ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

Tema broja

Poremeaj hranjenja u djece sve vei problem dananjice

prof. dr. sc. Josip Grguri
Klinika za djeje bolesti, Zagreb

Uobiajeno je miljenje da su teki oblici poremeaja hranjenja vezani uz adolescentnu fazu razvoja djeteta. Meutim, poremeaji hranjenja se javljaju i u ranom djetinjstvu u obliku infantilne anoreksije. Problem poremeaja hranjenja pod utjecajem je kulturolokog i socijalnog imbenika, te je slijedom takvog pristupa mogue pokrenuti i odgovarajue preventivne programe. U cilju pokretanja preventivnih programa organiziran je u Skradu 2002. godine 4. simpozij preventivne pedijatrije na temu Poremeaji hranjenja u djejoj dobi. Dio izlaganja na Simpoziju sadri i ovo izdanje
oremeaji hranjenja u djece predstavljaju iri pojam, svojevrsni kiobran ispod kojega se skriva niz konkretnih entiteta. Uobiajeno je da se potekoe u hranjenju u djejoj dobi izraavaju razliitim terminima. Najei i najiri termin je problem hranjenja. On se upotrebljava kako bi se izrazile varijacije naina hranjenja koje se razlikuju od normale, za razliku od poremeaja hranjenja, koji predstavlja tei poremeaj.1,2 Poremeaj hranjenja je dosta uestala pojava u djece, koja se pojavljuje od dojenja te se protee cijelo vrijeme razvoja s razliitim uzrocima i nainom ekspresije. Poremeaj izmeu nutritivnih potreba i unosa ima za posljedicu poremeaj fiziolokog, psiholokog i socijalnog razvoja.3 Poremeaj hranjenja je problem ekscesivnog unosa, odnosno smanjenog unosa hrane koji posebno zabrinjava roditelje. Svaki roditelj eli optimalni tjelesni rast djeteta, za to je potrebno zdravlje i vitalnost djeteta. Takav optimalni razvoj djeteta ujedno znai afirmaciju vrijednosti i kompetenciju roditelja. Meutim, roditelji esto imaju krive predodbe o optimalnom razvoju svog djeteta, pa ga pokuavaju ubrzati posebno neadekvatnim hranidbenim postupcima, koji esto rezultiraju poremeajem hranjenja. Precizni podaci o prevalenciji poremeaja hranjenja ne postoje iako postoje mnoge studije o uestalosti tog stanja meu djecom. Nepouzdanost podataka posljedica je razliitih kriterija i diferentnih dobnih skupina, pa i razliitog izvora podataka, zavisno od toga radi li se o podacima koje daju roditelji ili profesionalci. Veina radova citira studiju Bentovima, koji pokazuje da je poremeaj hranjenja u opoj populaciji prisutan od 30 do 45%.4 Studije koje su raene izmeu 1980. i 1990. godine pokazuju da problem hranjenja varira od 2% do 29% bez drugih razvojnih poremeaja. Problem je uestaliji u tzv. visokorizinim skupinama koje imaju i ostale poremeaje, zatim su tu djeca roena prematurno ili djeca s traumatskim ozljedama glave i slino.3,4 Problem hranjenja u pedijatrijskoj populaciji je izmeu 25% i 35% u zdrave djece, nasuprot 33% do 80% u djece s odstupanjima u razvoju.5 Na temelju intervjua s majkama koje su imale djecu u drugoj, treoj i etvrtoj godini, zakljueno je da postoji poremeaj hranjenja zavisno o skupini: od 24% u drugoj godini, zatim u treoj godini 19% i u etvrtoj 18%. Nasuprot prije navedenoj uestalosti problema, samo 3% majki trailo je lijeniku pomo, to ukazuje da te probleme roditelji nisu smatrali tekima, tek je za djecu koja su pothranjena ili predebela zatraena zdravstvena pomo. Majke s djecom koja imaju problem hranjenja opisuju svoju djecu kao iritabilnu, napetu, senzibilnu. Majke takve djece provedu mnogo vie vremena u njihovom hranjenju. Djeca koja su identificirana da

