Pedijatrija

DIJETETIKA

Nutritivna alergija
Irena Martinis, dipl. ing.
Klinika bolnica Dubrava, Zagreb

Alergijske manifestacije uzrokovane preosjetljivou na nutritivne alergene ee su u djece nego u odraslih. Pretpostavlja se da je incidencija alergije na hranu ili nutritivne alergije 4-8% u djece mlae od osam godina. Nutritivna alergija manifestira se u akutnom i kroninom obliku, gastrointestinalnim i ekstraintestinalnim simptomima. Gastrointestinalni simptomi nutritivne alergije nisu specifini i po njima je vrlo teko utvrditi alergijsku narav bolesti. Ekstraintestinalni simptomi mogu biti, iako rjee, i jedini znakovi nutritivne alergije. Od nutritivne alergije nuno je razlikovati nutritivnu intoleranciju ili lanu alergijsku reakciju, koja nije povezana s imunolokom reakcijom

riblino petina populacije boluje od nekog oblika alergije. Prema rijeima dr. Hugha A. Sampsona, direktora Elliot and Roslyn Jaffe Food Allergy Institute na Mount Sinai School of Medicine iz New Yorka, procjenjuje se da oko 150 Amerikanaca godinje umire od razliitih alergijskih reakcija izazvanih hranom.1,2 Rezultati istraivanja genetskih karakteristika alergijskih pojava u populaciji, obiteljskim studijama i u blizanaca ukazuju na poligensko nasljeivanje. U osoba s genetskom predispozicijom (osobe s poveanom sintezom ukupnog i specifinog IgE-antitijela), dolazi do vee uestalosti oitovanja karakteristinih dijelova genoma ili onih gena koji reguliraju sintezu tvari odgovornih za alergijske simptome. Prema tome, ako su oba roditelja alergiari, u 80% sluajeva e to biti i djeca. Ako je samo jedan roditelj alergiar, vjerojatnost da e dijete oboljeti od alergijske bolesti je 25%.3,4 Manifestacije nutritivne alergije Nutritivna alergija manifestira se u akutnom i kroninom obliku, gastrointestinalnim i ekstraintestinalnim simptomima. Gastrointestinalni simptomi nutritivne alergije nisu specifini i po njima bi bilo vrlo teko utvrditi alergijsku narav bolesti. Simptomi i znaci u svezi su s usnom upljinom, drijelom (peenje jezika i jednjaka) i elucem (munina i povraanje). Ekstraintestinalni simptomi mogu biti, iako rjee, i jedini znakovi nutritivne alergije. To su svrbe koe i sluznice, rinitis, astma, zglobni bolovi, urtikarija i migrena. Kliniki se simptomi i znaci nutritivne alergije mogu manifestirati odmah nakon jela i pia. Trenutna ili rana alergijska reakcija manifestira se esto kao anafilaktiki ok, dijarejom i povraanjem, ili bez njih. Kasna se alergijska reakcija javlja nakon est, dvanaest ili dvadeset etiri sata.5,7 Rana i kasna reakcija odraz su stvaranja kompleksa antigenantitijelo, pri emu uloga antigena (alergena) ima kvalitetu, a ne kvantitetu, to znai da i najmanja koliina neke namirnice izaziva alergijsku reakciju. Osim akutnih oblika nutritivne alergije postoji i kronini oblik, koji se manifestira kao kronina dijareja i urtikarija.1,3,4,6,7 Uzroni imbenici nutritivne alergije Postavlja se pitanje koji su to antigeni s veom reaktivnou i na koji ih nain izbjei u prehrani kod preosjetljivih osoba. Nutritivni antigeni (alergeni) su po kemijskom sastavu proteini (molekulske mase iznad 100.000) ili tvari vezane na proteine (hapteni). Hapteni su proteini ivotinjskog, rjee biljnog podrijetla. Prema tome, svaka namirnica moe postati alergen bila sama proteinske naravi ili se vezala na hapten. Osim toga proteini, polisa-

haridi ili lipidi vezani na haptene razliite su snage. Jai su alergeni proteina i polisaharida nego lipida.7 Najei nutritivni alergeni (odgovorni za do 90% svih alergijskih reakcija) su proteini prisutni u kravljem mlijeku, jajima, ribama, koljkama, itaricama, branu, orasima. U nekim prehrambenim skupinama, posebno kod oraastih plodova i koljki, alergija na jednu namirnicu iz skupine moe rezultirati alergijom i na ostale namirnice iz iste skupine. Ta pojava se naziva unakrsna alergija. Unutar namirnica ivotinjskog porijekla unakrsna reakcija nije esta, npr. osobe koje su alergine na kravlje mlijeko uglavnom mogu jesti govedinu, ili one koje su alergine na jaja uglavnom mogu jesti piletinu.3,4 Kravlje mlijeko - alergija na kravlje mlijeko javlja se u oko 2,5% dojenadi i u djece do druge godine ivota te je to najea alergijska reakcija u djece te dobi. To se tumai injenicom da mlijeko sadri dvadeset proteinskih antigenskih komponenata, a svaka od njih pojedinano ili vie njih zajedno mogu izazvati alergiju u pojedinih osoba. Najei uzrok alergije na mlijeko u djece je alfa-laktoalbumin, rjee kazein, a u odraslih je to alfa-laktoglobulin. Bolesnici alergini na mlijeko ne bi smjeli jesti ni svjei kravlji sir, jogurt, kiselo i slatko vrhnje, sladoled i ostale mlijene proizvode. Lipoproteini mlijeka imaju vrlo mala alergenska svojstva, pa osobe alergine na mlijeko esto mogu bez posljedica jesti maslac.3,4,6 Jaja, prije svega bjelanjak, vrlo su esti uzronici alergije, i to ee u djece nego u odraslih. U jajetu se nalaze brojni proteini glikoproteini koji mogu uzrokovati nastavak alergijske preosjetljivosti (ovalbumin, ovomukoid, ovotransferin i lizozim). Alergija se manifestira kroz klasine alergijske manifestacije, kao to su astma, urtikarija, angioedem i edem larinksa, rinitis, konjunktivitis te svrbe koe. Bolesnici alergini na jaja trebali bi eliminirati sva jela pripremljena s jajima.6 Valja naglasiti da neka cjepiva protiv virusnih bolesti sadre, iako samo u tragovima, bjelanevine jaja, pa se osobe alergine na jaja ne bi smjele cijepiti tim vakcinama. Ribe, osobito losos (iji je protein sastavljen od 113 aminokiselina) raii, tuna, srdela, pastrva, brancin i tuka, izazivaju alergiju koja se moe ak i udisanjem mirisa ribe manifestirati dramatinim reakcijama (astmatskim napadom). Poznata je pojava dijareje i urtikarije nakon uivanja jastoga. Zasluni alergen za navedene reakcije je tropomiozin iz miia ribe te protein parvalbumun.8 Eliminacijska dijeta je jednostavna: iz hrane iskljuiti ribe i riblje preraevine, ali i jaja i kokoi hranjene ribljim branom.

