TATALAKSANA JALAN NAPAS PENDAHULUAN Pentingnya penatalaksanaan jalan nafas tidak dapat dipandang mudah.

Seorang dokter anestesi adalah orang yang paling mengerti dalam penatalaksanaan jalan nafas. Kesulitan terbesar dari seorang dokter anestesi adalah bila jalan nafas tidak dapat diamankan. Penatalaksanaan pasien dengan jalan nafas yang normal adalah kunci penting dalam latihan penanganan pasien. Pada pasien yang memiliki anatomi jalan nafas yang sulit penting untuk dilakukan penanganan. Berbagai penelitian melaporkan bahwa 1 - 18 jalan nafas yang sulit. !ari jumlah ini "#"$ - "#%$ pasien memiliki anatomi pasien tidak dapat diintubasi dengan baik#

bahkan sejumlah lainnya sulit untuk di&entilasi dengan sungkup. 'ika kondisi ini ditempatkankan pada seorang dokter yang memiliki pasien sedang sampai banyak maka dokter tersebut akan menemui 1 ( 1" pasien yang memiliki anatomi jalan nafas yang sulit untuk diintubasi. )fek dari kesulitan respirasi dapat berbagai macam bentuknya# dari kerusakan otak sampai kematian. *esiko tersebut berhubungan dengan tidak adekuatnya penatalaksanaan jalan nafas pasien yang dibuktikan pada jumlah kasus-kasus malpraktek yang diperiksa oleh +merican Society of +nesthesiologist ,losed ,laims Project. Pada kasus-kasus yang sudah ditutup tersebut terhitung bahwa jumlah terbanyak insiden kerusakan otak dan kematian disebabkan oleh kesulitan respirasi. -ujuan dari bab berikut adalah mendiskusikan dasar-dasar dari anatomi jalan nafas dan penatalaksanaan pasien dengan jalan nafas sulit. ANATOMI JALAN NAFAS Secara sistem# jalan nafas dimulai dari bagian luar yaitu mulut dan hidung kemudian berakhir di al&eolar. Pemahaman mengenai anatomi jalan nafas dapat membantu penatalaksanaan pasien selama periode operatif. Pada bagian berikutnya akan dilakukan peninjauan mengenai dasar anatomi jalan nafas dan fungsionalnya. +natomi jalan nafas akan didiskusikan dalam beberapa bagian yaitu jalan nafas supraglotis# laring dan jalan nafas subglotis.

'alan .afas Supraglotis +. /idung /idung berfungsi melembabkan dan menghangatkan udara saaat udara masuk kedalam hidung. 0dara yang masuk dari hidung dibatasi dengan ukuran dari turbin pada lubang hidung# dimana didalamnya banyak terdapat pembuluh darah# sehingga pada pemasukan endotracheal tube atau bronchoscope melalui hidung dapat menyebabkan banyak perdarahan. Septum nasal kadang berde&iasi pada beberapa orang sehingga menyebabkan salah satu lubang hidung akan menyempit dibandingkan dengan sisi sebelahnya. .asofaring kemudian terbuka dan menyambung dengan orofaring. ,abang dari .er&us 1 yang akan menginer&asi sensorik pada hidung. B. 2aring *uang pada bagian posterior rongga mulut dapat dibagi dalam nasofaring# orofaring# dan hipo faring. 'aringan limfoid pada sekitar faring dapat mempersulit proses intubasi dengan endotracheal tube karena jaringan tersebut menutupi jalan masuk. 3tot internal dari faring membantu proses menelan dengan mengangkat palatum. Sedangkan otot eksternalnya merupakan otot konstriktor yang membantu mendorong makanan masuk kedalam esophagus. 4erakan otot ini dapat mempengaruhi jalan masuk dari endotracheal tube pada pasien yang akan dilakukan intubasi sadar ataupun pada pasien yang teranestesi ringan. Persarafan sensorik dan motorik dari faring berasal dari .er&us Kranial 56 kecuali pada 7uskulus 8e&ator 1eli Palatini yang dipersarafi oleh .er&us Kranial 1. Penyumbatan jalan nafas dapat terjadi pada daerah faring. 5ni terjadi pada saat timbulnya pembengkakan yang akan membatasi masuknya udara. Penyumbatan tersebut terjadi pada daerah Palatum 7olle yang kemudian menepel pada dinding nasofaring. ,ontoh lidah dapat jatuh kebelakang dan kemudian akan menyumbat jalan nafas dengan menempel pada dinding posterior orofaring. Kondisi ini dapat terjadi pada pasien yang tersedasi dan teranestesi ataupun pada pasien sewaktu tidur. Penyumbatan terjadi akibat penurunan tonus otot dan penurunan fungsi lumen faring. Pada pasien yang bernafas spontan# penurunan fungsi lumen jalan nafas dapat berhubungan dengan meningkatnya frekuensi respirasi dan menghasilkan jumlah tekanan negatif yang besar dibawah tingkat
2

