PRESENTASI KASUS

Disusun oleh :

Kelompok B Bagian Penyakit Dalam

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS. Ciremai/ Fakultas Kedokteran UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI 2008

Keterangan Umum
Nama penderita Jenis Kelamin Umur Agama Jabatan /pekerjaan Alamat keluarga Ruangan No.Cat. Med Tanggal Dirawat Tanggal Diperiksa : Ny. X : Perempuan : 27 Tahun : Islam : Ibu rumah tangga : Desa Gebang Udik Rt 01/05 : Mawar : 29559 : 17 Januari 2008 : 22 Januari 2008

Keluhan Utama :

Bengkak Pada Kaki

Anamnesa (1)
Sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluh kedua kakinya menjadi bengkak. Bengkak pada kaki timbul secara perlahan-lahan, dan semakin lama dirasakan semakin membesar. Bengkak pada kedua kaki dirasakan berkurang ketika pasien bangun tidur pada pagi hari, namun dirasakan membesar kembali ketika penderita beraktifitas. Penderita juga merasakan sembab pada kedua kelopak matanya saat pagi hari setelah bangun tidur, namun tidak dihiraukan karena menghilang pada siang harinya.

Anamnesa (2)

Keluhan bengkak pada kaki diawali dengan perut yang terasa membesar kurang lebih sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, disertai rasa penuh dan mudah kenyang apabila makan. Hal ini tidak dihiraukan oleh pasien karena pasien memiliki tubuh yang gemuk. Sebelumnya penderita sering mengeluhkan timbul bercak kemerahan pada kedua tangan dan kakinya yang tidak terasa gatal. Bercak kemerahan timbul pada saat penderita bekerja diluar ruangan yang terpapar sinar matahari langsung Penderita juga sering mengeluh terasa nyeri pada persendian tangan dan lututnya. Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh aktifitas, dan tidak disertai adanya kekakuan pada sendi.

Anamnesa (3)

Keluhan disertai demam tinggi yang hilang timbul, mudah lelah, dan nafsu makan yang berkurang. Keluhan demam tidak disertai menggigil. Penderita juga sering mengeluhkan rasa mual, terkadang disertai muntah. Menurut penderita, dirinya tidak pernah mengalami sakit kuning dengan gejala mata tampak kuning dan kencing berwarna seperti air teh pekat. Penderita juga tidak pernah melakukan transfusi darah, tato, maupun penggunaan jarum suntik bersama. Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol atau jamu-jamuan.

Anamnesa (4)

Keluhan bengkak tidak disertai dengan rasa sesak, mudah lelah sewaktu beraktifitas, serta tidak terbangun pada malam hari karena sesak. Penderita sehari-harinya tidur dengan 1 bantal. Keluhan bengkak pada kaki tidak disertai rasa sakit atau panas pada kedua pangkal kaki Buang air kecil dan buang air besar penderita tidak ada keluhan.

STATUS PRAESEN
Keadaan Umum
Kesadarannya : Composmentis Watak : Kooperatif Kesan sakitnya : Tampak sakit sedang Pergerakan : Tidak terbatas Tidur : Terlentang dengan satu bantal Tinggi badan : 155 cm Berat Badan : 66 kg Bentuk badan : Piknikus Keadaan gizi : Baik Gizi kulit : Cukup Gizi otot : Cukup Umur yang ditaksir : Tampak lebih tua dari usia Kulit : Ikterik (-), hiperpigmentasi (+)

Keadaan sirkulasi Tekanan darah Nadi Suhu Sianosis Keringat dingin

: 100/60 mmHg : 84x/menit, regular, equal, isi cukup : 38,5 C : Tidak ada : Tidak ada

Keadaan pernafasan Tipe : Thorakoabdominal Frekwensi : 20 x/ menit Corak : Normal Hawa/bau napas : Fetor hepatikum tidak ada Bunyi nafas : Tidak ada

Kepala
Tengkorak Inspeksi Palpasi Muka Inspeksi Palpasi : Simetris, rambut kusam : Tidak ada kelainan

: Simetris, ikterik tidak ada : Tidak ada kelainan

Mata Sklera : Ikterik - / Konjungtiva: Anemis + / +

Telinga : Tidak ada kelainan Hidung : Tidak ada kelainan Bibir : Tidak ada kelainan Gigi dan gusi :
87654321 12345678 87654321 12345678 O = gigi tanggal X = gigi caries

Lidah
Besar Bentuk Pergerakan Permukaan Frenulum linguae : Normal : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Basah, bersih : Ikterik tidak ada

Rongga mulut Rongga leher Selaput lendir Dinding pharynx Tonsil

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan : Tidak hiperemis : T1 T1 tenang

