

DJJ

dapat d i d e n g a r

mulai

umur

k e h a m i l a n 1 8 - 2 0 m i n g g u , s e d a n g k a n d e n g a n Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10-12 minggu. Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut :3

Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali T e l a h l e w a t 2 2 m i n g g u s e j a k t e r d e n g a r n ya D J J p e r t a m a k a l i d e n g a n stetoskop Laennec.

2.3.3 Tinggi Fundus Uteri

Dalam trimester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial d a l a m sentimeter dapat bermamfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap b u l a n . L e b i h d a r i 2 0 m i n g g u , t i n g g i f u n d u s u t e r i d a p a t m e n e n t u k a n u m u r kehamilan secara kasar.3

2.3.4 Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Ketetapan pemeriksaan perhitungan

usia

gestasi

sebaiknya pada

mengacu

pada

hasil

ultrasonografi pada

trimester dapat

pertama. 20%.

Kesalahan Bila telah

r u m u s Naegele

mencapai

dilakukan pemeriksaan ultrasonografiserial terutama sejak trimester pertama, hampir dapat dipastikan usia kehamilan.Pada trimester pertama pemeriksaan panjang kepala-tungging ( crown rumphlength/ CRL) memberikan ketepatan kurang lebih 4 hari dari taksiran persalinan.Pada umur kehamilan sekitar 16-20 minggu, ukuran diameter biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan sekitar 7 hari dari taksiran persalinan. S e l a i n C R L , d i a m e t e r b i p a r i e t a l d a n p a n j a n g f e m u r , b e b e r a p a p a r a m e t e r p a d a pemeriksaan USG juga dapat dipakai sebagai lingkar perut, lingkar kepala, dan beberapa rumus yang menentukan perhitungan dari beberapa hasil pemeriksaan parameter tersebut diatas. Sebaliknya, pemeriksaan sesaat setelah trimester III d a p a t d i p a k a i u n t u k m e n e n t u k a n b e r a t j a n i n , k e a d a a n a i r k e t u b a n , a t a u p u n keadaan plasenta yang sering berkaitan dengan kehamilan postterm, tetapi sukar untuk memastikan usia kehamilan.1,2

2.3.5 Pemeriksaan Radiologi

Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32

minggu,epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu, dan epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu. Cara ini sekarang jarang dipakai selain karenadalam pengenalan pusat penulangan seringkali sulit, juga pengaruh radiologik yang kurang baik terhadap janin.

2.3.6 Pemeriksaan Laboratorium

Kadar Lesitin/spingomielin

Bila lesitin / spingomielin dalam cairan amnion kadarnya sama, m a k a u m u r kehamilan sekitar 22-28 minggu, lesitin 1,2 kali

k a d a r spingomielin: 28-32 minggu, pada kehamilan genap bulan rasio menjadi2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan

kehamilan postterm, tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakah janin cukupu m u r / m a t a n g u n t u k d i l a h i r k a n y a n g b e r k a i t a n d e n g a n m e n c e g a h kesalahan dalam tindakan pengakhiran kehamilan.

Aktivitas tromboplastin cairan amnion

Hastwell

berhasil

membuktikan

bahwa

cairan

a m n i o n mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan b e r t a m b a h n y a u m u r k e h a m i l a n . P a d a u m u r k e h a m i l a n 4 1 - 4 2 m i n g g u ATCA berkisar antara 45-65 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang dari 45 detik. Bila didapat ATCA antara 42-46 detik menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.4

Sitologi cairan amnion

Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairanamnion. Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10%, maka k e h a m i l a n d i p e r k i r a k a n 3 6 m i n g g u d a n a p a b i l a 5 0 % a t a u l e b i h , m a k a umur kehamilan 39 minggu atau lebih.