obstruksi. Keadaan ini dapat menjadi lebih buruk dengan penyumbatan yang timbul akibat adanya tekanan negatif yang menekan jaringan lunak ke daerah yang kolaps. Permasalahan seperti ini terdapat pada pasien dengan obstukti&e sleep apnea. ,. 8aring 8aring memiliki bentuk yang rumit yang berfungsi yaitu melindungi jalan nafas bawah# sebagai salah satu organ untuk fonasi# dan membantu proses pernafasan. Semua fungsi tersebut bergantung pada proses interaksi antara kartilago# tulang# dan jaringan lunak yang merupakan komponen dari faring dan laring. 8aring memiliki 9 kartilago yaitu )piglotis# -iroid# Krikoid# Sepasang +ritenoid# Sepasang ,uneiformis dan Sepasang ,orniculata. 8aring memiliki otot-otot ekstrinsik dan intrinsik. Persarafan sensorik dan motorik dari jalan nafas bagian atas juga banyak. Struktur 8aring Bentuk struktur laring terdapat pada gambar dibawah. -ulang /yoid akan menggantung pada laring dan menempel pada tulang -emporal melalui ligament Stylohyoid.

Kartilago 8aring Kartilago -iroid : 7erupakan kartilago terbesar dari laring dan memiliki sudut yang lebih tajam pada laki-laki sehingga memberikan bentuk menonjol dan panjang. 7emberikan nada rendah pada pita suara. Kartilago ini melekat pada membrane /yoid di bagian atas dan berartikulasi dengan kartilago Krikoid di bagian bawah. Bagian batang )piglottis dan ligamen 1estibular melekat pada permukaan bagian dalamnya. Kartilago Krikoid : Berbentuk cincin utuh dengan bagian belakang yang lebih lebar melekat pada )sophagus. Sudut anterior melekat pada kartilago tiroid melalui membrane ,ricotiroid. 7embran ,ricotiroid tidak memiliki pembuluh darah sehingga dapat menjadi akses jalan nafas dalam keadaan gawat darurat dengan cara insisi di bagian tengahnya atau dengan menusukan jarum pada bagian tengahnya. Kartilago +ritenoid : Berbentuk pyramidal# +ritenoid adalah tempat tambatan bagi beberapa otot internal laring dan juga bagi pita suara. Kartilago ,uneiformis dan ,orniculata melekat pada kartilago ini melalui ligamennya. )piglotis : 7erupakan stuktur bentuk kartilago yang besar berbentuk tetesan air atau daun atau sadel sepeda. Sifatnya flesibel dengan ukuran yang berbagai macam. -erletak &ertical dibelakang tulang /yoid dan melekat pada ligamen
4

/yoepiglotis. !asar epiglottis

melekat

pada +ritenoid melalui

lipatan

+ryepiglotis. 7ukosa dari )piglotis berjalan ke anterior dan lateral membentuk ruang antara lipatan 2aringoepiglotis yang disebut 1alecula. *uang ini merupakan tempat jatuhnya benda asing seperti makanan dan juga merupakan tempat yang tersedia untuk meletakan ujung dari bilah laringoskop 7acintosh. 5nterior 8aring Bagian dalam laring merupakan struktuk bentuk yang rumit juga. 8ekukan pada laring dari faring berbentuk hampir tegak lurus. *ongga laring dapat dibagi menjadi beberapa bagian. 1estibula memanjang dari lengkung laring kearah lipatan &estibular yang disebut sebagai pita suara palsu. 1entrikel laring memanjang dari pita suara palsu sampai ke pita suara asli. !aerah antara pita suara saat menutup dan kartilago +ritenoid disebut *ima 4lotis. Bagian ini adalah bagian yang paling dangkal dari jalan nafas atas pada orang dewasa. 5nfraglotis laring memanjang dari pita suara sampai bagian atas trakea dibatasi oleh membrane ,ricotiroid dan kartilago Krikoid. !aerah ini adalah daerah yang paling dangkal pada jalan nafas anak. 3tot-3tot 8aring 3tot-otot ekstrinsik laring bekerjasama dengan bagian laring lainnya untuk bergerak pada proses menelan. 3tot-otot ini termasuk Sternohyoid# Sternothyroid# -hyrohyoid# -hyroepiglottis# Stylopharingeus# dan Konstriktor Pharingeal 5nferior. 3tototot dalam laring mengaduksi pita suara untuk menutup pada saat menelan dan abduksi pada saat inspirasi serta mengubah tegangan pada pita suara selama proses fonasi. 3tototot dari laring ini adalah : 3bli;ue +rytenoid < 7enutup *ima 4lotis. -ran&erse +rytenoid < +dduksi +rytenoid# menutup *ima 4lotis. 8ateral ,ricoarytenoid < +dduksi pita suara. Posterior ,ricoarytenoid < +bduksi pita suara. ,ricithyroid < -egangan pada pita suara. -hyroarytenoid < *elaksasi tegangan pada pita suara.

1ocalis < *elaksasi pita suara. Penutupan pada laring adalah proses yang penting. 8aring dfapat ditutup pada tiga

bagian : lipatan +ryepiglottis# pita suara palsu dan pita suara asli. 8aring akan menutup selama proses menelan dimana akan terjadi tiga tahap pada proses tersebut : pertama# makanan akan didorong kearah posterior faring oleh lidah# kedua# tahap menelan# proses respirasi akan berhenti# otot palatoglosal berkontraksi dan orofaring tertutup dari nasofaring dan laring dengan kerjasama antara beberapa otot yang menarik laring superior agar epiglottis menutup laring. Pada tahap ketiga proses penelanan makanan yang membawa makanan masuk ke )sophagus. Persarafan 8aring Struktur laring mempunyai persarafan sensorik dan motorik# 2ungsi motorik sebagai adduksi =penutupan pita suara># abduksi =membuka pita suara> dan tegangan =menegangkan pita suara untuk mengeluarkan suara dengan nada tinggi>. Semua persarafan sensorik dan motorik dari otot-otot intrinsik laring berasal dari percabangan .er&us 1agus. .er&us 8aringeal Superior adalah cabang dari .er&us 1agus yang berjalan di sisi dalam +rteri ,arotis sebelum terbagi menjadi cabang e?ternal dan internal. ,abang internal yang besar masuk kedalam membrane -hyroid dan 3s. /yoid. ,abang ini kemudian akan mempersarafi sensorik dari laring. ,abang eksternal dari .er&us 8aringeal Superior membawa serabut motorik dari .er&us +ssesory Spinalis. ,abang ini berjalan sepanjang kartilago -hyroid mempersarafi otot ,ricothyroid. .er&us 8aringeal *ekurens meninggalkan 1agus di daerah dada kemudian berjalan di bagian alur tracheoesophageal. .er&us 8aringeal *ekurens mempersarafi motorik dari semua otot-otot intrinsik dari laring kecuali otot ,ricothyroid. *efle? laryngeal dapat terstimuli di daerah laring atau supraglotis dan dapat menyebabkan tertutupnya pita suara sampai dengan terjadinya laringospasme. 0ntuk memblok sensorik dari mukosa laring dibutuhkan blok daripada .er&us 8aringeal Superior sampai dengan pita suara ditambah dengan blok pada .er&us 8aringeal *ekurens atau dengan pemberian anestesi lokal dengan injeksi transtracheal atau dengan spray pada mukosa di bawah pita suara. Blok motorik komplit untuk memfasilitasi intubasi dibutuhkan blok pada .er&us 8aringeal
6

*ekuren karena ner&us ini mempersarafi fungsi motorik dari semua ner&us intrinsik dari laring kecuali untuk otot ,ricothyroid. Blok pada saraf ini dapat dilakukan dengan transtracheal atau injeksi pada ,ricothyroid atau secara topikal dengan spray. Stimulasi dari struktur supraglotis dapat menyebabkan penutupan glottis atau laringospasme. Stimuli ini dapat berupa sentuhan panas atau kimiawi. *espon ini biasanya cepat. 8aringospasme adalah suatu keadaan dimana glottis menutup rapat setelah timbulnya rangsangan. !. 'alan .afas Subglotis 'alan nafas subglotis memanjang dari kartilago ,ricoid sampai al&eolar. *angkuman lengkap mengenai anatomi ada diluar bab ini# bagaimanapun diskusi-diskusi mengenai anatomi dari bronkus mayor akan dibahas. ). -rachea -rakea dimulai dari kartilago ,ricoid dan memanjang sampai -$ =Panjang @1" ( A" cm>. Kartilago tracheal adalah cincin yang tidak utuh bulat dengan bagian posterior berbentuk datar tanpa kartilago. Percabangan bronkus ada ke kiri dan ke kanan dimana pada bronkus kanan sudut percabangannya lebih landai pada orang dewasa sehingga pada saat intubasi endotracheal tube lebih mudah masuk ke bronkus kanan. 2. Bronkus 8obaris Paru kanan dan kiri mempunyai anatomi lobus yang berbeda. Paru kanan mempunyai tiga lobus yaitu atas# tengah dan bawah sementara paru kiri mempunyai dua lobus yaitu atas dan bawah. -inggi lobus paru kanan lebih tinggi daripada paru kiri. Perbedaan ini berguna pada pembedaan antara kiri dan kanan pada saat dilakukan bronchoscopy.