ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

Tema broja

Sadanje stanje i budunost lijeenja i prevencije poremeaja jedenja u Hrvatskoj

prof. dr. sc. Vesna Vidovi
Klinika za psiholoku medicinu Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu, KBC Zagreb

Iz prikaza sadanjeg stanja psihijatrijskog lijeenja anoreksije nervoze i bulimije u svijetu i uvida u naine lijeenja pacijentica u Hrvatskoj vidljivo je da, iako se bitno ne zaostaje za tijekovima terapije, postoje znaajni problemi s kojima bi se trebalo suoiti i odluiti na neke promjene u dosadanjoj praksi. Unato injenici da medicina nije jo nala pravi odgovor na pitanja etiologije i uinkovitog lijeenja poremeaja jedenja, nema pravog opravdanja zato danas u Hrvatskoj ne postoji bolje organizirano zbrinjavanje oboljelih. Iako nedostaju precizni epidemioloki podaci, svakodnevni priliv novih pacijentica ukazuje na potrebu za otvaranjem specijaliziranih odjela za lijeenje poremeaja jedenja pri klinikim bolnicama u Zagrebu, Rijeci, Splitu i Osijeku, koji bi trebali biti prilagoeni specifinim zahtjevima lijeenja, opremljeni sadrajima koji su prijeko potrebni i posebno educiranim kadrovima

oremeaji jedenja su bolesti s poznato velikom prevalencijom. Procijenjena je na od 0,5 do 1% za anoreksiju nervozu i od 1 do 3% za bulimiju, a kad se ukljue osobe koje nemaju jo sve znakove bolesti prevalencija poremeaja jedenja, moe biti od 5 do 15% u zemljama zapadnog kulturnog kruga. U Hrvatskoj do sada anoreksija i bulimija nisu posebno privlaile pozornost lijenika i zdravstvene slube. Podaci o bolesti ee su se nalazili u medijima jer su zainteresirani novinari u tome nali neiscrpnu i atraktivnu temu. Bolest, posebno anoreksija nervoza, pogaa mlade osobe. Njene su rtve nerijetko medijski poznate linosti iz svijeta visoke mode, zabave i sporta. Anoreksija fascinira po manifestacijama (maksimalna kontrola potreba i sposobnost suzdravanja od hrane, vjebanje i radikalno mravljenje) i zastraujua je po svojim posljedicama (ekstremna mravost i visoka smrtnost). Anorektine osobe pobuuju divljenje, zavist i anksioznost u poznanika, a zabrinutost, strah i osjeaj nemoi koji se javljaju u lanova obitelji bolesnica u konanici izazivaju ljutnju i paniku. Bolest se veoma teko lijei, roditeljski strah se esto pretvara u ljutnju i usmjerava na zdravstvenu slubu i lijenike kojima se pripisuje nesposobnost, neznanje, nedostatak opremljenosti za zbrinjavanje tekih sluajeva i ravnodunost prema patnjama i traenju rjeenja. Jedan dio primjedbi na lijeenje poremeaja jedenja doista proizlazi iz prirode bolesti. Drugi je djelomino opravdan i zbog toga smatramo da se stanje treba mijenjati. Unato injenici da medicina nije jo nala pravi odgovor ni na pitanja etiologije, a ni na pitanja uinkovitog lijeenja poremeaja jedenja, nema pravog opravdanja zato danas u Hrvatskoj, dok se diimo da mogunosti nae zdravstvene slube nisu nita slabije od onih u razvijenim zemljama, posebno na podruju transplantacijske medicine, lijeenja tekih bolesti ili lijeenja neplodnosti, nemamo bolje organizirano zbrinjavanje osoba s poremeajima jedenja. Lijeenje anoreksije nervoze bi trebalo biti multidisciplinarno i timsko. Naela su jednostavna: najprije je potrebno popraviti tjelesnu teinu uz psihoterapiju u izvanbolnikim uvjetima, a u sluaju potrebe za hitnom intervencijom u bolnikim uvjetima. Problem je u tome to lijeenje ovisi o dobi pacijentice i tome gdje ivi.