Leher
Inspeksi Trachea Kelenjar Tiroid Pembesaran vena Pulsasi vena leher Tekanan vena jugular
: Tidak terlihat deviasi : Tidak terlihat pembesaran : Tidak ada : Tidak ada : 5 + 1 cm H2O (Tidak meningkat)

Palpasi Trachea Kelenjar Tiroid Otot leher Kel. Getah bening Tumor Kaku kuduk

: Tidak ada deviasi : Tidak teraba membesar : Tidak ada kelainan : Tidak teraba membesar : Tidak ada : Tidak ada

Ketiak
Inspeksi : Rambut ketiak Tumor Palpasi : Kel. Getah bening Tumor
: Tidak ada kelainan, rontok tidak ada : Tidak ada
: Tidak teraba pembesaran : Tidak ada

Thorax
Thorax depan Inspeksi Bentuk umum : simetris Diameter frontal sagital : frontal > sagital Sudut epigastrium : < 90 Sela iga : tidak melebar, tidak menyempit Pergerakan : Simetris Kulit : Spider nevi (-), ikterik (-) Muskulatur : Tidak ada kelainan Tumor : Tidak ada Ictus cordis : Tidak terlihat Pelebaran vena : Tidak ada

Palpasi Kulit : Tidak ada kelainan Muskulatur : Tidak ada kelainan Mamae : Tidak ada kelainan Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit Paru-paru kanan kiri Pergerakan : Simetris kanan = kiri Vocal fremitus : Normal kanan = kiri Ictus cordis Lokalisasi : tidak teraba Intensitas :Pelebaran :Thrill :-

Perkusi Paru-paru : Suara perkusi Batas paru hati Peranjakan Jantung batas atas batas kanan batas kiri sinistra

kanan kiri : Sonor kanan = kiri : ICS V linea midclavicularis dextra : 1 sela iga ( 2 cm )

: ICS III parasternalis sinistra : linea sternalis dextra : ICS IV Linea midclavicularis

Auskultasi Paru-paru kanan Suara pernapasan pokok : vesikuler Suara tambahan : Wh - Rh Vokal resonansi : normal

kiri vesikuler Wh - Rh normal

Jantung Irama : reguler Bunyi jantung pokok :M1 > M2, P1 < P2, T1 > T2, A1< A2, A2 > P2 Bunyi jantung tambahan : tidak ada Bising jantung : tidak ada bising gesek jantung : tidak ada

Thorax belakang Inspeksi Bentuk Pergerakan Kulit Muskulator Palpasi Sela iga Muskulator Vocal fremitus Perkusi Batas bawah Peranjakan

: simetris : simetris : ikterik (-) spider nevi (-) : tidak ada kelainan kanan kiri : tidak melebar & menyempit kanan = kiri : Tidak ada kelainan kanan = kiri : normal normal kanan kiri : Vertebra Thorakal X Vertebra Thorakal XI : 1 sela iga ( 2 cm ) 1 sela iga ( 2 cm )

Auskultasi Suara pernapasan Suara tambahan Vocal resonance

kanan : vesikuler : Wh -/- Rh -/: normal

kiri vesikuler Wh -/- Rh -/normal

Abdomen
Inspeksi Bentuk : Cembung Otot dinding perut : Tidak ada kelainan Kulit : Ikterik (-), hiperpigmentasi (-) Pergerakan waktu nafas : Normal Pergerakan usus : Tidak terlihat Pulsasi : Tidak ada Venektasi : Tidak ada

Palpasi Dinding perut : Lembut Nyeri tekan lokal & difus: Tidak ada Nyeri lepas : Tidak ada Defance musculair : Tidak ada Hati : Sulit dinilai Lien : Sulit dinilai, ruang traube terisi Tumor / massa : Tidak teraba Ginjal : Tidak teraba Perkusi Suara perkusi : Tympani, ke samping menjadi dull Asites Pekak samping : Ada, 10 cm dari umbilikus Pekak pindah : Ada Fluid wave : Ada

Auskultasi Bising usus Bruit Lain-lain

: (+) normal : Tidak ada : Tidak ada

CVA (Costo Vetebra Angel) : Nyeri ketok -/Lipat paha

Inspeksi Kel. Getah bening Hernia Palpasi Kel. Getah bening Hernia Pulsasi A. Femoralis

: Tidak terlihat membesar : Tidak ada

: Tidak teraba membesar : Tidak ada : Tidak ada

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan Sakrum : edema (-) Anus dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas atas bawah
Inspeksi Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Pergerakan: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Kulit : Ikterik (-) Ikterik (-) Hiperpigmentasi (+) Hiperpigmentasi (+) a/r antebrachi a/r cruris Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Edema : Ada a/r palmar Ada a/r pretibial,dorsum dextra et sinistra pedis dextra et sinistra Clubbing finger: Tidak ada Tidak ada Palmar eritem : Tidak ada Tidak ada Liver nail : Tidak ada Tidak ada

