KUESIONER HIPERTENSI A. Identitas Responden No.

kuesioner: Nama : Tekanan darah sekarang Terakhir kali minum obat darah tinggi Tempat control terakhir Terakhir kali control (jika ingat) Tekanan darah control terakhir (abaikan jika lupa) Lama menderita darah tinggi Jenis obat darah tinggi yang diminum (dalam sehari) :Sistolik Diastolik mmHg mmHg

Jenis Kelamin

:0.laki-laki 1.perempuan : tahun

hari yang lalu

Umur

Pendidikan Terakhir

: /tahun

1.Puskesmas 2.lain-lain (klinik/perawat/bidan) : Sistolik Diastolik mmHg mmHg

Pendapatan/Penghasilan :Rp

Jumlah Tanggungan Pekerjaan

orang

:1. Pengawai aktif (PNS/Swasta) 2.Pensiunan/Tidak bekerja 3.Lain-lain(sebutkan) :1.Sendiri 2.Dengan keluarga

1. Kurang 5 tahun 2. Lebih 5 tahun 1.1 jenis 1.2 jenis 1.>2 jenis (sebutkan nama obat jika ingat) 1.Puskesmas 2.Apotek 3.lain-lain (sebutkan)

Datang Kontrol

Tempat terakhir kali mendapatkan obat

Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi a. ya jika ya, dari mana?................................. b. tidak c. dokter atau perawat atau bidan d. lain-lain (sebutkan)(leaflet, Koran, brosur,dll) B. Pengetahuan (kode=p) p1-p15 Pilih salah satu jawaban yang benar:

1. Penyakit darah tinggi disebut: a. Hipertensi b. Diabetes c. Tidak tahu

2. Penyakit darah tinggi dapat disembuhkan: a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu

3. Berapa tekanan darah yang normal: a. 120/80 b. 140/90 c. Tidak tahu 4. Penyakit darah tinggi merupakan penyakit keturunan: a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu

c. Tidak tahu 10. Kegemukan berat badan dapat mengakibatkan darah tinggi: a. Benar b. Salah c. Tidak tahu 11. Olahraga dapat menyebabkan darah tinggi: a. Benar b. Salah c. Tidak tahu 12. Semakin bertambah umur tekanan darah semakin bertambah: a. Benar b. Salah c. Tidak tahu 13. Penyakit darah tinggi banyak terjadi pada umur: a. Lebih dari 40 tahun b. Kurang dari 40 tahun c. Tidak tahu 14. Kegiatan yang dapat mengurangi resiko darah tinggi: 1. Berolahraga 2. Mengurangi berat badan 3. Mengurangi makanan asin/garam 4. Mengurangi makanan berlemak 15. Kebiasaan yang dapat mengakibatkan darah tinggi: 1. Merokok 2. Stress 3. Minuman beralkohol 4. Berat badan berlebih

5. Penyakit darh tinggi dapat menyebabkan: a. Stroke, sakit jantung, sakit ginjal b. Kanker, mata rabun c. Tidak tahu 6. Berikut ini makanan yang dapat menyebabkan darah tinggi: a. Ikan asin b. Sayuran c. Tidak tahu 7. Pengobatan penyakit darah tinggi dapat dilakukan dengan cara: a. Minum obat teratur secara terus-menerus seumur hidup b. Operasi c. Tidak tahu 8. Makanan yang perlu dihindari jika menderita penyakit darah tinggi: a. Makanan kaya serat (sayursayuran) b. Makanan asin dan berlemak c. Tidak tahu 9. Yang merupakan gejala darah tinggi: a. Banyak makan, banyak minum b. Sakit kepala, berat ditengkuk, mual

C. Sikap (kode=s) s1-s10 SS: Sangat Setuju (3) S:Setuju(2) TS: Tidak Setuju(1)

Pernyataan 1. Penyakit darah tinggi adalah penyakit berbahaya 2. Saya tidak takut terkena kompilkasi penyakit darah tinggi 3. Saya bersedia berobat darah tinggi terus-menerus 4. Saya selalu ada waktu untuk control/berobat darah tinggi 5. Saya selalu ingin ditemani keluarga saya untuk control penyakit darah tinggi 6. Saya hanya datang untuk periksa tekanan darah jika ada keluhan 7. Keuangan merupakan hambatan bagi saya untuk control darah tinggi 8. Biaya pengobatan komplikasi darah tinggi lebih besar dari pada biaya control 9. Saya harus mengurangi makan (asin) garam agar tekanan darah baik 10. Saya harus berolahraga agar tekanan darah saya tetap baik

SS

TS

D. Perilaku (kode=pl) TP: Tidak Pernah J: Jarang K: Kadang-kadang Sr: Sering TP J Sl: Selalu K Sr Sl

Pernyataan 1. Saya lupa minum obat 2. Saya tidak ingat kapan saat minum obat 3. Saya berhenti minum obat ketika merasa lebih sehat 4. Minum obat darah tinggi membuat kondisi saya semakin buruk