BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Akut abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis akibat

kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna. Infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. 1 Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan dokter. Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif. 1 Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Keduanya memiliki cara penanganan yang agak berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian, sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian. 2 engingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif, maka hal ini sangat berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat ditentukan

oleh ketersediaan sarana dan prasarana yang sesuai, skills, dan kemampuan ekonomi pasien. !al"hal yang dapat berpengaruh pada faktor"faktor tersebut juga akan mempengaruhi pola manajemen pasien ileus yang akhirnya berpengaruh pada mortalitas ileus. #aktor"faktor tersebut juga berpengaruh dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap daerah lainnya sehingga menarik untuk diteliti mortalitas ileus pada pasien yang mengalami operasi dengan pasien yang ditangani secara konservatif. Dalam penulisan referat ini akan dibahas mengenai penanganan perforasi ileus. $erforasi ileus juga akan menyebabkan terjadinya peritonitis. $eritonitis adalah radang peritoneum dengan eksudasi serum, fibrin, sel % sel, dan pus, biasanya disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan pada abdomen, konstipasi, muntah, dan demam peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada peritoneum.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Perforasi Ileus a. Definisi $erforasi ileus merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari dinding usus halus akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut. $erforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut & keadaan ini dikenal dengan istilah peritonitis'. . Patofisiologi $eristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. $erbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula"mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. ( )umen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas &*+, dari gas yang ditelan' akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar - liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari(, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. untah dan penyedotan usus

setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. $engaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok.hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi 3

jaringan dan asidosis metabolik. $eregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. /fek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin"toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. ! $ada perforasi ileus, maka feses cair dan kuman"kuman segera

mengkontaminir peritoneum dan setelah melewati masa inkubasi &rata"rata 0"- jam' baru menimbulkan gejala peritonitis. 1etapi ileus sebenarnya memiliki sifat 2protective mechanism2 yaitu sifat bila suatu segemen ileus mengalami perforasi maka akan segera segemen tadi kaan berkontraksi sedemikian rupa sehingga menutup lubang perforasi. 3ifat ini berlangsung selama 4"5 jam tergantung keadaan umum dan juga keadaan usus itu sendiri. isalkan penderita dengan keadaan umum jelek &K$,

kakeksia' maka sifat ini berlangsung 4 jam atau kurang bahakan tak ada sama sekali. 6uga pada usus yang sakit misalkan pada tifus abdominalis maka mekanisme ini juga akan berkurang. 3ecara ringkas disimpulkan bila ileus mengalami perforasi maka gejala peritonitis timbul sesudah -"47 jam kemudian. $enderita harus diobservasi ketat selama minimal 75 jam pertama pada kasus trauma tumpul abdomen. "a# ar 1. $atofisiologi Obstruksi 8sus 7

$. Diagnosis 4. 3ubyektif "Anamnesis 9ejala 8tama: 5 a. ;yeri"Kolik o Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilikus o Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik. b. untah o 3tenosis $ilorus : /ncer dan asam o Obstruksi usus halus : <erwarna kehijauan o Obstruksi kolon : onset muntah lama.

c. $erut Kembung &distensi' d. Konstipasi o 1idak ada defekasi o 1idak ada flatus Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. $ada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. =iwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus.7 Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.7 ( 7. Obyektif"$emeriksaan #isik A. 3trangulasi Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti: 5 > 1akikardia > $ireksia &demam' > )okal tenderness dan guarding > Rebound tenderness > ;yeri lokal > !ilangnya suara usus lokal 8ntuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi. 5 <. Obstruksi a. Inspeksi

$erut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. <enjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. $ada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.7 ( b. Auskultasi !iperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. $ada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.( ? c. $erkusi !ipertimpani d. $alpasi Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia. e. Rectal Toucher " Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease " Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma " #eses yang mengeras : skibala " #eses negatif : obstruksi usus letak tinggi " Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi " ;yeri tekan : lokal atau general peritonitis 7 ( f. =adiologi #oto $olos: $elebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan airfluid level. $enggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi"peritonitis.

