BAB I PENDAHULUAN

Dermatitis atopik (DA) adalah suatu penyakit kulit inflamasi yang kronis dan berulang, dengan karakteristik rasa gatal yang hebat, kulit kering, inflamasi dan eksudasi. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan (fleksural). Hal ini dapat disebabkan oleh stress fisik dan emosional. DA seringkali berhubungan dengan peningkatan nilai serum IgE dan riwayat alergi tipe I, rhinitis alergika dan asma pada penderita atau keluarga.
1,2,3

DA seringkali mengenai 10-15% anak diseluruh belahan dunia dan prevalensinya meningkat dengan cepat. Gejala pertama biasanya dimulai saat bayi, dan sekitar 50% kasus didiagnosis pada usia 1 tahun, dan DA bersifat jangka panjang dan menetap hingga dewasa pada sepertiga pasienSekitar 70 persen kasus DA dimulai pada anak usia dibawah 5 tahun, meskipun sebanyak 10 persen kasus yang dijumpai di rumah sakit dimulai saat usia dewasa. 3,4 Dermatitis atopik dicetuskan oleh sejumlah faktor pencetus. Meliputi

bahan iritan (bahan pakaian yang tidak cocok, air keras), mikroba (khususnya Staphylococcus aureus), psikologis (khususnya keadaan stres) dan faktor alergi. Pasien DA seringkali mengalami peningkatan serum IgE dan derajat sensitisasi yang tinggi terhadap alergen lingkungan, termasuk makanan. Polutan dalam maupun luar ruangan seperti asam tembakau dapat mempengarugi produksi IgE. Sebanyak sepertiga anak dengan DA memiliki alergi terhadap makanan.5 Veruka vulgaris, juga dikenal sebagai kutil umum, adalah pertumbuhan kulit jinak yang disebabkan oleh infeksi virus Human Papiloma Virus (HPV). Kutil umum pada masa kanak-kanak dan menyebar melalui kontak langsung atau autoinoculation.Veruka vulgaris biasanya terjadi pada bagian belakang jari tangan atau kaki dan lutut. Pengobatan direkomendasikan untuk pasien dengan kutil yang luas, menyebarkan, kutil yang bergejala atau kutil yang sudah ada selama lebih dari 2 tahun.Metode pengobatan termasuk agen topikal, suntikan intralesi, agen sistemik, krioterapi, laser, electrodessication dan eksisi bedah. 7

BAB II LAPORAN KASUS

A. Identifikasi Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Bangsa Alamat : An : 10 tahun : Laki-laki : Islam : Pelajar : Indonesia : Jl. Rambutan dalam no.1450 Ilir Barat II Palembang

B. Anamnesis Keluhan utama: bintik-bintik merah kehitaman yang terasa gatal di siku kanan,punggung tangan kanan,paha kanan-kiri, lipat lutut kanan, mata kaki kanan, belakang telinga kanan,dan dahi sebelah kanan sejak 1 minggu lalu. Keluhan Tambahan: kutil di jari telunjuk kiri sejak 3 bulan lalu. Riwayat Perjalanan Penyakit: Sejak 6 bulan lalu, timbul bintik-bintik merah yang terasa gatal di siku kanan,telapak tangan kanan,paha kanan-kiri, lipat lutut kanan, belakang telinga kanan,dan dahi sebelah kanan. Bintik timbul dengan ukuran kurang-lebih sebesar ujung jarum pentul kecil. Awalnya muncul bercak merah kecil pada punggung tangan kanan tanpa sebab dan terasa gatal. Lama kelamaan bercak semakin banyak,muncul di siku kanan, paha kanan-kiri, lipatan lutut kanan, dahi kanan, serta di belakang telinga kanan,yang tidak rata dan terasa kasar di kulit. Untuk mengurangi gatal,pasien sering menggaruknya. Rasa gatal terasa terutama saat pasien berkeringat. Pasien lalu berobat ke puskesmas, dan diberi obat. Keluhan gatal-gatal berkurang tetapi bintik-bintik belum hilang. Satu minggu yang lalu, pasien mengaku keluhan kembali timbul. Menurut ibu pasien, anaknya sering menggaruk sehingga luka kemudian

