FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF BEDAH RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing

: Welci Novida Otemusu : 11-2012-189 : Dr Gunadi Petrus SpB KBD

Tanda Tangan :

I. IDENTITAS PASIEN Nama Tempat lahir/Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Sdr. B : Karawang, 21 tahun : Belum Menikah : Pegawai Swasta : Anjun Kaler RT 003/001 Karawang Jenis kelamin : Laki-Laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

II. ANAMNESIS Diambil dari: Autonamnesis Tanggal : 4 November 2013 Jam : 17.00

III. KELUHAN UTAMA Kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG OS datang ke Rumah Sakit Bayukarta karena kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. OS jatuh dari motor, jatuh sendiri. OS mengenakan helm. Saat kejadian OS tidak pingsan dan OS mengaku tidak dapat mengingat kejadian. OS mengaku tidak mual, muntah darah 1x.OS juga mengeluh sesak napas dan nyeri pada punggung. OS mengeluh nyeri saat bernapas terutama saat menarik napas. Tangan-kaki OS tidak ada yang nyeri maupun sulit digerakkan.

V. Riwayat Penyakit Dahulu Belum pernah dirawat di rumah sakit atau menjalani operasi sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keturunan pada keluarga seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan alergi disangkal Riwayat alergi obat disangkal

A.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital Tek. Darah Nadi Laju Napas Suhu

: sakit sedang : compos mentis : : 90/70 : 119 kali/menit : 38 kali/menit : 36,1C

Status Generalis

Kepala

: Normocephali, distribusi rambut merata, ubun-ubun besar terbuka, asimetri wajah (-),jejas (-)

datar

Mata

: Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, mata cekung (-), air mata (+)

Telinga Hidung Mulut Leher

: normotia, membran tympani intak +/+, serumen (+), sekret (-) : deviasi septum (-), sekret (+), krusta (-), pernapasan cuping hidung (+) : bibir kering (-), sianosis perioral (-) : tidak teraba pembesaran tiroid, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, retraksi suprasternal (-), kaku kuduk (-), krepitasi (+)

Thoraks Paru Inspeksi : Kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis retraksi sela iga (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V : S1 S2 reguler, murmur (-), Gallop (-) : Vocal fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor di kedua lapang paru : Suara napas vesikuler kiri melemah, Rhonchi -/-, Wheezing -/dan dinamis,

Abdomen

: supel, datar, bising usus (+), hepar/lien tak teraba, turgor baik

Ekstremitas

: akral hangat, sianosis akral (-) di keempat ekstremitas, oedem (-) di keempat ekstremitas

Status Lokalis Jejas pada regio lumbalis sinistra, tidak ada luka terbuka Jejas pada regio scapula sinistra, tidak ada luka terbuka, nyeri tekan (+), pergerakan bahu terbatas karena nyeri, Jejas pada labialis superior, hematom (+)

B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb Ht Leukosit Trombosit Gol. Darah Rhesus MCV MCH MCHC : 13,7 gr/dL : 40 % : 16.200/mm3 : 239.000/mm3 :B : Positif : 88,0 fL : 30,5 pg : 34,7 g/dl

Hitung jenis leukosit Basofil Eosinofil Batang Limfosit Monosit Segmen :0% :0% :0% : 13 % :7% : 80 %

C. PEMERIKSAAN PENCITRAAN a. Foto polos thoraks posisi AP Terlihat bayangan kesuraman pada hemithoraks kiri

Kesan : Hematopneumothoraks sinistra

b. Foto thoraks posisi PA

Tampak bayangangan radiolusen tanpa jaringan paru dilateral hemitoraks kiri dengan paru kiri kolaps Tampak mediastinum tergeser ke sisi kanan Tampak perselubungan homogen dengan air brochogram (+) di paru kiri Kesan : Hematopneumothoraks sinistra

D. RESUME OS, Laki-laki, 21 tahun, datang dengan keluhan kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. OS jatuh dari motor, jatuh sendiri. Mengaku mengenakan helm, pingsan, mual,muntah darah 1x, dan tidak ingat kejadian. OS mengeluh sesak napas dari nyeri pada pinggang belakang sebelah kiri. Pada pemeriksaan fisik, pasien dalam keadaan compos mentis dan tampak sakit sedang, ditemukan tanda vital pasien hipotensi (90/70), takikardi (119x/menit), dan takipneu (38x/menit). Pada pemeriksaan thoraks, ditemukan dinding dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, nyeri tekan dinding dada sebelah kiri, dan suara napas vesikuler kiri melemah. Pada pemeriksaan penunjang foto polos thoraks posisi AP ditemukan kesan hematopneumothoraks sinistra dan paru kiri kollaps.

