ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

Tema broja

Utjecaj dojenja na pojavu poremeaja hranjenja u djejoj dobi

dr. sc. Zora Zakanj, prof. dr. sc. Josip Grguri
Klinika za pedijatriju, Klinika za djeje bolesti Zagreb

Posljednjih godina veliki broj strunih i znanstvenih prikaza upuuje na mnogostruke dobrobiti prirodne prehrane za zdravlje djeteta i majke. Spominju se kratkoroni i dugoroni povoljni uinci i na majku i na dijete, koji su osobito vani u brojnim preventibilnim stanjima, pa je i u vezi s tim injenicama potrebno naglaavati vanost dojenja. U prikazivanju dobrobiti dojenja, uz pozitivne uinke na fiziko zdravlje djeteta, posebno se govori o pozitivnim psiholokim uincima na mentalno zdravlje. Razumijevanje odnosa i interakcije roditelja i djeteta u procesu hranjenja jedan je od vanih zadataka zdravstvenih djelatnika, kojem bi trebalo pridavati vie pozornosti u suvremenom pristupu poremeajima hranjenja

ozitivni uinci dojenja na fiziko zdravlje djeteta najveim su dijelom objanjivi kemijskim sastavom i karakteristikama majina mlijeka, koje je idealno prilagoeno rastu i razvoju dojeneta, dok hormonske promjene enina organizma tijekom laktacije pruaju objanjenje za pozitivne uinke na zdravlje majke. U prikazivanju dobrobiti dojenja govori se i o psiholokim uincima dojenja na mentalno zdravlje majke i djeteta, pa e ovaj prikaz, s ciljem objanjavanja utjecaja dojenja na poremeaje hranjenja, biti preteno usmjeren prema psiholokim odnosima i interakcijama majke i djeteta u procesu laktacije, te njihovu utjecaju na pojavu poremeaja hranjenja. Navodi se sve vei broj djece s poremeajima hranjenja koji su posljedica nepravilnog stava i naina prehrane od roenja, ali i multifaktorska etiologija tih poremeaja koja ukljuuje razvojne, anatomske i funkcionalne imbenike, to ini tretman i evaluaciju poremeaja hranjenja u djejoj dobi vrlo sloenim i izazovnim.1 Psiholoki aspekti ranog stavljanja djeteta na prsa Psiholoke aspekte dojenja treba promatrati sa strane majke i sa strane djeteta. Nakon roenja, najprirodniji nain prehrane djeteta jest prehrana na prsima jer se tako nastavlja zapoeta simbioza majke i djeteta nakon roenja, te sprjeava stres odvajanja, posebno izraen u djeteta.2 Gomes i suradnici promatrali su interakciju majke i djeteta, rast i razvoj dojenadi i duljinu laktacije u grupi novoroenadi koja je odmah nakon poroda, jo u raaonici, stavljena na prsa, te u drugoj grupi novoroenadi koja je stavljena na prsa unutar tri sata nakon poroda. Primijeeno je da se u djece koja su neposredno nakon poroda stavljena na prsa uspostavila bolja interakcija s njihovim majkama, da su ta djeca bolje napredovala na tjelesnoj masi i da su se dojila dulje.3 Sline rezultate pokazala su i istraivanja drugih autora, kojima je zajedniko miljenje da treba poticati rano stavljanje djeteta na prsa jo u raaonici jer je to optimalno razdoblje za poetak razvoja pozitivnih odnosa ponaanja izmeu majke i djeteta.4 Odvojenost od samo nekoliko sati nakon poroda znaajno smanjuje duljinu dojenja, koja naglo opada u prvom, treem i estom mjesecu nakon poroda, odnosno u kritinim razdobljima laktacije.5 Kako je u dojenju vana i psihosocijalna komponenta, prihvaanje majke dojilje od partnera, obitelji i ire okoline, poticanjem ranog stavljanja djeteta na prsa kod majke se stvara osjeaj sigurnosti u nastupu prema okolini koja je kao takvu prihvaa s manje predrasuda.6 Razvijanje pozitivnog stava o dojenju potrebno je poeti jo