mengering menjadi seperti koreng. bintik-bintik dirasakan berubah menjadi lebih kehitaman dari semula, kulit terasa kering dan kasar. Timbul bintik berupa isi cairan/pecah disangkal. Riwayat demam, mual muntah, sakit kepala, disangkal. Riwayat kontak kulit dengan bahan-bahan kimia disangkal. Riwayat 3 bulan lalu pasien mengeluhkan timbul kutil seukuran mirip biji jagung di jari telunjuk kirinya. Awalnya kutil tumbuh secara tiba-tiba, berwarna putih, agak keras. kutil terasa sakit jika menyentuh sesuatu terutama benda yang keras. Pasien tidak merasakan gatal ataupun gejala lainnya. Pasien tidak pernah menggunakan salep ataupun obatobatan lainnya untuk menghilangkan tonjolan tersebut. Pasien kemudian berobat ke poliklinik IKKK RSUD Palembang Bari.

Riwayat Alergen: Pasien mengaku tidak suka mengonsumsi ikan laut karna pernah gatalgatal setelah mengkonsumsi. Pasien tidak mengaku gatal pada kulit selama mandi dengan menggunakan sabun dan sampo yang biasa dipakai.

Riwayat Penyakit Dahulu: Ibu pasien mengatakan waktu anak nya berumur 7 bulan pernah timbul gatal-gatal di dahi kanan dan belakang telinga, dibawa ke puskesmas lalu gatal sembuh. Terkadang gatal kembali timbul saat pasien berumur 1 tahun. Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat sering bersin dan pilek disangkal Riwayat cacar air disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Riwayat asma pada ayah pasien Riwayat penyakit dengan keluhan dan gejala yang sama di dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dengan penghasilan yang cukup untuk kebutuhan sehari-hari.

Riwayat Higiene: Riwayat mandi dengan air kran yang mengalir, rutin 2 kali sehari

C.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan : tidak tampak sakit : kompos mentis : 110/70 mmHg : 88 x/menit : 36,3 C : 20 x/menit

Status Dermatologikus:

Regio cubiti posterior dextra, dorsum manus, femoralis lateralis dextra et sinistra, fossa poplitea dextra,auricular posterior dextra, tampak: plak hiperpigmentasi ditutupi papul eritem sebagian hipopigmentasi, multiple, miliar, ukuran 1-2 mm, sebagian ditutupi squama sedang, sebagian likenifikasi, erosi, krusta, diskret sebagian konfluens.

Regio digiti I sinistra, tampak: papul hipopigmentasi, multiple, lentikular, ukuran <1 cm, diskret.

D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan dermatologi manual - Tes diaskopi : eritema (+)

Pemeriksaan Laboratorik yang diperlukan : Hitung jenis darah tepi Serum total IgE Prick test Patch test

D. Diagnosis banding Dermatitis Atopik Dermatitis Kontak (Iritan &alergi) Dermatitis Seboroik Veruka vulgaris

E. Diagnosis kerja 1. Dermatitis atopik 2. Veruka Vulgaris digiti I manus dextra

F. Penalaksanaan Penalaksanaan umum: - Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakit dan pengobatan yang akan diberikan.

- Menghindari faktor pencetus yang membuat rasa gatal timbul (makanan, debu, bulu binatang, stress emosional, dll) - Menghindari untuk tidak menggaruk, kuku harus dipotong pendek dan bersih - Menghindari pakain dengan bahan tebal seperti wol, nilon, pakailah jenis katun atau kaos yang menyerap keringat - Mandi dengan air sedang (jangan terlalu dingin- panas), jangan terlalu sering mandi supaya kulit tidak kering, dan memakai sabun yang non alkali lembut (sabun bayi) hindari sabun yang mengandung antiseptik dan pengharum)

Penatalaksanaan khusus: Sistemik: Antihistamin sedative (chlorpheniramine, promethazine, hydroxyzine) dosis Topikal: Kortikosteroid potensi sedang-berat: triamnisolon asetonid 0,5 % 2xseminggu. Salep pelembab emolien (petrolatum, laonolin), dipakai sehabis mandi. Dosis anak: 250-500 gr 2x1 Kortikosteroid jangka waktu pendek (7-10 hari)

Pengobatan untuk veruka vulgaris: elektrokauterisasi Pencegahan vesika vulgaris 1. Jangan menyikat, menjepit, menyisir, atau mencukur daerah yang berkutil untuk menghindari penyebaran virus. 2. 3. 4. 5. Jangan menggunakan pemotong kuku yang sama pada kutil Jangan menggigit kuku jika kutil berada didekat kuku. Jangan mencungkil kuku karena dapat menyebabkan infeksi. Rajin mencuci tangan dan kulit secara teratur dan benar.