Mlade e osobe u tekom tjelesnom stanju obino biti primljene na pedijatrijske odjele koji redovito zbog nedostatka educiranih kadrova, prije svega djejih psihijatara i psihoterapeuta, nemaju mogunosti da istovremeno uz popravljanje tjelesne teine i lijeenje somatskih posljedica izgladnjelosti primijene psihoterapiju. Odjeli na kojima se nau mlae adolescentice su neprikladni jer su hospitalizirane s djecom i njihove psiholoke potrebe u skladu s dobi nisu potovane. Punoljetne anorektine osobe nau se najee na internim odjelima, gdje su smjetene s vrlo ozbiljnim somatskim pacijentima. Psihoterapijski tretman se i ovdje rijetko kad primjenjuje. U okruenju internog odjela njihova bolest nerijetko osoblju izgleda kao nepotrebno svraanje pozornosti na sebe, to nesvjesno izaziva teko kontrolirani agresivitet. Dok lee u krevetu kraj pacijenata koji se tekom mukom bore za svoj ivot, ini se kao da ga one neodgovorno namjerno odbacuju. Na koncu, tek nemo i nedostatak promjene dovodi do toga da bolest, za koju veliki dio lijenika i laika nerado priznaje da je psihijatrijska, dovede pacijenticu na psihijatrijski odjel, vie kao po kazni nego zato to bi netko imao ideju da e joj tamo bolje pomoi. Problemi lijeenja anorektinih bolesnica na internim odjelima nisu uope naa lokalna specifinost, o njima je pisano u literaturi s opisom incidenata koji su uslijedili zbog temeljnog nerazumijevanja psiholokih problema oboljelih od anoreksije i kontratransfernih reakcija osoblja.1,2 Lijeenje poremeaja jedenja trebalo bi se odvijati u specijalnim i za to prilagoenim odjelima s posebno educiranim personalom. Takvih odjela sada nema, a potrebe su doista velike. Kada stanje bolesnice ne zahtijeva hospitalizaciju, ona bi trebala biti podvrgnuta psihoterapiji, to je danas u Hrvatskoj mogue samo u nekoliko veih gradova zbog nedostatka kvalificiranih kadrova. Lijeenje anoreksije nervoze - iskustva razliitih pristupa U opsenom pregledu literature o farmakolokom lijeenju poremeaja jedenja de Zwaan i Roerig navode da je do sada veliki broj lijekova isproban u lijeenju akutne anoreksije nervoze. U literaturi se nalaze podaci iz randomiziranih kontroliranih studija o

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

69

Tema broja

ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

koritenju antidepresiva, antipsihotika, prokinetikih supstancija, cinka, litija i klonidina. Rezultati su bili uglavnom razoaravajui u odnosu na dobivanje na teini. Nepotpuni dokazi postoje o utjecaju selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (fluoksetin) u uspjenom odravanju teine u osoba s anoreksijom nervozom. Pozitivni rezultati u studijama s malim brojem ispitanika ili u prikazima sluajeva ukazuju da bi atipini antipsihotici kao to su olanzapin i risperidon trebali biti detaljnije ispitani u randomiziranim kontroliranim studijama. Uz koritenje ovih lijekova poboljana je tjelesna teina bolesnica i smanjeni opi psihopatoloki znaci kao to su anksioznost, uznemirenost i opsesivne misli. Ovo podruje zahtijeva jo mnogo provjera, posebno zbog injenice da dosadanji rezultati nita ne govore o djeci i adolescentima jer je veina studija bila provedena na odraslima.3 Bolniko lijeenje anoreksije nervoze osigurava dobitak na teini, to jednom dijelu bolesnica koje dolaze u iznimno loem tjelesnom stanju spaava ivot. Naalost, poznato je da hospitalni programi imaju neprihvatljivo visok postotak recidiva. Psihologijske tehnike koje ukljuuju savjetovanje o dijeti, individualnu dinamiku, grupnu i obiteljsku terapiju uinkovite su u pogledu dobivanja na teini i smanjivanju recidiva, a ambulantno psihoterapijsko lijeenje je u biti dugotrajno uinkovitije no to se prije mislilo. Roth i Fonagy u svom pregledu literature o psihoterapijskom tretmanu anoreksije navode niz zanimljivih studija koje dokazuju da je neusporedivo korisnije lijeiti anorektine osobe psihoterapijom nego oekivati da e doi do promjena samo uz kontrole i procjene.4 Russel i suradnici dokazali su u svojoj studiji da mlaim pacijenticama ija je anoreksija poela prije osamnaeste godine bolje odgovara obiteljska terapija, dok je za one ija je anoreksija poela poslije devetnaeste godine prikladnija individualna psihoterapija.5 Stalno ponavljanje dileme o vrsti psihoterapijskog pristupa nije do sada dalo jasne rezultate. ini se da se u mnogim lancima uz strogo kontrolirane uvjete studija ipak donekle moe osjetiti naklonost autora. U pregledu studija o uinkovitosti Wilson navodi tri studije koje obrauju uinkovitost kognitivno-bihevioralne terapije.6 Taj i drugi pregledi esto citiraju studiju Jill Treasure i suradnika, koji su usporeivali pacijentice koje su bile ukljuene u izvanbolniki bihevioralni postupak s kontroliranim unosom hrane, progresivnim jedenjem i ciljnom teinom, uz rasprave o teini i obliku tijela, s onima koje su bile ukljuene u kognitivno-analitiku terapiju koja integrira psihodinamske faktore s bihevioralnim i ima u aritu pitanja interpersonalnih odnosa i transfera.7 Lijeenje je u obje grupe trajalo 20 tjedana, a uz podjednaki broj onih koji su ispali iz studije (oko 33%) obje grupe su uspjele dobiti oko 85% tjelesne teine. U zakljuku Wilson se priklanja, uz ogradu da nema dovoljno na dokazima utemeljenih preporuka, kognitivno bihevioralnoj terapiji kao metodi izbora. Jeammet smatra da rezultati istraivanja uinkovitosti kognitivno-bihevioralnog lijeenja u anoreksiji nervozi nisu ni izdaleka tako uvjerljivi kao kad se govori o lijeenju bulimije nervoze tom metodom.8 On se poziva na istraivanje C. Dare i I. Eisslera o uspjenosti psihoanalitike i obiteljske terapije koje u odraslih anorektinih osoba daju dobre rezultate i naglaava da longitudinalne studije pokazuju da ak i onda kada simptomi poremeaja jedenja nestaju, u gotovo 50% anorektinih osoba depresivnost, povlaenje od drutva i paranoidne tendencije zaostaju.9 Jeammet naglaava: budui da jo uvijek ne postoji dovoljno informacija o dugotrajnim uincima psihoterapijskih postupaka, ne bi se smjelo diskvalificirati pojedine klinike postupke, posebno individualnu psihoanalitiku psihoterapiju i metode koje kombiniraju individualnu i obiteljsku terapiju jer, kako navodi, danas mnogi kliniari prepoznaju da su bolesnice iznimno osjetljive na terapijsko okruenje i na sliku o sebi koju njihov terapeut reflektira natrag njima.8 Unato injenici da se veina anorektinih osoba lijei u izvanbolnikim uvjetima, potrebno je posvetiti se na trenutak programima bolnikog lijeenja anoreksije.

