No.

: 05/SMI/BEM -SMI-X/XII/2013

Lamp. : SatuBendel Proposal Hal : Permohonan Peminjaman Tempat

KepadaYth. : dr.H. Iwang Yusuf,M.Si Selaku Dekan FK Unissula Di tempat Assalamualaikum Wr.Wb. Pujisyukurkehadirat Allah SWT yang senantiasamelimpahkanrahmatdanhidayahNyakepadakitasemua. SholawatdansalamsemogatercurahkepadajunjungankitaNabi

Muhammad SAW besertaparakeluarga, sahabatdanpengikutnya. Sehubungan dengan pelaksanaan program kerja BEM FK UNISSULA, kami bermaksud akan menyelenggarakan Seminar yang akan dilaksanakan pada : Hari / Tanggal : Minggu, 5 Januari 2014 Waktu Tempat Tema : 08.00 WIB selesai : Auditorium FK Unissula Semarang : Pengoptimalan otak kanan dan pemanfaatan Mind map

Demi kelancaranacaratersebut, kami bermaksud untuk mengajukan permohonan peminjaman tempat demi kelangsungan acara tersebut Demikian surat permohonan ini kami ajukan dan atas kerjasamanya kami mengucapkan Jazakumullah Khoiron Katsiro. WassalamualaikumWr.Wb.

Semarang, 30 November 2014 KetuaPelaksana, SekretarisKegiatan,

Ega Prima Norista

Ahmad TegarAlhasan

Mengetahui, Presiden BEM FK Unissula

BayuWinoto

Bag. Kemahasiswaan FK Unissula

dr. Agung Sulistyanto, Sp. THT-KL

Tebusan : 1. WakilDekan I FK Unissula 2. WakilDekan II FK Unissula 3. Bag. Kemahasiswaan FK Unissula 4. BEM FK Unissula 5. DPM FK Unissula

PROPOSAL KEGIATAN SEMINAR REGIONAL PENGOPTIMALAN OTAK KANAN DAN PEMANFAATAN MIND MAP

A. Latar Belakang Segala puji bagi Allah Tuhan semesta alam Maha Pemurah lagi Maha Penyayang. Yang syafaatnya ditunggu di hari pembalasan. Hanya kepada Engkaulah kami menyenbah dan hanya kepada Engkaulah kami memohon pertolongan. Tunjukkanlah kami jalan yang lurus. (Yaitu) jalan orang-orang yang telah Engkau anugerahkan nikmat kepada mereka, bukan (jalan) mereka yang dimurkai dan bukan (pula jalan) mereka yang sesat. Shalawat dan salam semoga senantiasa tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW, para keluarga, para sahabat dan pengikutnya yang senantiasa beristiqamah dalam menjalani syariat Islam. Dalam rangka

pengembanganjatidiridansumbangsihdalampengembagansumberdayamanusiadalamdu niakesehatan. Dunia kedokteran Indonesia dewasa ini memasuki era baru dalam aktivitasnya. Era ini ditandai dengan semakin kompleksnya tantangan yang harus dihadapi oleh para dokter dan mahasiswa kedokteran yang notabenenya sebagai pemeran utama dalam dunia kedokteran itu sendiri. Berbagai macam penyakit pun mulai bermunculan di masyarakat. Profesi dokter sebagai lini terdepan dalam pelayanan kesehatan terhadap masyarakat diharapkan dapat menuntaskan mind permasalahan map dalam tersebut. proses

Denganpengoptimalanotakkanandanpenggunaan

belajarpadamahasiswakedokterandiharapkanmerekadapatdenganmudahmengembangk andiriuntukmencapaiprofersidokter yang lebihkompeten. Didasarkanhaltersebut BEM FK Unissulaberkerjasamadengan international milionare entrepreneur mengadakan seminar

iniuntukmembantumahasiswadalampengembangandiriuntukmenjadilebihkompeten.

B. Nama Kegiatan SEMINAR REGIONAL PENGOPTIMALAN OTAK KANAN DAN PEMANFAATAN MIND MAP C. Tema Kegiatan PENGOPTIMALAN OTAK KANAN DAN PEMANFAATAN MIND MAP D. Tujuan Kegiatan Tujuan dari kegiatan Seminar Regional ini antara lain: 1. Membuka wawasan mahasiswa yang

mengenaipentingnyamengoptimalkanotakkananuntukmencapaihal diharapkan. 2. Meninggaktanprestasimahasiswadenganmenmahamidirisendiri. 3. Mempermudahmahasiswadalambelajardenganmetode mind map.