6. 7.

Mandi dua kali sehari sehingga kebersihan kulit senantiasa terjaga. Bila terdapat luka kecil atau luka parutan, bersihkan dengan sabun bayi dan air hangat serta langsung dikeringkan.

G. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

1.1 DEFINISI Dermatitis atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita (dermatitis atopi, rhinitis alergika, asma bronkhiale, dan konjungtivitis alergika). Kata atopi pertama kali diperkenalkan oleh Coca (1923), yaitu istilah yang dipakai untuk sekelompok penyakit pada individu yang mempunyai kepekaan dalam keluarganya. Misalnya : asma bronchial, rhinitis alergika, dermatitis atopi, dan konjungtivitis alergika1.

1.2 SINONIM Banyak istilah dermatitis atopik lain yang digunakan, misalnya : ekzema konstitusional, fleksural eczema, disseminated neurodermatitis, prurigo basiler1.

1.3 EPIDEMIOLOGI Oleh karena definisi secara klinis tidak ada yang tepat maka untuk menginterpretasikan hasil penelitian epidemiologi harus berhati-hati. Berbagai penelitian menyatakan bahwa prevalensi D.A makin meningkat sehingga merupakan masalah kesehatan besar. Di Amerika Serikat, Eropa, Jepang, Australia dan Negara industri lain, prevalensi D.A pada anak mencapai 10-20%, sedangkan pada kira-kira 1-3 %. Di negara agraris, misalnya Cina,Eropa Timur, Asia Tengah, prevalensi D.A jauh lebih rendah. Wanita lebih banyak menderita D.A daripada pria dengan rasio 1,3:1. Berbagai faktor lingkungan berpengaruh terhadap prevalensi D.A misalnya jumlah keluarga kecil,pendidikan ibu makin tinggi, penghasilan meningkat, migrasi dari desa ke kota, dan meningkatnya penggunakan antibiotik, berpotensi menaikan jumlah penderita D.A.

10

Sedangkan rumah yang berpenghuni banyak, meningkatnya jumlah keluarga, urutan lahir makin belakang, sering mengalami infeksi sewaktu kecil, akan melindungi kemungkinan timbul D.A pada kemudian hari. D.A cenderung diturunkan. Lebih dari seperempat anak dari seorang ibu yang menderita atopi akan mengalami D.A pada masa kehidupan tiga bula pertama. Bila salah satu orang tua menderita atopi, lebih dari seperuh jumlah anak akna mengalami gejala alergi sampai usia dua tahun, dan meningkat sampai 79% bila kedua orang tua menderita atopi. Resiko mewarisi D.A lebih tinggi bila ibu yang menderita D.A dibandingkan dengan ayah. Tetapi, bila D.A yang dialami berlanjut hingga masa dewasa, ,maka resiko untuk mewariskan untuk anaknya sama saja yaitukira-kira 50%1.

1.4 ETIOPATOGENESIS Respons Imun Pada Kulit Sitokin TH2 dan TH1 berperan dalam patogenesis peradangan kulit D.A. Jumlah TH2 lebih banyak pada penderita atopi, sebaliknya TH1 menurun. Pada kulit 'normal' (tidak ada kelainan kulitnya) penderita D.A. bila dibandingkan dengan kulit normal orang yang bukan penderita D.A., ditemukan lebih banyak sel-sel yang mengekspresikan mRNA IL-4 dan IL-13, tetapi bukan IL-5, IL-12, atau IFN-y. Pada lesi akut dan kronis bila dibandingkan dengan kulit normal atau kulit yang tidak ada lesinya penderita D.A., menunjukkan jumlah yang lebih besar sel-sel yang mengekspresikan mRNA IL-4, IL-5, dan IL-13. Tetapi pada lesi akut tidak banyak mengandung sel yang mengekspresikan mRA IFN-y atau IL-12. Lesi kronis D.A. mengandung sangat sedikit sel yang mengekspresikan mRNA IL-4 dan IL-13, tetapi jumlah sel yang mengekpresikan mRNA IL-5, GM-CSF,IL12, dan IFN-y, meningkat bila dibandingkan dengan yang akut. Peningkatan IL12 pada lesi kronis D.A. berperan dalam perkembangan TH1. Sel T yang teraktivasi di kulit juga akan menginduksi apoptosis keratinosit, sehingga terjadi spongiosis. Proses ini diperantarai oleh IFN-y yang dilepaskan sel T teraktivasi dan meningkatkan Fas dalam keratinosit. Berbagai kemokin ditemukan pada lesi kulit D.A. yang dapat menarik selsel, misalnya eosinofil, limfosit T, dan monosit, masuk ke dalam kulit.

