Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing : dr. J. B Lengkong, Sp.A
Nama Mahasiswa

: Ratna Harumi Putri

NIM

: 030.08.201

Tanda tangan :

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama

: An. N

Suku Bangsa : Padang

Umur

: 1 1/12 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: Belum sekolah

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Jl. Tresna No. 111 Kota Bambu Jakarta Barat

ORANG TUA/ WALI

AYAH
Nama

: Tn. H

Agama

: Islam

Tgl lahir (Umur): 34 Tahun

Pendidikan

: Diploma (D3)

Suku Bangsa : Medan

Pekerjaan

: TNI

Alamat

: Jl. Tresna No. 111 Kota Bambu Jakarta

Gaji

: Rp. 5.000.000

Nama

: Ny. D

Agama

: Islam

Umur

: 28 tahun

Pendidikan

: Sarjana Muda

Suku bangsa : Padang

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

Gaji

:-

IBU

: Tresna No. 111 Kota Bambu Jakarta

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

II. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu dan bapak pasien, pada tanggal 2 September 2013, pukul
23.00 WIB. ( 1 jam sesudah MRS)
KELUHAN UTAMA
Kejang
KELUHAN TAMBAHAN
Demam
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke IGD RSAL dengan keluhan kejang sejak 5 jam SMRS. Menurut ibu
pasien, sebelum terjadi kejang, pasien sedang menangis. Kejang terjadi seluruh tubuh, selama
kurang lebih 3 menit. Saat kejang pasien tidak sadar dan mata mendelik ke atas. Setelah kejang
pasien kembali menangis. Saat kejang pasien dibawa ke klinik yang berdekatan dari rumah.
Selama di perjalanan, kejang kembali muncul satu kali, seluruh tubuh dan berlangsung kurang
lebih 3 menit. Di klinik diberi obat anti kejang, dan klinik segera merujuk pasien untuk segera
dibawa ke Rumah Sakit Angkatan Laut.
Empat hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam. Demam cukup tinggi
terutama pada malam hari namun ibu pasien tidak mengukur demam dengan thermometer. Selain
itu pasien juga mengalami muntah- muntah pada hari kedua demam nya. Muntah sebanyak empat
kali dalam satu hari, banyak muntah kira-kira 60 cc dan isi muntah berupa susu yang telah
diminumnya dan air. Pasien merasa mual sehingga makan dan minum menjadi susah. Setelah itu
pasien dibawa ke klinik terdekat untuk berobat, pasien dapat pulang diberi obat penurun demam,
demam sempat turun namun malamnya naik lagi.
Dua hari sebelum dibawa ke rumah sakit, demam kembali tinggi. menurut ayah pasien
timbul bercak- bercak kemerahan di sekeliling mulut pasien. ibu pasien memberikan kembali obat
penurun panas lewat dubur namun demam tidak turun.
Sesaat sebelum dibawa ke rumah sakit, menurut ibu pasien, pasien mengalami buang air
besar agak cair sebanyak dua kali, berwarna kuning kecoklatan dan terdapat ampas dengan
volume kira-kira seperempat gelas aqua. Buang air kecil seperti biasa.

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Pasien juga pernah mengalami kejang demam sebelumnya yaitu saat pasien berumur 10
bulan (tiga bulan yang lalu). Kejang hanya satu kali dan, kejangnya seluruh tubuh dan
berlangsung selama 5 menit.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan Antenatal

Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan

Penyakit Kehamilan

melahirkan.
Tidak ada penyakit kehamilan

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran

Di rumah

Penolong Persalinan

Bidan

Cara Persalinan

Normal ( spontan)

Masa Gestasi

38 minggu

Riwayat kelahiran

Berat Badan : 3500 gram

Panjang Badan Lahir : 48 cm
Lingkar kepala : -Langsung menangis: langsung menangis
APGAR score : -Kelainan bawaan : --