imaju poremeaj hranjenja bila su manja kod poroda. U toj studiji majke s djecom koja su imala poremeaj hranjenja imale su za vrijeme trudnoe vie anksioznosti, te vie problema kod dojenja, odnosno vie ostalih zdravstvenih problema. U cilju klasifikacije poremeaja hranjenja postoje mnoge podjele i teorije, koje se mogu u grubo podijeliti u tri skupine: 1. deskriptivni, koji opisuju stanje prekomjernog ili premalog uzimanja hrane (TABLICA 1), 2. uzroni (etioloki), najee u dihotomnoj podjeli, organskog i neorganskog uzroka (TABLICA 2), 3. multidimenzionalni, koji integriraju deskriptivni i uzroni pristup, posebno u smislu terapeutskog postupka. Najee klasifikacije podrazumijevaju dihotomiju organskog i neorganskog uzroka, to je inae uobiajeni pristup, kako u dijagnostici, tako jo vie u tretmanu. Organski poremeaj hranjenja ukljuuje probleme sa strukturalnim abnormalnostima, koji utjeu na proces unosa hrane (anatomski defekti nepca, jezika, ezofagusa), neuromuskularne probleme (cerebralna paraliza) ili druge poznate smetnje (kardiovaskularni problemi i metabolike disfunkcije). Razvojni problemi poremeenog hranjenja U svom ranom razvoju dijete prolazi kroz nekoliko razvojnih faza: homeostaze (0-2. mj.) povezivanja (2-6. mj.) separacije i individualizacije (6. mj. do 3. g.). U svakoj toj razvojnoj fazi moe doi do poremeaja. Poremeaj hranjenja u razdoblju homeostaze izraava se za vrijeme novoroenakog razdoblja. Poremeaj u fazi povezivanja od 2. do 6. mjeseca opisuje se u literaturi kao majinski deprivacijski sindrom. U sljedeoj razvojnoj fazi separacije i individualizacije javlja se najvie problema kod hranjenja, meu ostalim u tom razdoblju javlja se i infantilna anoreksija. To razdoblje od 6. mj. do 3. godine karakterizirano je prelaskom hranjenja sa liicom na samostalno hranjenje, prema tome ta je faza, to se tie hranjenja, puna konflikata izmeu djeteta i roditelja.6,7 Mnogi autori poremeaj hranjenja u dojenadi i ranom djetinjstvu nazivaju terminima odbacivanje hrane (food refusal), averzija na hranu (food aversion), fobija na hranu (food phobia), izbirljivac (picky eater) i konano dojenaka anoreksija (infantile anorexia). Infantilna anoreksija karakterizirana je tvrdokornom anoreksijom rane dobi s posljedinim nenapredovanjem. U poetku to je stanje nazivano separacijskim poremeajem, kasnije je nazvano

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

75

Tema broja

ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

Tablica 1. Poremeaji hranjenja u djetinjstvu: deskriptivna podjela4

Autori Kessler (1966.) Deskriptivne kategorije Jedenje premalo Jedenje previe Jedenje pogrene hrane Insuficijentno konzumiranje hrane Zaostajanje u rastu Anorexia nervosa Selektivno odbijanje hrane Pretjerano konzumiranja hrane Pretilost Prejedanje Pica Neadekvatan proces konzumiranja hrane: Ruminacija Psihogeno povraanje Zlouporaba laksativa Odbijanje hrane Biranje hrane Ovisnost o sondi Deficit akta samohranjenja Prolongirano trajanje obroka Adipsija i polidipsija Ruminacija i povraanje

Ginsberg (1988.)

sa zida i boje, kosa, pepeo, sirov krumpir i slino. Komplikacije mogu biti brojne, poput abdominalnih bolova, povraanja, opstipacije i ileusa. Druge mogue komplikacije ukljuuju otrovanja olovom, ivom i slino, ovisno o supstancijama koje su pojedene. Ruminacija je rijedak poremeaj karakteriziran namjernom habitualnom regurgitacijom sadraja eluca putem samostimulacije. Poremeaji hranjenja u kolske djece Tipian poremeaj hranjenja (anoreksija nervoza) rijedak je u toj dobi, iako se mogu opaati rizini faktori za poremeaj hranjenja u adolescentnoj dobi.11 Promjene u apetitu i percepciji slike tijela este su u toj dobi. Mnoga kolska djeca u toj dobi ele biti mravija i pokuavaju smanjiti teinu, ali samo kod malog broja te djece dolazi do tipinog poremeaja hranjenja. Poremeaj hranjenja u adolescenciji Klasini poremeaji hranjenja u toj dobi predstavljaju anorexia nervosa i bulimia nervosa, a uz to se danas opisuju i atipini poremeaji prehrane.12 U SAD-u anoreksija je trea kronina bolest po uestalosti.13 Incidencija znaajno raste od 1930. godine. Misli se da 1 do 2% tinejdera ima anoreksiju nervozu, a 2 do 4% bulimiju, to znai da u SAD-u postoji 1 do 2 milijuna djece s bulimijom. U Velikoj Britaniji od bulimije nervoze boluje oko 125.000 stanovnika, od anoreksije oko 70.000, a pretpostavlja se da je jo uvijek veliki broj sluajeva nedijagnosticiran.14 Bolest zahvaa preteno srednju i viu socioekonomsku klasu. Poveanje anoreksije nervoze i bulimije moe se staviti u kontekst ope klime, prehrambenih navika, socijalno poeljnog izgleda, posebno teine. Istraivanja 1995. godine u SADu pokazuju da 60% tinejderica i 24% mladia pokuavaju izgubiti na teini.15 tovie, 7,5% djevojaka i 2,3% mladia pokuavaju izgubiti na teini izazivanjem povraanja i laksativima, a tablete za mravljenje uzima 5,2% studenata. Studije pokazuju da postoje signifikantne relacije izmeu socioekonomskog statusa i abnormalnog stava u nainu hranjenja.15,16 Rezimirajui ovaj dio moe se zakljuiti da je poremeaj hranjenja pod utjecajem kulturolokog i socioekonomskog faktora, te da je slijedom toga mogue pokrenuti odgovarajue preventivne programe.
M

Babitt, Hcch i Coe (1994.)

Tablica 2. Poremeaji hranjenja u djetinjstvu: etioloka podjela4

Autor Luiselli (1989.) Etioloke kategorije Organski utjecaj Neuromiini Anatomski Fizika bolest/metaboliki poremeaj Neorganski utjecaj Fiziki/emocionalni Edukacijski Okolini Bihevioralni poremeaj Interakcija organskih i neorganskih utjecaja

infantilna anoreksija nervoza, a ustalio se termin infantilne anoreksije. Ona je karakterizirana sljedeim dijagnostikim elementima:8 A) odbijanje hrane najmanje mjesec dana u dojeneta koje ve uzima krutu hranu, ili znaajno pogoranje tijekom prelaska na samostalno hranjenje ili hranjenje na licu B) akutna ili kronina malnutricija C) zabrinutost roditelja za prehranu dojeneta koja se manifestira kao pokuaj da ''trikovima'' dijete pojede vie, prakticiranje prekida ili igranja tijekom hranjenja, zatim esto hranjenje tijekom noi, nuenje vie vrsta hrane, zabrinutost i frustriranost i/ili prisiljavanje na jelo (za ispunjenje tog elementa potrebne su najmanje dvije od navedenih karakteristika) D) promatranjem odnosa majka-dojene tijekom hranjenja uoava se snani sukob koji se manifestira kao djetetovo odbijanje hrane i negativan stav roditelja i/ili negativni komentari na raun djetetovog odbijanja hrane. Dijada majka-dijete moe izbjegavati konflikt tako to se skree pozornost na neto drugo ili se razgovara tijekom hranjenja E) negativna anamneza za traumu orofarinksa ili gastrointestinalnog trakta i nepostojanje dokaza o tome kako je odbijanje hrane sekundarna posljedica gastroezofagealnog refluksa ili neke druge bolesti. Uz infantilnu anoreksiju u toj ranoj dobi posebno se istiu jo dva klinika entiteta: pica i ruminacija.9,10 Pica se definira kao repetirajui unos nenutritivnih supstancija u trajanju od najmanje mjesec dana. Radi se o unosu supstancija koje su neadekvatne za rast djeteta ili nisu u praksi odgovarajue kulture hranjena. Supstancije koje obino jedu takva djeca su praina, smje-

L I T E R AT U R A 1. Kleinman R. Pediatric Nutrition Handbook. American Academy of Pediatrics 1998. 2. Sokol M, Steinberg D, Zerbe K. Childhood eating disorders. Current Opinion in Pediatrics 1998; 10:369-77. 3. Howard B. Common Issues in Feeding. U: Levine M, Carey W, Crocker A, ur. Developmental Behavioral Pediatrics. Philadelphia, London, Toronto: W. B. Saunders Cop. 1992; 370-5. 4. Kedesdy J, Budd K. Childhood Feeding Disorders. Baltimore, London: Brookes Publishing, 1998. 5. Burklow K, Phelps A, Shultz J, McConnell K, Rudolph C. Classifying Complex Pediatric Feeding Disorders. J Pediat Gastroenterol Nutr 1998; 27(2):143-7. 6. Chatoor I, Hirsch R, Ganiban J, Persinger M, Hamburger E. Diagnosing Infantile Anorexia: The Observation of Mother Infant Interactions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37(9):959-67. 7. Perovi S. Psihogena strana djeje anoreksije, XIX. Hrvatska proljetna pedijatrijska kola, Zbornik radova za med. sestre, Split, 2002. 8. Chator J, Ganiban J, Hirsch R, Borman Spurrell E, Mrazek DA. Maternal characteristics and toddler temperament in infantile anorexia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2000; 39(6):743-51. 9. Kreipe R. Eating Disorders Among Children and Adolescents. Pediatrics in Review 1995; 16(10):370-9. 10. Sears W, Sears M. Feeding the Picky Eater. Boston, New York, London: Little Brown and Company, 2001. 11. Steiner H, Lock J. Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa in Children and Adolescents: A Review of the Past 10 Years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37(4):352-9. 12. Fairburn G. Eating Disorders. U: Garrow JS, James W, Ralph A, ur. Human Nutrition and Dietetics. Edinburg, London: Cherchill Livingstone, 2000; 819-78. 13. Sifuentes M. Eating Disorders. U: Berkowitz C, ur. Pediatrics a primary care approach. Philadelphia, London: W.B. Saunders Company, 2000; 496-501. 14. Thomas B. Nutrition in primary care. Oxford: Blackwell Science, 1996. 15. Westenhoefer J. Establishing good dietary habits - capturing the minds of children. Public Health Nutrition 2001; 4(1A):125-9. 16. Robin A, Gilroy M, Dennis A. Treatment of Eating Disorders in Children and Adolescents. Clinical Psychology Review 1998; 18(4):421-46. 17. Walls L, Sadowski C. Bulimia nervosa: an update and treatment recommendations. Current Opinion in Pediatrics 1991; 13:591-7.

76

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52