Hsu navodi osam bitnih ciljeva bolnikog lijeenja anoreksije nervoze.2 1. Ponovno zadobivanje tjelesne teine zajedno s individualnom i obiteljskom terapijom kako pacijentica ne bi imala osjeaj da je poveanje tjelesne teine jedini cilj lijeenja. 2. Uspostavljanje povjerenja izmeu pacijentice i tima da e njezino dobivanje na teini biti kontrolirano. 3. Strah od gubitka teine uz esta jedenja malih koliina hrane i postupan dobitak na tjelesnoj teini (200 grama dnevno). 4. Jedenje uz nazonost osoblja i raspravu o strahovima odnosno ohrabrivanje pacijentice. 5. Vaganje u pravilnim razmacima kako bi pacijentica mogla kontrolirati dobitak ili pad na teini. 6. Pozitivna i negativna potkrepljenja kako bi pacijentica shvatila da moe kontrolirati ne samo svoje ponaanje nego i njegove posljedice. 7. Sueljavanje i kontroliranje povraanja ili ienja. 8. Disfunkcionalni konflikti s obitelji u svezi s jedenjem ne smiju se uspostavljati ponovno u bolnici, osim u prilici kontrolirane seanse s roditeljima koja se izvodi u terapijske svrhe. Velike su razlike u pristupima pacijenticama u bolnikom lijeenju u pogledu ivota na odjelu, traenja od bolesnice i ciljne teine koju bi tijekom boravka na odjelu trebala postii. Svi naglaavaju veliku ulogu medicinskih sestara, koje bi morale biti sposobne pruati podrku pacijenticama i imati razumijevanja za njihovo stanje, a istovremeno biti educirane da izbjegnu zamke njihovih manipulacija i izazova. Programi lijeenja su razliiti. Andersen i suradnici opisuju nain bolnikog lijeenja koje provode na psihijatrijskom odjelu odnosno centru za poremeaje jedenja Univerzitetske bolnice u Iowa Cityju, SAD.10 Bolnika skupina se sastoji od psihijatra, psihijatrijskog specijalizanta, psihologa, medicinske sestre, socijalnog radnika, dijetetiara, okupacijskog terapeuta i, ovisno o dobi bolesnice, strunjaka koji e se baviti profesionalnom rehabilitacijom ili edukacijom ako je rije o pacijentici koja je u procesu kolovanja. Smisao lijeenja je da pacijentica uz bitan cilj dobivanja na teini razvije vjetine izlaenja na kraj sa stresom, smanji potrebu za prisilnim vjebanjem, konstruktivno upotrebljava svoje slobodno vrijeme, naui neto o prehrani i kuhanju, uvjeba samopotvrivanje i oputanje, stabilizira raspoloenje, sprijei gubitak na teini i umanji perfekcionizam. Modaliteti lijeenja ukljuuju grupne, individualne i obiteljske metode. lanovi tima usko surauju kako bi osigurali strukturu i podrku pacijenticama u lijeenju i izbjegli "splitting" kako bi uravnoteili podrku s uspostavljanjem granica i supervizirani i neovisni rad. Pacijentice su aktivno ukljuene u neku vrstu programa velik dio dana. Dan poinje psihoedukacijskom grupom u kojoj ue o uincima izgladnjivanja i naelima zdravog socijalnog i psiholokog funkcioniranja. Nakon toga sudjeluju u aktivnostima terapijske grupe koja omoguava izgraivanje sposobnosti za koritenje slobodnog vremena. Okupacijska terapija se usredotouje na planiranje obroka i kupnju. Dva dana u tjednu sudjeluju u kognitivno-bihevioralnoj grupi koju vode kliniki psiholog i medicinska sestra specijalno educirana za taj oblik lijeenja. Tri puta tjedno pacijentice sudjeluju u radu grupe percepcije tijela (body perception group) koju vodi specijalizirana medicinska sestra, nakon ega slijedi mali obrok i diskusija. Nakon veere je takoer diskusija. Drutvene rekreacijske aktivnosti su uveer. Iako se u radu s pacijentima dosta koristi kognitivno-bihevioralna terapija, autori naglaavaju psihoedukacijsko i psihodinamsko lijeenje koje slui kao potpora kognitivno-bihevioralnom modelu u kojem su educirani svi lanovi tima. Protokol lijeenja odaje izrazito strukturiranu okolinu s precizno odreenim pravilima ponaanja od obroka, kalorija, izbora hrane, vjebanja, ovlatenjima osoblja koja su velika i takoer s velikim restrikcijama za pacijente koji su stalno pod jakim nadzorom, a u poetku lijeenja potpuno zatvoreni na odjelu, uz postupno uvoenje dozvola za kretanje uvijek pod nadzorom osoblja.