prije trudnoe jer je primijeeno da na odluku majke o dojenju upravo takav stav ima odluujui utjecaj. Studija o dojenju meu adolescenticama koju su proveli Pierre i suradnici pokazala je da je na poetak i duljinu dojenja adolescentica najvei utjecaj imalo vrijeme stavljanja djeteta na prsa i kvaliteta strune pomoi koju su dobile neposredno nakon poroda. Procjenjivan je i njihov psihiki status, te skala razvoja ega, ali je zakljueno kako ti imbenici nisu imali znaajnijeg utjecaja, a dulje i uspjenije dojile su adolescentice koje su stavljale djecu na prsa u raaonici i koje su pritom dobile kvalitetnu strunu pomo.7 Majke koje su rano stavljale djecu na prsa u manjem su postotku razvijale postpartalne psihike tegobe i druge oblike psihikih poremeaja tijekom prve godine djetetova ivota, to je pokazalo mnogostruku korist za majku i dijete s obzirom da ponaanje i psihiko stanje majke za vrijeme rane razvojne faze djeteta ima znaajnih odraza na kasniji mentalni status djeteta.8 Rano stavljanje djeteta na prsa povezano je i s manjom uestalou poremeaja hranjenja u djece, ali i kod majki nakon poroda, upravo zbog meusobne pozitivne interakcije majke i djeteta, u kojoj je vana komponenta uspjean i to raniji poetak hranjenja na prsima.9 Pravilna tehnika dojenja u poticanju razvoja oralne motorne funkcije Postoji niz organskih uzroka koji predstavljaju zapreku normalnom uzimanju hrane u djeteta. Prije svega, to su neuroloki poremeaji, strukturne anomalije orofarinksa, nekoordinirano gutanje, bolno gutanje, respiratorni distres, teke srane pogreke, smanjen apetit uslijed niza kroninih bolesti djeje dobi. Pod pojaanim rizikom za nastanak poremeaja hranjenja su prijevremeno roena djeca, djeca s kraniofacijalnim anomalijama ili nekim genetskim sindromima koji zadiru u neuroloki razvoj djeteta. Usporen ili zaostao neuroloki razvoj djeteta povezan je s razvojem oralne motorne funkcije, u ijem poticanju vano mjesto zauzima prehrana djeteta na prsima. Pravilan razvoj oralne motorne funkcije potreban je za uspjeno hranjenje i osnova je sigurnog unosa hranjivih tvari u probavni sustav djeteta. Uzroci poremeene oralne motorne funkcije su mnogostruki, pa se i pristup tome problemu moe promatrati s kirurkog, klinikog i psiholokog aspekta.10 Pri poremeajima oralnog motornog refleksa terapijski je pristup raznolik, ali valja naglasiti da usvajanje pravilne tehnike dojenja dovodi do senzorne i motorne stimulacije i normalizacije oralnog motornog refleksa.11

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

77

Tema broja

ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

Vanost dojenja na zahtjev djeteta u preveniranju kasnijih poremeaja hranjenja Jedna od polaznih pretpostavki promicanja dojenja jest stavljanje djeteta na prsa na zahtjev djeteta, odnosno kada plaem ili drugim znakovima pokazuje da je gladno.12 Posljednjih godina sve se vie naputa model hranjenja djeteta svaka 3 odnosno 4 sata, a sve je vie zagovornika hranjenja djeteta na zahtjev. Jo sredinom 70-tih godina, Dupin je primijetio niz patolokih uinaka na zdravlje djeteta koje se hrani odreenim ritmom. Najee se radilo o hiperalimentaciji, koja je u ekstremnim sluajevima dovodila i do metabolikih poremeaja ako je dijete bilo hranjeno umjetnim mlijenim pripravkom.13 Pri planiranju ritma hranjenja valja uzeti u obzir injenicu da je dijete od roenja posebna jedinka koja ima svoj vlastiti ritam i potrebu uzimanja hrane, te na toj osnovi planirati princip hranjenja. U prouavanju odnosa pri hranjenju i interakciji majke i djeteta, Satter smatra da informacije o vremenu, rasporedu i koliini hrane trebaju dolaziti od djeteta jer se na taj nain pravilno podupiru razvojni zadaci koje dijete treba usvojiti i potie ga se na razvoj pozitivnih stavova o sebi i okolini.14 Takvo ponaanje i stavovi omoguuju mu da razlui radi li se o fiziolokoj potrebi za uzimanjem hrane, ili je uzimanje hrane odgovor na neku frustraciju iz vlastitog unutarnjeg svijeta ili okoline. Distorzija ponaanja u uzimanju hrane ima odraza i u drugim aspektima interakcije majke i djeteta, kao i djetetove okoline, pa strunjaci koji se bave poremeajem hranjenja trebaju uzeti u obzir da e intervencije na podruju uzimanja hrane imati implikacije i na ostale odnose majke, djeteta i okoline. Prema tome, stavljanjem djeteta na prsa onda kada je gladno, odnosno prema njegovim potrebama i zahtjevima, velikim se dijelom moe utjecati na razvoj poremeaja hranjenja. Utjecaj majke i okoline u nastanku poremeaja hranjenja Ispravan stav majke o nainu prehrane djeteta jo u trudnoi uvelike odreuje nain hranjenja djeteta nakon poroda. Majke koje su optereene izgledom vlastitog tijela u strahu su da e trudnoa i dojenje dovesti do neestetskih promjena na tijelu, pa tijekom trudnoe planiraju hraniti svoje dijete boicom. Studija koju su proveli Foster i suradnici meu trudnicama pokazala je da su one koje su imale pravilno poimanje vlastitog tijela jo tijekom trudnoe donijele odluku o tome da e dojiti dijete. One su uspjeno dojile, postigle su bolju privrenost prema djetetu, a takva su djeca kasnije imala manje poremeaja hranjenja nego djeca majki koje nisu bile zadovoljne svojim tijelom.15 Sve je vei broj ena reproduktivne dobi koje razvijaju razne poremeaje hranjenja, pa tako i pristupa o tome utjee li takvo ponaanje majke na razvoj poremeaja hranjenja u djeteta. Waugh i suradnici smatraju da e poremeaji hranjenja majke u veem broju sluajeva dovesti do raanja djeteta niske rodne mase, tekoa u dojenju i poremeaja ritma hranjenja u djeteta nakon poroda, ali da poremeaji hranjenja majke, anoreksija ili bulimija, nisu ujedno i uzroci istih poremeaja u djeteta. Ako se tome pridrui i genetska predispozicija, djeca takvih majki u znaajnijem e postotku obolijevati od poremeaja hranjenja.16,17 Tijekom laktacije majka bi se trebala zdravo hraniti, a provoenje posebnih dijetnih reima moe biti tetno za zdravlje majke i djeteta na prsima. Weekly navodi mnoge nepovoljne ishode tetnih prehrambenih navika majke dojilje, a meu njima istie i prenoenje loih prehrambenih navika na dijete koje potiu razvoj poremeaja hranjenja.18,19 Uz loe prehrambene navike majke navode se i razne vrste ovisnosti majke, koje potiu razvoj poremeaja hranjenja u djeteta. Tu se ubraja puenje cigareta, alkoholizam, te uzimanje psihoaktivnih droga i lijekova.20-22 Majke ili okolina nezadovoljna napredovanjem djeteta na prsima vrlo su esto sklone mijenjati prehranu dojenadi dodavanjem umjetne mlijene hrane, nepravilnom nadohranom ili prekidanjem dojenja. Istraivanje koje je proveo Piwoz pokazuje da su majke djece do estog mjeseca ivota u 61% sluajeva prekidale dojenje i zamijenile ga vrstom dojenakog mlijenog pripravka, a ak u 34% sluajeva mijenjale su dvije ili vie vrsta dojenakih mlijenih pri-

pravaka.23 Djeca su unato promjeni mlijene hrane i dalje u velikom postotku slabije napredovala, a kasnije su imala i veu uestalost poremeaja hranjenja. Piwoz zakljuuje kako je tetno mijenjati nain prehrane dojenadi u prvih 6 mjeseci ivota jer je to posebno osjetljivo razdoblje za nastanak kasnijih poremeaja hranjenja, te potie da se majke educiraju o potrebi ekskluzivnog, tj. potpunog dojenja do estog mjeseca ivota djeteta. Uhranjenost majke na nekoliko naina utjee na uspjeno dojenje djeteta. Zabiljeena je negativna povezanost visokog indeksa tjelesne mase (body mass index, BMI) prije koncepcije i trajanja laktacije nakon poroda.24 Poveana koliina masnih stanica u perinatalnom razdoblju inhibira laktogenezu tipa II, te majke prekomjerne tjelesne mase zbog tog razloga mogu imati manje uspjeha s dojenjem, iako su autori miljenja da i unato tome elja i odluka majke da doji dijete moe biti poticajem uspjenog dojenja.25 S obzirom na utjecaj okoline, razvoj poremeaja hranjenja u djejoj dobi moe se objasniti bihevioralnim i organskim teorijama, ili kombinacijom jednih i drugih. Lifschitz navodi bihevioralne probleme koji mogu dovesti do poremeenog uzimanja hrane u djejoj dobi26: roditeljske ili kulturalne navike vezane uz uzimanje hrane, pretjerana briga o porastu tjelesne teine u osjetljivog djeteta, nesigurnost roditelja, loe prehrambene navike, stanja nakon dulje orotrahealne ili nazogastrine intubacije, nemogunost uspostavljanja veze izmeu osjeaja gladi i uzimanja hrane, strah i depresija djeteta ili roditelja. Infantilna anoreksija i dojenje Odnosi u usvajanju procesa hranjenja predstavljaju kompleksnu interakciju izmeu roditelja i djeteta, a odnose se na izbor hrane, uzimanje hrane, odnosno proces hranjenja i regulirane odnose ponaanja roditelja i djeteta. Efektivno hranjenje podupire normalan psihomotorni razvoj djeteta, odravanje homeostaze, privrenost roditelju, ali i pravilan proces separacije i individualizacije jedinke. Roditelji uspjeni u interakciji pruaju djetetu mogunost da samo istrauje i usvaja ono to mu najbolje odgovara, vode brigu o strukturi djetetova ponaanja i po potrebi postavljaju ogranienja. Stoga poremeaji rasta i razvoja djeteta, pogotovo udrueni s nekim od poremeaja hranjenja, mogu biti indikativni za poremeenu interakciju roditelja i djeteta. Satter navodi kako je incidencija tekih poremeaja hranjenja pri poremeaju interakcije roditelj-dijete 1-2%, a blaih tekoa u obliku odbijanja hrane ili hiperalimentacije 2535%.27 Stoga se preporua da se poremeajima hranjenja u djejoj dobi pristupi multidisciplinarno, s posebnim naglaskom na poticanje pozitivne obiteljske dinamike i ispravnog stava prema hrani na razini primarne zdravstvene skrbi. Razumijevanje odnosa i interakcije roditelja i djeteta u procesu hranjenja jedan je od vanih zadataka zdravstvenih djelatnika, kojem bi trebalo pridavati vie pozornosti u suvremenom pristupu poremeajima hranjenja.28 U nastanku infantilne anoreksije nervoze najvea se pozornost pridaje upravo poremeenoj interakciji, prije svega dijade majkadijete.29 Infantilna anoreksija nervoza je poremeaj hranjenja nastao u ranoj razvojnoj fazi za vrijeme procesa separacije i individualizacije, odnosno u dobi od est mjeseci do tree godine djetetova ivota.30 Karakterizirana je odbijanjem hrane i nenapredovanjem na tjelesnoj masi, a moe nastati kao posljedica akutne ili kronine malnutricije ili uslijed niza poremeaja u ranoj somatopsiholokoj razvojnoj fazi djeteta. Infantilnu anoreksiju uzrokovanu organskim uzrocima relativno je lako otkriti i lijeiti.31 U otkrivanju i lijeenju infantilne anoreksije uzrokovane psiholokim imbenicima potreban je holistiki pristup i neizostavna je pomo djejeg psihijatra. Kljuni element u dijagnostici ranog poremeaja jest evaluacija interakcije izmeu majke i djeteta, s posebnim osvrtom na duljinu i uspjenost dojenja.32 Uspjean poetak dojenja, duljina dojenja i privrenost koja se dojenjem razvija izmeu majke i djeteta, potie ispravan razvoj sepa-

78

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

Tema broja

racije i individualizacije, te tako smanjuje pojavu infantilne anoreksije u djeteta.33 Zakljuak Dojenje utjee na pojavu poremeaja hranjenja u djetinjstvu na nekoliko naina. Stavljanjem djeteta na prsa odmah nakon poroda, jo u raaonici, potie se pozitivan razvoj interakcije majke i djeteta u procesu hranjenja. Pravilnom tehnikom dojenja stimulira se razvoj oralnog motornog refleksa, nezaobilaznog fiziolokog imbenika pri hranjenju. Hranjenjem djeteta na zahtjev potie se dijete na uzimanje hrane prema vremenu, rasporedu i koliini koja mu najbolje odgovara, i tako se pravilno podupiru razvojni zadaci koje ono treba usvojiti, kao i razvoj pozitivnih stavova o sebi i okolini. Osobine i stanja majke dojilje, poput anksioznosti, zaokupljenosti poimanjem vlastitog tijela, poremeaji hranjenja majke, uhranjenost majke, loe prehrambene navike majke, tetne navike puenja, uzimanja alkohola ili drugih sredstava ovisnosti, mijenjanje prehrambenih navika djeteta, povezane su s veom incidencijom poremeaja hranjenja u djece. Okolina djeteta i majke dojilje trebala bi stimulativno djelovati u smislu poticanja dojenja, kako bi se poticajima okoline prevenirao nastanak poremeaja hranjenja djeteta. Poremeajima hranjenja u djejoj dobi treba pristupiti multidisciplinarno, s posebnim naglaskom na poticanju pozitivne obiteljske dinamike i ispravnog stava prema hrani na razini primarne zdravstvene skrbi. Holistiki pristup, uz neizostavno ukljuivanje djejeg psihijatra, namee se kao obveza u pristupu rjeavanja ovih poremeaja. Kljuni element u dijagnostici ranog poremeaja jest evaluacija interakcije izmeu majke i djeteta, s posebnim osvrtom na duljinu i uspjenost dojenja. S obzirom na navedeno, dojenje i poticanje dojenja imaju pozitivan uinak u prevenciji poremeaja hranjenja u djece. M

21. Jacobson JL, Jacobson SW, Sokol RJ. Effects of prenatal exposure to alcohol, smoking, and illicit drugs on postpartum somatic growth. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18:317-23. 22. Malpas TJ, Darlow BA. Neonatal abstinence syndrome following abrupt cessation of breastfeeding. N Z Med J 1999; 112:12-3. 23. Piwoz EG, Black RE, Lopez RG, Creed de Kanashiro H, Brown KH. The relationship between infants preceding appetite, illness, and growth performance and mothers subsequent feeding practice decisions. Soc Sci Med 1994; 39:851-60. 24. Rasmussen KM, Hilson JA, Kjolhede CL. Obesity may impair lactogenesis II. J Nutr 2001; 131:3009-11. 25. Francis LA, Hofer SM, Birch LL. Predictors of maternal child-feeding style: maternal and child characteristics. Appetite 2001; 37:231-43. 26. Lifschitz CH. Feeding Problems in Infants and Children. Curr Treat Options Gastroenterol 2001; 4(5):451-7. 27. Satter E. The feeding relationship: problems and interventions. J Pediatr 1990; 117;181-9. 28. Twomey A, Kiberd B, Matthews T, ORegan M. Feeding infants an investment in the future. Ir Med J 2000; 93:248-50. 29. Gerbaka B, Karam P. Infantile anorexia nervosa. J Med Liban 1992; 40:211-5. 30. Chatoor I. Infantile anorexia nervosa: a developmental disorder or separation and individuation. J Am Acad Psychoanal 1989; 17:43-64. 31. Hoyle BJ, Chen LC. Breast-feeding and food intake among children with acute diarrheal disease. Am J Clin Nutr 1980; 33:2365-71. 32. Chatoor I, Hirsc R, Ganiban J, Persinger M, Hamburger E. Diagnosis infantile anorexia: the observation of mother-infant interactions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 37:959-67. 33. Chatoor I, Ganiban J, Hirsh R, Borman-Spurell E, Mrazek DA. Maternal characteristics and toddler temperament in infantile anorexia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:743-51.

L I T E R AT U R A 1. Rudolph CD, Link DT. Feeding disorders in infants and children. Pediatr Clin North Am 2002; 49(1):97-112. 2. Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990; 336:1105-7. 3. Gomes-Pedro J, Bento de Almeida J, Silveira da Costa C, Barbosa A. Influence of early mother-infant contact on dyadic behaviour during the first month of life. Dev Med Child Neurol 1984; 26(5):657-64. 4. Pezzati M, Biagioli-Cosenza E, Mainardi G, Cianciulli D, Carbone C, Biadaioli R, Danesi G, Romano S. Influence of the early mother-infant contact in the delivery room on short or long term breast-feeding. Minerva Pediatr 1994; 46(12):549-52. 5. Elander G, Lindberg T. Short mother-infant separation during first week of life influences the duration of breast-feeding. Acta Paediatr Scand 1984; 73(2):237-40. 6. Dignam DM. Understanding intimacy as experienced by breast-feeding women. Health Care Women Int 1995; 16(5):477-85. 7. Pierre N, Emans SJ, Obeidallah DA, Gastelum Y, DuRant RH, Moy LK, Hauser ST, Paradise J, Goodman E. Choice of feeding method of adolescent mothers: does ego development play a role? J Pediatr Adolesc Gynecol 1999; 12(2):83-9. 8. Tamminen TM, Salmelin RK. Psychosomatic interaction between mother and infant during breast-feeding. Psychother Psychosom 1991; 56:78-84. 9. Zetterstrom R. Breast-feeding and infant-mother interaction. Acta Paediatr Suppl 1999; 88(430):1-6. 10. Lau C, Schanler RJ. Oral motor function in the neonate. Clin Perinatol 1996; 23:161-78. 11. Rendon-Macias ME, Cruz-Perez LA, Mosco-Peralta MR, Saraiba-Russell MM, LeviTajfeld S, Morales-Lopez MG. Assessment of sensorial oral stimulation in infants with suck feeding disabilities. Indian J Pediatr 1999; 66:319-29. 12. Zetterstrom R. Breastfeeding and infant-mother interaction. Acta Paediatr Suppl 1999; 88:1-6. 13. Dupin H. The most frequent errors committed in infant nutrition; possible pathogenic effects. Ann Nutr Aliment 1976; 30:263-76. 14. Satter EM. The feeding relationship. J Am Diet Assoc 1986; 86:352-6. 15. Foster EF, Slade P, Wilson K. Body image, maternal-fetal attachment, and breastfeeding. J Psychosom Res 1996; 41:181-4. 16. Waugh E, Bulik CM. Offspring of women with eating disorders. Int J Eat Disord 1999; 25:123-33. 17. Brinch M, Isager T, Tolstrup K. Anorexia nervosa and motherhood: reproduction pattern and mothering behavior of 50 women. Acta Psychiatr Scand 1988; 77:611-7. 18. Weekly SJ. Diets and eating disorders: implications for the breast-feeding mother. Clin Issu Perinat Womens Health Nurs 1992; 3:695-700. 19. Ramsay M, Gisel EG. Neonatal suckling and maternal feeding practices. Dev Med Child Neurol 1996; 38:34-47. 20. Mennella J. Alcohol's effect on lactation. Alcohol Res Health 2001; 25:230-4.

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

79