11

Pada D.A. kronis, ekspresi IL-5 akan mempertahankan eosinofil hidup lebih lama dan menggiatkan fungsinya, sedangkan peningkatan ekspresi GM-SCF mempertahankan hidup dan fungsi monosit, sel Langerhans, dan eosinofil. Produksi TNF-a dan IFN-y pada D.A. memicu kronisitas dan keparahan dermatitis. Stimulasi TNF-a dan IFN-y pada keritinosit epidermal akan meningkatkan jumlah RANTES (regulated on activation, normal T cell expressed and secreted). Garukan kronis dapat menginduksi terlepasnya TNF-a dan sitokin proinflamasi yang lain dari epidermis, sehingga mempercepat timbulnya peradangan di kulit D.A. IL-4 meningkatkan perkembangan TH2, sedangkan IL-12 yang diproduksi oleh makrofag, sel berdendrit,atau eosinofil, menginduksi TH1. Subunit reseptor IL-12RP2 diekpresi pada TH1 tidak pada TH2. Sedangkan ekspresi IL-12RP2 dihambat oleh IL-4, tetapi sebaliknya diinduksi oleh IL-12, IFN-a, dan IFN-y. IL4 juga menghambat produksi IFN-y dan menekan deferensiasi sel TH1. Sel mas dan basofil juga merupakan sumber sitokin tipe TH2, sehingga ekspresi IL-4 oleh sel T, sel mas/basofilpada D.A. akan merangsang perkembangan sel TH2. Sel mononuklear penderita D.A. meningkatkan aktivitas enzim cyclicadenosine monophosphate (CAMP) phosphodiesterase (PDE), yang akan meningkatkan sintesis IgE oleh sel B dan produksi IL-4 oleh sel T. Produksi IgE dan IL-4 secara in vitro dapat diturunkan oleh penghambat PDE (PDEinhibitor). Sekresi IL-10 dan PGE2 dari monosit juga meningkat; kedua produk ini menghambat IFN-y yang dihasilkan oleh sel T. Sel Langerhans (SL) pada kulit penderita D.A. adalah abnormal, dapat secara langsung menstimulasi sel TH tanpa adanya antigen; secara selektif dapat mengaktivasi sel TH menjadi fenotip TH2. SL yang mengandung IgE meningkat;sel ini mampu mempresentasikan alergen tungau debu rumah (D. pteronyssinus) kepada sel T. SL yang mengandung IgE setelah menangkap allergen akan mengaktifkan sel TH2 memori di kulit atopi, juga bermigrasi ke kelenjar getah bening setempat untuk menstimulasi sel T nai've sehingga jumlah sel TH2 bertambah banyak. SL pada kulit normal mempunyai tiga macam reseptor untuk IgE, yaitu FceRII, FceRII (CD23), dan IgE-binding protein. Reseptor FceRI mempunyai

12

afinitas kuat untuk mengikat IgE. IgE terikat pada SL melalui reseptor spesifik FceRI pada permukaan SL. Pada orang normal dan penderita alergi saluran napas kadar ekpresi FceRI di permukaan SLnya rendah, sedangkan di lesi ekzematosa D.A. tinggi. Ada korelasi antara ekspresi permukaan FceRI dan kadar IgE dalam serum. Selain pada SL, reseptor IgE dengan afinitas tinggi (FceRI) juga ditemukan pada permukaan sel mas dan monosit. Kadar seramid pada kulit penderita D.A. berkurang sehingga kehilangan air (transepidermal water loss=TEWL) melalui epidermis dipermudah. Hal ini mempercepat absorbsi antigen ke dalam kulit. Sebagaimana diketahui bahwa sensitisasi epikutan terhadap alergen menimbulkan respons TH2 yang lebih tinggi daripada melalui sistemik atau jalan udara, maka kulit yang terganggu fungsi sawarnya merupakan tempat yang sensitif1.