E. Landasan Kegiatan 1. Al Quran Surat Al Baqarah ayat 155

Artinya : Dan sesungguhnya akan Kami beri kamu percobaan dengan se suatu dari ketakutan dan kelaparan dan kekurangan dari harta benda dan

jiwa-jiwa dan buah buahan; dan berilah khabar yang menyukakan kepada orang yang sabar. 2. AD/ART BEM FK Unissula

F. Pelaksana Kegiatan BEM FK UNISSULA danInsanMedica

G. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Acara ini insya Allah akan dilaksanakan pada: hari, tanggal waktu tempat : Minggu, 5 Januari 2013 : Minggu (08.00 12.00) : Gedung B lt 3, FK Unissula

H. Pembicara danPelatih Pemateri:

KaptenSar
Navigator danpakarotakkanan Penulisbuku best seller BSI Founder yayasan BISA

I. Sasaran Kegiatan 1. Mahasiswa Kedokteran pre klinik 2. MaasiswaKedokterangigi 3. MahasiswaKeperawatan 4. MahasiswaKebidanan 5. MahasiswaPsikologi 6. MahasiswaFarmasi J. Susunan Panitia (Terlampir) K. Susunan Acara

(Terlampir) L. Rincian Dana (Terlampir)

M. Penutup Demikian proposal kegiatan ini kami susun, besar harapan kami agar kegiatan tersebut dapat dilaksanakan sesuai dengan program yang telah direncanakan. Semoga Allah SWT selalu merahmati kita sehingga acara ini dapat berjalan lancar. Atas perhaitan dan kerja samanya, kami mengucapkan terima kasih.

Lampiran I : Susunan Panitia

Pelindung

: 1. Dekan FK UNISSULA dr.H. Iwang Yusuf, M. Si 2. Wakil Dekan I dr. H. SetyoTrisnadi, Sp.F 3. Wakil Dekan II dr. Hj. Pudjiati Abbas, Sp.A

Penasehat

: Presiden BEM FK UNISSULA BayuWinoto

Ketua Sekretaris Bendahara

:Ega Prima Norista : 1. Ahmad Tegar Alhasan : 1. Rifki Adinda Irawan 2. Fitri Aulia Nanda

Sie. Acara

: 1. Kiki Agustine 2. Alfian Kusuma 3. Mega Permatasari 4. Rafika Syah Putra

Sie. Humas

: 1. Maria Ulfa 2. Erry Laksmita Dewi

Sie. dekdok

: 1. Sylmi Rosa Amalia 2. Siti Chanifah 3. Meta Agulegistin

Sie. Konsumsi

: 1. Tsulutsi Nabila Salim 2. Annisa Suliyani 3. Suka Permata Sari

Sie. Transportasi

: 1. Alifa Indriastuti Purnama Sari 2. Agung Cahyo Nugroho

Sie. Perkap

: 1. Rifqy Safiyudin 2. Hilman Suhaili 3. Muhammad Dikri Pangresa

Sie. Kestari

: 1. Fajar Betha Hapsari 1. Iqromatul Laila 2. Tutut Nila Munana

Sie. Danus

: 1. Siti Firda Alfiyanti 2. Fitri Ika Rahmawati 3. Ria Astari Yudhasyah 4. Ahtarunnisa

Sie Kepesertaan

: 1. Rezky Putri W. A 2. Firda Ajeng Kristiananda

Sie Publikasi

: 1. Cintya Dunihapsari 2. Dwi Rapita Sari 3. Ega Prima Norista

Lampiran II

7.00 - 7.30 Hari ke I, 05-01-14 7.30 9.30 9.30 - 9.45 9.45 12.00

Registrasi Materi Istirahat Materi

Lampiran III

RINCIAN DANA Pemasukan Pembayaranpeserta 100 peserta @RP 50.000,00 Rp 5.000.000,00

Pengeluaran Snack 100 peserta @15.000 Rp 1.500.000,00 Rp 3.000.000,00 Rp 7.000.000,00 Rp 3.000.000,00 Rp 2.000.000,00

Seminar kit + materi 100 peserta @30.000 Pembicara + akomodas Kaospeserta 100 peserta @30.000

Sewatempat + sound sistem Door price StetoskopLitman (1 buah @ 1.000.000) TensimeterRiester (2 buah @500.000) Publikasi Kebersihan Lain-lain

Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 Rp 500.000,00

TOTAL

Rp 20.000.000,00

Kekurangan Sponsorship Sisa

Rp 15.000.000,00 Rp 15.000.000,00 Rp 0

LEMBAR KERJASAMA SPONSORSHIP

PENDAHULUAN Dalam rangka mensukseskan kegiatan Seminar regionalMind Map, maka kami selaku panitia penyelenggara mengajak berbagai pihak, baik perusahaan, instansi, badan, organisasi pemerintah maupun swasta, dan perorangan untuk turut berpartisipasi serta berkontribusi demi kelancaran kegiatan ini. Bentuk partisipasi yang kami tawarkan adalah: 1. 2. 3. 4. Paket Platinum Paket Gold Paket Silver Paket Suka - Suka

