ASMA BRONKIAL PERSISTEN SEDANG

KETERANGAN UMUM
NAMA PENDERITA JENIS KELAMIN UMUR AGAMA JABATAN/PEKERJAAN ALAMAT TN. HANAFI LAKI LAKI 45 THN ISLAM SERMA TNI AD JL. CIKUTRA BLOK D3 NO 21 BANDUNG RUANGAN : XV NO CATATAN MEDIK : 01005100
DIKIRIM OLEH TGL DIRAWAT TGL DIPERIKSA DIAGNOSIS DOKTER DIAGNOSIS Co Ass : : : :

: : : : : :

KELUARGA 14 11 - 2007(PKL. 00.30) 16 11 - 2007 ASMA BRONKHIALE DALAM SERANGAN SEDANG : ASMA BRONKHIALE PERSISTEN SEDANG

KELUHAN UTAMA
SESAK NAFAS

ANAMNESA
-

Sejak 3jam SMRS pdrt mngeluh sesak nafas yg semakin lama semakin hebat, disertai nafas berbunyi. Keluhan juga diserta batuk berdahak berwarna putih tanpa darah.
Sejak 3hari SMRS pdrt mengeluh sering merasa sesak nafas yg hilang timbul. Sesak nafas berkurang dg posisi duduk atau meminum obat (salbutamol) Keluhan sesak nafas dirasakan >1x/minggu, <1/hari, sesak nafas pd malam hari >2x dlm 1bln. Pdrt mengkonsumsi salbutamol setiap sesak.

ANAMNESA
-

Sesak nafas tidak disertai panas badan. Sesak nafas tdk berkurang dg mengubah posisi tidur miring ke kiri atau ke kanan Keluhan sesak nafas tidak timbul scr tiba tiba yang disertai nyeri dada hebat. Keluhan sesak tdk disertai nyeri dada yang menjalar ke bahu, punggung dan lengan kiri. Keluhan sesak nafas yg bertambah saat aktivitas dan berkurang pd saat istirahat tidak ada. Keluhan terbangun pd malam hari karena sesak tidak ada. Keluhan batuk terus menerus selama > 3bulan disertai dahak tidak ada.

ANAMNESA
-

Riwayat asma ada sejak 10 thn yg lalu (saat pdrt berusia 35thn) Riwayat merokok, alergi, penyakit jantung tidak ada. Riwayat penyakit asma di keluarga tidak ada. Sejak 97 juli 2007 pdrt rutin berobat ke poli paru karena keluhan sesak nafas yg hilang timbul dg frek. tdk sama setiap bulan. Sesak nafas dirasakan jika pdrt berada di tempat yg berdebu, karena asap rokok dan cuaca dingin. Agustus 2007, pdrt dirawat di ruang xv krn sesak nafas. Lama perawatan + 10 hari. Pdrt pulang dg keadaan membaik. Tgl 1 november 2007, pdrt drwt di ruang xv krn sesak nafas. Lama perawatan + 9 hari. Pulang dg kondisi membaik

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum - Kesadaran - Kesan sakit Tanda vital - Tekanan darah - Nadi - Suhu - Pernafasan takhipneu, bunyi - Sianosis - Keringat dingin

: komposmentis : tampak sakit sedang : 130/80 mmHg : 72x/mnt reguler, equal, isi cukup : 36,7 C : frekwensi 28x/mnt, corak nafas ada wheezing : tidak ada : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala 1. Tengkorak : tidak ada kelainan 2. Muka : tidak ada kelainan 3. Mata : kelopak mata : oedem tidak ada 4. Telinga : tidak ada kelainan 5. Hidung : pernafasan cuping hidung tdk ada, sumbatan dan ingus tidak ada 6. Bibir & lidah : tidak ada kelainan 7. Rongga mulut & rongga leher : tidak ada kelainan Leher 1. Trakea tidak terlihat adanya deviasi 2. Tekanan vena jugularis tdk meningkat (5+0 cmH2O) Ketiak : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax Inspeksi Bentuk : simetris, Barrel chest tdk ada frontal & sagital :frontal < sagital Sudut epigastrium : <900C Sela iga : tdk melebar tdk menyempit Pergerakan : simetris Muskulatur : retraksi otot otot pernafasan tambahan ada jika sesak Kulit : tdk ada kelainan Tumor : tidak ada Ictus cordis : tdk terlihat Pulsasi lain : tdk ada Pelebaran vena : tdk ada

PEMERIKSAAN FISIK
Palpasi Kulit : tdk ada kelainan Muskulatur: retaksi otot otot pernafasan tambahan ada jika sesak Mammae : tdk ada kelainan Sela iga : tdk melebar tdk menyempit Thorax dan paru Pergerakan : simetris, kanan = kiri Vocal fremitus : normal, kanan = kiri Ictus cordis Lokalisasi : ICS V linea midklavikularis sinistra Intensitas : tdk kuat angkat Pelebaran & thrill : tdk ada

PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi Batas bawah Peranjakan Auskultasi Suara pernafasan Suara tambahan

Vocal resonance

kanan kiri : vertebra X vertebra XI : 1 sela iga (2cm) : : vesikuler, paru kan = paru kiri : wheezing ekspirasi +/+, ekspirasi memanjang, ronkhi -/: normal, paru kanan = kiri

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Bentuk Dinding perut Nyeri tekan Hepar Lien Ren CVA Auskultasi Ekstremitas Kulit

: : : : : : : : : :

datar lembut tdk ada tdk teraba tdk teraba, ruang TRAUBE kosong tdk teraba nyeri ketok -/bising usus : + normal tdk ada kelainan tdk ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH Hb : 15,9 gr/dL Eritrosit : 5,28 juta/mm3 Leukosit : 5800/mm3 Hitung jenis sel : eosinofil 8 % URINE : Dlm batas normal FESES ; dlm batas normal

DIAGNOSA BANDING

ASMA BRONKHIALE PERSISTEN SEDANG PPOK

DIAGNOSA KERJA

ASMA BRONKHIALE PERSISTEN SEDANG

USULPEMERIKSAAN

Tes Spirometri SKIN TEST Pemeriksaan IgE spesifik (bila hasil skin test meragukan) Thorax foto PA

PENGOBATAN
Terapi umum : Istirahat Menghindari faktor faktor pencetus 02 2-4 liter/mnt Nebulisasi salbutamol + ipatropium bromida Terapi khusus: Infus dextrosa 5% + drip aminophilin 2 ampul Dexamethasone 1 ampul OBH 3 x 1 C Ambroxol 3x30mg

PROGNOSA

Quo ad vitam Quo ad functionam

: ad bonam : dubia ad bonam