Respons Sistemik Jumlah IFN-y yang dihasilkan oleh sel mononuklear darah tepi penderita D.A. menurun, sedangkan konsentrasi IgE dalam serum meningkat. IFN-y menghambat sintesis IgE, proliferasi sel TH2 dan ekspresi reseptor IL-4 pada sel T. Sel T spesifik untuk alergen di darah tepi meningkat dan memproduksi IL-4, IL-5, IL-13 dan sedikit IFN-y. IL-4 dan IL-13 merupakan sitokin yang menginduksi transkripsi pada ekson C sehingga terjadi pembentukan IgE. IL-4 dan IL-13 juga menginduksi ekspresi molekul adesi permukaan pembuluh darah, misalnya VCAM-1 (vascular cell adhesion molecular-1), infiltrasi eosinofil, dan menurunkan fungsi sel TH1. Sel monosit di darah tepi penderita D.A. diaktivasi, mempunyai insidens apoptosis spontan rendah, tidak responsif terhadap induksi apoptosis IL-4. Hambatan apoptosis ini disebabkan oleh meningkatnya produksi GM-CSF oleh monosit yang beredar pada D.A. Perubahan sistemik pada D.A. adalah sebagai berikut: Sintesis IgE meningkat. IgE spesifik terhadap alergen ganda meningkat, termasuk terhadap makanan, aeroalergen, mikroorganisme, toksin bakteri, dan autoalergen.

13

Ekspresi CD23 (reseptor IgE berafinitas rendah) pada sel B dan monosit meningkat.

Pelepasan histamin dari basofil meningkat. Respons hipersensitivitas lambat terganggu. Eosinofilia. Sekresi IL-4, IL-5, dan IL-13 oleh sel TH2 meningkat. Sekresi IFN-y oleh sel TH1 menurun. Kadar reseptor IL-2 yang dapat larut meningkat. Kadar CAMP-phosphodiesterase monosit meningkat, disertai peningkatan IL10 dan PGE21.

Berbagai Faktor Pemicu Dermatitis atopik dibagi menjadi 2 tipe: (1) bentuk murni - tidak disertai keterlibatan saluran pernafasan, dan (2) bentuk campuran - disertai gejala pada saluran pernafasan dan terdapatnya sensitisasi IgE polivalen terhadap alergen hirup dan alergen makanan. Bentuk murni dibagi atas 2 tipe, yaitu (a) tipe intrinsik tidak tedeteksi adanya sensitasi IgE spesifik dan tidak terdapatya peningkatan IgE total serum, dan (b) tipe ekstrinsik terdapat bukti sensitisasi terhadap alergen hirup dan alergen makanan pada uji kulit atau pada serum. Dermatitis atopik merupakan sindrom multifaktorial; berbagai faktor berkaitan dengan fenotip penyakit sehingga perlu dicermati berbagai fakto risiko, yaitu: 1. Genetik: diketahui bahwa kecenderungan mendapat penyakit atopi diturunkan secara autosomal dominan; 75% anak akan mengalami alergi bila kedua orang tua mempunyai riwayat alergi, dibandingkan dengan 50% anak bila hanya 1 orang tua mempunyai yang riwayat alergi, meskipun demikian faktor lain (lingkungan) sangat pula berpengaruh atas berkembangnya penyakit. 2. Sosioekonomi: lebih banyak ditemukam pada status sosial yang lebih tinggi dibandingkan dengan status sosial yang lebih rendah. Hal tersebut dapat diterangkan dengan teori higiene.