A. PAKET PLATINUM Merupakan pihak-pihak yang bersedia mendukung kegiatan tersebut dengan membiayai semua total anggaran kegiatan. Pihak sponsor akan mendapatkan kontraprestasi berupa sebagai berikut : a. Pencantuman logo pada identitas (co card) panitia dan peserta Workshop berukuran @3x3 cm. b. Pencantuman logo pada spanduk lokasi berukuran @ 1x7 m c. Pencantuman logo pada MMT berukuran 5x3 m sebesar 30% d. Perusahaan berhak meletakkan X-Banner pada lokasi kegiatan. e. Lip service MC di setiap acara sampai malam puncak pada pelaksanaan kegiatan tersebut . f. Pencantuman logo perusahaan pada layar LCD. g. Penayangan iklan perusahaan pada kegiatan sebanyak 4 kali dengan durasi iklan maksimal 1 menit. h. Berhak mendapatkan lahan pendirian stand

 Berikut Format Media Kontrapestrasi untuk Paket Platinum (Sponsor Tunggal) : 1.Ruang Sponsorship untuk Spanduk 7m
Platinum

1m
Gold Silver

2.

Ruang Sponsorship untuk MMT 5m

Silver 10%

3m

Gold 20%
Platinum 30%

Sponsor2 stand bazar

3. Ruang Sponsorship untuk Co Card 10 cm

15 cm Sponsor Tunggal 30 % B. PAKET GOLD Merupakan pihak-pihak yang bersedia mendukung kegiatan tersebut minimal 50% dari total anggaran kegiatan. Pihak sponsor akan mendapatkan kontraprestasi berupa sebagai berikut : Pencantuman logo pada identitas panitia dan peserta. Pencantuman logo pada spanduk lokasi berukuran @ 1x7 m Pencantuman logo pada MMT berukuran 5x3 m sebesar 20% Perusahaan berhak meletakkan X-Banner pada lokasi kegiatan.

a. b. c. d.

e. Lip service MC di setiap sesi pembuka dan penutuppada acara sampai malam puncak pada pelaksanaan kegiatan tersebut. f. Penayangan iklan perusahaan pada kegiatan sebanyak 3 kali dengan durasi iklan maksimal 1 menit. g. Berhak mendapatkan sebuah lahan pendirian stand bazaar

Berikut Format Media Kontraprestasi untuk Paket Gold (Sponsor Utama) : 1. Ruang Sponsorship untuk Spanduk 2. Ruang Sponsorship untuk MMT 5m 7m
Premium Silver 10%

1m

Gold

Silver

Gold 20%
Platinum 30%

3m
Sponsor2 stand bazar

3. Ruang Sponsorship untuk Co Card 10 cm

15 cm PlatinumGold 30 % C. PAKET SILVER Merupakan pihak-pihak yang bersedia mendukung kegiatan tersebut minimal 25% dari total anggaran kegiatan.
Silver

Pihak sponsor akan mendapatkan kontraprestasi berupa sebagai berikut : a. Pencantuman logo pada identitas panitia dan peserta. b. Pencantuman logo pada spanduk lokasi berukuran @ 1x7 m c. Pencantuman logo pada MMT berukuran 5x3 m sebesar 10% d. Perusahaan berhak meletakkan X-Banner pada lokasi kegiatan. e. Lip service MC di pada sesi pembuka pada acara sampai malam puncak pada pelaksanaan kegiatan tersebut. f. Penayangan iklan perusahaan pada kegiatan sebanyak 2 kali dengan durasi iklan maksimal 1 menit. g. Berhak mendapatkan sebuah lahan pendirian stand bazaar Berikut Format Media Kontraprestasi untuk Paket Silver (Sponsor Pendamping) : 1. Ruang Sponsorship untuk Spanduk 7m
Platinum

2. Ruang Sponsorship untuk Backdrop

Silver 10%

1m
Gold
Silver

Gold 20%
Platinum 30%

Sponsor2 stand bazar

3. Ruang Sponsorship untuk Co Card 15 cm

10 cm Platinum Gold Silver

D. PAKET SUKA-SUKA Merupakan perusahaan, instansi atau perorangan yang memberikan bantuan dana bersifat sukarela di luar ketentuan yang terdapat pada bagian sponsorship.

Pihak sponsor akan mendapatkan kontraprestasi berupa sebagai berikut : a. Pencantuman logo pada poster dan pamflet b. Ucapan terima kasih atas kerjasamanya

LOGO DAN NAMA PERUSAHAAN 1. Desain logo perusahaan yang dibutuhkan dalam sponsorship diserahkan paling lambat 5 hari sebelum item publikasi dibuat. 2. Jika desain dari logo tersebut belum diterima hingga jangka waktu yang telah ditentukan, maka panitia akan menentukan sendiri dan desain sesuai yang ada di masyarakat atau yang sewajarnya. KETENTUAN KESEPAKATAN KERJASAMA SPONSORSHIP 1. Batas kesediaan menjadi sponsor tunggal, sponsor utama, maupun sponsor pendamping adalah tanggal 3 Januari 2013 2. Partisipan menandatangani lembar partisipasi. 3. Uang muka diserahkan bersamaan dengan penandatanganan kontrak kerjasama minimal 25 % dari dana yang tertera pada lembar kesediaan partisipasi. 4. Pelunasan pembayaran paling lambat tanggal 4 Januari setelah kontrak kerjasama ditandatangani. Pelunasan pembayaran dapat dilakukan melalui rekening: Nama : TeguhPambudi No. Rekening : 0267678426 Bank : BNI 5. Pelunasan pembayaran dianggap sah apabila: a. Panitia telah menerima uang secara tunai b. Partisipan memperlihatkan slip asli bukti pelunasan pembayaran melalui bank. c. Adanya satu orang perwakilan,baik dari pihak panitia maupun dari pihak partisipan sebagai saksi. 6. Penawaran bentuk partisipasi yang berbeda dari pihak perusahaan dengan penawaran dari pihak panitia dapat dibicarakan lebih lanjut oleh kedua belah pihak. 7. Pembatalan secara sepihak dapat dilakukan 5 hari sebelum pelaksanaan kegiatan, dengan membayar biaya penggantian sebesar 50 % dari dana partisipasi yang telah disepakati. 8. Hal-hal yang belum diatur akan ditentukan kemudian.

LEMBAR TANDA TERIMA PROPOSAL

Nama perusahaan Jabatan Instansi / Perusahaan No. Telp. :_______________________________________________________ :_______________________________________________________ :_______________________________________________________ :_______________________________________________________

Telah menerima satu berkas proposal acara Seminar regionalMind Map BEM FK Universitas Islam Sultan Agung. Selajutnya akan bertemu kembali untuk membahasnya pada: Hari /tanggal Pukul Tempat :__________________________________________________ :__________________________________________________ :__________________________________________________

________________,___________2011

Panitia kegiatan

Penerima

(_______________________)

(___________________)

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Pihak pertama sebagai sponsor
Nama Jabatan Instansi / Perusahaan Alamat Instansi No. Telp. :______________________________________________ :______________________________________________ :______________________________________________ :______________________________________________ :______________________________________________

Pihak kedua sebagai panitia sminar regionalMind MapBEM FK UNISSULA

Nama Jabatan Instansi / Perusahaan Alamat Instansi No. Telp. :______________________________________________ :______________________________________________ : BEM FK UNISSULA

: Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang 50112 : (024) 6583584

Telah menyetujui bentuk kerjasama dalam acara Sminar regionalMind Map yang sesuai dengan ketentuan. Kerjasama yang disepakati adalah: 1. Pihak 1 sebagai Sponsor_______________________memberikan bantuan berupa: a. Uang, sebesar Rp._____________________________________________ Terbilang ( __________________________________________________) Yang dibayarkan secara Lunas Angsuran I Angsuran II : Rp.____________________Pada tanggal___________

: Rp.____________________Pada tanggal___________

: Rp.____________________Pada tanggal___________

b. Lain-lain, berupa : _____________________________________________________________________ _________________________________________________________ 2. Pihak kedua, terkait dengan butir pertama, akan memberikan kontraprestasi berupa: _____________________________________________________________________ _________________________________________________________ 3. Selain butir pertama dan kedua, pihak pertama dan kedua juga menyepakati bentuk kerjasama yang lain berupa: _____________________________________________________________________ _________________________________________________________ Kesepakatan tambahan: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Demikian bentuk kerjasama sponsorship ini dibuat oleh kedua belah pihak. Kedua belah pihak akan menjalankan ketentuan yang telah ditetapkan.

________________,_____________2011 Atas nama Pihak Pertama (Sponsor) Atas nama Pihak Kedua (Panitia)

_________________ Saksi I

___________________ Saksi II

__________________

____________________

LEMBAR KERJASAMA SPONSORSHIP Sminar Regional (Mind Map)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013