STATUS PASIEN GIGI DAN MULUT BAGIAN ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT RSUD KOTA SEMARANG I.

IDENTITAS Nama : Tn. Wagimun Jenis ke amin : Laki! aki Umu" : #$ %a&un A ama% : Ka"angan'a" Ke(. )an*isa"i RT+ RW ,-+ ,. Sema"ang Peke"/aan : S0as%a N1. )M : .$,.2$ Tangga *i3e"iksa: .2 Agus%us .,-. K1nsu + "u/ukan : *". D/1k14 S3. T5T KELUHAN SUBYEKTIF Anamnesa -. M1%i6asi *a%ang : 3asien /amkesmas a%as k1nsu an *a"i *". D/1k14 S3. T5T .. Ke u&an u%ama : n'e"i 3a*agigi ge"a&am ki"i a%as $. RPS : k1nsu an *a"i *". D/1k14 S3. T5T4 3asien menge u& &i*ung ki"i ke ua" (ai"an 7e"7au4 n'e"i sam3ai ke3a a 7agian ki"i4 %e"asa mene an (ai"an *a"i &i*ung4 su*a& %e"asa se/ak 7u an4 n'e"i ke%1k !+84 n'e"i %ekan !+84 1 e& 7e iau *i*iagn1sa sus3e(% sinusi%is maksi a"is 1*1n%1gen *an *i akukan k1nsu ke *1k%e" gigi un%uk %a%a aksana 'g e7i& 7aik 9. Ri0a'a% 3en'aki% ain a. Gigi *an mu u% : "i0a'a% %am7a *an (a7u% gigi *isangka 7. Si%emik : "i0a'a% 3en'aki% sis%emik *isangka PEMERIKSAAN OBYEKTIF -. Kea*aan umum Kesa*a"an : (1m31smen%is Kea*aan gi:i : (uku3 7aik Lain! ain : TD -$,+--, mm5g .. E;%"a 1"a Pi3i : agak 7engkak se7e a& ki"i Bi7i" : agak ke"ing Wa/a& : sime%"is Ke en/a" im<e su7 man*i7u a"is : %i*ak a*a ke ainan $. In%"a 1"a a. Ja"ingan unak

II.

III.

i. Muk1sa : %i*ak a*a ke ainan ii. Li*a& : %i*ak a*a ke ainan iii. Gingi6a : %i*ak a*a ke ainan i6. Pa a%um : %i*ak a*a ke ainan 7. Ja"ingan ke"as i. Tu ang "a&ang+ a 6e1 us : %i*ak a*a ke ainan ii. Gigi ge igi - - - - - . . . . 9 - . $ 2 # 2 # = > Ins3eksi ? ? ? @ @ 1 1 ? S1n*age ! ! ! ! ! n n ! ! ! 6 6 Pe"kusi ! ! ! ! ! 8 8 ! ! ! Tekanan ! ! ! ! ! 8 8 ! ! ! Pa 3asi ! ! ! ! ! 8 8 ! ! ! T&e"ma %es% ! ! ! ! ! 8 8 ! ! ! Ke%e"angan : ? : ka"ies gigi : %i*ak a*a ke ainan @ : GR 1 : missing %ee%& 6 : 6i%a n6 : n1n 6i%a IV. ORAL HYGIENE Ku"ang 7aik4 gigi ka"ies 3"1<un*a -- -. -$ 9- 9. 9$ IP DIAGNOSA KELUHAN UTAMA .2 .# GR DIAGNOSA PENYAKIT GIGI DAN MULUT LAINNYA -- -. -$ 9- 9. 9$ ka"ies gigi .= .> missing %ee%& PEMERIKSAAN PENUNJANG -. La7 : %i*ak *i akukan .. A1%1 : %i*ak *i akukan RENCANA TERAPI .2 .# eks%"aksi gigi

9 . ? ! ! ! ! !

9$ ? ! ! ! ! !

V.

VI.

VII.

VIII.

IX.

KETERANGAN LAIN Ti*ak *i akukan eks%"aksi ka"ena akan mengaki7a%kan n'e"i. Ja*i4 *i7e"ikan am1;i(i in *an asam me<enama% un%uk %a%a aksana a0a . Minggu *e3an min%a su"a% "u/ukan *a"i 3uskesmas un%uk *i akukan (a7u% gigi TERAPI R+ am1;i(i in S $** I R+ asam me<enama% S $** I

X.

%a7

2,, mg

N1. B

%a7

2,, mg

N1. B

XI.

NOMENKLATUR WHO 2 2 2 2 9 $ - - - - - > = # 2 9 $ 9 9 9 9 9 9 > = # 2 9 $ > > > 2 9 $ Ke%e"angan : GR : ka"ies : missing %ee%&

2 . . 9 . > .

2 9 > -

# . $ = -

# . . . $ . = .

# $ . $ $ $ = $

# 9 . 9 $ 9 = 9

# 2 . 2 $ 2 = 2

. # $ #

. = $ =

. > $ >

: %i*ak a*a gigi su ung