ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

Tema broja

Bolniko lijeenje anoreksije i bulimije

prim. mr. sc. Mirta Mahnik-Milo
Psihijatrijska klinika KBC-a Rebro, Zagreb

Programi bolnikog lijeenja anoreksije i bulimije spoj su vie elemenata, a ukljuuju oporavak prehrane, medicinski oporavak, psihoterapijski tretman, obiteljski tretman i psihosocijalni oporavak. Toan spoj ovih razliitih modela lijeenja bit e razliit, ovisno o dobi bolesnika i njegovoj ili njezinoj individualnoj situaciji. Mukarci su obino tretirani zajedno sa enama i ne postoje specifine razlike u lijeenju mukaraca i ena

anas postoji konsenzus u strunom miljenju o tome kada bolesnika s dijagnozom poremeaja hranjenja treba hospitalizirati. Veinu bolesnika se hospitalizira i zbog lijeenja specifinih medicinskih komplikacija. Bolesnici koji boluju od anoreksije nervoze hospitaliziraju se i zbog kratkog medicinskog voenja i zbog konanog lijeenja. Naglo smanjenje teine uglavnom je glavni kriterij indikacije za prijam. Gubitak od 25% od normalne propisane teine obino se uzima kao indikacija za hospitalizaciju. Prevedeno u body mass index (BMI; teina u kilogramima podijeljena s visinom u metrima na kvadrat), to iznosi oko 16 do 16.5. Postoje neobjavljene studije koje prouavaju djelotvornost pokuaja lijeenja bolesnika s toliko teine pomou nebolnikog ili dijelom bolnikog lijeenja.1,2 Druge situacije koje sugeriraju bolniko lijeenje prije negoli dijelom bolniko lijeenje ili nebolniko lijeenje ukljuuju teke ortostatske hipotenzije, vidljivu bradikardiju (manje od 40 otkucaja srca u minuti), pojavu tahiaritmije ili hipokalijemiju (manje od 3.0 mmol/l). Pojedinci koji mnogo povraaju ili vjebaju mogu izvui korist u vie zatvorenom obliku tretmana. Na posljetku, neki pojedinci s drugim bolestima, kao npr. dijabetes melitus, trae intenzivnije medicinsko voenje i moda vie odgovaraju za bolniko lijeenje.3,4 Postoji znaajna kontroverzija glede nesvojevoljnog prijama. Veina kliniara slae se da e lijeenje biti uspjenije ako je bolesnik motiviran da se promijeni i ako je spreman ukljuiti se u lijeenje. Prijam bolesnika protiv njegove volje promatra se kao hitna mjera i ne smije se brkati s konanim lijeenjem. Ne postoji tono odreena teina pri kojoj bi trebalo hospitalizirati bolesnika protiv njegove volje, ili na koliko dugo ga drati protiv njegove volje. Ipak, veina bolesnika s BMI od 10 do 12 postati e primjetno medicinski nestabilna.5,6 Priroda bolnikog lijeenja Programi bolnikog lijeenja trebali bi biti spoj vie elemenata, te postoji kliniki konsenzus o tome koji bi elementi trebali biti ukljueni. Potrebni elementi trebali bi ukljuivati oporavak prehrane, medicinski oporavak, psihoterapijski tretman, obiteljski tretman i psihosocijalni oporavak. Toan spoj ovih razliitih modela lijeenja bit e razliit, ovisno o dobi bolesnika i njegovoj ili njezinoj individualnoj situaciji. Mukarci su obino tretirani zajedno sa enama i ne postoje specifine razlike u lijeenju mukaraca i ena. Oporavak prehrane ukljuuje dobivanje na teini i razvoj normalnih prehrambenih navika. Za bolniko lijeenje cilj je dobivanje 1 do 2 kilograma tjedno, te vrijednost BMI-a od 18.5 do 20. Davanje prave hrane bolesnicima vie se preferira nego davanje smjese sastojaka, iako e neki pacijenti traiti visokokalorini unos hrane da dobiju na teini i unos smjese sastojaka kao dio njihove kalorine prehrane. Znaajna debata vodi se o tome to ini normalnu prehranu, a najvei problem je izbjegavanje vegetarijanstva i prehrane crvenim mesom. Pristup ovom problemu varira od totalno