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama

: 7 bulan

Psikomotor
Tengkurap

:3

bulan

Duduk

:6

bulan

Berdiri

:9

bulan
3

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Berceloteh

:7

bulan

Berjalan

: 12

bulan

Baca dan tulis

: -

Gangguan Perkembangan

: tidak ada gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan

: tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
DASAR (umur)
ULANGAN (umur)
BCG
1 bulan
DPT/ DT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Polio
0, 2 bulan
4 bulan
6 bulan
Campak
Hepatitis B
0 bulan
1 bulan
6 bulan
MMR
TIPA
Kesan : imunisasi dasar : pasien belom memperoleh imunisasi campak sebelumnya.
RIWAYAT MAKANAN

Umur (Bulan)

ASI/ PASI

02
24
46

ASI
ASI
ASI

68

ASI/PASI

8-10

PASI

10-12

BUAH/

BUBUR SUSU

NASI TIM

BISKUIT
-

PASI

Kesan: pasien mendapatkan asi ekslusif, dan mendapatkan makanan tambahan sesuai usia

JENIS MAKANAN
Nasi/ pengganti
Sayur
Daging
Ayam

FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

3x/hari
Tiap hari
4x/minggu
4

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Susu (merek/ takaran)

3x/minggu
2x/minggu
Setiap hari
Setiap hari
SGM (3 sendok takar dilarutkan dlm air 90cc)

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT
Diare
Otitis
ISPA
Tuberculosis
Kejang
Ginjal
Jantung
Darah
Diare

KETERANGAN
Pernah
Pernah
Pernah
-

PENYAKIT
Morbili
Parotitis
Demam Berdarah
Demam Tifoid
Cacingan
Alergi
Kecelakaan
Operasi
Difteri

KETERANGAN
-

RIWAYAT KELUARGA
DATA KELUARGA
Perkawinan keUmur saat menikah
Kosanguinitas
Keadaan kesehatan/

AYAH/ WALI
1
22
-

IBU/ WALI
1
16
-

Sehat

Sehat

penyakit bila ada

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Kakak kedua pasien baru saja mengalami sakit campak namun sudah sembuh. Tidak
terdapat riwayat sakit alergi pada keluarga

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah kontrak
Keadaan rumah:
Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
melalui jendela-jendela yang dibuka tiap pagi sampai sore hari. Untuk makan, minum, mandi
dan keperluan rumah tangga lain memakai air PAM.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada didalam kompleks perumahan. Aliran got terbuka dan lancar, tidak bau, tempat
pembuangan sampah jauh dari rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil 1 kali
sehari oleh petugas kebersihan. Cukup banyak motor yang lalu lalang di depan lingkungan
rumah, tetapi asap tidak sampai ke rumah.
Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal sekitar cukup baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal

: 2 September 2013 (perawatan hari ke-1 )

Pukul

: 23.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: Nadi : 102x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri

Suhu : 38,20C
RR

: 28x/menit

TD

: pemeriksaan tidak dilakukan karena pasien tidak koperatif

Data Antropometri

: BB

: 11 kg

Lingkar kepala

: 49 cm

Lingkar dada

:-

Lingkar lengan atas

: 17 cm

Status Gizi

: menurut standar berat badan menurut tinggi badan

TB : 75 cm

kesan status gizi dalam batas normal

6

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva merah muda, kornea jernih, sklera putih, pupil
bulat isokor, RCL +/+ RCTL +/+, mata cekung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-,
Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
Bibir : Warna merah muda, ruam kemerahan disekililing bibir
Mulut : Mukosa mulut lembab

Gigi-geligi : hygiene baik, caries (-)

__ _ II__ I _ I________
I

Lidah : normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotor
Tonsil : T1- T1
Faring : hiperemis
LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea
ditengah
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat
retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
7

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Batas paru kanan-hepar : tidak dapat diperiksa karena pasien tidak koperatif
Batas paru kiri-gaster: tidak dapat diperiksa karena pasien tidak koperatif
A: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah kasar -/-. Wheezing (-/-)
JANTUNG
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : tidak dapat diperiksa karena pasien tidak koperatif
P tidak dapat diperiksa karena pasien tidak koperatif
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+)
P : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan
epigastrium (-)
P: timpani
ANUS
Tidak diperiksa
GENITAL
Tidak diperiksa
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.
KELENJAR GETAH BENING
Kelenjar retro aurikular kanan dan kiri teraba membesar.