14

3. Jumlah anggota keluarga: kejadian dermatitis atopik berbanding terbalik dengan banyaknya jumlah anggota keluarga. Hal tersebut dapat pula diterangkan dengan teori higiene, yaitu terjadi infeksi pada anggota muda keluarga yang ditularkan oleh anggota keluaraga yang lebih tua 4. Laktasi: makin lama mendapat air susu ibu makin kecil kemungkinan untuk mendapat dermatitis atopik. Hal tersebut perlu dicermati karena

perkembangan penyakit berhubungan dengan alergen lingkunagan dan status ibu (misanya perokok) 5. Pengenalan makanan padat terlalu dini (sebelum 4 bulan), akan meningkatkan angka kejadian dermatitis atopik sebesar 1,6 kali. Sensitisasi umumnya terjadi terhadap alergen makanan, terutama susu sapi, telur, kacang-kacangan dan gandum 6. Polusi lingkungan, antara lain daerah industri dengan peningkatan polusi udara, pemakaian pemanas ruangan sehingga terjadi peningkatan suhu dan penurunan kelembaban udara, water hardeness, asap roklok, penggunaan pendingin ruangan yang berpengaruh pula pada kelemban, penggunanan shampo dan sabun yang berlebihan, dan detergen yang tidak dibilas dengan sempurna2.

1.5 GAMBARAN KLINIS Kulit penderita D.A. umumnya kering, pucat/redup, kadar lipid di epidermis berkurang, dan kehilangan air lewat epidermis meningkat. Jari tangan teraba dingin. Penderita D.A. cenderung tipe astenik, dengan inteligensia di atas rata-rata, sering merasa cemas, egois, frustrasi, agresif, atau merasa tertekan. Gejala utama D.A. Jalah (pruritus), dapat hilang timbul sepanjang hari, tetapi umumnya lebih hebat pada malam hari. Akibatnya penderita akan menggaruk sehingga timbul bermacam-macam kelainan di kulit berupa papul, likenifikasi, eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi, dan krusta. D.A. dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu: D.A. infantil (terjadi pada usia 2 bulan sampai 2 tahun; D.A. anak (2 sampai 10 tahun); dan D.A. pada remaja dan dewasa1.

15

D.A. infantil (usia 2 bulan sampai 2 tahun) D.A. paling sering muncul pada tahun pertama kehidupan, biasanya setelah usia 2 bulan. Lesi mulai di muka (dahi, pipi) berupa eritema, papulovesikel yang halus, karena gatal digosok, pecah, eksudatif, dan akhirnya terbentuk krusta. Lesi kemudian meluas ke tempat lain yaitu ke skalp, leher, pergelangan tangan, lengan dan tungkai. Bila anak mulai merangkak, lesi ditemukan di lutut. Biasanya anak mulai menggaruk setelah berumur 2 bulan. Rasa gatal yang timbul sangat mengganggu sehingga anak gelisah, susah tidur, dan sering menangis. Pada umumnya lesi D.A. infantil eksudatif, banyak eksudat, erosi, krusta dan dapat mengalami infeksi. Lesi dapat meluas generalisata bahkan, walaupun jarang, dapat terjadi eritroderma. Lambat laun lesi menjadi kronis dan residif. Sekitar usia 18 bulan mulai tampak likenifikasi. Pada sebagian besar penderita sembuh setelah usia 2 tahun, mungkin juga sebelumnya, sebagian lagi berlanjut menjadi bentuk anak. Pada saat itu penderita tidak lagi mengalami eksaserbasi, bila makan makanan yang sebelumnya menyebabkan kambuh penyakitnya. Larangan makan atau minuman yang mengandung susu sapi pada bayi masih ada silang pendapat. Ada yang melaporkan bahwa kelainan secara dramatis membaik setelah makanan tersebut dihentikan, sebaliknya ada pula yang mendapatkan tidak ada perbedaan1.

D.A. pada anak (usia 2 sampai 10 tahun) Dapat merupakan kelanjutan bentuk infantil, atau timbul sendiri (de novo). Lesi lebih kering, tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul, likenifikasi, dan sedikit skuama. Letak kelainan kulit di lipat siku, lipat lutut, pergelangan tangan bagian fleksor, kelopak mata, leher, jarang di muka. Rasa gatal menyebabkan penderita sering menggaruk; dapat terjadi erosi, likenifikasi, mungkin juga mengalami infeksi sekunder. Akibat garukan, kulit menebal dan perubahan lainnya yang menyebabkan gatal, sehingga terjadi lingkaran setan siklus gatalgaruk. Rangsangan menggaruk sering di luar kendali. Penderita sensitif terhadap, wol, bulu kucing dan anjing, juga bulu ayam, burung dan sejenisnya.