pesimistinog do lagano restriktivnog. Oporavak prehrane trebao bi omoguiti da lijenik daje pacijentu prikladne informacije o normalnoj prehrani, kupovanju i pripremi hrane. Dvije studije upuuju da pojedinci, ija teina nije u potpunosti vraena na normalu na kraju bolnikog lijeenja, imaju manje anse za povoljni ishod bolesti nego oni koji vrate normalnu tjelesnu teinu. Teko bolesnim pojedincima koji boluju od anoreksije nervoze koristit e ograniena aktivnost, iako prisilno vezanje uz krevet nije potrebno u programima kojima je pacijent pristupio svojevoljno. Ne zna se koliko bi takvim bolesnicima trebalo dopustiti fiziku aktivnost, no fizika se aktivnost ne bi trebala mijeati s dobivanjem na teini, a bolesnicima treba omoguiti uvid u psihologiju vraanja teine i efekt koji tjelovjeba ima na to. Takoer, kliniari moraju obratiti pozornost na nesvjesni nagon da budu fiziki aktivni, pomaui bolesnicima da prepoznaju misli povezane s anoreksijom nervozom i da razviju nain na koji da im se odupru. Psihoterapijsko lijeenje moe biti na razini pojedinca ili grupe. Naglasci na odreenim stvarima ovisit e o potrebama bolesnika. Dok e jako izgladnjeli bolesnici psihoterapijski participirati do odreene razine, veini e koristiti potpora. Naglasak na razumijevanje problema i lijeenje usredotoeno na poremeaj slike tijela najee su komponente bolnikog lijeenja. Tradicionalno, stroe bihevioralno lijeenje polagano preputa mjesto blaem lijeenju usredotoenom na bolesnike koji su spremni promijeniti se, i izgleda da taj pristup na takvu grupu pacijenata daje podjednake anse za oporavak kao i tradicionalni, stroi pristup. ak i u strogom bihevioralnom lijeenju treba pokuati izbjei da se lijeenje pretvori u rat izmeu bolesnika i medicinskog osoblja. Mnogi kliniari smatraju da je obiteljski tretman kljuan za mlae bolesnike, a isto tako jako dragocjen za one starije. Postoje dokazi koji sugeriraju da je posthospitalizirani obiteljski tretman bolji od individualnog tretmana za bolesnike koji su povratili izgubljene kilograme, a mlai su od 18 godina. Obitelj bi trebala biti ukljuena od poetka bolnikog lijeenja. Za starije je bolesnike primjereno da se pod terminom obitelj ukljui i prijatelje, cimere, partnere, suprunike i djecu. Psihosocijalni oporavak vaan je za bolesnike svih uzrasta. Za mlae bolesnike to je usredotoeno uglavnom na kolu. Za starije bolesnike uenje i zainteresiranost za posao su takoer vani. Problemi vezani za socijalne odnose gotovo se uvijek istiu kod teko bolesnih anorektinih pacijenata, koji potrauju dugotrajno psihoterapijsko lijeenje nakon to su se teina i prehrana normalizirale.1,4 Medicinsko voenje hospitaliziranih bolesnika Medicinsko i psiholoko voenje treba se provoditi do krajnje mogue granice. Svi bolesnici primljeni u bolnicu trae osnovnu medicinsku panju. To bi trebalo ukljuivati najmanje fiziki pregled, vaenje krvi, mjerenje elektrolita, pregled funkcije bubrega i