<arium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus. @. $aralitik $ada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen

berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. $ada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpaair-fluid level. ? B. Peritonitis a. Definisi $eritonitis merupakan keradangan akut maupun kronis pada peritoneum parietale, dapat terjadi secara lokal &localiAed peritonitis' ataupun menyeluruh &general peritonitis'. $eritoneum sebenarnya tahan terhadap infeksi, bila kedalam rongga peritoneum disuntikkan kuman maka dalam waktu yang cepat akan diceranakan oleh fagosit dan akan segera dibuang. 6uga bila disuntikkan sejumlah bakteri subkutan atau retroperitoneal maka akan terjadi pembentukan abses ataupun selulitis. 3uatu peritonitis dapat terjadi oleh karena kontaminasi yang terus menerus oleh kuman, kontaminasi dari kuman dengan strain yang ganas, adanya benda asing ataupun cairan bebas seperti cairan ascites akan mengurangi daya tahan peritoneum terhadap bakteri. Omentum juga merupakan jaringan penmgontrolan infeksi dalam rongga perut. . Patofisiologi =eaksi awal keradangan peritoneum adalah keluarnya eksudat fibrinosa diikuti terbentuknya nanah dan perlekatan"perlekatan fibrinosa untuk melokalisisr infeksi. yang penting dalam

<ila infeksi mereda, perlekata akan menghilang, tetapi bila proses akan berlanjut terus maka pita"pita perlengketan peritoneum akan sampai ke bagian lengkung usus ataupu organ"organ. /ksudasi cairan dapat berlebihan hingga menyebabkan dehidrasi yang terjadi penumpiukan cairan di rongga peritoneal. @airan dan elektrolit tadi akan masuk kedalam lumen usus dan menyebabkan terbentuknya sekuestrasi. Dengan disertai perlekatan"perlekatan usus, maka dinding usus menjadi atonia. Atonia dinding usus menyebabkan permeabilitas dinding usus terganggu mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, oliguri. 3edangkan perlekatan"perlekatan menyebabkan ileus paralitik atau obstruksi. Ileus menyebabkan kembung, nausea, vomitting, sedangkan reaksi inflamasi menyebabkan febris. $. Etiologi Dan Klasifikasi $eritonitis dapat digolongkan menjadi 7 kelompok berdasarkan dari penyebabnya: 1. Peritonitis Primer (Spontaneus) Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsung dari rongga peritoneum. <anyak terjadi pada penderita : " sirosis hepatis dengan asites " nefrosis " 3)/ " bronkopnemonia dan 1<@ paru " pyelonefritis " benda asing dari luar 2. Peritonitis Sekunder

Disebabkan oleh infeksi akut dari organ intraperitoneal seperti : 4' Iritasi kimiawi $erforasi gaster, pankreas, kandung empedu, hepar, lien, kehamilan eBtra tuba yang pecah. 7' Iritasi bakteriil $erforasi kolon, usus halus, appendiB, kista ovarii pecah, ruptur buli dan ginjal. 3. Peritonitis Tersier $eritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, dan akibat tindakan operasi sebelumnya %. "e&ala $ada gejala akan didapatkan berupa nyeri perut hebat &nyeri akan menyeluruh pada seluruh lapangan abdomen bila terjadi peritonitis generalisata', mual muntah, dan demam. ;amun gejala yang timbul pada setiap orang dapat sangat bervariasi. $ada gejala lanjutan, maka perut menjadi kembung, terdapat tanda"tanda ileus sampai dengan syok. 3erta hipotensi. e. Pe#eriksaan 'isik 3ecara sistematis maka pemeriksaan fisik abdomen akan menampakkan : Inspeksi : $ernapasan perut tertinggal atau tak bergerak karena rasa nyeri. $alpasi : Defans muskuler, nyeri tekan seluruh otot perut $erkusi :