Sitologi vagina

Pemeriksaan

sitologi

vagina

(indeks Perlu

kariopiknotik diingat bahwa

> 2 0 % ) m e m p u n ya i

sensitifitas

75%.

k e m a t a n g a n s e r v i k s tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi.1,2

2.4 Permasalahan Kehamilan Postterm Kehamilan postterm mempunyai risiko lebih tinggi daripada

kehamilana t e r m , t e r u t a m a t e r h a d a p k e m a t i a n p e r i n a t a l ( a n t e p a r t u m , intrapartum, dan p o s t p a r t u m ) berkaitan dengan aspirasi mekonium dan asfiksia.5

Pengaruh kehamilan postterm antara lain sebagai berikut :

2.4.1 Perubahan pada plasenta

Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi padakehamilan postterm dan meningkatnya risiko janin. Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan estriol dan plasental laktogen. P erubahanyang terjadi pada plasenta sebagai berikut :6

Penimbunan kalsium

P a d a k e h a m i l a n p o s t t e r m t e r j a d i p e n i n g k a t a n penimbunan kalsium pada plasenta. Hal ini dapat menyebabkan gawat janin bahkan kematian janin intrauterine yang dapat meningkat 2-4 kalilipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progresivitas d e g e n e r a s i plasenta. Namun,

b e b e r a p a v i l i m u n g k i n m e n g a l a m i degenerasi tanpa kalsifikasi.

Selaput

vaskulosinsial

menjadi

tambah

tebal

dan

jumlahnya

berkurang.Keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport plasenta.

Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, t i m b u n a n fibrinoid, fibrosis, thrombosis intervili, dan infark vili.

Perubahan

biokimia.

Adanya

insufisiensi

plasenta

menyebabkan

protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal, sedangkan konsentrasi

RNAmeningkat. Transpor kalsium tidak terganggu, aliran natrium, kalium, dang l u k o s a menurun. Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggiseperti a s a m a m i n o , l e m a k , d a n g a m a g l o b u l i n b i a s a n ya m e n g a l a m i gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intrauterin.

2.4.2 Pengaruh pada Janin

Pengaruh kehamilan postterm terhadap janin sampai saat ini m a s i h diperdebatkan. Beberapa ahli menyatakan bahwa kehamilan postterm

menambah bahaya pada janin, sedangkan beberapa ahli lainnya menyatakan bahwa bahaya kehamilan postterm terhadap janin terlalu dilebihkan. Kiranya kebenaran terletak diantara keduanya. Fungsi plasenta mencapai puncak pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Hal ini d a p a t dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental

laktogen.Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat j a n i n dengan risiko 3 kali. Akibat dari proses penuaan plasenta,

p e m a s o k a n makanan dan oksigen akan menurun di samping adanya spasme arteri spiralis. S i r k u l a s i uteroplasenter akan berkurang d e n g a n 5 0 % m e n j a d i h a n y a 250ml/menit.1

Beberapa pengaruh kehamilan postterm terhadap janin antara lain sebagai berikut :

Berat janin

Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta,maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian Vorherr tampak bahwa sesudah umur kehamilan 36 minggu grafik rata-rata pertumbuhan janinm e n d a t a r d a n t a m p a k a d a n ya p e n u r u n a n s e s u d a h 4 2 m i n g g u . N a m u n , seringkali pula plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat j a n i n b e r t a m b a h t e r u s s e s u a i d e n g a n b e r t a m b a h n ya u m u r k e h a m i l a n . 6

Zwerdling

menyatakan

bahwa

rata-rata

berat

janin

lebih

dari

3.600

gramsebesar 44,5% pada kehamilan postterm, sedangkan pada kehamilan genap bulan (term) sebesar 30,6%. Risiko persalinan bayi dengan berat lebih dari4.000 gram pada kehamilan postterm meningkat 2-4 kali lebih besar darikehamilan term.2,5

Sindroma postmaturitas

Dapat

dikenali

pada

neonatus

d e n g a n ditemukannya kering,

beberapa tanda seperti ganggu an pertumbuhan, dehidrasi,k u l i t

k e r i p u t s e p e r t i k e r t a s ( h i l a n g n ya l e m a k s u b k u t a n ) , k u k u tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya vernikskaseosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genitalluar, warna cokelat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat,m u k a t a m p a k m e n d e r i t a , d a n r a m b u t k e p a l a b a n ya k a t a u t e b a l . T i d a k seluruh neonatus kehamilan postterm menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12-20% neonatus dengan tanda postmaturitas dengan kehamilan postterm. 2,3

Berdasarkan derajat insufisiensi plasenta yang terjadi, tanda postmaturitas ini dapatdibagi dalam 3 stadium, yaitu :

Stadium I :kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.