Palpasi Nyeri tekan Tumor Edema (Pitting)

Pulsasi arteri Sendi-sendi Inspeksi Kelainan bentuk Tanda radang Lain-lain Palpasi Nyeri tekan Fluktuasi Lain-lain

: Tidak ada : Tidak ada : Ada a/r palmar dekstra sinistra : Ada

Tidak ada Tidak ada Ada, a/r pretibial et dorsum pedis dekstra, sinistra Ada

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Neurologik
Refleks fisiologik KPR APR Refleks patologik Rangsang meningen Sensorik

: +/+ : +/+ : -/: Tidak ada : Normal

Darah Rutin Hb Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit LED Jam I Jam II

: 9,3 gr% : 29.2 % : 3000 /mm3 : 3.100.000/mm3 : 347.000 /mm3

: 0% : 1% : 5% : 63 % : 29 % : 2%
: 25 mm : 50 mm

Urine Rutin Warna Berat jenis PH Keton Nitrit Albumin Reduksi Urobilin Bilirubin Sedimen Leukosit Eritrosit Kristal Epitel

: : : : : : : : : : : : :

Kuning 1,010 6,0 ( + ) Positif 10 15 /Lpb 10 15 /Lpb +++ ( positif 3 )

Feses Rutin Warna Bau Konsistensi Lendir Darah Parasit Eritrosit Leukosit Telur cacing Sisa makanan

: : : : : : : : : :

Kuning kecoklatan Indol, skatol Lembek +

Diagnosa Banding
Sindroma

Nefrotik Sekunder et causa Sistemik Lupus Eritematosus ( Nefritis Lupus) + ISK

Nefrotik Primer (Idiopatik) + ISK

Sindroma

Diagnosa Kerja
Sindroma Nefrotik Sekunder et causa Sistemik Lupus Eritematosus ( Nefritis Lupus) + ISK

Usul Pemeriksaan
1.Pemeriksaan umum : Hematologi lengkap ( Hb, hitung jumlah eritrosit, leukosit dan trombosit, hitung jenis leukosit ) dan SADT. Urinalisis rutin dan pemeriksaan protein urin kuantitatif ( Esbach ) Pemeriksaan Clearence Creatinin Test 24 jam Pemeriksaan enzim hati ( SGOT dan SGPT ) dan kadar protein darah Profil lipid EKG Foto thorax

2. Pemeriksaan Khusus ( serologi ) Tes ANA IgG Anti ds DNA Antibodi SmNA ( Nuclear Antigen ) 3. Pemeriksaan histopatologi Biopsi ginjal

Pemeriksaan yang sudah dilakukan :

DARAH Hb : 9,3 gr/dl ( anemia ) Hematokrit : 29,2 % Eritrosit : 3.100.000 /mm3 Leukosit : 3000 / mm3 ( leukopenia ) Trombosit : 347.000 / mm3 Hitung jenis: 0/1/5/69/20/5 ( limfopenia ) SADT : anemia normokrom normositer LED jam I : 25 mm jam II : 55 mm Ureum : 15,2 mg/dl Kreatinin : 0,62 mg/dl CCT : 142

URINE

Albumin : + ( positif ) proteinuria Sedimen : - leukosit : 10 15/LPB ( pyuria ) - eritrosit : 10 15/LPB ( mikrohematuria ) - epitel : +++

FAAL HATI SGOT : 117,5 U/l ( meningkat ) SGPT : 63,5 U/l ( meningkat ) Albumin : 2,68 gr/dl ( menurun ) Globulin : 4,4 gr/dl ( meningkat ) Total protein : 7,15 gr/dl

PROFIL LIPID

Kolesterol Trigliserida

: 107 mg/dl ( normal ) : 345 mg/dl ( meningkat )

Therapy
Umum

Tirah baring Edukasi dan intervensi psikososial Hindari faktor pencetus (spt : kelelahan, stress, perubahan cuaca, merokok) Pengaturan kehamilan Diet cukup kalori 2000 kal/hari Diet cukup protein 0,8 - 1 g/kgBB/hari Diet rendah garam < 2 g/hari Pembatasan cairan 1000 1500 ml/hari

Therapy
Khusus

Prednison 0,5 - 1 mg/kgBB/hari, selama 6 - 12 minggu lalu tappering off 5 10 % tiap 1 minggu Hidroksi klorokuin 1 x 400 mg/hari Furosemid 1 x 40 mg/hari (oral) Paracetamol 3 x 500 mg (bila suhu > 38 C) Doxycyclin 2 x 100 mg/hari Metoclopramide HCl 3 x 10 mg/hari

Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam