BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan karena pengalihan energi dari
suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau
radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar
termal, radiasi atau kimia. (Smeltzer, Suzzanne C. Vol 3. 2001. Hal 1912)
Luka bakar adalah luka yang timbul akibat kulit terpajan ke suhu tinggi,
syok listrik, atau bahan kimia. Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan kedalaman
dan luas daerah yang terbakar. (Elizabeth J. Corwin. 2000. Hal 611)
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun
tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan
kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya
tersiram air panas, banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. (R.
Sjamsuhidajat, Wim de jong. Ed. 2. 2004. Hal 73)
B. Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal,
luka bakar radiasi, dan luka bakar kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat
koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas
atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ
visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang
lama dengan agen penyebab (burning agent). Nekrosis dan kegagalan organ dapat
terjadi.
Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan agen tersebut. Sebagai contoh, pada kasus luka bakar
tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama 1 detik dengan air yang
panas dari shower dengan suhu 68,9
o
C dapat menimbulkan luka bakar yang
merusak epidermis serta dermis sehingga terjadi cedera derajat tiga (full-thickness
injury). Pajanan selama 15 menit dengan air panas yang suhunya sebesar 56,1
o
C
mengakibatkan cedera full-thickness yang serupa. Suhu yang kurang dari 44
o
C
dapat ditoleransi dalam periode waktu yang lama tanpa menyebabkan luka bakar.
Perawatan luka bakar harus direncanakan menurut luas dan dalamnya luka
bakar, kemudian perawatannya dilakukan melalui tiga fase luka bakar yaitu : fase
darurat/resusitasi, fase akut/intermediate, dan fase rehabilitasi.
C. Patofisiologi
1. Proses perjalanan penyakit
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal,
luka bakar radiasi, dan luka bakar kimia.
Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.
Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas
meninggi. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi
anemia. Meninggkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan
bula yang mengandung banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya
volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan
kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula
yang terbentuk pada luka bakar derajat 2, dan pengeluaran cairan dari
keropeng luka bakar derajat 3.
Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme
kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya tetapi bila lebih dari 20%, akan
terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas seperti gelisah, pucat,
dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, dan
produksi urine berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal
terjadi setelah 8 jam.
Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah,
dapat terjadi kerusakan mukosa jalan nafas karena gas, asap atau uap panas
yang terhisap. Udem laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan
hambatan jalan nafas dengan gejala sesak nafas, takipnea, stridor, suara serak,
dan dahak berwarna gelap akibat jelaga.
Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lainnya. Karbon
monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak
mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas,
bingung, pusing, mual, dan muntah. Pada keracunan yang berat bisa terjadi
koma. Bila lebih dari 60% hemoglobin terikat CO, penderita dapat meninggal.
Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi
mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini
ditandai dengan meningkatnya diuresis.
Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang
merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan
mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai
oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. Padahal, pembuluh ini
membawa sistem pertahanan tubuh atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi
pada luka bakar, selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari
kontaminasi kuman saluran nafas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan
rumah sakit. Infeksi nosokomial ini biasanya sangat berbahaya karena
kumannya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai antibiotik.
2. Manifestasi klinis
a. Keracunan Karbon Monoksida (CO)
Ditandai dengan kekurangan oksigen dalam darah, lemas, bingung, pusing,
mual, muntah, koma bahkan meninggal
b. Distress Pernafasan
Ditandai dengan serak, ngiler, dan ketidakmampuan menangani sekresi
c. Cedera Pulmonal
Ditandai dengan pernafasan cepat atau sulit, krakles, stridor, dan batuk
pendek.
d. Gangguan Hematologik
Tanda yang ditemukan adalah kenaikan hematokrit, penurunan SDP,
leukosit meningkat, penurunan trombosit.
e. Gangguan Elektrolit
Tanda yang ditemukan adalah penurunan kalium, kenaikan natrium dan
klorida, serta kenaikan BUN.
f. Gangguan Ginjal
Tanda yang ditemukan adalah peningkatan haluaran urine, dan
mioglobinuria.
g. Gangguan Metabolik
Tanda yang ditemukan adalah hipermetabolisme dan kehilangan berat
badan.
3. Komplikasi
a. Setiap luka bakar dapat terinfeksi yang menyebabkan cacat lebih lanjut
atau kematian.
b. Lambatnya aliran darah dapat menyebabkan pembentukan bekuan darah
sehingga timbul cerebrovascular accident, infark miokardium, atau emboli
paru.
c. Kerusakan paru akibat inhalasi asap atau pembentukan embolus. Dapat
terjadi kongesti paru akibat gagal jantung kiri atau infark miokardium,
serta sindrom distress pernafasan pada orang dewasa.
d. Gangguan elektrolit dapat menyebabkan disritmia jantung
e. Syok luka bakar dapat secara irreversible merusak ginjal sehingga timbul
gagal ginjal dalam 1 atau 2 minggu pertama setelah luka bakar. Dapat
terjadi gagal ginjal akibat hipoksia ginjal atau rabdomiolisis (obstruksi
mioglobin pada tubulus ginjal akibat nekrosis otot yang luas).
f. Penurunan aliran darah ke saluran cerna dapat menyebabkan hipoksia sel-
sel penghasil mucus sehingga terjadi ulkus peptikum.
g. Dapat terjadi koagulasi intravascular diseminata (DIC) karena destruksi
jaringan yang luas.
h. Pada luka bakar yang luas akan menyebabkan kecacatan, trauma
psikologis dapat menyebabkan depresi, perpecahan keluarga, dan
keinginan untuk bunuh diri. Gejala-gejala psikologis dapat timbul setiap
saat setelah luka bakar. Gejala-gejala dapat datang dan pergi berulang-
ulang kapan saja seumur hidup.
i. Beban biaya pada keluarga pasien pengidap luka bakar yang luas sangatlah
besar. Apabila pasiennya orang dewasa, yang hilang tidak saja penghasilan
tetapi perawatan pasien tersebut juga harus terus menerus dan mahal.
D. Penatalaksanaan Medis
1. Prioritas pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses
luka bakar. Ini meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi :
a. Untuk luka bakar termal (api), berhenti, berbaring, dan berguling. Tutup
inidividu dengan selimut dan gulingkan pada api yang lebih kecil. Berikan
kompres dingin untuk menurunkan suhu dari luka. (es atau air dingin
menyebabkan cedera lanjut pada jaringan yang terkena).
b. Untuk luka bakar kimia (cairan), bilas dengan jumlah banyak air untuk
menghilangkan zat kimia tersebut dari kulit. Untuk luka bakar kimia
(bedak), sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas dengan air.
c. Untuk luka bakar listrik, matikan sumber listrik pertama-tama sebelum
berusaha untuk memindahkan korban dari bahaya.
2. Prioritas kedua adalah menciptakan jalan nafas paten. Untuk pasien dengan
kecurigaan cedera inhalasi, berikan oksigen dilembabkan 100% melalui
masker 10 L/mnt. Gunakan intubasi endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi
mekanik bila gas-gas darah arteri menunjukan hiperkapnia berat meskipun
dengan oksigen suplemen.
3. Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan
volume plasma. Secara esensial setengah dari perkiraan volume cairan
diberikan pada delapan jam pertama pascaluka bakar, dan setengahnya lagi
diberikan selama 16 jam kemudian. Tipe-tipe cairan yang digunakan meliputi
kristaloid, seperti larutan Ringer Laktat atau koloid seperti albumin atau
plasma.
4. Prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :
a. Pembersihan setiap dan pemberian krim antimicroba topikal seperti silver
sulfadiazin (silvadene).
b. Penggunaan berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologis (tandur
kulit) khususnya pada luka bakar ketebalan penuh. (Engram, Barbara.