Stadium II:gejala diatas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) p a d a kulit.

Stadium III:disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan t a l i pusat.1,7

Gawat janin dan kematian perinatal

menunjukkan angka meningkats e t e l a h k e h a m i l a n 4 2 m i n g g u a t a u l e b i h , s e b a g i a n b e s a r t e r j a d i intrapartum. Umumnya disebabkan oleh : o M a k r o s o m i a ya n g d a p a t m e n ye b a b k a n t e r j a d i n ya d i s t o s i a p a d a persalinan, fraktur klavikula, palsi Erb -Duchene, sampai kematian bayi. o Insufisiensi plasenta yang berakibat :

-Pertumbuhan janin terhambat -Oligohidramnion : terjadi kompresi tali pusat, keluar

mekoniumyang kental, perubahan abnormal jantung janin - H i p o k s i a -Keluarnya j a n i n mekonium yang berakibat

d a p a t t e r j a d i a s p i r a s i mekonium pada janin. o Cacat

bawaan

terutama

akibat

hipoplasia

adrenal

dan

anensefalusK e m a t i a n j a n i n a k i b a t k e h a m i l a n p o s t t e r m t e r j a d i p a d a 3 0 % sebelum kehamilan, 55% dalam kehamilan dan 15% pascanatal.Komplikasi yang dapat dialami oleh bayi baru lahir ialah suhu yang tidak stabil, hipoglikemia, polisitemi, dan kelainan neurologik.1,7

2.4.3 Pengaruh pada Ibu o Morbiditas / mortalitas ibu: dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadidistosia persalinan,incoordinate uterine action, partus lama, meningkatkan tindakan obstetrik dan persalinan traumatis/ perdarahan postpartum akibat bayi besar.

Aspek emosi: i b u d a n k e l u a r g a m e n j a d i c e m a s b i l a m a n a k e h a m i l a n t e r u s berlangsung melewati taksiran persalinan. Komentar tetangga atau teman seperti belum lahir juga? akan menambah frustasi ibu.

2.5 Pengelolaan Kehamilan Postterm

K e h a m i l a n p o s t t e r m m e r u p a k a n m a s a l a h ya n g b a n y a k d i j u m p a i d a n s ampai saat ini pengelolaannya masih belum memuaskan dan masih b a n ya k p e r b e d a a n p e n d a p a t . P e r l u d i t e t a p k a n t e r l e b i h d a h u l u bahwa diabetes pada setiap mellitus, kehamilan postterm dengan komplikasi spesifik seperti kelainanfaktor Rhesus atau isoimunisasi

preeklampsia/eklampsia, dan hipertensi kronisyang meningkatkan risiko lain seperti primitua, infertilitas, riwayat obstetrik yang j e l e k . T i d a k a d a k e t e n t u a n a t a u a t u r a n ya n g p a s t i d a n p e r l u d i p e r t i m b a n g k a n masing-masing kasus dalam pengelolaan kehamilan postterm antara lain sebagai berikut : o Pada

beberapa

penderita,

umur

kehamilan

tidak

selalu

dapat

ditentukandengan tepat, sehingga janin bisa saja belum matur sebagaimana yangdiperkirakan. o Sukar menentukan apakah janin akan mati, berlangsung

t e r u s , a t a u mengalami morbiditas serius bila tetap dalam rahim. o Sebagian besar janin tetap dalam keadaan baik dan tumbuh terus sesuaidengan tambahnya umur kehamilan dan tumbuh semakin besar. o Pada saat kehamilan mencapai 42 minggu, pada bebarapa penderitadidapatkan sekitar 70% serviks belum matang

( unfavourable) d e n g a n nilai Bishop rendah sehingga induksi tidak selalu berhasil. o Persalinan yang berlarut-larut akan sangat merugikan bayi posmatur. o Pada postterm sering terjadi disproporsi kepala panggul dan distosia bahu (8% pada kehamilan genap bulan, 14% pada postterm).

o Jenis postterm lebih peka terhadap obat penenang dan narkose, sehingga p e r l u p e n e t a p a n j e n i s n a r k o s e ya n g s e s u a i b i l a d i l a k u k a n b e d a h s e s a r (risiko bedah sesar 0,7% pada genap bulan dan 1,3% pada postterm).Pemecahan selaput ketuban harus dengan pertimbangan matang. Padaoligohidramnion pemecahan selaput ketuban akan meningkatkan risikok o m p r e s i t a l i p u s a t a k a n t e t a p i s e b a l i k n ya dengan pemecahan s e l a p u t ketuban akan dapat diketahui adanya mekonium dalam cairan amnion.2,3

Sampai

saat

ini

masih

terdapat

perbedaan

pendapat

dalam dalam

pengelolaank e h a m i l a n

postterm.

Beberapa

kontroversi

p e n g e l o l a a n k e h a m i l a n postterm, antara lain adalah : o

A p a k a h s e b a i k n ya d i l a k u k a n p e n g e l o l a a n s e c a r a a k t i f y a i t u dilakukan postterm induksi ataukah setelah ditegakkan diagnosis secara

s e b a i k n y a dilakukan

pengelolaan

ekspektatif / menunggu.
o

Bila dilakukan pengelolaan aktif, apakah kehamilan sebaiknya diakhiri pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu.2

Pengelolaan aktif : yaitu dengan melakukan persalinan anjuran pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu untuk memperkecil risiko terhadap janin. Pengelolaan pasif / menunggu / ekspektatif ; didasarkan pandangan bahwa persalinan anjuran yang dilakukan semata-mata atas dasar postterm mempunyai r i s i k o / k o m p l i k a s i c u k u p b e s a r t e r u t a m a r i s i k o p e r s a l i n a n o p e r a t i f s e h i n g g a menganjurkan untuk dilakukan pengawasan terus-menerus tehadap kesejahteraan j a n i n , baik

secara biofisik maupun biokimia sampai persalinan berlangsung dengan sendirinya atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilan. Sebelum mengambil langkah, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan kehamilan postterm adalah sebagai berikut :

Menentukan apakah kehamilan memang telah berlangsung lewat bulan(postterm) atau bukan. Dengan demikian, penatalaksanaan

ditujukankepada dua variasi dari postterm ini. Identifikasi kondisi janin dan keadaan yang membahayakan janin. o Pemeriksaan kardiotokografi Stress sepertinonstress Test dapat test ( N S T ) mengetahui

d a n Co n t r a c t i o n

kesejahteraan janin sebagai reaksi terhadap gerak janin a t a u k o n t r a k s i u t e r u s . B i l a didapat hasil reaktif, maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik. Pemeriksaan ultrasonografi untuk m e n e n t u k a n janin, denyut jantung janin, keadaan dan besar janin, derajat

g a n g g u a n pertumbuhan

k e m a t a n g a n p l a s e n t a , jumlah (indeks cairan amnion) dan kualitas air ketuban. o Beberapa dilakukan pemeriksaan laboratorium dapat

s e p e r t i pemeriksaan kadar Estriol.-Gerakan janin

dapat ditentukan secara subjektif (normal rata -rata 7kali/ 20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (nomal 10 kali/20 menit). o Amnioskopi. Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernihmungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya, air ketuban sedikitdan mengandung mekonium akan mengalami risiko 33% asfiksi.1,2 o Periksa kematangan serviks dengan skor Bishop.

K e m a t a n g a n serviks ini memegang peranan penting dalam pengelolaan kehamilan p o s t t e r m . sepakat bahwa Sebagian besar kepustakaan dapat segera

induksi persalinan

d i l a k s a n a k a n p a d a u s i a 4 1 m a u p u n 4 2 minggu bilamana serviks telah matang.1,2,7

Pada

m u l a n ya

penatalaksanaan

sudah

dimulai

sejak

umur

kehamilanmencapai 41 minggu dengan melihat kematangan serviks,

mengingat dengan b e r t a m b a h n y a u m u r k e h a m i l a n , m a k a d a p a t t e r j a d i k e a d a a n y a n g k u r a n g menguntungkan, seperti janin tumbuh m a k i n b e s a r a t a u s e b a l i k n ya , t e r j a d i kemunduran fungsi plasenta dan oligohidramnion. 2,5,8,9 Kematian janin neonatusmeningkat 5-7% pada persalinan 42 minggu atau lebih.