70

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

Tema broja

M. M. Fichter smatra da je psiholoko, odnosno psihoterapijsko lijeenje terapija izbora, ali da e pacijentica imati slabe koristi od psihoterapije ako je tjelesna teina izrazito mala.11 Zbog toga je tjelesni oporavak prvi cilj svakog lijeenja, a neki oblik bolnikog lijeenja, stacionarnog ili na osnovi dnevne bolnice, uvijek je oekivani prvi korak u lijeenju. Indikacije za bolniko lijeenje su jasne: ozbiljne fizike komplikacije ili rizik suicida, vrlo niska tjelesna teina s medicinskim komplikacijama, slab uinak izvanbolnikog lijeenja, nemogunost izvanbolnikog lijeenja, ozbiljni poremeaji u ponaanju i potreba da se pacijentica odvoji od obitelji. Nema suglasnosti o tome koliko treba trajati bolniko lijeenje kao ni kolika treba biti ciljna teina. Ipak, iskustvo pokazuje da one bolesnice koje naputaju bolnicu s normalnom, za dob i visinu oekivanom teinom imaju bolju prognozu nego one koje ranije prekidaju lijeenje. Meutim, brzi dobitak na teini, emu su sklone pacijentice ne bi li se to prije spasile bolnikog nadzora, vrlo je lo prognostiki znak. Dobitak na teini mora biti spor i zbog toga uinkovito lijeenje zahtijeva duu hospitalizaciju. Iako je u pogledu trokova to moda naoko neprihvatljivo, treba imati u vidu da se dugorono s kraom hospitalizacijom samo gubi ako se njome stvara este recidive. Fichter takoer navodi da su u lijeenju anoreksije posebni ljeilini centri u prednosti jer pruaju mnogo vie psihoterapijskih i grupnih terapijskih programa.11 Posebno je naglaena uloga bihevioralnih pristupa u dobivanju na teini koji su na razliite naine prisutni u gotovo svim programima lijeenja. Treba spomenuti da suvremeni pristup odbacuje izrazito rigidni bihevioralni postupak kakav se provodio prije tridesetak godina i bio iznimno restriktivan tako da je izgledao dominantno kanjavajui. Danas se vie nastoji podrati i ohrabriti pacijenticu, a prisilno hranjenje se koristi doista samo u iznimnim sluajevima ivotno ugroavajue kaheksije. Zanimljivo je zapaanje da pacijentice obino mnogo znaju o kalorijama, a veoma malo o zdravoj prehrani. Zbog toga se u lijeenju planiraju aktivnosti koje im omoguavaju uenje o tom aspektu ivota. Za pacijentice je takoer veoma vano da se postupno prilikom otputanja iz bolnice vodi rauna da ne dou u vakuum u pogledu terapije i da im se na vrijeme osigura terapeut u izvanbolnikim uvjetima kako se ne bi osjetile izgubljene. Posebno se naglaava da su puno bolji uvjeti za lijeenje pacijentica ako je odjel na kojem se nalaze posveen upravo toj problematici. I tada anorektine osobe mogu predstavljati izazov za tim zbog svoje komorbidne psihopatologije i sklonosti impulzivnosti s ispadima zloupotrebe alkohola, kraa, pokuaja suicida ili tendencije samoranjavanja pa je i za najuvjebaniji tim lijeenje esto pravi izazov. Radi ilustracije o stavu prema lijeenju anoreksije donosimo "dijagnostiki servis paket" na osnovi koga se planira budet za slube mentalnog zdravlja za djecu i adolescente u Velikoj Britaniji, s procjenama trokova za lijeenje anoreksije nervoze iz 1991. godine. Taj paket predvia da e u blagim sluajevima anoreksije (psiho)terapija trebati biti 2 sata tjedno tijekom etiri tjedna i 1 sat tjedno tijekom 50 tjedana s grupnim lijeenjem od 1,5 sati tjedno tijekom 30 tjedana s tri sata procjene na kraju lijeenja. U teim sluajevima e hospitalizacija trajati 90 dana s tjednim liaison radom, (psiho)terapijom individualnom i obiteljskom odnosno radom s roditeljima jednom tjedno tijekom 12 tjedana. Dok se u prvoj varijanti blae forme trokovi lijeenja procjenjuju na 1677 GBP, u teim se sluajevima oekuje da trokovi lijeenja narastu na 17.591 GBP.12 Lijeenje bulimije nervoze Za farmakoloko lijeenje bulimije nervoze preporuuju se antidepresivi, posebno fluoksetin. Antidepresivi smanjuju broj buliminih simptoma i komorbidne psihopatoloke fenomene, ukljuujui depresiju i anksioznost.3 Kombinacije kognitivno-bihevioralnog pristupa i lijekova bolje su od samih lijekova. Budui da su uz lijekove esti recidivi, u novijim se studijama preporua promjena lijeka nakon recidiva.