1999. Volume 3. Hal 747)
E. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah langkah awal dari proses keperawatan yang meliputi
aspek bio, psiko, sosio dan spiritual secara komprehensif. Maksud dari pengkajian
adalah untuk mendapatkan informasi atau data mengenai pasien. Data tersebut
berasal dari pasien (data primer), dari keluarga (data skunder), data dari catatan
yang ada (data tersier), pengumpulan melalui wawancara, observasi langsung dan
melihat secara medis, adapun data yang diperlukan pasien pada klien dengan
masalah luka bakar adalah sebagai berikut :
1. Dapatkan riwayat luka bakar. Tanyakan tentang :
a. Penyebab luka bakar kimia, termal, atau listrik.
b. Waktu luka bakar : penting karena kebutuhan resusitasi cairan dihitung
dari waktu cedera luka bakar, bukan dari waktu tibanya ke rumah sakit.
c. Tempat dimana luka bakar terjadi : area terbuka atau tertutup.
d. Adanya masalah-masalah medis yang menyertai.
e. Alergi, khususnya sulfat karena banyak antimikrobial topikal mengandung
sulfat.
f. Tanggal terakhir imunisasi status.
g. Obat-obatan yang digunakan bersamaan.
2. Lakukan pengkajian luka bakar :
a. Luas luka (presentase)
b. Kedalaman luka
c. Inspeksi bagian luar kulit terhadap luka bakar listrik. Luka bakar ini baik
bagian dalam dan luar luka, pada bagian luar luka sering lebih berat
daripada bagian dalam luka.
3. Kaji terhadap cedera inhalasi asap pada luka bakar api pada muka, kepala,
leher, atau dada.
4. Periksa hasil pemeriksaan laboratorium :
a. Jumlah Darah Lengkap mengkaji hemokonsentrasi.
b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Hal
ini penting untuk memeriksa kalium terhadap peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar x dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
d. Kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar massif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
5. Kaji pemahaman pasien dan orang terdekat tentang tindakan, masalah, dan
perasaan tentang cedera. (Engram, Barbara. 1999. Volume 3. Hal 747)
F. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan atau kesimpulan yang terjadi
akibat dari hasil pengkajian keperawatan.
Menurut Marilyn E. Doengoes tahun 1999, diagnosa keperawatan pada
klien dengan luka bakar adalah :
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan trauma : cedera
jalan nafas atas langsung oleh api, pemanasan, udara panas, dan kimia gas.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan :
status hipermetabolik, ketidakcukupan pemasukan.
3. Infeksi/ resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat :
kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik.
4. Nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit/jaringan, pembentukan
edema.
5. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik.
7. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan terapi pembatasan, imobilisasi
tungkai, kontraktur.
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma : kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
9. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi : perawatan di rumah
sakit/prosedur isolasi, transmisi interpersonal dan kontagion, mengingat
pengalaman trauma, ancaman kematian atau kecacatan.
10. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan krisis situasi : kejadian traumatik,
peran pasien tergantung, kecacatan, nyeri.
11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
G. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan adalah proses penyusunan strategi keperawatan atau
intervensi yang dibutuhkan untuk mencegah, dan mengurangi masalah-masalah
klien yang teridentifikasi sebagai hasil analisa atau sintesa, adapun perencanaan
untuk ke sebelas diagnosa keperawatan diatas adalah sebagai berikut :
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan trauma :
cedera jalan nafas atas langsung oleh api, pemanasan, udara panas, dan kimia gas.
Tujuannya : jalan nafas klien kembali efektif dengan Kriteria Hasil :
hipoksemia, takipnea, sianosis dan penggunaan otot nafas berkurang atau tidak
terjadi. Rencana tindakan : Ambil riwayat cedera. Rasional : penyebab, lama
terpajan, terjadi dalam ruang tertutup atau terbuka mengindikasikan cedera
inhalasi. Tipe materi yang terbakar (kayu, plastik, wol, dsb) menunjukkan tipe
pemajanan gas toksik. Kondisi sebelumnya dapat meningkatkan risiko komplikasi
pernafasan. Kaji reflek menelan. Rasional : dugaan cedera inhalasi. Awasi
frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Rasional : takipnea, penggunaan otot
bantu, sianosis, dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distres
pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. Auskultasi paru,
perhatikan stridor, mengi, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. Rasional :
obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat
contoh sampai 48 jam setelah terbakar. Perhatikan adanya pucat atau warna buah
ceri merah pada kulit yang cedera. Rasional : dugaan adanya hipoksemia atau
karbon monoksida. Tinggikan kepala tempat tidur. Rasional : meningkatkan
ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan
perubahan posisi sering. Rasional : meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi,
dan drainase sekret. Awasi 24 jam keseimbangan cairan, perhatikan
variasi/perubahan. Rasional : perpindahan cairan atau kelebihan penggantian
cairan meningkatkan risiko edema paru. Berikan pelembab O
2
melalui cara yang
tepat, contoh masker wajah. Rasional : O
2
memperbaiki hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan
viskositas sputum.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan : status hipermetabolik, ketidakcukupan pemasukan. Tujuannya :
kekurangan volume cairan pada klien tidak terjadi dengan Kriteria Hasil :
keseimbangan cairan adekuat, tanda vital stabil, membran mukosa lembab.