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

59

Tema broja

ANOREKSIJA NERVOZA I BULIMIJA NERVOZA

mogui pregled funkcije titnjae. Mora se utvrditi radi li se o fenomenu povezanom s izgladnjivanjem, a ne o nekom drugom tipu patologije. Na primjer, tipino je da izgladnjeli bolesnici imaju niske pokazatelje titnjae - ti pacijenti ne trebaju lijeenje hormonima titnjae! Lijeenje bolesnika anoreksije nervoze tijekom hospitalizacije. Svakom bolesniku trebalo bi izmjeriti teinu rano ujutro nakon prvog mokrenja. Dnevni unos tekuina i koliinu urina trebalo bi biljeiti. Ako bolesnik povraa, medicinsko osoblje treba stalno motriti na razinu elektrolita seruma zbog mogunosti hipokalijemije. Nakon obroka bolesnik namjerno izaziva povraanje hrane koju je upravo pojeo. Medicinsko osoblje moglo bi kontrolirati povraanje ako zakljua kupaonicu na barem dva sata nakon obroka ili postavi nekoga unutar kupaonice koji bi mogao sprijeiti povraanje bolesnika. Konstipacija u bolesnika anoreksije nervoze nastaje kada ponu normalno jesti. Ponekad se daju omekivai stolice, ali nikad laksativi. Ako se dijareja pojavi, to obino upuuje da bolesnik kradomice uzima laksative. Zbog rijetkih sluajeva dilatacije eluca i mogunosti preoptereenja cirkulacije, ako bolesnik odmah pone jesti velik broj kalorija, bolniko osoblje trebalo bi poeti davati bolesniku 500 kalorija vie od potrebnog da bi se ouvala sadanja teina (obino 1500 do 2000 kalorija dnevno). Mudro je davati toliku koliinu kalorija tijekom est obroka dnevno, tako da bolesnik ne mora jesti velike koliine hrane odjednom. Davanje tekuih dodataka hrani, kao to je Ensure, preporuljivo je jer bolesnici misle da e dobiti manje teine na taj nain nego krutom hranom. Jako izgladnjeli pojedinci (BMI manji od 12) zahtijevaju posebnu panju kada poinju dobivati na teini. Manjak fosfata uobiajena je pojava u malnutriciji, a koliina ugljikohidrata koja prati porast teine potisnut e fosfat intracelularno, to dovodi to znaajne hipofosfatemije. Hipomagnezija i hipokalcijemija takoer su este. Poremeaji natrija i klora ponekad su prisutni u izgladnjelog bolesnika, obino kao posljedica perifernog odbijanja antidiuretskog hormona. Hipokalijemija nije problem u bolesnika koji ne povraaju. Poneki bolesnik e imati grad mal napad rano u postupku vraanja izgubljenih kilograma. Ako se to dogodi, potrebna je neuroloka konzultacija. Mjerenje gustoe kosti moe se obaviti u kronino bolesnih pacijenata, primarno kao indikator za rizik patolokih fraktura. Na nesreu, ne postoji uinkovito lijeenje osteopenije i osteoporoze bolesnika s anoreksijom nervozom. Porast teine moe pratiti porast kotane mase. Uloga egzogenog estrogena u izgladnjelih bolesnika nije poznata. Farmakoterapija. Farmakoloke studije jo nisu prepoznale definitivni uinak terapije protiv tekih simptoma anoreksije i bulimije nervoze. Neka izvjea govore o upotrebi ciproheptadina, lijeka s antihistaminskim i antiserotonergikim svojstvima kod restriktivnih oblika anoreksije nervoze. Upotrebljavaju se antidepresivi (klomipramin, fluokstine, paroksetin), a smatra se da se njihov terapijski uinak oituje i zbog koegzistencije depresivnih poremeaja kod anoreksije nervoze. Upotreba triciklikih antidepresiva moe uzrokovati dodatnu hipotenziju i aritmiju srca bolesnika u kojih je smanjena tjelesna teina. Jednom kad se adekvatni prehrambeni status uspostavi, rizik od ozbiljnih nuspojava triciklikih antidepresiva se smanjuje. No, u nekim sluajevima depresija se pogorava dobitkom na tjelesnoj teini i normalizacijom prehrambenog statusa. esto se primjenjuju i atipini antipsihotici (npr. olanzapin) jer je poremeaj doivljaja izgleda vlastitog tijela na psihotinoj razini. Kako bolesnici dobivaju na tjelesnoj teini, raste i njihova napetost i anksioznost, zato im se daju anksiolitici (u naoj klinici to je najee alprazolam). U recentnoj literaturi nalaze se opisi primjene elektrostimulativne terapije (EST) kod anoreksije nervoze, najee uz komor-