86

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

DIJETETIKA

Pedijatrija

Meso. Ispitivanja alergenosti mesa prema pozitivitetu dala su sljedei poredak: 1) govedina, 2) svinjetina, 3) janjetina, 4) konjetina, 5) piletina, 6) zeevina, 7) puretina. Puree i pilee meso je hipoalergeno, zbog kraih miinih vlakana dobro probavljivo pa ga alergini bolesnici mogu bez posljedica konzumirati.3,4 Povre, osobito mahunarke (graak, grah, bob, lea i soja) i celer, esto su uzrok alergija, dok mrkva, rajica i krumpir rjee. Glavni uzrok alergije moe biti i plijesan na povrini nekog povra, a ne biljka. Postoji li alergija na soju, iz hrane valja eliminirati sva jela u kojima se nalazi bilo sojino mlijeko ili ostali sastojci soje.3,4 Bitno je naglasiti da na postojanost alergena utjee toplina. Biljni alergeni su termolabilni, a oni ivotinjskog porijekla termostabilni. Kuhanje, sterilizacija, smrzavanje ne smanjuju alergenost ribe i jaja. Alergija na voe je esto prisutna, i to najee na agrume. Miris narane izaziva urtikariju, edeme koe i sluznice. Vrlo esta je alergija na jagode, rjee na breskve i mandarine. Postoji i unakrsna alergija na mandarine i narane te na jabuke i maline, pa pri sumnji na takvu preosjetljivost valja iz jela eliminirati tu vrstu voa. Osobe osjetljive na pelud breze, koja sadri profilin, esto imaju unakrsne reakcije s mnogim voem kao to su jabuke, kruke, vinje te s celerom, mrkvom, rajicom i bijelim paprom. Proteolitiki enzimi u mnogom tropskom vou takoer uzrokuju alergijske reakcije.3,4,7 Alergija na zaine i aditive u hrani javlja se u oko 1% djece i u 0,01-0,23% odraslih. Smatra se da je uestalost alergije na aditive u hrani zapravo vea, ali se zbog nedostatnih i nestandardiziranih testova rjee dokazuju. Ako se sumnja na alergiju na zaine, trebalo bi iskljuiti sva jela pripremljena zainima kao to su anis, lovor, kim i curry. Eliminacijska dijeta mora se ograniiti na jela pripremljena kod kue, dakle jela bez konzervansa, boja i zaina.3,4 Alergija na oraaste plodove i sjemenke obuhvaa ne samo ljenjake, orahe, bademe, ve i sjemenke suncokreta, maslina te ulja dobivena od oraha, suncokreta i maslina. Iz jelovnika valja ukloniti spomenute plodove i ulja, kao i okoladu s ljenjacima, marcipan s bademima i sl. Alergija na kikiriki javlja se u oko 0,5%-1% odraslih i 0,5% djece. Nije jo razjanjena injenica da se preosjetljivost na kikiriki moe razviti i prije roenja. Meutim, u svrhu prevencije Committee on Toxicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment savjetuje trudnicama koje imaju predispoziciju prema alergijskim reakcijama, ili ukoliko otac djeteta boluje od alergijske astme, da izbjegavaju kikiriki i proizvode od kikirikija tijekom trudnoe.3,4 Genetiki modificirana hrana - u literaturi su ve opisane alergije nakon konzumiranja genetiki modificiranih namirnica kao to je rajica s prenesenim genima soje. Dio ljudi koji su imali alergijske simptome bio je otprije preosjetljiv na namirnicu s koje se prenosio alergen, a manji je dio prvi put pokazao znakove koji bi se mogli povezati s prenesenim proteinima.7 to uiniti kada se pojavi alergijska reakcija na hranu? Bolesnicima koji su alergini na odreenu vrstu namirnica preporuuje se eliminacijska dijeta, tj. izbjegavanje tih namirnica. Vano je educirati bolesnike koji su imali sistemsku alergijsku reakciju (anafilaktiki ok) o mjerama strogog pridravanja eliminacijske dijete. Vano je znati u kojim se namirnicama nalaze neke alergogene tvari kada to nije izravno oito (jaja u tjestenini, maslac od kikirikija u nekim industrijskim slasticama i sl.). Osobe s rizikom ponovljene teke alergijske reakcije moraju pri ruci imati autoinjektor adrenalina i brzodjelujui antihistaminik.