E. DIAGNOSIS Hematopneumothoraks sinistra F. TATALAKSANA 1. Oksigenasi dengan Nasal kanul 1-2 L/menit 2. IVFD : Ringer Laktat 28 tpm 3. Tindakan : a. WSD (Water Seal Drainage) b. Post WSD : i. Chest phisiotherapy untuk membantu pengembangan paru ii. Inhalasi per 8 jam , Barotech : Bisolvon : NaCl = 1 : 1 : 1 iii. Rontgen thorax kontrol c. NGT 4. Medikamentosa : a. Ceftazidime b. Ketorolac c. Rantin d. Pumpitor 2 x 1gr 3 x 30 mg 2x1 mg 1x1 ampul

G. LAPORAN PEMASANGAN WSD a. Posisi duduk,Lokal anestesi b. A dan antiseptik pada daerah insisi c. Insisi pada ICS IV, menembus kutis, subkutis, fasia, dan pleura parietal d. Ketika pleura parietal ditembus, udara keluar, darah (-) e. WSD dipasang : i. ii. iii. iv. Initial bubble (+) Force expiration bubble (+) Continuous bubble (-) Darah (-)

H. FOLLOW UP Tanggal 5 November 2013 Tanda Vital TD Nadi : 90/60 mmHg : 96 kali/menit

Suhu : 36,7C RR : 24 kali/menit

Subjektif : Sesak napas berkurang, BAK warna seperti darah, nyeri pada punggung kiri

Objektif : Kes/KU Thoraks

: CM, SS : gerak dada simetris statis-dinamis, SN vesikuler kiri lebih lemah, wheezing -/-, rhonchi -/-

WSD

: undulasi (+), produksi 50 cc warna merah, force expiration bubble (+), continuous bubble (-)

Assessment : Hemopneumothoraks (KU perbaikan),Post pemasangan WSD H+1

Planning Tirah baring IVFD RL/ 6 jam Obat : Ceftazidime 2 x 1gr (IV) Ketorolac 3 x 30 mg (IV) Terapi lanjut

Tanggal 6 November 2013 Tanda Vital TD Nadi Suhu RR : 100/60 : 96 kali/menit : 36,9C : 20 kali/menit

Subjektif : Sesak sudah tidak ada, nyeri dada tidak ada, nyeri punggung kiri

Objektif : Kes/KU : CM, SS Thoraks rhonchi -/WSD : undulasi (+), produksi 300 cc warna merah, force expiration bubble (+), continuous bubble (-) : gerak dada simetris statis-dinamis, SN vesikuler +/+, wheezing -/-

Assessment : Hemopneumothorax,Post pemasangan WSD H+2 Planning: Tirah baring IVFD RL/ 6 jam Obat : Ceftazidime 2 x 1gr (IV) Ketorolac 3 x 30 mg (IV) Rontgen thoraks PA kontrol Terapi lain lanjutkan

10

TINJAUAN PUSTAKA

Pneumothoraks

Definisi Pneumothoraks merupakan suatu keadaan dimana terdapat adanya koleksi gas/udara pada kavum pleura sehingga menyebabkan paru-paru terdesak dan kolaps. Pada pneumothoraks, udara memasuki kavitas pleuralis pada inspirasi dengan adanya tekanan intrapleura yang negatif, sedangkan selama ekspirasi kebocoran akan tersegel, yang menciptakan suatu mekanisme katup bola. Tension pneumothoraks timbul bila satu kavitas pleuralis telah terisi lengkap dengan udara dan udara terus memasuki kavitas ini, yang menyebabkan pergeseran mediastinum disertai perubahan vena kava, obstruksi sebagian aliran balik vena sistemik dan pengurangan curah jantung. Pasien pneumothoraks bisa asimtomatik atau bisa mengeluh akan adanya nyeri tajam seperti pisau atau bisa menderita gawat napas, hipoksemia, dan hiperresonansi pada sisi sakit. Deviasi trakea yang jelas, emfisema subkutis dan sianosis dapat ditemukan. Diagnosis biasanya dibuat dengan pemeriksaan fisik dan dikonfirmasi dengan foto toraks. Dengan pneumotoraks kecil yang jelas, foto ekspirasi dan inspirasi bisa bermanfaat dalam menggambarkan pneumotoraks akibat bula atau kista paru yang besar.

Etiologi Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya pneumothoraks antara lain: a. Trauma Tension pneumothorax akibat trauma tumpul dengan atau tanpa fraktur iga Luka penetrasi yang menyebabkan masuknya udara dari lingkungan luar kedalam kavum pleura sehingga menyebabkan udara terperangkap di dalam kavum pleura b. Iatrogenik pneumothorax, misalnya prosedur pemasangan chest tube yang kurang tepat, terapi ventilasi mekanik, kanulasi vena sentral, resusitasi kardiopulmoner, terapi oksigen hiperbarik, operasi daerah leher, dan sebagainya. c. Tension pneumothorax sekunder dari kondisi medis yang sudad ada seperti : Asthma, PPOK, pneumonia, pertussis, tuberculosis, abses paru, cystic fibrosis
11

Marfan sindrom

Manifestasi Klinis Berdasarkan anamnesis, dapat ditemukan keluhan pasien adalah nyeri dada (90%), sesak napas (80%), gelisah, nyeri epigastrik akut (jarang) dan fatigue. Sedangkan pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda sebagai berikut : distress pernapasan atau respiratory arrest suara napas melemah pada sisi yang sakit adanya suara napas tambahan seperi ronchi atau wheezing yang ipsilateral tachypneu lalu kemudian menjadi bradipneu pada kondisi terminal hiperresonansi dinding dada pada perkusi (bisa tidak ada pada stadium lanjut) hiperekspansi dinding dada sianosis takikardia hipotensi pulsus paradoxus distensi vena jugularis deviasi trakea (tanda-tanda lanjut) distensi abdominal (akibat peningkatan tekanan intratoraks sehingga menyebabkan deviasi ke kaudal dari diafragma)

Pemeriksaan Pencitraan Foto polos thoraks terlihat bayangan linear dari pleura visceralis tanpa adanya bayangan paru-paru di perifer bayangan tersebut, menandakan paru-paru kolaps pada posisi berbaring, terlihat sulcus sign yang radiolusen sepanjang sulcus costophrenicus dapat membantu mengidentifikasi pneumothoraks. Pergeseran mediastinum ke kontralateral Efusi pleura minimal sering ditemukan dapat ditemukan adanya diskontinuitas tulang iga sebagai tanda fraktur iga
12

Penatalaksanaan
-

observasi tanpa oksigenasi : merupakan observasi sederhana, sesuai untuk pasien dengan pneumothoraks yang asimtomatik dengan pneumotoraks minimal dengan evaluasi ketat untuk memastikan bahwa pneumothoraks tidak bertambah. Udara biasanya direabsorbsi spontan sebanyak 1,25% dari ukuran pneumothorax per hari.

Oksigenasi : pemberian oksigen sebanyak 3L/menit dengan nasal kanul untuk mengatasi kemungkinan hipoksemia dan membantu absorpsi udara pada rongga pleural menjadi lebih cepat.

Pemasangan Water-Seal Drainage (WSD) Dapat diberikan medikamentosa untuk membantu mengatasi keluhan pasien seperti nyeri dan anxietas.

Hemothoraks Penimbunan darah di dalam kavitas pleural disebut hemotoraks; bila disertai dengan pneumotorasks disebut hemothoraks. Penyebab hemotoraks mencakup trauma, efusi keganasan, pneumotoraks spontan, dimana terjadi perlekatan dan jaringan paru robek serta tindakan bedah toraks atau jantung. Pada pasien hemothoraks steril, darah bisa diabsorpsi dengan terapi konservatif. Tetapi pada hemotoraks terinfeksi atau disertai dengan udara, maka kesempatan reabsorpsi berkurang dan diperlukan tindakan bedah. Setelah tindakan bedah pada toraks, maka udara dan darah biasanya masuk ke kavum pleura sehingga chest tube dipasang semasa operasi. Komplikasi yang kadang-kadang mengikuti hemotoraks adalah fibrotoraks, yang merupakan hasil defibrinasi darah intrapleura dan distribusi fibrin di atas permukaan pleura, menyebabkan penyakit paru restriktif yang kemudian memerlukan intervensi bedah.

13

Water Seal Drainage (WSD)

Definisi WSD merupakan tindakan invasif yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung.

Indikasi a. Pneumothoraks : - Spontan > 20% oleh karena ruptur - Luka tusuk tembus - Klem dada yang terlalu lama - Kerusakan selang dada pada sistem drainase b. Hemothoraks : - Robekan pleura - Kelebihan antikoagulan - Pasca bedah thoraks c. Thorakotomy : - Lobektomy - Pneumoktomy d. Efusi pleura e. Empiema : - Penyakit paru serius - Kondisi inflamasi

Tujuan Mengeluarkan cairan atau darah, dan udara dari rongga pleura dan rongga thorak Mengembalikan tekanan negatif pada rongga pleura Mengembangkan kembali paru yang kolaps Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada

14

Tempat Pemasangan WSD a. Bagian apex paru (apical) - anterolateral interkosta ke 1-2 - fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura b. Bagian basal - postero lateral interkosta ke 8-9 - fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura

Gambar 5. Lokasi penusukan WSD Jenis-jenis WSD a. WSD dengan sistem satu botol Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple pneumothoraks Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru

15

Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar

Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan : Inspirasi akan meningkat Ekpirasi menurun

b. WSD dengan sistem 2 botol Digunakan 2 botol ; 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol ke-2 botol water seal Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2 Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD Bisasanya digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi pleural c. WSD dengan sistem 3 botol Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan Botol ke-3 mempunyai 3 selang : Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua Tube pendek lain dihubungkan dengan suction

16

Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer

Gambar 6. Macam-macam WSD

Komplikasi Pemasangan WSD a. Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia b. Komplikasi sekunder : infeksi, empiema

Prosedur pemasangan WSD a. Persiapan pasien Siapkan pasien Memberi penjelasan kepada pasien mencakup :
17

 c. Persiapan alat -

Tujuan tindakan Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD. Posisi klien dapat duduk atau berbaring Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam, distraksi Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu sisi yang terkena

Sistem drainage tertutup Motor suction Slang penghubung steril Botol berwarna putih/bening dengan kapasitas 2 liter, gas, pisau jaringan/silet, trokart, cairan antiseptic, benang catgut dan jarumnya, duk bolong, sarung tangan , spuit 10cc dan 50cc, kassa, NACl 0,9%, konektor, set balutan, obat anestesi (lidokain, xylokain), masker

d. Pelaksanaan Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

18

Gambar 7. Pemasangan WSD

e. Tindakan setelah prosedur Perhatikan undulasi pada slang WSD Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain : o Motor suction tidak berjalan o Slang tersumbat o Slang terlipat o Paru-paru telah mengembang Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar
19

Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air

Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar

Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan Anjurkan pasien memilih posisi yang nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat

Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efektif Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD Latih dan anjurkan pasien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD

Pencabutan selang WSD Indikasi pengangkatan WSD adalah bila : a. Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan : i. Tidak ada undulasi ii. Cairan yang keluar tidak ada iii. Tidak ada gelembung udara yang keluar iv. Kesulitan bernafas tidak ada v. Dari rontgen foto tidak ada cairan atau udara vi. Dari pemeriksaan tidak ada cairan atau udara

20

b. Slang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau pengurutan pada slang

21

DAFTAR PUSTAKA

Bowman JG. Pneumothorax, Tension and Traumatic. February 5,2009. Cited on Febuary 20, 2010. Available at http://emedicine.medscape.com/article/827551-overview

Kumpulan Kuliah Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2012

Moore KL. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Penerbit Hipokrates ; 2002

Sabiston, DC.Essentials of Surgery. Edisi ke -1.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2010

22