biditet depresivnog poremeaja. Na naoj klinici etiri je puta aplicirana navedena terapija, tek jedna od tih pacijentica ponovo je na lijeenju. Lijeenje bolesnika protiv njegove volje. Neki pacijenti trebaju se hospitalizirati protiv svoje volje. To se obino dogaa kada je bolesnik ozbiljno bolestan, a ne eli pristati na lijeenje ili ak praenje akutnih medicinskih problema. Uvjeti prema kojima bi se pojedinac trebao hospitalizirati protiv svoje volje su razliiti. Ne samo da su tone indikacije zbog kojih bi bolesnik trebao biti hospitaliziran protiv svoje volje razliite, nego je razliito i trajanje takvog lijeenja i mjere koje se smiju poduzeti. No, rizik smrti zbog niske teine, bradikardija, tahiaritmija, hipokalijemija, bol u prsitu i teka ortostatska hipotenzija najei su razlozi zbog kojih su pacijenti primljeni protiv svoje volje. Openito, treba upotrijebiti najmanje nametljiv pristup. No, ako je bolesnikova teina prihvatljiva, a razina kalija niska, primjeren odgovor bi trebala biti administracija kalija, a ne pokuaj debljanja. Intervencija protiv bolesnikove volje trebala bi biti to kraa, iako bi cilj hospitalizacije bolesnika protiv njegove volje trebao biti jasan na poetku lijeenja. Kada bolesnika treba hraniti protiv njegove volje, treba ga takoer informirati o koliini kilograma koju mora postii da bi bili otputen, te ponuditi izbor da jede samostalno ili da bude hranjen na silu. Ako ne eli samostalno jesti, tada se preferira nasogastrino hranjenje. To zahtijeva konzultacije s internistom i paljivo medicinsko motrenje. Medicinski problemi koji se najee javljaju su hipofosfatemija i preoptereenje tekuinom. Parenteralno hranjenje je mnogo sloenije i nosi znaajni medicinski rizik od infekcije. Ova mogunost trebala bi biti sauvana samo za krajnje situacije. U svakom sluaju, hranjenje protiv bolesnikove volje trebalo bi izvesti to je mogue njenije i to je krae mogue. Nikad se ne smije upotrebljavati kao kazna. Posebne okolnosti. Bolesnici s dijabetesom melitusom predstavljaju poseban problem. Veina kojima je potrebna hospitalizacija je izrazito nestabilna, a vrijednosti eera u krvi doseu 60 mmpl/L. Mnogi takvi bolesnici trae posebnu pozornost i katkad je teko prebaciti odgovornost kontrole glukoze na njih. Kronino bolesni pacijenti esto se susreu u bolnicama. Za veinu takvih pacijenata formalni pokuaj lijeenja je nepoeljan i nije prihvatljiv. Prihvatljiv nain lijeenja je u dogovoru s pacijentima o posebnim tretmanima i ispunjavanju zadataka, a lijeenju bi trebalo pristupiti bez predrasuda. U dananje vrijeme elje kronino bolesnih pacijenata ne poklapaju se sa eljama obitelji. Obino je dobro posavjetovati se s kolegama o problemu i odluci kako nastaviti lijeenje. Smjernice Potrebne su studije koje bi raistile koji su elementi bolnikog lijeenja potrebni da bi se postigli rezultati. Uloga lijeenja protiv bolesnikove volje je slabo opisana i koristilo bi daljnje istraivanje. Uloga bolnice u lijeenju kronino bolesnih pacijenata takoer je neshvaena. M

L I T E R AT U R A 1. American Psychiatric Association. Practice guidelines for eating disorders. Am J Psychiatry 1993; 150:212. 2. Artman H, Grau H, Adelmann M, Scleiffer R. Reversible and nonreversible enlargement of cerebrospinal fluid spaces in anorexia nervosa. Neuroradiology 1985; 27:304. 3. Wilson GT, Fairburn CG. Cognitive treatments for eating disorders. J Consult Clin Psychol 1993; 61:261. 4. American Psychiatric Association. Practice guidelines for eating disorders (revision). Am J Psychiatry 2000; 157:1-39. 5. Yager J, Gwirtsman HE, Edelstein CK. (Eds.). Special problems in managing eating disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1992. 6. Baran SA, Weltzin TE, Kaye WH. Low discharge weight and outcome in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995; 152:1070-2.

60

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52