O F TA L M O L O G I J A

Iz lijenike prakse

Patogeneza i novosti u terapiji alergijskog konjunktivitisa

Igor Petriek, dr. med.1, Goranka Petriek, dr. med.2, Lana Dobri, dipl. ing.3
1 2

Klinika za one bolesti Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu, KBC Rebro Katedra za obiteljsku medicinu NZ Andrija tampar Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu 3 Alcon, Zagreb

Svim klinikim oblicima alergijskog konjunktivitisa zajedniki je simptom svrbljenje oka. Iako veina alergijskih konjunktivitisa ne predstavlja veu opasnost po funkciju vida, simptomi alergije mogu biti toliko neugodni po pacijenta da mu bitno naruavaju kvalitetu ivota i smanjuju radnu sposobnost. Za djeju je dob, kada se veina oblika alergijskih konjunktivitisa prvi put javlja, tipina jo nepotpuna razvijenost imunolokog sustava, te velika izloenost antigenima iz okoline. To je svakako jo izrazitije u sredinama s poveanim aerozagaenjem. Svako od navedenih stanja karakterizirano je ranom komponentom simptoma preosjetljivosti, te kasnom, koja se sastoji od pogoranja znakova i simptoma

lergijski konjunktivitis vrlo je est kliniki entitet u opoj populaciji. Procjenjuje se da je udio pacijenata s alergijskim konjunktivitisom u SAD-u oko 25%.1 U tom broju udio djece s alergijskim konjunktivitisom jo je vei, 32%.2 Spektar manifestacija alergijskog konjunktivitisa je velik: od iritacije, koja je u naelu po oko neopasna, pa do po vid opasnih oblika alergijskih reakcija. Svim klinikim oblicima alergijskog konjunktivitisa ipak je zajedniki jedan simptom - svrbljenje oka. Taj je simptom toliko tipian za alergijski konjunktivitis da neki autori smatraju da se alergijska podloga smetnji moe iskljuiti ukoliko pacijenta oko ne svrbi. Iako veina alergijskih konjunktivitisa ne predstavlja veu opasnost po funkciju vida, simptomi alergije mogu biti toliko neugodni po pacijenta da mu bitno naruavaju kvalitetu ivota, a i smanjuju radnu sposobnost. Zbog toga je pravilna dijagnoza i terapija alergijskih konjunktivitisa od izuzetno velike javnozdravstvene vanosti. Patogeneza one alergije Za djeju je dob, kada se veina oblika alergijskih konjunktivitisa prvi put javlja, tipina jo nepotpuna razvijenost imunolokog sustava, te velika izloenost antigenima iz okoline. To je svakako jo izrazitije u sredinama s poveanim aerozagaenjem. Svako od navedenih stanja karakterizirano je ranom komponentom simptoma preosjetljivosti, te kasnom, koja se sastoji od pogoranja znakova i simptoma. Alergijska reakcija ukljuuje interakciju dva kljuna elementa: mastocita i eozinofila. Trea komponenta, IgE, precipitira alergijsku reakciju. Kada je reakcija na antigen jednom poela, na pozornicu stupaju kemijski medijatori koji su odgovorni za razvoj simptoma, te iniciraju kasnu fazu reakcije. Senzibilizacija na antigen nastaje prilikom prvog kontakta antigena (alergena) s povrinom spojnice. Pritom plazma stanice proizvode antigen-specifina IgE protutijela, koja se veu na povrinu mastocita. Sljedei kontakt s istim antigenom precipitira lanac interakcija izmeu elemenata alergijske reakcije. Prvo se antigen vee za molekule IgE na mastocitima, to izaziva degranulaciju mastocita. Pritom dolazi do oslobaanja medijatora upale, kao to je histamin i faktor kemotaksije eozinofila, kao i novostvoreni medijatori upale, kao to su prostaglandini i leukotrieni. Od svih navedenih medijatora upale, za simptome alergijskog

konjunktivitisa (svrbe, hiperemija i otok spojnice) najzasluniji je histamin. Histamin je odgovoran za pojavu edema, svrbljenja i crvenila, prostaglandini izazivaju bol i edem, leukotrieni kemotaksu, edem i poveanu vaskularnu propustljivost. Iz toga je vidljivo da mnogi medijatori upale izazivaju poveanu propusnost kapilara. Faktor kemotaksije eozinofila i leukotrieni privlae eozinofile iz krvotoka u podruje degranulacije. To je agregiranje eozinofila od presudne vanosti u nastanku kasne faze alergijskog odgovora. Eozinofili su u velikoj mjeri odgovorni za simptome i znakove reakcije koji perzistiraju i satima nakon izlaganja antigenu. Na eozinofilima se nalaze i receptori za IgE, koji pri kontaktu s antigenom izazivaju degranulaciju eozinofila. Pritom eozinofili isputaju u svoju okolinu medijatore upale koji pogoravaju kliniku sliku stanja. Izmeu ostalih, to su glavni osnovni protein (major basic protein), PAF (platelet activating factor) i leukotrieni. Za glavni osnovni protein se smatra da je glavni uzronik nastavljanja reakcije ponovnim izazivanjem degranulacije mastocita, to nastavlja ciklus i dugo nakon to su antigeni prestali biti nazoni (SLIKA 1). Oblici alergijskog konjunktivitisa Nekoliko klinikih entiteta konjunktivitisa u svojoj podlozi imaju alergijsku reakciju: Sezonski alergijski konjunktivitis (SAC) Perenijalni alergijski konjunktivitis (PAC) Vernalni keratokonjunktivitis (VKC) Kontaktni ili akutni alergijski konjunktivitis Gigantopapilarni konjunktivitis (GPC) Bakterijski ili gljivini alergijski konjunktivitis Sezonski alergijski konjunktivitis (SAC). Ovaj oblik konjunktivitisa javlja se uglavnom vezan uz periodiku pojavu alergena u okolini. To je najei oblik alergijskog konjunktivitisa. Krivci za pojavu sezonskog alergijskog konjunktivitisa su razliiti alergeni biljnog, rjee ivotinjskog porijekla (pelud). S obzirom da se alergijski konjunktivitis esto javlja izuzetno pravilno, u isto doba godine, sastavljen je peludni kalendar u cilju pomoi pacijentima u pravilnom prepoznavanju uzronika alergije, te tako i moguoj pravovremenoj prevenciji nastanka alergijske reakcije.3-6 (SLIKA 2) Osim onih, prisutni su uglavnom i simptomi respiratornog (kihanje, rinoreja) i konog sustava (urtikarija i svrbe koe). Radi

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

83

Iz lijenike prakse

O F TA L M O L O G I J A

se o reakciji preosjetljivosti tipa I, posredovanoj od IgE vezanih na mastocite u spojninoj supstanciji propriji. Oi izrazito svrbe, spojnica je umjereno nateena (kemotina), hiperemina manje no kod bakterijskog ili virusnog konjunktivitisa, s moguom izrazitom papilarnom hiperplazijom (SLIKA 3). Perenijalni alergijski konjunktivitis (PAC) je stanje slino sezonskom konjunktivitisu, osim to su simptomi neto blai, ali traju tijekom cijele godine. Uzrok ovom stanju alergeni su okoline s kojima je pacijent stalno u kontaktu - grinje, maja dlaka, perje i sl. Osim odgovarajue terapije, jo je vanije uklanjanje alergena iz pacijentove okoline. To naalost nije uvijek mogue (npr. profesionalna izloenost), pa je tada izbor pravilne i najmanje tetne dugotrajne terapije od presudne vanosti. Vernalni keratokonjunktivitis (VKC) tipina je reakcija preosjetljivosti djeje dobi. Javlja se obino oko pete godine i prolazi tijekom puberteta. Radi se o reakciji preosjetljivosti u kojoj mehanizmi povezani s IgE imaju presudnu ulogu. ea je kod muke nego kod enske djece i ima izrazito cikliki tijek s naglom pojavom simptoma u rano proljee, te njihovim prolaskom u rano ljeto. Uzrok VKC zasad je nepoznat, no sve se vie povezuje s UV zrakama, koje su najjae ba u proljee. Zato je jedan od elemenata lijeenja i obvezno noenje tamnih naoala. Drugi mogui alergeni koji se u to doba javljaju (pelud i sl.) takoer su mogui uzronici. Simptomatologija se, osim izrazite ciklinosti te pojave i nestanka u djejoj dobi, sastoji od naglaene fotofobije, suzenja, te svrbljenja. Spojnica je oteena, hiperemina, a isto tako i ronica moe biti u teim sluajevima zahvaena infiltracijom eozonofila na limbusu (Trantasove mrlje). Papilarna hiperplazija moe biti izrazita. Ovaj oblik alergijskog odgovora spojnice zbog svojih moguih komplikacija (neovaskularizacija ronice) moe ugroziti vid. Na sreu, vernalni konjunktivitis relativno je rijetka bolest. Kontaktni ili akutni alergijski konjunktivitis vrlo je est u djejoj dobi. Nakon inicijalne senzibilizacije na odreeni alergen, prilikom ponovnog direktnog kontakta spojnice s veom koliinom toga alergena nastaje unutar nekoliko desetaka minuta jaka alergijska reakcija spojnice. Najee se ovakva reakcija javlja pri igri u travi, pijesku ili s kunim ljubimcima. Glavni simptom je izrazita kemoza spojnice, koja ak moe visjeti iz vjenog rasporka pri zatvorenom

vezan na povrinu stanice za prezentaciju antigena (Antigen Presenting Cell APC) Alergen IL-4 Glavni kompleks histokompatibilnosti

B limfocit

Plazma stanice (B limfociti) secerniraju alergen-senzibilizirani mastocit

IgE antitijela

T limfocit Senzibilizirani mastocit Stanica za prezentaciju antigena (APC) Alergen vezan na IgE i mastocit

Slika 1. Shematski prikaz nastanka alergijske reakcije

oku. Bez obzira na burnost nastanka i jainu simptoma, ova je reakcija uglavnom posve bezazlena, ne zahtijeva lijeenje, te prolazi sama od sebe za nekoliko sati. Zbog toga je uzimanje tone anamneze od presudne vanosti. Nadalje, vano je u budunosti izbjegavati kontakt s istim alergenom, kako se reakcija ne bi ponovila. Gigantopapilarni konjunktivitis (GPC). Ovaj je konjunktivitis povezan s reakcijom na strano tijelo u spojninoj vreici. Najee se radi o senzibilizaciji na proteine koji se nakupljaju na povrini mekih kontaktnih lea, ali se moe javiti i kao reakcija na one proteze ili nakon onih kirurkih zahvata sa avovima spojnice. Neki autori GPC ne smatraju pravim alergijskim odgovorom jer svrbe najee izostaje. Iako je broj kroninih upalnih stanica u spojnici povean, koncentracija histamina nije poveana, kao ni broj mastocita i eozinofila. Glavni je simptom GPC smanjena tolerancija pri noenju kontaktnih lea, a glavni je znak izrazita papilarna hiperplazija na tarzusu gornjeg kapka. Lijeenje je, dakle, osim medikamentoznog, povezano i s pravilnim odravanjem kontaktnih lea (SLIKA 4). Bakterijski, gljivini ili medikamentozni alergijski konjunktivitis. Od svih dosad navedenih, vjerojatno je najtei za dijagnosticiranje. Radi se o reakciji preosjetljivosti na antigene bakterijskog ili gljivinog porijekla, ili na sastojke lokalno apliciranih lijekova.

Slika 2. Peludni kalendar za kontinentalni i mediteranski pojas

84

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

O F TA L M O L O G I J A

Iz lijenike prakse

do tri puta uinkovitiji u reduciranju alergijske reakcije od natrij kromoglikata ili spaglumine kiseline.8 Inhibira kemotaksiju eozinofila ak do 80%. Jo jedna velika prednost lodoksamida jest izrazito mala sklonost razvoju nuspojava, koje nisu ni priblino tako ozbiljne kao npr. pri upotrebi kortikosteroida. Na to posebno treba misliti pri lijeenju alergijskih konjunktivitisa u djejoj dobi.9 Preparati kombiniranog djelovanja Novost u lijeenju alergijskih konjunktivitisa su preparati koji kombiniranim uinkom djeluju na vie razina ciklusa. Olopatadin (Opatanol, Patanol) na naem tritu jo nije dostupan, ali je na amerikom najprodavaniji lokalni antialergik (ak 80% trita). Djeluje dvojako: stabilizira mastocite, te tako sprjeava njihovu degranulaciju i oslobaanje medijatora upale, ali djeluje i antihistaminiki, jer se bez obzira na stabilizaciju mastocita ipak dio histamina oslobodi i djeluje na nastanak simptoma alergije. Velike su prednosti olopatadina i izostanak nuspojava, te odlina podnoljivost. Olopatadin ima dokazano djelovanje i na alergijski rinitis jer suznim putovima dolazi i u nos. Prvi je lokalni antialergik ciljano ispitan za lijeenje onih alergijskih manifestacija. To je posebno znaajno znamo li da postoje dvije populacije mastocita koje razliito reagiraju na lijekove: triptaza mastociti (T), koji se nalaze u sluznici, prije svega respiratornoj, te triptaza/kimaza (TC) mastociti, koji se nalaze u koi i spojnici. Olopatadin ima ciljano djelovanje na TC mastocite, dakle one koji se nalaze u spojnici oka. Preparati koji su ciljano ispitani u lijeenju respiratornih alergijskih manifestacija (astma) preteno djeluju na mastocite T, te zato imaju vrlo lo uinak primijene li se u lokalnom lijeenju alergijskog konjunktivitisa. Adjuvantna terapija Umjetne suze (Isopto Tears, Tears Naturale, Refresh Contacts, Opti Free Rewetting Drops) djeluju simptomatski podmazivanjem povrine oka, te mehanikim uklanjanjem alergena. Imaju svoje mjesto u lijeenju alergijskog konjunktivitisa. Vazokonstriktori su sredstva koja donose kratkotrajno olakanje smanjenjem crvenila oka. U ovu skupinu preparata pripadaju tetrahidrazolin HCI (Visine, Murine Plus), nafazolin HCI (Naphcon, Vasocon), fenilefrin HCI (Prefrin), te oksimetazolin HCI (Visine LR). Nemaju antialergijsko djelovanje, te stvaraju toleranciju nakon duljeg koritenja, to dovodi do spirale potrebe za sve veim doziranjem. M

Slika 3. Hiperemija i kemoza spojnice kod sezonskog alergijskog konjunktivitisa

Slika 4. Gigantopapilarni konjunktivitis (GPC)

I inae je veoma sloeno pitanje odnosa antigena mikroorganizama na alergijske one manifestacije. Drugim rijeima, upalna je reakcija oka u nesrazmjeru sa stupnjem infekcije. Antialergijsko je lijeenje u tim sluajevima bitnije i uinkovitije od antimikrobnog. Meu najee spominjanim mikroorganizmima koji mogu izazvati ovakve reakcije su klamidije i stafilokoki. U sluaju sumnje na medikamentozni alergijski konjunktivitis, prekid terapije (uklanjanje alergena) glavni je nain lijeenja. Za medikamentozni alergijski konjunktivitis tipian je edem i eritem koe kapaka, uz svrbe. Jedan od najeih uzronika medikamentoznog alergijskog konjunktivitisa je neomicin - smatra se da je 10-20% ukupne populacije preosjetljivo na taj antibiotik. Lijeenje alergijskog konjunktivitisa Cilj lijeenja alergijskog konjunktivitisa jest smanjenje simptoma ili prekidanje ciklusa reakcije na jednoj od tri razine: na razini medijatora upale, mastocita ili eozinofila. Oigledno bi idealna terapija bila ona koja prekida alergijsku reakciju u njenom korijenu. Antihistaminici su preparati koji djeluju tako da saturiraju histaminske receptore, smanjuju osjeaj peenja, crvenila i edema spojnice. Mogu se davati sistemski ili lokalno kao kapi. Pri primjeni sistemskih antihistamimika vano je imati na umu da oni smanjuju funkciju suznog filma, pa mogu zapravo i pojaati one simptome alergije. Njihov je uinak ogranien jer djeluju na tek jedan od medijatora upale, te im je pri jakim alergijskim reakcijama (vernalni konjunktivitis) uinak krajnje ogranien. Ne djeluju na kasnu fazu reakcije. U lokalne antihistaminike pripadaju levokabastin (Livostin), emadastin (Emadine), ketotifen (Zaditor, Zaditen), azelastin (Optivar). Prednost nekih od ovih preparata (emadastin) brzina je poetka djelovanja (nekoliko minuta), ali je uinak, naalost, kratkotrajan. Kortikosteroidi. Ovi su preparati vjerojatno najee propisivani lijekovi pri alergijskim upalama oka. Djeluju tako da inhibiraju sintezu prostaglandina i leukotriena. Svakako imaju svoje mjesto u lijeenju onih alergija, ali ih se zbog moguih ozbiljnih nuspojava (glaukom, mrena, pogoranje defekata roninog epitela) treba ostaviti samo za refrakterne sluajeve, ili kao adjuvantnu terapiju pri poetku lijeenja teih alergija. Nesteroidni antireumatici (NSAID) djeluju slino kao i kortikosteroidi, inhibirajui sintezu prostaglandina. Meutim, i nuspojave su im sline, to ograniava mogunost primjene. U nesteroidne antireumatike pripadaju ketorolak (Acular), suprofen (Profenal) i diklofenak (Voltaren). Stabilizatori mastocita. Stabilizatori mastocita, kao to su kromolin (Crolom), nedokromil (Alocril), lodoksamid (Alomide) i pemirolast (Alamast), pripadaju u preparate koji fundamentalno djeluju na ciklus alergijske reakcije. Djeluju tako da sprjeavaju degranulaciju mastocita i na taj nain inhibiraju lanac reakcije. Lodoksamid je stabilizator mastocita dostupan na naem tritu (Alomide). Sprjeava degranulaciju mastocita, ali i eozinofila, kao i njihovu migraciju.7 Na taj se nain sprjeava rana, ali i kasna faza alergijskog odgovora. Istraivanja pokazuju da je lodoksamid dva

L I T E R AT U R A 1. Bielory L, Frieldander MH, Fujishima H. Allergic conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am 1997; 17:19-31. 2. Marrache F, Brunet D, Frandeboeref J, et al. The role of ocular manifestations in childhood allergy syndromes. Rev Fr Allergol Immunol Clin 1978; 18:151-5. 3. Gelenir J, Gelenir J. Atlas ljekovitog bilja. Zagreb: Prosvjeta, 1991; 103-350. 4. ili . Atlas drvea i grmlja. Sarajevo: Zavod za izdavanje udbenika, 1973; 19-164. 5. Dubrovec KD, Dubrovec I. Biljne vrste livada i panjaka. Zagreb: kolska knjiga, 2001; 64-129. 6. Godet JD. Drvee i grmlje, Godetov vodi, str. 32-238. 7. Capron M, Prin L. Efficacy of lodoxamide (ALOMIDE) on eosinophil chemotaxis and mediator release in ocular allergic disease. Proceedings of the International Symposium on Experimental and Clinical Ocular Pharmacology and Pharmaceutics, Geneva, Switzerland 1995; 10. 8. Verin PH, Verstappen A, Parsons D, Mac Donald T. Potential for safe management of vernal conjunctivitis with lodoxamide 0,1% ophthalmic solution (ALOMIDE). Proceeding XXVI th International Ophthalmology Congress, Singapore (Abstract) 1990. 9. Dobbs R, Bertin D. Steroid sparing effect of Alomide in patients with VKC. Investigative Ophthalmology and Visual Science 1994; 35(4):1290.

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

85