PRESENTASI KASUS CKD

Oleh : Dwi Akbarini Pembimbing : dr. Amrizal, Sp. PD DEPT. ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2013

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Status perkawinan Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan

: Tn. U : 56 tahun : laki-laki : Jln. PMD KM 12 : Islam : Melayu : kawin : Satpam : 13 Juli 2013 : 16 Juli 2013

ANAMNESIS autoanamnesis

Os mengalami sesak nafas>> sejak 1 hari SMRS

2 Buang minggu airSMRS kecil normal os mengaku dengan kalau frekuensi badannya kira-kira terasa 3-4 kali Sejak 2 bulan sebelum masuk RS pasien pernah mengeluh sakit di pinggang kanan Lima hari smrs os merasa sakitnya lemas. sehari Selain dengan lemas warna os kuning juga mengeluh jernih, volumenya sakit kepala sesuai mengeluh lemas. Lemas dirasakan terusdan juga kirinya. Sakit tidak bertambah jika semakin bertambah berat bahkan suka yang dengan dirasakan cairan yang berdenyut diminum, di seluruh tidak nyeri, kepala tidak dandisertai leher menerus. Lemas terutama dirasakan bila beraktivitas dan juga tidak berkurang jika terasa darah pegal dan atau danberpasir. tegang. pasien pergi berobat ke mengigil sehingga
Os

berubah posisi dari dirasakan duduk ke berdiri. tidak diistirahatkan. Sakit tumpul.Lemas Os klinik. Os diberi obat tetapi tetap tidak berkurang dengan minuman manis. Lemas mengaku demam menurut os tidak tinggi Mual Os menyangkal dan muntah adanya 2 yang kali dengan demam, isi batuk, sesuai pilek, dengan nyeri membaik. Os juga mengaku kalau merasa disertai nggliyer, mata berkunang-kunang, nyeri yang dada, dimakan, maupun tidak sesak ada napas. darah Os dan mengaku tidak proyektil. tidak pernah selama beberapa hari yang dapat turun dengan Nafsu sesak makan yang berbunyi pasien menurun mengi, sesak selama saat sakit. beraktivitas, dan bengkak pada kedua kakinya. Bengkak kepala yang terus-menerus, dan leher terasa meminum obat warung penurun panas. Pada Os tidak pernah merasa seperti ini sebelumnya sehingga kenceng. Sesak napas juga dirasakan pada kakinya muncul bersamaan. Bengkak saat itu os juga mengaku batuk berdahak os Os hanya mengaku mencoba mengedan beristirahat ketika dengan buang air berbaring, besar, 1x pasien.esak napas hilang timbul. berwarna putih kental dan lupa berapa lama. Os berkurang apabila beristirahat dan sehari, memanggil berwarna tukang kuning pijat,dirasakan dengan dan meminum konsistensi obat keras, warung, tidak merasakan tidak tetapi ada keluhan darahapabila yang dansesak. lendir. dirasakan os tidak membaik. bertambah os berjalan-jalan.

3 Tahun yang lalu

2 minggu SMRS

5 hari SMRS

2 Buang minggu airSMRS kecil normal os mengaku dengan kalau frekuensi badannya kira-kira terasa 3-4 kali pernah mengeluh sakit di pinggang kanan Lima hari smrs os merasa sakitnya Sesak napas dirasakan terus menerus bahkan pada saat lemas. sehari Selain dengan lemas warna os kuning juga mengeluh jernih, volumenya sakit kepala sesuai dan juga kirinya. Sakit tidak bertambah jika ringan, pasien beristirahat. Pasien mengeluh jika melakukan aktivitas semakin bertambah berat bahkan suka yang dengan dirasakan cairan yang berdenyut diminum, di seluruh tidak nyeri, kepala tidak dan disertai leher pasien merasa sesak napas bertambah berat. Sesak sedikit beraktivitas dan juga tidak berkurang jika terasa darah pegal dandengan atau danberpasir. tegang. mengigil sehingga pergi berobat ke berkurang istirahat.pasien Pasien lebih nyaman tidur dengan
Os

diistirahatkan. Sakit dirasakan tumpul. Os menggunakan 3 bantal. Selain keluhan tersebut pasien juga klinik. Os diberi obat tetapi tetap tidak mengeluh timbul bengkak kedua kaki. Bengkak dirasakan mengaku demam menurut os tidak tinggi Mual Os menyangkal dan muntah adanya 2 yang kalipada dengan demam, isi batuk, sesuai pilek, dengan nyeri hilangdimakan, timbul. Pasien tidak mengeluh demam, pasien mengeluh mual membaik. Os juga mengaku kalau merasa yang dada, maupun tidak sesak ada napas. darah Os dan mengaku tidak proyektil. tidak pernah selama beberapa hari yang dapat turun dengan tetapi tidak muntah, tidak pusing, BAK sedikit dan terasa tidak Nafsu sesak makan yang pada berbunyi pasien menurun mengi, sesak selama saat sakit. beraktivitas, dan bengkak kedua kakinya. Bengkak meminum obat warung penurun panas. Pada tuntas, tidak terasa nyeri, bewarna kuning, BAB sedikit, pasien tidak Os tidak pernahatau merasa seperti ini sebelumnya sehingga pernah terbentur terpukul di daerah pinggang sebelumnya. pada kakinya muncul bersamaan. Bengkak saat itu os juga mengaku batuk berdahak os Os hanya mengaku mencoba mengedan beristirahat ketika dengan buang air berbaring, besar, 1x Sehari sebelumnya pasien baru saja jadwal hemodialisa. berwarna putih kental dan lupa berapa lama. Os berkurang apabila beristirahat dan sehari, memanggil berwarna tukang kuning pijat, dengan dan meminum konsistensi obat keras, warung, tidak merasakan tidak tetapi ada keluhan darahapabila yang dansesak. lendir. dirasakan os tidak membaik. bertambah os berjalan-jalan.

3 Tahun yang lalu

2 minggu SMRS

5 hari SMRS

2 Buang minggu airSMRS kecil normal os mengaku dengan kalau frekuensi badannya kira-kira terasa 3-4 kali Sesak napas dirasakan terus menerus pernah mengeluh sakit di pinggang kanan Lima hari smrs os merasa sakitnya lemas. sehari Selain dengan lemas warna os kuning juga mengeluh jernih, volumenya sakit kepala sesuai bahkan pada saat pasien beristirahat. Tidur tidak dan juga kirinya. Sakit tidak bertambah jika semakin bertambah berat bahkan suka yang dengan dirasakan cairan yang berdenyut diminum, di seluruh tidak nyeri, kepala tidak dandisertai leher bisa, pegal nafsu makan badan jika makin kurus. beraktivitas dan jugamenurun, tidak berkurang terasa darah dan atau dan berpasir. tegang. mengigil sehingga pasien pergi berobat ke
Os

Nyeri dada tidak ada dan tumpul. jantung berdebardiistirahatkan. Sakit dirasakan Os klinik. Os diberi obat tetapi tetap tidak tidak ada. Sebelumnya pasien mengaku mengaku demam menurut os tidak tinggi debar Mual Os menyangkal dan muntah adanya 2 yang kali dengan demam, isi batuk, sesuai pilek, dengan nyeri membaik. Os juga mengaku kalau merasa yang dada, dimakan, maupun tidak sesak ada napas. darah Os dan mengaku tidak proyektil. tidak pernah minum obat furosemid namun keluhan tidak selama beberapa hari yang dapat turun dengan Nafsu sesak makan yang pada berbunyi pasien menurun mengi, sesak selama saat sakit. beraktivitas, dan bengkak kedua kakinya. Bengkak berkurang, akhirnya keluarga memutuskan meminum obat warung penurun panas. Padauntuk Os tidak pernah merasa seperti ini sebelumnya sehingga pada kakinya muncul bersamaan. Bengkak dibawa ke IGD RS Muhammadiyah saat itu osberobat juga mengaku batuk berdahak os Os hanya mengaku mencoba mengedan beristirahat ketika dengan buang air berbaring, besar, 1x Palembang. berwarna putih kental dan lupa berapa lama. Os berkurang apabila beristirahat dan sehari, memanggil berwarna tukang kuning pijat, dengan dan meminum konsistensi obat keras, warung, tidak merasakan tidak tetapi ada keluhan darahapabila yang dansesak. lendir. dirasakan os tidak membaik. bertambah os berjalan-jalan.

3 Tahun yang lalu

2 minggu SMRS

5 hari SMRS

Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal Riwayat minum suplemen : disangkal Riwayat minum jamu : Pernah tapi tidak sering Riwayat minum minuman keras : Disaat muda, pasien sering minum alkohol, 2 botol setiap minggu Riwayat merokok : Pasien baru berhenti merokok 5 tahun yang lalu, sebelumnya pasien sering merokok 3 bungkus sehari, jenis rokok filter.

Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa Pasien sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama satu tahun yang lalu, setelah itu pasien mulai menjalani hemodialisa dua kali satu minggu sejak 1 tahun yang lalu di RS Moh. Hoesin Palembang. Pasien satu tahun yang lalu, selain melakukan hemodialisa, juga melakukan transfusi darah 1 kantong satu bulan. Riwayat Darah Tinggi Riwayat Kencing Manis Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi makan Udang

Riwayat Keluarga
Riwayat sakit serupa Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat sakit gula Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma Tuberkulosis

Arthritis
Rematisme Hipertensi

Jantung
Ginjal Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Kepala : sakit kepala (+), pusing (-), hilang timbul(+) Mata : pandangan kabur (+), penglihatan ganda(-),mata kuning (-), berkunang-kunang (-), sering keluar air mata berlebihan. Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-) Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-) Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-)

Tenggorokan : sakit menelan (-), gatal tenggorokan (-) Sistem Respirasi : sesak napas (+), batuk (+), batuk darah (-), dahak (-), mengi (-) Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (+), sesak nafas saat istirahat (+) Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), perut sebah (-), BAB sulit (-), BAB warna hitam (-), BAB darah lendir (-)

Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi (-), bengkak sendi (-), badan lemas (+), kejang (-) Sistem Genitourinaria : BAK warna seperti teh (-), BAK warna merah (-), nyeri ketika buang air kecil (-), panas saat BAK (-), BAK jarang BAK 1-2 kali sehari, tiap BAK 1/4 gelas belimbing.

Ekstremitas:

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-) Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-)

Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Juli 2013: Keadaan umum: sakit berat, compos mentis, status gizi kesan cukup Tanda vital: Tensi : 180/100 mmHg Respirasi : 30 x/menit Nadi : 72 x/menit Suhu : 36,7C (axiller) Status gizi: Berat Badan : 55 kg Tinggi Badan : 160 cm BMI : 21,48 kg/m2 Kesan : normoweight

Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-) Leher : JVP 5-1 cm, trachea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-) Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar

Kulit : keriput (-), warna sawo matang, ikterik (-), turgor baik, hiperpigmentasi (+) Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (+), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), bengkak pada wajah (-), kulit muka tampak hiperpigmentasi Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), katarak (-/), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (+/+), VODS 1/300, Shadow test +/+ Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-) Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torachoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

 Paru-paru
Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan Simetris saat dinamis Simetris saat dinamis statis statis Belakang dan Simetris saat dinamis dan Simetris saat dinamis statis statis dan dan

- Tidak ada benjolan - vokal fremitus simetris - Tidak ada benjolan - vokal fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (+) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (+)

- Tidak ada benjolan - vokal fremitus simetris - Tidak ada benjolan - vokal fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium, dan parasternal tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS Perkusi : batas jantung kiri atas: SIC II, linea parasternalis sinistra batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea medioclavicularis sinistra batas jantung kanan atas: SIC II, linea parasternalis dextra batas jantung kanan bawah: SIC V, linea parasternalis dextra Auskultasi : Heart Rate 72 x/menit, reguler, bunyi jantung III murni, intensitas normal, reguler, bising (-),