Rencana Tindakan : awasi tanda vital, Rasional : memberikan pedoman untuk
penggantian cairan dan mengkaji respons kardiovaskuler. Awasi haluaran urine
dan berat jenis. Rasional : secara umum, penggantian cairan harus dititrasi untuk
meyakinkan rata-rata haluaran urine 30-50 ml/jam (pada orang dewasa). Timbang
berat badan tiap hari. Rasional : penggantian cairan tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan selanjutnya. Hitung output dan input. Rasional :
penggantian cepat dengan tipe cairan berbeda dan fluktuasi kecepatan pemberian
memerlukan tabulasi ketat untuk mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan
cairan. Awasi pemeriksaan laboratorium. Rasional : mengidentifikasi kehilangan
darah, dan kebutuhan penggantian cairan elektrolit. Pasang kateter urine tak
menetap. Rasional : memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah
stasis atau refleks urine. Berikan obat diuretik sesuai indikasi. Rasional : mungkin
diindikasikan untuk meningkatkan haluaran urine dan membersihkan tubulus dari
debris/mencegah nekrosis.
Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat :
kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik. Tujuannya : infeksi tidak
terjadi, dengan Kriteria Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi seperti dolor, rubor,
tumor, kalor, fungsiolera, suhu ( 36-37
o
C ). Rencana Tindakan : observasi area
yang tak terbakar secara rutin. Rasional : infeksi oportunistik (mis. Jamur)
seringkali terjadi sehubungan dengan depresi sistem imun, dan atau/proliferasi
flora normal tubuh selama terapi antibiotik sistemik. Tekankan pentingnya teknik
cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien.
Rasional : mencegah kontaminasi silang dan menurunkan risiko infeksi. Batasi
pengunjung, bila perlu. Rasional : mencegah kontaminasi silang dari pengunjung.
Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan tekhnik aseptik ketat selama
perawatan luka langsung. Rasional : mencegah terpajan pada organisme
infeksius. Bersihkan jaringan nekrotik dengan gunting dan forsep, jangan ganggu
lepuh yang utuh bila lebih kecil 2-3 cm, jangan pengaruhi fungsi sendi, dan jangan
pajankan luka yang terinfeksi. Rasional : meningkatkan penyembuhan. Mencegah
autokontaminasi. Lepuh yang kecil membantu melindungi kulit dan meningkatkan
kecepatan reepitelisasi kecuali luka bakar akibat dari kimia. Periksa luka tiap hari,
perhatikan perubahan penampilan, bau, atau kuantitas drainase. Rasional :
mengidentifikasi adanya penyembuhan dan memberikan deteksi dini infeksi luka
bakar. Awasi tanda vital. Rasional : indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat
dan intervensi. Tempatkan IV pada area yang tak terbakar. Rasional :
menurunkan resiko infeksi pada sisi insersi dengan kemungkinan mengarah pada
septikemia. Ambil kultur rutin dan sensitivitas luka. Rasional : memungkinkan
pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi luka. Bantu biopsi eksisi bila
infeksi dicurigai. Rasional : bakteri dapat terkolonisasi pada permukaan luka
tanpa masuk ke jaringan dibawahnya : namun, biopsi dapat diambil untuk
diagnosa infeksi. Berikan obat antibiotik. Rasional : antibiotik diberikan untuk
mengontrol patogen yang teridentifikasi oleh kultur/sensitivitas.
Nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit/jaringan,
pembentukan edema. Tujuan : kebutuhan rasa nyaman klien terpenuhi dengan
Kriteria Hasil : klien mengatakan nyeri berkurang, wajah klien tampak rileks,
klien mampu melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam, klien mengerti penyebab
timbulnya rasa nyeri, skala nyeri berkurang. Rencana Tindakan : kaji keadaan
nyeri klien yang meliputi lokasi, intensitas, dan keefektifan analgetik atau
menyatakan terjadinya komplikasi, jelaskan pada klien penyebab timbulnya nyeri,
Rasionalnya adalah agar klien mengetahui dimana asal rasa nyeri yang dirasakan,
ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam distraksi, Rasionalnya dengan tekhnik
nafas dalam dapat merelaksasi otot dan lengan distraksi dapat mengalihkan
perhatian kedalam hal-hal yang menyenangkan. Berikan posisi yang nyaman bagi
klien dengan menghindari tertekannya daerah luka, Rasionalnya adalah dengan
posisi luka yang tidak tertekan akan mengurangi nyeri. Berikan analgesik sesuai
indikasi Rasionalnya adalah obat analgetik adalah obat pengurang atau
penghilang rasa sakit. Observasi tanda-tanda vital tiap 6 jam, Rasionalnya adalah
mengetahui keadaan umum klien, rasa nyeri akan berpengaruh pada denyut nadi
dan tekanan darah.
Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia. Tujuan
: perubahan perfusi jaringan tidak terjadi dengan Kriteria Hasil : pengisian
kapiler baik dan warna kulit normal pada area yang cedera. Rencana tindakan :
kaji warna, sensasi, gerakan, nadi perifer (melalui dopler), dan pengisian kapiler
pada ekstremitas luka bakar melingkar. Bandingkan dengan hasil pada tungkai
yang tak sakit. Rasionalnya adalah pembentukan edema dapat secara cepat
menekan pembuluh darah, sehingga mempengaruhi sirkulasi dan meningkatkan
stasis vena/edema. Perbedaan dengan tungkai yang tak sakit membantu
membedakan masalah sistemik dengan lokal. Dorong latihan rentang gerak aktif
pada bagian tubuh yang tak sakit. Rasionalnya adalah meningkatkan sirkulasi
lokal dan sistemik. Selidiki nadi secara teratur. Rasionalnya adalah disritmia
jantung dapat terjadi sebagai akibat perpindahan elektrolit, cedera listrik, atau
menghilangkan faktor depresan miokard, pengaruh pada curah jantung/perfusi
jaringan. Awasi elektrolit, khususnya Na, K, dan Ca. Rasionalnya adalah
kehilangan/perpindahan elektrolit ini mempengaruhi potensial/eksitabilitas
membran mukosa, sehingga mengubah konduksi miokard, potensial risiko
disritmia, dan menurunkan curah jantung/perfusi jaringan. Hindari penggunaan
injeksi IM/SC. Rasionalnya adalah perubahan perfusi jaringan dan pembentukan
edema mengganggu absorpsi obat. Injeksi pada sisi donor kurang menyerap
karena pembentukan hematoma.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik. Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan
Kriteria Hasil : berat badan pasien stabil, kebutuhan metabolik terpenuhi,
regenerasi jaringan berjalan baik. Rencana Tindakan : pertahankan jumlah kalori
ketat. Timbang tiap hari. Kaji ulang persen area permukaan tubuh terbuka/luka
tiap minggu. Rasionalnya adalah pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat.
Sesuai penyembuhan luka, persentase area luka bakar dievaluasi untuk
menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat. Berikan
makan dan makanan kecil sedikit tapi sering. Rasionalnya adalah membantu
mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.
Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan untuk membuat
pilihan makanan/minuman tinggi kalori/protein. Rasionalnya adalah kalori dan
protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan, kebutuhan memenuhi
metabolik, dan meningkatkan penyembuhan. Pastikan makanan yang disukai/tak
disukai. Rasionalnya adalah memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol,
meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk terapi diet yang sesuai. Rasionalnya adalah
berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individu dan mengidentifikasi rute
yang tepat.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan terapi pembatasan,
imobilisasi tungkai, kontraktur. Tujuan : mobilitas fisik klien aktivitas dapat
dilakukan secara bertahap dengan Kriteria Hasil : klien menunjukan keinginan
untuk berpartisipasi dalam aktivitas, dan tidak adanya kontraktur. Rencana
Tindakan : lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif
kemudian aktif. Rasionalnya adalah mencegah secara progresif mengencangkan
jaringan parut dan kontraktur, meningkatkan pemeliharaan fungsi otot/sendi dan
menurunkan kehilangan kalsium dari tulang. Instruksikan dan bantu dalam
mobilitas, contoh tongkat, walker, secara tepat. Rasionalnya adalah
meningkatkan keamanan ambulasi. Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang
terdekat pada latihan rentang gerak. Rasionalnya adalah memampukan
keluarga/orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien dan memberikan
terapi lebih konstan/konsisten. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas
sesuai kemampuan individual. Rasionalnya adalah meningkatkan kemandirian,
meningkatkan harga diri, dan membantu proses perbaikan. Kolaborasi dengan ahli
fisikal terapis (fisioterapi). Rasionalnya adalah memberikan aktivitas latihan
terintegrasi dan alat bantu khusus berdasarkan kebutuhan individu dan membantu
manajemen intensif jangka panjang terhadap potensial defisit.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). Tujuan
: kerusakan integritas kulit dapat teratasi secara bertahap dengan Kriteria Hasil :
terlihat regenerasi jaringan, penyembuhan luka tepat waktu, tanda-tanda infeksi
tidak terjadi. Rencana Tindakan : praoperasi : kaji ukuran, warna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. Rasionalnya adalah
memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft. Berikan perawatan luka
bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Rasionalnya adalah menyiapkan
jaringan untuk penanaman dan menurunkan risiko infeksi. Pascaoperasi :
pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Rasionalnya adalah luka yang
tertutup mencegah kontaminasi bakteri dari udara luar. Tinggikan area graft bila
mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila
diindikasikan. Rasionalnya adalah menurunkan pembengkakan/membatasi risiko
pemisahan graft. Gerakan jaringan di bawah graft dapat mengubah posisi yang
mempengaruhi penyembuhan optimal. Pertahankan balutan di atas area graft baru
dan/atau sisi donor sesuai indikasi, contoh berlubang, petroleum, tak berperekat.
Rasionalnya adalah area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus
pandang tak reaktif (antara balutan graft dan bagian luarnya) untuk
menghilangkan robekan dari epitel baru/melindungi jaringan sembuh. Evaluasi
warna sisi graft dan donor, perhatikan adanya/tak adanya penyembuhan.
Rasionalnya adalah mengevaluasi keefektifan sirkulasi dan mengidentifikasi
terjadinya komplikasi. Aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril atau
gulung dengan lidi kapas steril. Rasionalnya adalah bleb berisi cairan mencegah
graft melekat pada jaringan di bawahnya meningkatkan risiko kegagalan graft.
Ansietas berhubungan dengan krisis situasi : perawatan di rumah
sakit/prosedur isolasi, transmisi interpersonal dan kontagion, mengingat
pengalaman trauma, ancaman kematian atau kecacatan. Tujuan :
ansietas/ketakutan klien teratasi dengan Kriteria Hasil : ekspresi wajah pasien
lebih rileks dan tingkat ketakutan pasien menurun. Rencana Tindakan : berikan
penjelasan tentang prosedur perawatan. Rasionalnya adalah pengetahuan apa
yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas kesalahan
konsep, meningkatkan kerjasama. Libatkan pasien/orang terdekat dalam proses
pengambilan keputusan kapanpun mungkin. Rasionalnya adalah meningkatkan
rasa kontrol dan kerjasama, menurunkan perasaan tak berdaya/putus asa. Kaji
status mental, termasuk suasana hati, ketakutan pada kejadian, dan isi pikiran.