Metaanalize pokazuju da se u terapiji bulimije, koliko se moe zakljuiti iz broja publiciranih studija, najveim dijelom koristi kognitivno-bihevioralni pristup, u manjem opsegu su zastupljene humanistike i psihodinamske intervencije. Dio se studija odnosi na koritenje lijekova. Kognitivno-bihevioralne terapije se sastoje od edukacijske komponente, samopraenja i samoregulacijskih strategija s ispitivanjem disfunkcionalnih stavova prema jedenju, ovladavanja ienjem i ponovnim uspostavljanjem kontrole jedenja. Craighead i Argas pregledali su 10 studija o kognitivno-bihevioralnoj terapiji i zakljuili da se smanjenje ienja nakon terapije nalazi prosjeno u 79% pacijenata, a prosjeno 59% pacijenata postie remisiju.13 Mitchell i suradnici objavili su da je u 23 pregledane studije smanjenje prejedanja naeno u prosjeno 69% pacijenata, no potpuni nestanak simptoma tek u 32,8% pacijenata.14 Fairburn objavljuje da je smanjenje prejedanja mogue u 73-94% osoba, a smanjenje ienja od 77 do 94% osoba.15 Studijama o uinkovitosti kognitivno-bihevioralnog tretmana u kontrastu s ostalim terapijskim tehnikama dolo se do zakljuka da je kognitivno-bihevioralni tretman usporeen s istim bihevioralnim i interpersonalnom terapijom bolji u pogledu smanjenja povraanja i prejedanja te stavova prema obliku tijela i tjelesnoj teini u odnosu na interpersonalnu terapiju. Meutim, nakon jednogodinjeg praenja pacijentice obje terapijske tehnike su osiguravale podjednaki uinak, koji je bio bolji od uinka bihevioralne terapije.15,16 U mnogim zemljama se principi kognitivno-bihevioralne tehnike primjenjuju u obliku voenih grupa samopomoi za koje postoje dokazi da su za dio pacijentica uinkoviti oblik pomoi. Wilson navodi da je kognitivno-bihevioralna terapija relativno malo u upotrebi u lijeenju bulimije, no preporua je kao terapiju izbora uz interpersonalnu terapiju kao alternativu i koritenje selektivnog inhibitora ponovne pohrane serotonina u osoba s izraenom komorbidnom depresijom.6,17 Veina buliminih pacijenata moe se lijeiti u izvanbolnikim uvjetima i rijetko je potrebna hospitalizacija. Bolnika lijeenja su ipak ponekad neizbjena u osoba s ozbiljnim komorbidnim problemima. Takvih je bolesnika oko 40%, a za 8-10% buliminih osoba koje Lacey naziva multiimpulzivnim bulimiarkama doista je potrebno bolniko lijeenje.18 Rije je o odraslim osobama koje su sklone zloupotrebi alkohola, opijata, amfetamina ili sedativa, a uz to esto su sklone kraama i samoranjavanju. Impulzivne su, s estim napadima depresivnosti ili ljutnje. Multiimpulzivne osobe nalaze se esto meu onima s poremeajima linosti, najee s graninom strukturom linosti. Na odjelu se u modelu koji nudi autor u okviru psihoterapijskog programa primjenjuju grupna terapija po naelima grupne analize, kognitivno-bihevioralni tip grupne terapije i na transferu osnovana individualna psihoterapija te art-terapija i psihodrama. Uz to se prema potrebi provodi grupna terapija ovisnosti. Pacijentice imaju okupacijsku terapiju, iji je cilj smanjivanje straha od jedenja u drutvu i koja se bavi podizanjem samopotovanja i ohrabruje pacijentice u pitanjima komunikacije s drugima i doivljaja tijela. One pohaaju i edukativne grupe u kojima se govori o poremeajima jedenja, ovisnosti, zlostavljanju i slinim sadrajima. Nakon bolnikog lijeenja slijedi nastavak terapije u dnevnoj bolnici 15 tjedana i dalja izvanbolnika suportivna terapija ili nastavak zapoete individualne terapije. Izbor terapije Dio strunjaka koji se bave primjenom psihoterapije u lijeenju anoreksije i bulimije nervoze koristi na transferu osnovane psihoterapijske tehnike kao to su psihodinamska, psihoanalitika terapija, psihoanaliza ili terapije koje se oslanjaju na teorije objektnih odnosa. U mnogim terapijskim smjerovima cijeni se nezaobilazni doprinos koji su lijeenju poremeaja jedenja dale feministike teorije s naglaskom na pitanja samopotovanja i enskog identiteta. Na transferu osnovane terapije najee su dugotrajne, s ciljem rekonstrukcije linosti. Metodoloki su problemi vjerojatno razlog to nema mnogo radova koji na dokazima utemeljen (evidence based)