Dijetoterapija Osnova svake terapije nutritivne alergije je dijeta. U literaturi postoje dvije osnovne vrste dijeta: eliminacijska i provokacijska dijeta. Eliminacijska dijeta identificira alergen izbacivanjem inkriminirajue namirnice iz bolesnikove prehrane. Postoje 4 vrste eliminacijske dijete: inicijalna, oligoantigenska, elementarna, te dijeta koja zabranjuje svu hranu, osim vode, koja se nije odrala. Inicijalna eliminacijska dijeta pokazala se najprikladnijom u svakodnevnoj praksi. Nakon identifikacije alergena, bolesniku se daju namirnice koje rjee uzrokuju nutritivnu alergiju. To su janjetina, od povra mrkva, graak i krumpir, od ceralija ria, te tjestenina i med. Tijekom dijete bolesnik u specijalno kreiranu tablicu upisuje svoja opaanja. Bolesnik kod kojeg odreena namirnica izazove izraeniju smetnju, mora je odmah prestati uzimati, te se obratiti lijeniku. Eliminacijska dijeta mora biti uvijek ograniena na 10-14 dana.9,10 U to vrijeme mora doi do poboljanja ili potpunog povlaenja alergije, u protivnom dijagnozu treba odmah ponovo razmotriti jer bilo kakva dijeta kod dojenadi i djece moe izazvati nagle poremeaje.10 Oligoantigenska dijeta je slina inicijalnoj, a sastoji se takoer od samo jedne vrste mesa (janjetina ili perad), povra (kupus, kelj, pinat ili mrkva), voa (breskve, jabuke ili kruke) i ugljikohidratne hrane. Dijeta se provodi dva do etiri tjedna, uz iskljuivo konzumiranje vode. Postoji i neto umjerenija dijeta, u kojoj se koriste sve namirnice osim jaja, piletine, svinjetine, govedine, ribe, od povra se daje samo mrkva, celer i kupus, te se iskljuuju svi aditivi i zaini, kao i orasi, ljenjaci i bademi. Ako alergijska reakcije nestane, postupno se moe dodavati jedna po jedna namirnica, pazei pritom kod koje namirnice se javlja alergija. Najprije se dodaju namirnice s malim, a tek kasnije s velikim alergenim rizikom.9,10 Elementarne dijete se sastoje od oligopeptida i aminokiselina, hidrolizata kroba, disaharida i jednostavnih eera, te minimalnih koliina masti. Rijetka je mogunost, ali ipak postoji, da neki bolesnici reagiraju i na hidrolizate kroba bez proteina. Provokacijske dijete se temelje na tome da se inkriminirajui nutritivni alergen iskljui iz prehrane, pa se zatim ponovno daje u odreenim intervalima. Tako se ujedno najbre i najpouzdanije dvostrukim slijepim pokusom otkrivaju bolesnici koji nemaju nikakvu nutritivnu alergiju.11,12 Nutritivna intolerancija ili lana alergijska reakcija U praksi se nutritivna intolerancija esto zamjenjuje nutritivnom alergijom iako se radi o razliitim problemima. Intolerancija nekih jela nema nikakve veze s alergijom jer nije ukljuena imunoloka reakcija antigen-antitijelo. Ta se reakcija esto pojavljuje zbog uroenih enzimskih defekata u ljudi. Oituje se nakon uzimanja neke vrste hrane, npr. tipian primjer je deficit laktaze. Takve osobe ne podnose mlijeko. im popiju jednu au mlijeka, dobiju greve i proljev, ali ne pokazuju nikakve za alergiju tipine fenomene4,7. Histamin. Mnogo je ea intolerancija hrane bogate histaminom. Histamin je kemijski spoj koji nastaje razgradnjom aminokiseline histidina tijekom procesa koji omoguuje enzim dekarboksilaza. Sa stajalita prehrane vaan je pri konzumiranju riba koje su dulje vrijeme uskladitene (tuna, srdela, skua, losos) (osobito vrijedi za osobe kod kojih je prisutna intolerancija na histamin). Uz pomo nazone mikroflore razgrauje se histidin, a sadraj histamina raste, dok meso ribe nije ni najmanje promijenjeno. Nezgodna strana je to histamin ostaje stabilan ak i kod konzerviranja vrlo visokim temperaturama (200 C). Openito, kod osoba s intolerancijom potencijalna opasnost prijeti kod konzumiranja onih namirnica koje se istiu veom koliinom aminokiseline histidina u 100 g namirnice (npr. sir ementaler 1020 mg; sir gauda 1050 mg; teletina 870 mg; purea prsa 840 mg; kikiriki 710 mg i dr.)4,13. Tatrazin. Prisutnost aditiva u namirnici vrlo je esto uzrok njene

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

87

Pedijatrija

DIJETETIKA

nepodnoljivosti, u praksi je najea nepodnoljivost na tartrazin, utonaranastu boju. Osobe osjetljive na tartrazin, unakrsno su osjetljive na salicilate i benzoate. Salicilati i benzoati. Salicilati su u govedini, bademima, grou, banani, narani, breskvi, vinjama, jagodama, grejpu, graku, krastavcima, maslinama, konzerviranoj rajici i aju, dok benzoate sadre brusnica, borovnica i crveno vino. Takoer valja istaknuti natrij benzoat koji se dodaje kao konzervans osvjeavajuim gaziranim napicima (fanta), sirupima, demovima, umacima itd.4 Mononatrijev glutaminat. Vana je i intolerancija na mononatrijev glutaminat koji se koristi kao sredstvo za pojaavanje okusa. Prikladan je za dodavanje u razne zainske smjese (Vegeta), u juhe i umake, mesne koncentrate (kocke) te u razne druga jela. Mononatrijev glutaminat postoji i u prirodnom obliku u algama, rajici, parmezanu i gljivama. Mononatrijev glutaminat moe izazvati simptome poznate pod nazivom sindrom kineskog restorana jer se ta vrsta zaina upotrebljava u Japanu, Kini i jugoistonoj Aziji. Osjetljive osobe nakon uzimanja osjeaju slabost, vruinu, glavobolju, rumenilo lica i neugodan osjeaj u elucu. Neki autori opisali su i pojavu astme u nekih uivatelja.4,13 Solanin. Takoer je rijetko djelovanje alkaloida solanina iz krumpira koji moe biti uzrokom nepodnoljivosti. Koliina solanina u potpuno zrelom krumpiru potpuno je neopasna, problemi nastaju kada u zelenom ili naklijalom krumpiru koncentracija prijee 0,05%. Simptomi trovanja krumpirom najee su glavobolja, svrbe, povraanje i dijareja.13 Kava. Mnoge osobe ve od mladosti ne podnose pravu kavu, dok i prilian broj kavopija vremenom postane intolerantan prema njoj. Osim poznatih uinaka kave na organizam pojedinca (lupanje srca, nemir, nesanica), vano je spomenuti i parestezije koje se javljaju kod osoba koje neumjereno uivaju taj napitak. Parestezije se javljaju u podruju donjih ekstremiteta, osobito stopala. U mnogih se kavopija javljaju i grevi miia potkoljenica.14 est uzrok intolerancije moe biti kontaminacija hrane pesticidima, antibioticima, olovom ili klicama (stafilokoki, gljivice, virusi). Rijetki su sluajevi nepodnoljivosti vitamina i minerala, npr. dermatitis uzrokovan niklom, koga ima u koljkama, ribama, graku, luku, pinatu, aju, kakau i dr. Zakljuak Nutritivna alergija i nutritivna intolerancija predstavljaju dva razliita problema. Oba su vrlo neugodna te rezultiraju gastrointestinalnim, konim i respiracijskim manifestacijama. Najvanije je otkriti alergen (koni testovi) te nakon klinike i laboratorijske dijagnostike, eliminirati ga iz prehrane. Eliminacija uzronog alergena i odabiranje adekvatne prehrane rezultiraju poboljanjem kvalitete ivota bolesnika koji boluju od nutritivne alergije i intolerancije. M

7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

voriec B, Markovi-Stipi A, Ostoji V. Genetiki preinaene namirnice - novi izvor alergena, Zbornik radova: Genetiki preinaena hrana-zdravstveni rizik, da ili ne? 2002. Bernhisel-Broadbent J, Scanlon SM, Sampson HA. Fish hypersensitivity. In vitro and oral challenge results in fish-allergic patients. J Allergy Clin Immunol 1992; 89:730-7. Garrow JS, James WPT, Ralph A. Human nutrition and dietetics. Churchill Livingstone, 2000; 756-64. Bruijnzeel- Koomen C et al. Adverse reactions to food. Allergy 1995; 50:623-35. Gennaro AR. The Science and Practice of Pharmacy. Allergy 2000; 20:1580-9. Food Allergy and Intolerances, NIAID Fact Sheet. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (National Institute of Health), 2002. Matasovi D. Hrana, prehrana i zdravlje. Zagreb: Fovis, 1992. ivkovi R. Kava i zdravlje. Zagreb: Medicinska knjiga, 1990.

L I T E R AT U R A 1. Formanker R. Food Allergies: When Food Becomes the Enemy, FDA Consumer magazine, U.S. Food and Drug Administration, 2001. 2. Food allergens. London: Institute of Food Science and Technology, 1999. 3. Buttriss J. Adverse reactions to food, British Nutrition Foundation Task Force. Oxford: Blackwell Science, 2001. 4. Food allergy and intolerance, Briefing paper. London: British Nutrition Foundation, 2000. 5. Astwood JD, Leach JN, Fuchs RL. Stability of food allergens to digestion in vitro. Nat Biotechnol 1996; 14:1269-73. 6. Sampson HA. Utility of food specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:891-6.

88

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52