Rasionalnya adalah pada awal, pasien dapat menggunakan penyangkalan dan
represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien
menunjukkan tindakan tenang dan status mental waspada, menunjukkan disosiasi
kenyataan, yang juga merupakan mekanisme perlindungan. Berikan orientasi
konstan dan konsisten. Rasionalnya adalah membantu pasien tetap berhubungan
dengan lingkungan dan realitas. Identifikasi metode koping/penanganan situasi
stress sebelumnya. Rasionalnya adalah perilaku masa lalu yang berhasil dapat
digunakan untuk membantu menerima situasi saat ini.
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan krisis situasi : kejadian
traumatik, peran pasien tergantung, kecacatan, nyeri. Tujuan : memberikan
pengertian mengenai kondisi saat ini agar pasien dapat menerima keadaannya
dengan Kriteria Hasil : adanya pernyataan penerimaan diri pasien, wajah terlihat
lebih rileks. Rencana Tindakan : berikan harapan dalam parameter situasi
individu, jangan memberikan keyakinan yang salah. Rasionalnya adalah
meningkatkan perilaku positif dan memberikan kesempatan untuk menyusun
tujuan dan rencana untuk masa depan berdasarkan realitas. Berikan penguatan
positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi.
Rasionalnya adalah kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku
koping positif. Tunjukkan film atau gambar perawatan luka bakar/hasil pasien
lain, seleksi apa yang ditunjukkan cocok dengan situasi pasien. Dorong diskusi
perasaan tentang apa yang mereka lihat. Rasionalnya adalah memungkinkan
pasien/orang terdekat menjadi realistis dalam harapan. Juga membantu
demonstrasi pentingnya alat dan prosedur tertentu.
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : meningkatkan pengetahuan
pasien mengenai kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan dengan Kriteria
Hasil : klien mampu melakukan perubahan pola hidup tertentu dan berpartisipasi
dalam program pengobatan. Rencana Tindakan : kaji ulang pemahaman pasien
tentang luka bakar. Rasionalnya adalah mengetahui sejauh mana pengetahuan
pasien mengenai luka bakar dan perawatannya. Dan menentukan penyuluhan apa
yang akan diberikan. Berikan pendidikan kesehatan mengenai luka bakar dan
perawatannya. Rasionalnya adalah meningkatkan kemampuan perawatan diri
setelah pulang dan meningkatkan kemandirian.
H. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan pemberian keperawatan
yang dilakukan untuk mencapai tujuan pada rencana tindakan keperawatan yang
telah disusun. Setiap tindakan keperawatan yang dilaksanakan dicatat dalam
catatan keperawatan, agar tindakan keperawatan terhadap klien berkelanjutan.
Prinsip dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu cara pendekatan pada
klien efektif, tekhnik komunikasi terapeutik serta penjelasan untuk setiap tindakan
yang diberikan kepada klien.
Dalam melakukan tindakan keperawatan menggunakan 3 tahap, yaitu :
independen, dependen, dan interdependen. Tindakan keperawatan secara
independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk
dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Dependen adalah tindakan
yang berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Sedangkan
interdependen adalah tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan dan
memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, contohnya tenaga
sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. Keterampilan yang harus dimiliki perawat
dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu kognitif, sikap dan psikomotor.
Dalam melakukan tindakan keperawatan khususnya klien dengan luka
bakar yang harus diperhatikan adalah mempertahankan kepatenan jalan nafas,
penanganan terhadap nyeri dengan melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam dan
distraksi, mengobservasi keadaan cairan, perawatan luka dengan cara mengganti
balutan, serta melakukan tindakan dengan tekhnik septik dan antiseptik.
I. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai, kemungkinan yang dapat terjadi pada
tahap evaluasi adalah masalah dapat diatasi, masalah teratasi sebagian, dan
masalah belum teratasi. Evaluasi yang dilakukan yaitu evaluasi proses dan
evaluasi hasil.
Evaluasi proses adalah evaluasi yang harus dilakukan segera setelah
perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap
tindakan, sedangkan evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilaksanakan pada akhir
tindakan keperawatan secara keseluruhan sesuai dengan waktu yang ada pada
tujuan.