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

71

Tema broja

ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

Slika 1. Prijedlog algoritma za lijeenje anoreksije nervoze

Zadovoljeni kriteriji za AN: 1. najmjerno mravljenje, BMI < 17,5 2. strah od debljanja 3. precjenjivanje vanosti oblika tijela 4. amenoreja dulje od 3 mjeseca Da

tjelesna teina ispod 80% oekivane za dob dehidracija znakovi cirkulacijskog kolapsa(hipotenzija, bradikardija, slaba periferna cirkulacija) neprekidno povraanje, hematemeza depresija, drugi psihijatrijski poremeaji Ne

Da

Bolniko lijeenje

Uputiti na psihoterapiju

Da Adolescent na poetku lijeenja Ne Obiteljska psihoterapija

Individualna psihoterapija nema posebno preporuene tehnike

Psihodinamska dijagnoza i procjena

Psihijatrijski komorbiditet

Psihoterapija

Opsesivno kompulzivni poremeaj Depresivni poremeaj Granini poremeaj linosti

Da

Dodati medikament, najee SSRI (bez velikih oekivanja u pogledu poboljanja stanja) raunati s porastom otpora pacijentice

Psihoterapija

Da Pogoranje tjelesnog stanja

Hospitalizacija na internom ili pedijatrijskom odjelu

Ne

Psihoterapija

Dodatne mogunosti: grupa podrke klub savjeti nutricionista

72

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

Tema broja

Slika 2. Prijedlog algoritma za lijeenje bulimije nervoze

Zadovoljeni kriteriji za bulimiju nervozu: 1. prejedanje 2. kompenzatorno ponaanje (povraanje, ienje) 3. epizode prejedanja i kompenzatornog ponaanja 2 x tjedno u zadnja tri mjeseca 4. procjenjivanje sebe pretjerano pod utjecajem oblika tijela i tjelesne teine 5. poremeaj se ne javlja uz anoreksiju nervozu

Procjena intenziteta tegoba

Psihoterapija

Pretjerano povraanje Parotitis chr. Oesophagitis chr.

Internistika konzultacija

Psihoterapijska procjena psihijatrijski komorbiditet

Opsesivno-kompulzivni poremeaj Depresivni poremeaj Granini poremeaj linosti

Indikacija za prikladnu psihoterapijsku tehniku kognitivno bihevioralna kognitivno analitika interpersonalna terapija psihoanalitika terapija suportivna psihoterapija

Indikacija za medikamentnu terapiju fluoksetin do 60 mg dnevno

Dodatne mogunosti: grupa podrke klub

nain potvruju njihovu uinkovitost. Posredno, analizirajui dosadanje rezultate prouavanja usporednih uinkovitosti terapijskih tehnika, moglo bi se zakljuiti da one imaju svoje mjesto u lijeenju jer to potvruje kliniko iskustvo i dugotrajno praenje bolesnica. S druge strane, dramatinost poremeaja i ugroenost pacijentica roditelje i lijenike ini nestrpljivim i zato se stalno trae terapijske tehnike koje e uinkovito i prvenstveno brzo rijeiti bar dio postojeih problema. Kognitivno-bihevioralna terapija je u prednosti. Djelovanje je meutim ogranieno ini se prvenstveno injenicom da ozbiljan broj bolesnica ima komorbidnu psihijatrijsku psihopatologiju koja im onemoguava brzi oporavak u terapiji jer se ona oslanja na kooperabilnu pacijenticu sposobnu za organizirani pristup problemu. Kaotinost psihikog svijeta osobe s graninim poremeajem linosti ili apatija depresivne osobe oteavaju ukljuivanje u lijeenje i odravanje postignutog pozitivnog pomaka. U dilemi kojoj se tehnici prikloniti dobro je sjetiti se da se u teoriji psihoterapije uvijek naglaava da je ono to je ljekovito u biti sam odnos bolesnik-terapeut, pa je zato osnovni zakljuak da se oboljelima od poremeaja jedenja mora omoguiti psihoterapija. Bez obzira na terapijsku orijentaciju ili kolu, paci-