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : reflex patella positif
Refleks patologis : reflex babinsky negatif
IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah tepi (tanggal 3/9/2013)

Leukosit

: 9.400/mm3

Hemoglobin

: 11,0 g/dl

Hematokrit

: 38 %

Trombosit

: 357.000/mm3

Hitung Jenis Leukosit : 0/1/1/59/32/7

V.

RINGKASAN
Pasien anak perempuan umur 1 1/12 tahun datang dengan keluan kejang sejak 5 jam SMRS.

Kejang yang dialami seluruh tubuh berlangsung kurang lebih selama 5 menit, sebelum dan sehabis
kejang pasien segera menangis. Kejang didahului oleh demam tinggi dan remitten 3 hari sebelumnya.
Terdapat muntah sebanyak 4 kali, muntah berisi susu dan air. Pasien juga mengalami BAB cair
sebanyak 2 kali, warna kuning kecoklatan dan berampas. Pasien mempunyai riwayat kejang demam
satu kali berpola sama saat usia pasien 10 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi 102x/menit,
pernapasan 24x/menit, suhu 38,2 derajat celcius. faring tampak hiperemis dan terdapat ruam
kemerahan di sekeliling bibir. Pada pemeriksaan laboraturium didapatkan Hb 11.0 g/dl, leukosit 9400/
mm3, Ht 38 % dan trombosit 357.000/mm3
VI.

DIAGNOSIS KERJA
Observasi kejang Demam

VII.

DIAGNOSIS BANDING

VIII.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

EEG

Darah rutin ulang/ 24 jam

9

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

Infus KAEN 3B 12 tetes permenit

Cefadroksil syrup 2x1 Cth

Parasetamol 3x1 Cth

Luminal 2 x 20 mg

Diazepam 10 mg rectal bila kejang

Non Medikamentosa :

Tirah baring

Minum air yang banyak

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien perempuan usia 1 tahun 1 bulan dengan diagnosis kejang demam. Masuk ke bangsal
anak RSAL pada tanggal 2 September 2013. Perawtan hari pertama diberikan infus KAEN 3B 12 tetes
permenit, Cefadroxil syr 2x 1 Cth, Paracetamol 3x1 dan diazepam supp 10mg bila kejang.

10

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

LEMBAR FOLLOW-UP
Tanggal

3/9/2013

4/9/13

Kejang (-),Demam (+), Diare

Kejang (-),Demam (-), Diare

(+) lendir (-) ampas (+)

(+) lendir (-) ampas (+)

konsistensi cair, frekuensi

konsistensi cair, frekuensi

6x/hari,darah (-), mual dan

3x/hari,darah (-), mual dan

muntah (-), batuk (+)

muntah (-), batuk (+)

KU : tampak sakit sedang

KU : tampak sakit sedang

Perawatan

S: 37,4oC, N: 100 x/mnt S: 36,4oC, N: 96 x/mnt

O

(reguler, kuat), TD: tidak (reguler, isi cukup), TD:

diperiksa karena pasien tidak tidak diperiksa karena pasien
koperatif

tidak koperatif

P: 24x/mnt,

P: 24x/mnt,

Thoraks: Wh -/- Rh -/-

Thoraks: Wh -/- Rh -/-

Abdomen:

BU

(+),

NT Abdomen:

epigastrium (-)
Kulit:

eritema

BU

(+),

NT

epigastrium (-)
makulo Kulit

eritema

makulo

papular seluruh tubuh

papular seluruh tubuh

Ekstremitas: akral hangat

Ekstremitas: akral hangat

Morbili + Kejang Demam

Morbili + Kejang demam

Cefadroxil syr 1x1C

Cefadroxil syr 1x1C

Paracetamol 3x 1 cth

Paracetamol 3x 1 cth

Ambroxol 1/3 3x1

Ambroxol 1/3 3x1

Salbutamol 1/3 3x1

Salbutamol 1/3 3x1

ANALISA KASUS
11

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Pasien ini masuk bangsal perawatan dengan diagnosis kejang demam. Kejang demam
adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rectal diatas 380C) yang
disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Klasifikasi kejang demam terbagi menjadi 2 yaitu
kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks. Pada pasien kejang yang terjadi adalah
kejang demam sederhana karena kejang berlangsung kurang lebih 3 menit, kejang terjadi pada
seluruh tubuh, sebelum kejang terdapat riwayat demam dan tidak terdapat gangguan atau
abnormalitas pasca kejang.
Pada perawatan hari kedua, demam masih berlangsung namun tidak disertai dengan
kejang. Selain itu buang air besar masih cair sebanyak 6x/hari, warna kuning dan berampas.
Muntah sudah tidak ada, namun pasien mengalami batuk- batuk, suara batuk agak keras,
berdahak namun pasien sulit mengeluarkan dahak. Pada inspeksi kulit terdapat ruam eritema
makulo popular yang tersebar seluruh tubuh secara merata.
Kejang demam biasanya didahului oleh suatu infeksi yang menyebabkan terjadinya
demam. Berdasarkan tulisan Prof. Dr.dr.S.M. Lumbantobing dari 297 penderita kejang demam
yang diteliti, didapatkan penyebab demam yang paling sering adalah tonsillitis atau faringitis
(100 orang) yang kemudian diikuti oleh otitis media akut (91 orang), enteritis atau gastroenteritis
(66 orang), bronchitis (17 orang), bronkopneumonia (38 orang), morbili (12 orang), varisela (1
orang), dengue (1 orang) dan tidak diketahui penyebab (66 orang). Pada pasien dapat dipastikan
penyebab dari demamnya adalah karena adanya infeksi virus yaitu virus morbili (measles virus)
golongan paramyxoviridae. Virus ini ditularkan melewati droplet yang diduga pada pasien ini
tertular langsung dari kakaknya yang sebelumnya mengalami sakit campak namun saat ini sudah
sembuh. Manifestasi klinis dari morbili mempunyai tiga fase yaitu fase prodromal, fase erupsi
(rash) dan fase konvalesen.
Pada fase prodromal, biasanya berlangsung 2-5 hari. Gejala yang paling utama adalah
demam yang terus meningkat mencapai puncaknya 39,0 40,5 derajat selsius. Selain itu yang
paling khas pada hari 1-2 ada timbul bercak berwarna putih kelabu sebesar ujung jarum dan
dikelilingi oleh eritema pada area dekat molar 3 dan mukosa bukal yang disebut bercak koplik
biasanya sulit ditemukan karena hilang dalam waktu 24 jam. Selain itu dapat muncul gejala
seperti batuk pilek stotamitis dan konjungtivis serta fotofobia biasanya dikenal dengan tanda 3C
(coryza, cough and conjungtivitis).

12

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Fase kedua disebut fase erupsi atau rash. Terjadinya eritema berbentuk makulopapular
disertai kenaikan suhu tubuh. Ruam biasanya muncul dimulai di daerah kepala batas rambut dan
dahi dan di belakang telinga, dan menyebar cepat ke seluruh wajah, leher dan lengan atas. Lalu
dalam 24 jam bercak menyebar dan meluas ke dada, perut dan punggung serta extremitas bawah.
Pada pasien timbul ruam setelah 4 hari demam. Batuk dan diare bertambah parah bersamaan
dengan tersebarnya ruam-ruam dikulit. Virus ini menyebar dan berkolonisasi sehingga timbul
reaksi peradangan pada kulit dan mukosan lendir seperti nasofaring, saluran napas dan
kongjuntiva serta pada saluran cerna yang menyebabkan usus teriritasi sehingga timbul reaksi
hiperperistaltik usus dan pada pasien ini ditemukan gejala seperti diare dan muntah.
Pada fase ketiga yaitu fase konvalesen, dimana ini merupakan fase penyembuhan yaitu
saat ruam seluruh nya muncul, demam mulai menurun dan kembali normal, ruam akan sedikit
demi sedikit hilang mulai dari daerah kepala dilanjutkan ke badan dan kaki dan meninggalkan
ruam hiperpigmentasi pada kulit yang mengelupas dan bersisik. Pada pasien ini ruam mulai
berkurang pada hari ke empat perawatan.

DAFTAR PUSTAKA
13

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

1. Soegijanto Soegeng, Sumarmo S, Poorwo Soedarmo, dkk. Campak dalam : Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta; 2002.
Hal. 125
2. www.penyakitcampak.com , access on September 2013
3. www.mayoclinic.com/health/measles/ access on September 2013
4.

14