Perut
Inspeksi Palpasi Dinding

: Cembung perut : Lemas, nyeri tekan (+) pada epigastrium, nyeri lepas (-), defans muscular (-) Hati : Tidak teraba, nyeri (-), permukaan licin, tepi tajam, Murphys sign (-) Limpa : Tidak teraba Ginjal : Ballotement kanan dan kiri (-), nyeri CVA (+) Perkusi : Shifting dullness (+), undulasi (+) Auskultasi : Timpani, BU (+) 3 kali dalam 1 menit Refleks dinding perut : Normal

Anggota gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan

Tungkai

Kanan

Kiri

: : Normal Normal : Normal Normal : Normal Normal : Normal Normal : Kekuatan semua otot kanan dan kiri 5

dan kaki Kanan Kiri Luka : (-) (-) Varises : (-) (-) Otot : Baik Baik Sendi : Ke segala arah Ke segala arah Gerakan : Aktif Aktif Kekuatan : semua otot tungkai kanan dan kiri 5 Edema : (-) pitting (-) pitting

Refleks
Kanan Refleks tendon (+) Kiri (+)

Bisep
Trisep Patella Archiles Kremaster

(+)
(+) (+) (+) Tidak dilakukan

(+)
(+) (+) (+) Tidak dilakukan

Refleks kulit Refleks patologis

(+) (-)

(+) (-)

LABORATORIUM

Darah (tanggal 11 Agustus 2010, RSUD KOJA)

Hb
Leukosit Hematokrit Trombosit GDS Ureum Kreatinin Asam

Urat Natrium Kalium

: 8,2 g/dL : 18.100 /ul : 21 % : 122.000 /L : 149 mg/dL : 55 mg/dL : 9,2 mg/dL : 9,5 mg/dL : 135 mmol/L : 4,72 mmol/L

CCT : ((140 - umur) x BB) : (72 x Kreatinin plasma) ml/menit/1,73 m2 : ((140 567) x 55) : (72 x 9,2) ml/menit/1,73 m2 : 6, 975 mL/mnt/1,73 m2

EKG

VES di lead V1 V3 V4 RBBB di setiap lead T-inverted di V6, LVH

Ringkasan
Sejak 1 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas makin bertambah hebat. Sesak napas dirasakan terus menerus bahkan pada saat pasien beristirahat. Tidur tidak bisa, nafsu makan menurun, badan makin kurus. Nyeri dada tidak ada dan jantung berdebar-debar tidak ada. Sebelumnya pasien mengaku minum obat furosemid namun keluhan tidak berkurang, Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu namun tidak rutin kontrol. Riwayat kencing manis dan hemodialisa.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, respirasi 30 x/menit, nadi 80 x/menit, bengkak pada wajah, edema palbebra, konjungtiva palbebra pucat, wajah tampah hiperpigmentasi, penglihatan VODS 1/300 , ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS,batas jantung melebar, murmur (+), bengkak diperut unduliasi (+). Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan Hb 6,6 g/dl; kreatinin 9,2mg/dl; ureum 55 mg/dl; asam urat 9,5 mg/dl; BSS 149 gr/dl Dari pemeriksaan kimia urine didapatkan protein ++; eritrosit 50 mg/dl. Dari pemeriksaan CCT didapatkan hasil dibawah < 15. Hasil EKG Sinus Rhytm, HR 74 x/m, VES di lead V1 V3 V4, RBBB di setiap lead, T-inverted di V6, LVH.

Diagnosis Kerja
Gagal Ginjal Kronik stage V on Hemodialisa + Nefropati Diabetikum + Hipertensi Grade II + Susp. Katarak Senilis Hipermatur ODS Diagnosa Banding : Retinopati hipertensi Retinopati Diabetik

Tatalaksana
Non Farmakologis - Posisi setengah duduk - Diet : Garam 40 120 meq, rendah protein (0.6-0.8 gr/kgBB/hari) tinggi kalori (35 kCal/kgBB/hari), diet rendah kalium (hindari pisang, jeruk, tomat dan sayuran berlebih) Farmakologis - IVFD RL gtt XX/menit (mikro) - Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr I.V - Inj. Furosemid 1 x 20 mg Amp I.V - In. Ranitidin 2 x 25 mg Amp I.V - Amlodipin tab 1 x 5 mg - As. Folat 3 x I C - Antasid 3 x I C - HD - Transfusi PRC 2 kolf on HD jika Hb dibawah 8 - O2 2-4 l/m (p.r.n) - Rencana konsul dokter Sp. Mata - KIE

Pemeriksaan anjuran
- Cek BSS, BSN, profil lipid - Echocardiografi - USG Abdomen - Foto thorax PA

Prognosis
Ad vitam Ad fungsionam

: dubia ad malam : dubia ad malam

GAGAL GINJAL KRONIK

DEFINISI Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir dengan gagal ginjal.

Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit

Derajat

Penjelasan

LFG (ml/mn/1,73m2)

Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau

90

Kerusakan ginjal dengan LFG

ringan

60 89

Kerusakan ginjal dengan LFG

sedang

30 59

Kerusakan ginjal dengan LFG

berat

15 29

Gagal ginjal

< 15 atau dialisis

Gangguan fungsi ginjal

Klinis
Tanda, gejala, pemeriksaan fisik.

Laboratoris
Ureum , kreatitin , asam urat

Tes klirens kreatinin (TKK)

Kreatinin urin(mg/dL) x vol.urin(mL/24 jam Kreatinin serum(mg/dL) x 1440
Rumus

Cockrof-Gault = (140-umur) x BB (Kg) 72 x kreatinin serum (mg/dL

LFG

Wanita = 0,85 x pria

Kriteria PGK

Kerusakan ginjal > 3 bln, struktural atau fungsional dengan atau tanpa penurunan LFG
Kelainan

patologi atau Tanda kerusakan ginjal dalam darah ataupun urine atau pada pemeriksaan imaging

LFG < 60mL/m/1,73m2, > 3bln

GEJALA KLINIS Pada gagal ginjal kronik, gejala gejalanya berkembang secara perlahan. Pada awalnya tidak ada gejala sama sekali, kelainan fungsi ginjal hanya dapat diketahui dari pemeriksaan laboratorium. Sejalan dengan berkembangnya penyakit, maka lama kelamaan akan terjadi peningkatan kadar ureum darah semakin tinggi (uremia). Nafsu makan hilang / kurang Nausea vomiting Gatal-gatal Gangguan miksi, poli/oliguria, nokturia, dll Gejala-gejala anemia Insomnia Gelisah Gangguan mental / kesadaran coma

PEMBAHASAN

Pada pasien ini, diagnosis Penyakit Ginjal Kronik dapat ditegakkan dari manifestasi klinik yang ada pada penderita yaitu sesak nafas , BAK sedikit, mual dan pusing yang merupakan tanda tanda uremia, tampak anemis dan pucat. Dari hasil pemeriksaan darah terbaru, ureum dan creatinin penderita meningkat sekali dengan hasil ureum 55 mg/dl dan Creatinin 9,2 mg/dl, asam urat 9,5 mg/dl; BSS 149 gr/dl. Dari pemeriksaan kimia urine didapatkan protein ++; eritrosit 50 mg/dl. Dari pemeriksaan CCT didapatkan hasil dibawah < 15. Sesak nafas dapat terjadi karena ada kerusakan pada unit filtrasi ginjal sehingga menyebabkan penurunan perfusi ginjal akhirnya menjadi iskemik ginjal.

Anemia ec. CKD stage V Dasar diagnosis: - Badan lemas, PF: konjunctiva pucat - Laboratorium darah: Hb 8,2 g/dL - CKD Stage V ec. Hipertensi Dasar diagnosis: - Riwayat hipertensi dari 10 tahun yang lalu, riwayat bengkak kaki dan perut - TD : 160/100 mmHg - Laboratorium darah: Ureum : 297 mg/dL Kreatinin : 21,9 mg/dL

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada Penyakit Ginjal Kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 mL/menit. Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialysis atau transplantasi ginjal. Diuretik Loop diberikan untuk mengatasi edema yang terjadi pada pasien. Digoxin dan ISDN diberikan untuk mengatasi aritmia dan nyeri dada yang dirasakan oleh pasien.

TERIMA KASIH