Bila serviks telah matang (dengan nilai Bishop > 5) dilakukan induksi p e r s a l i n a n dan dilakukan pengawasan intrapartum

t e r h a d a p j a l a n n ya persalinan dan keadaan janin. Induksi pada serviks telah matang akanmenurunkan risiko kegagalan ataupun persalinan tindakan.\9 Bila serviks belum matang, perlu dinilai keadaan janin lebih lanjut apabilakehamilan tidak diakhiri: o NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanyanormal, kehamilan o Bila dapat dibiarkan berlanjut dan penilaian

janindilanjutkan seminggu dua kali. ditemukan oligohidramnion ( < 2 cm pada

kantongy a n g v e r t i k a l a t a u i n d e k s c a i r a n a m n i o n < 5 ) a t a u d i j u m p a i deselerasi variabel pada NST, maka dilakukan induksi persalinan. o Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif,tes pada kontraksi (CST) harus dilakukan. Bila hasil CST

positif,terjadi deselerasi lambat berulang, variabilitas abnormal (<5/20menit) menunjukkan penurunan fungsi plasenta janin, mendorong agar janin segera dilahirkan dengan mempertimbangkan bedah sesar. Sementara itu, bila CST negatif kehamilan dapat

dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian. o Keadaan serviks (skor Bishop) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien dan kehamilan dapat diakhiri b i l a s e r v i k s matang.1,2

Kehamilan lebih dari 42 minggu diupayakan diakhiri.

Pengelolaan selama persalinan

Pemantauan yang baik terhadap ibu (aktivitas uterus) dan kesejahteraan janin.Pemakaian continuous fetal monitoring sangat bermamfaat.

Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan. Awasi jalannya persalinan. Persiapan oksigen dan bedah sesar bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin. Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan segera mengusap wajah neonatusdan dilanjutkan resusitasi sesuai dengan prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekonium.

S e g e r a s e t e l a h l a h i r , b a yi h a r u s s e g e r a d i p e r i k s a t e r h a d a p k e m u n g k i n a n hipoglikemia, hipovolemi, hipotermi, dan polisitemi. Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda postmaturitas. Hati-hati kemungkinan terjadinya distosia bahu.2,4,8

Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin p o s t t e r m sehingga setiap persalinan kehamilan postterm harus

d i l a k u k a n pengawasan ketat dan sebaiknya dilaksanakan di rumah sakit dengan pelayanan operatif dan perawatan neonatal yang memadai.

DAFTAR PUSTAKA 1. Wiknjosastro GH, Wibowo B. Kelainan dalam lamanya kehamilan. DalamWiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. eds. Ilmu Kebidanan. Edisiketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, 1999

2. C u n n i n g h a m F G , L e v o n o K J , B l o o m S L , G i l s t r a p L C , H a u t h J C , Wenstrom KD. P o s t t e r m p r e g n a n c y . I n : W i l l i a m O b s t e t r i c s . 2 2 nded.McGraw-Hill New York. 2005 : 881-90 3. Pernoll ML. Benson & Pernoll handbook of obstetric and gynaecology. 10thed. Boston: McGraw-Hill companies, 2001:360-3 4. Hastwell GB. Accelerated clotting time: an amnion fluid

t h r o m b o p l a s t i c activity index of fetal maturity. Am J Obstet Gynecol 1978; 131: 650-4 5. Standar pelayanan medik Obstetri dan Ginekologi. POGI, 2006 6. Vorherr H. Plasental insufficiency in relation to postterm pregnancy andfetal maturity. Am J Obstet Gynecol 1972; 112-8 7. Saifuddin AB, Adriaanz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D, eds . B u k u acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: YayasanBina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001 8. Drife J, Magowan BA. Ed. Clinical obstetrics and gynaecology :

Prolonged pregnancy. Saunders, London 2004: 317-8 9. James DK, Mahomed K, Stone P, Wijngaarden W, Hill LM.

Evidence based obstetrics : Prolonged pregnancy. Saunders. Elsevier science. 2003:348