10

;yeri ketok seluruh perut, pekak hati menghilang Auskultasi : <ising usus menurun sampai hilang f. Pe#eriksaan Penun&ang 1. La oratoriu# Akan didapatkan leukositosis, hemokonsentrasi, metabolik asidosis, alkalosis respiratorik. 2. (a%iologis $ada pemeriksaan <O# akan menunjukkan diustensi usus besar dan usus halus dengan permukaan cairan. $ada diafragma foto akan ditemukan air sickle cell dibawah diafragma kanan &(+, false negatif'. !. Pe#eriksaan K)usus Dialisis Peritoneal Lavage 3angat berguna untuk mengetahui perdarahan intraperitoneal atau peritonitis akibat rudapaksa &tapi tak menembus peritoneum'. g. Penanganan Ileus 4. Konservatif $enderita dirawat di rumah sakit. $enderita dipuasakan Kontrol status airway, breathing and circulation. Dekompresi dengan nasogastric tube. Intravenous fluids and electrolyte Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan. 11

Lavement jika ileus obstruksi, dan kontraindikasi ileus paralitik.

7. #armakologis 5 Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob. Analgesik apabila nyeri.

(. Operatif 0 Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis. Obstruksi usus dengan prioritas tinggi adalah strangulasi, volvulus, dan jenis obstruksi kolon. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eBplorasi melalui laparotomi. o )isis pita untuk band o !erniorepair untuk hernia inkarserata o $intas usus : ileostomi, kolostomi. o =eseksi usus dengan anastomosis o Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi. ). Ko#*likasi 2 ! 3epsis 3yok"dehidrasi Abses

12

3indrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi $neumonia aspirasi dari proses muntah 9angguan elektrolit eninggal

i. Prognosis 3aat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya. 3etelah pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya.7 (

13

DA'TA( PUSTAKA

4. Cim de jong, 3jamsuhidayat.=. Buku ajar Ilmu Bedah. /disi (. 6akarta : /9@. 7+44. 7. 3chwartA, 3hires, 3pencer. eritonitis dan !bses Intraabdomen dalam Intisari $rinsip % $rinsip Ilmu <edah. /disi 0. 6akarta : /9@. 7+++. !al 5-D % 5D( (. 3chrock. 1. =.. eritonitis dan "assa abdominal dalam IlmuBedah# $d%&,

alih bahasa dr. $etrus )ukmanto, /9@, 6akarta. 7+++. 5. Arief , 3uprohaita, Cahyu.I.K, Cieiek 3, 7+++, <edah Digestif, dalam edia Aesculapius

Kapita 3elekta Kedokteran, /d:(E 6ilid: 7E p (+7"(74, #K8I, 6akarta.

?. Cim de jong, 3jamsuhidayat.=, 9awat Abdomen, dalam <uku ajar Ilmu <edahE 774"7(D, /9@, 6akarta. 4DD* 0. $hilips 1horek, 3urgical Diagnosis,1oronto 8niversity of Illnois @ollege of edicine,third edition,4DD*, 1oronto.

14

LA+PI(AN LAP,(AN KASUS PE(IT,NITIS ET -AUSA PE(',(ASI ILEUS

A. Ana#nesa *ri a%i ;ama 8mur 6enis Kelamin $endidikan $ekerjaan <angsaF3ukuFAgama 3tatus $ernikahan 1anggal =uangan ;o. = B. Ana#nesa Pen.akit Keluhan 8tama 1elaah : ;yeri di 3eluruh )apang $erut : $asien datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut sejak G * hari sebelum masuk rumah sakit. ;yeri yang dirasakan terus menerus dan paling hebat terasa di bagian perut kanan bawah. Keluhan diawali dengan demam sejak G D hari yang lalu, demam dirasakan naik turun. asuk : <obi darmawan : (4 1ahun : )aki"laki : 3D : Ciraswasta : IndonesiaF : <elum elayuF Islam

enikah

: 4DF44F7+4( : I@8 : 7+*5*-

15

3etelah itu pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin lama semakin bertambah dan nyeri menjalar ke perut kanan bawah yang nyerinya dirasakan semakin bertambah berat dan terus" menerus sehingga menyebabkan pasien tidak bisa beraktifitas dan sulit untuk tidur. 3elain nyeri os juga mengeluhkan perut tegang seperti papan. Os juga mengalami penurunan nafsu makan. ual &"' muntah &"', <A< &H' padat,

<AK &H' lancar. $asien ada riwayat minum jamu dan diurut"urut &H' -. (i/a.at Pen.akit Ter%a)ulu : " " $asien mempunyai penyakit 9astritis $asien mempunyai penyakit 1< $aru

D. (i/a.at Pen.akit Keluarga $asien menyangkal keluarganya mempunyai penyakit yang sama E. Pe#eriksaan 'isik Status Present 3ensorium : @ompos mentis 1D == != 1emp. : 47+F-+ : 75 BFi : 4+- BFi : (Do@ mhg

16

Status "eneralisata Kepala 1horaB : 1idak dilakukan pemeriksaan : 1idak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : )ihat 3tatus )okalis /kstremitas : 1idak dilakukan pemeriksaan Status Lokalis (egio A %o#en Inspeksi : " " " $erut Distensi &H' 9erakan $ernafasan Abdomen &"' Darm @ountour &"', Darm steifung &"', 3ikatrik bekas operasi &"'

Auskultasi : " <ising 8sus &H' " <orborigmi &H' $alpasi : " Defans uskular &H'

" ;yeri tekan di seluruh lapang abdomen &H' " ;yeri tekan lepas F reboun tenderness &H' " 1eraba massa di perut kanan bawah $erkusi " !ipertympani di seluruh lapang abdomen " $ekak hati menghilang

17

" $ekak beralih &"' '. Pe#eriksaan Penun&ang HE+AT,L,"I Dara) (utin !emoglobin !itung eritrosit !itung leukosit !ematokrit !itung trombosit In%e0 Eritrosit @K @! @!@ !itung 6enis )eukosit )aju /ndap Darah Ki#ia klinik 9lukosa Darah 9lukosa darah 3ewaktu #ungsi !ati <ilirubin 1otal <ilirubin Direk Alkali $hospat $rotein 1otal +,0+ mgFdl +,(( mgFdl 4+( 8Fl *,(( gFdl 44D mgFdl : 40 mmFjam : ?7,+ f) : 45,* pg : 7-,5 , : *,4 gFDl : 5,- 4+I0FJ) : 54++ FJ) : 7?,+ , : (74.+++ FJ)

18

#ungsi 9injal 8reum Kreatinin /lektrolit ;atrium &;a' Kalium &K' @hlorida &@l' 4. =adiologi &7+F44F7+4(' 3inus costoprenicus normal. Diafragma normal. 6antung $aru Kesan : <esar dan bentuk dalam batas normal : 1ampak fibro infiltrate di lapangan atas, tengah paru kanan. : 1< paru 4(5 m/LF) 5,+ m/LF) 4+7 m/LF) 7* mgFdl +,?7 mgFdl

=adiologi Abdomen 1erlihat udara bebas sub diapragma. 1ak tampak dilatasi usus"usus =ectum terisi udara Kesan : Ileus perforasi ". Diagnosa Ban%ing $erforasi Ileus $erforasi 9aster

H. Diagnosa Ker&a $eritonitis et causa ileus $erforasi 19

I. Penatalaksanaan )aparotomi J. Tera*i 4' 1erapi ;on #armakologis " <ed =est " Awasi keadaan umum per 75 jam " Diet <

7' 1erapi #armakologis " Infus =) 7+ gttFi " Inj. @eftriaBone 4 ampF47 jam " Inj. etronidaAole 4 ampF- jam

" Inj. Ketorolac 4 ampF- jam " Inj. DitraneB 4 ampF - jam " Inj. Alinamat f. 4 ampF - jam " Inj. =anitidine 4 ampF - jam K. Prognosis Dubia ad <onamF<aik

20