jentica e jedino tako imati priliku da se njezino tjelesno i psihiko stanje popravi. Prevencija poremeaja jedenja Primarna prevencija bila bi idealna jer bi se provodila u cilju smanjivanja incidencije bolesti. Unato nastojanjima da se edukacijskim programima smanji prevalencija koritenja dijeta, namjernog povraanja i koritenja laksativa meu kolskom djecom, studije uinkovitosti ovih programa primijenjenih na kolsku djecu nisu zadovoljavajue.19 Iako prevalencija dijete moe biti smanjena, incidencija poremeaja jedenja ostaje jednaka. Vrlo mali broj osoba koje su na dijeti razvije poremeaj jedenja i moda su upravo one otporne na preventivne programe. Strategija primarne prevencije moe kao ciljnu grupu odabrati onu koja je rizina za razvoj poremeaja jedenja, ali kada bi se u tome uspjelo, opet ne bi bilo veeg uinka jer pripadnici rizinih grupa u opoj populaciji bolesnika ine veoma mali dio. Pokuaj utjecaja na industrije koje se bave modom i dijetama takoer ima problematian uspjeh zbog kapitala koji stoji iza industrija koje zarauju na problemu mode, hrane ili gubitka na teini. Sekundarna prevencija je vana jer se bavi skraivanjem trajanja

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

73

Tema broja

ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

bolesti i ubrzavanjem intervencija. Vano je skratiti interval od nastupa bolesti do traenja pomoi. Treba poznavati faktore koji oteavaju ili olakavaju traenje pomoi. Prije svega tu je nedostatak uvida u problem, uvjerenje da e sam od sebe proi, zavaravanje da problem nije dovoljno ozbiljan. U bulimiji se javljaju stid i krivnja, pa je zbog tajnosti kojom je okruena bila veoma kasno opisana u strunoj literaturi. Stid je vezan za tekoe da se lijeniku prizna to je problem. U pristupu lijeenja vano se boriti protiv straha od lijeenja koji je prisutan jer se povezuje s dobitkom na teini. Na kraju nisu zanemarivi ni financijski aspekti traenja pomoi, na primjer skupo privatno lijeenje. Tercijarna prevencija radi na smanjenju pobola i smrtnosti. Sadanje stanje prevencije poremeaja jedenja optereeno je nedostatkom relevantnih studija o uinkovitosti preventivnih programa. Neke skandinavske zemlje (Norveka) uvode vrlo sofisticirane i kompleksne programe kojima nastoje sprijeiti prevalenciju i incidenciju poremeaja jedenja. Kliniki prioriteti U najnovijem pregledu sadanjih saznanja o poremeajima jedenja CG Fairburn jasno se zalae za dalje rigorozno i na podacima utemeljeno praenje i procjenjivanje uinkovitosti lijeenja poremeaja jedenja.20 Dosadanje istraivanje uinkovitosti lijeenja i klinike prakse prema njegovom miljenju vodi do zakljuka da suvie mnogo pacijentica dobiva manje od optimalne terapije, odnosno da se lijei neodgovarajuom terapijom, a suvie malo dobiva na dokazima procijenjenu uinkovitu terapiju. Zakljuci Iz prikaza sadanjeg stanja psihijatrijskog lijeenja anoreksije nervoze i bulimije u svijetu i uvida u naine lijeenja pacijentica u naoj zemlji vidljivo je da, iako bitno ne zaostajemo za tijekovima terapije, postoje znaajni problemi s kojima bi se trebalo suoiti i odluiti na neke promjene u dosadanjoj praksi. Iako nedostaju precizni epidemioloki podaci, svakodnevni priliv novih pacijentica ukazuje na potrebu za otvaranjem specijaliziranih odjela za lijeenje poremeaja jedenja pri klinikim bolnicama u Zagrebu, Rijeci, Splitu i Osijeku. Odjeli bi trebali biti prilagoeni specifinim zahtjevima lijeenja, opremljeni sadrajima koji su prijeko potrebni i posebno educiranim kadrovima. Pritom bi trebalo voditi rauna o specifinim potrebama koje proizlaze iz dobi bolesnica i moda odijeliti oboljelu djecu od adolescenata i mlaih odraslih. Osim odjela uz izvanbolniko lijeenje, strunjaci bi trebali pokrenuti ili stimulirati razvoj mree grupa samopomoi. Takoer, potrebno je stimulirati razvoj djeje i adolescentne psihijatrije jer su u lijeenju potrebni strunjaci tog profila. Do sada je u naoj zemlji desetak specijalista iz ueg podruja djeje i adolescentne psihijatrije, a oko 35 psihijatara radi na tom podruju, to je prema europskim mjerilima sasvim nedovoljno. Potrebno je poticati razvoj psihoterapije kojom se mogu baviti i strunjaci nemedicinskih struka (psiholozi, socijalni radnici) uz odgovarajuu edukaciju. Programi edukacije iz niza psihoterapijskih tehnika prisutni su u Hrvatskoj i u veini sluajeva usklaeni s kriterijima i zahtjevima Europske unije. To je podruje vano zato to je zbog broja oboljelih i potreba timskog pristupa vjerojatno da e se i strunjaci drugih profila uz lijenika morati ukljuiti u akciju. Programe primarne, sekundarne i tercijarne prevencije bi trebalo podrati i poticati. Do sada su neki od njih provoeni pa bi iru javnosti bilo dobro upoznati s njihovim rezultatima. Drutvo bi trebalo podravati udruge graana koje se bave ovim problemima. Udruge graana Libella iz Rijeke i Nada iz Zagreba vane su u popularizaciji i irenju znanja o problemima anoreksije i bulimije i bitne u pruanju podrke oboljelima i njihovim obiteljima. Zajednikim naporima strunjaka i graana okupljenima u udrugama treba zahtijevati od medija promjenu stava prema bolesti i prestanak popularizacije bolesnog ponaanja. M

L I T E R AT U R A 1. Tinker DE, Ramer CJ. Anorexia nervosa: Staff subervsion of therapy. Journal of adolescent health care 1983; 4:35-9. 2. Hsu LKG. Eating Disorders. New York- London: The Guilford Press, 1990. 3. de Zwaan M, Roerig J. Pharmacological Treatment of Eating Disorders: A Review. U: Maj M, Halmi K, Lopez-Ibor JJ, Sartorius N, ur. Eating Disorders. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2003. 4. Roth A, Fonagy P. What works for whom. New York: The Guilford Press, 1996. 5. Russel GFM, Szmukler GI, Dare C, Eissler I. An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry 1987; 44:1047-10. 6. Wilson GT. Psychological Interventions for Eating Disorders: A Review. U: Maj M, Halmi K, Lopez-Ibor JJ, Sartorius N, ur. Eating Disorders. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2003. 7. Treasure J, Todd G, Brolly J, Nehmed A, Denman F. A pilot study of randomized trial of cognitive analytical therapy vs. educational behavioral therapy for adult anorexia nervosa. Behav Res Ther 1995; 33:363-7. 8. Jeammet P, Godart N. Different Psychotherapeutical Approaches: For What Reasons? U: Maj M, Halmi K, Lopez-Ibor JJ, Sartorius N, ur. Eating Disorders. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2003. 9. Dare C, Eissler I. Multi-family group day treatment programme for adolescent eating disorder. Eur Eat Disord Rev 2000; 8:4-18. 10. Andersen A, Bowers W, Evans K. Inpatient Treatment of Anorexia Nervosa. U: David M, Garner & Paul E Garfinkel, ur. Handbook of Treatment for Eating Disorders. New York-London: The Guilford Press, 1997. 11. Fichter M. Inpatient Treatment of Anorexia Nervosa. U: Brownell KD, Fairburn CG, ur. Eating Disorders and Obesity. New York-London: The Guilford Press, 1995. 12. Light DW, Bailey VFA. A Shrewd Investment: The Economics of Mental Healthcare for Children and Adolescents. U: J. Gerald Young, M.D. & Pierre Ferrari, M.D. Mental Health Services and Systems for Children and Adolescents. Philadelphia: Brunner/Mazel, 1998. 13. Craighead LW, Agras WS. Mechanisms of action in cognitive-behavioral and pharmacological interventions for obesity and bulimia nervosa. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1991; 59:115-25. 14. Mitchell JE. A review of the control trials of psychotherapy for bulimia nervosa. Journal of Psychosomatic Research 1991; 35:23-31. 15. Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, Carr SJ, Solomon RA, OConnor ME, Burton J, Hope RA. Three psychological treatments for bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:463-9. 16. Fairburn CG, Normal PA, Welch SL, OConnor ME, Doll HA, Peveler RC. A prospective study of outcome in bulimia nervosa and long term effect of three psychological treatments. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:304-12. 17. Wilson GT, Agras WS. Practise guidelines for treatment of eating disorders. Behav Ther 2001; 32:219-34. 18. Lacey JH. Inpatient Treatment of multi-impulsive bulimia nervosa. U: Brownell KD, Fairburn CG, ur. Eating Disorders and Obesity. New York-London: The Guilford Press, 1995. 19. Fairburn CG. Prevention of eating disorders. U: Brownell KD, Fairburn CG, ur. Eating Disorders and Obesity. New York-London: The Guilford Press, 1995. 20. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating Disorders. Lancet 2003; 361:407-15.

74

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52