16

D.A. berat yang melebihi 50% permukaan tubuh dapat memperlambat pertumbuhan1.

D.A. pada remaja dan dewasa Lesi kulit D.A. pada bentuk ini dapat berupa plak papular-eritematosa dan berskuama, atau plak likenifikasi yang gatal. Pada D.A. remaja lokalisasi lesi di lipat siku, lipat lutut, dan samping leher, dahi, dan sekitar mata. Pada D.A. dewasa, distribusi lesi kurang karakteristik, sering mengenai tangan dan pergelangan tangan, dapat pula ditemukan setempat, misalnya di bibir (kering, pecah, bersisik), vulva, puting susu, atau skalp. Kadang erupsi meluas, dan paling parah di lipatan, mengalami likenifikasi. Lesi kering, agak menimbul, papul datar dan cenderung bergabung menjadi plak likenifikasi dengan sedikit skuama, dan sering tejadi eksoriasi dan eksudasi karena garukan. Lambat laun terjadi hiperpigmentasi. Lesi sangat gatal, terutama pada malam hari waktu beristirahat. Pada orang dewasa sering mengeluh bahwa penyakitnya kambuh bila mengalami stres. Mungkin karena stres dapat menurunkan ambang rangsang gatal. Penderita atopik memang sulit mengeluarkan keringat, sehingga rasa gatal timbul bila mengadakan latihan fisik. Pada umumnya D.A. remaja atau dewasa berlangsung lama, kemudian cenderung menurun dan membaik (sembuh) setelah usia 30 tahun, jarang sampai usia pertengahan; hanya sebagian kecil terus berlangsung sampai tua. Kulit penderita D.A. yang telah sembuh mudah gatal dan cepat meradang bila terpajan oleh bahan iritan eksogen. Penderita atopik berisiko tinggi menderita dermatitis tangan, kira-kira 70% suatu saat dapat mengalaminya. D.A. pada tangan dapat mengenai punggung maupun telapak tangan, sulit dibedakan dengan dermatitis kontak. D.A. di tangan biasa timbul pada wanita muda setelah melahirkan anak pertama, ketika sering terpajan sabun dan air sebagai pemicunya. Berbagai kelainan dapat menyertai DA, misalnya: hipedinearis palmaris, xerosis kutis, iktiosis, pomfoliks, pitiriasis alba, keratosis pilaris, lipatan Dennie Morgan, penipisan alis bagian luar (tanda Hertoghe), keilitis, katarak subkapsular anterior, lidah geografik, liken spinulosus, dan keratokonus (bentuk kornea yang

17

abnormal). Selain itu penderita D.A. cenderung mudah mengalami kontak urtikaria, reaksi anafilaksis terhadap obat, gigitan atau sengatan serangga1.

1.7 DIAGNOSIS Diagnosis D.A. didasarkan kriteria yang disusun oleh Hanifin dan Rajka yang diperbaiki oleh kelompok kerja dari Inggris yang dikoordinasi oleh Williams (1994)1. Kriteria mayor Pruritus Dermatitis di muka atau ekstensor pada bayi dan anak Dermatitis di fleksura pada dewasa Dermatitis kronis atau residif Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya

Gambar 1. Dermatitis pada muka dan fleksura

Kriteria minor

18

Xerosis Infeksi kulit (khususnya oleh S.aureus dan virus herpes simpleks) Dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki lktiosis/hipediniar palmads/keratosis pilaris Pitiriasis alba Dermatitis di papila mame White dermographism dan delayed blanch response Keilitis Lipatan infra orbital Dennie-Morgan Konjungtivitis berulang Keratokonus Katarak subkapsular anterior Orbita menjadi gelap Muka pucat atau eritem Gatal bila berkeringat Intolerans terhadap wol atau pelarut lemak Aksentuasi perifolikular Hipersensitif terhadap makanan Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan atau emosi Tes kulit alergi tipe dadakan positif Kadar IgE di dalam serum meningkat Awitan pada usia dini1.

Diagnosis D.A. harus mempunyai tiga kriteria mayor dan tiga kriteria minor. Untuk bayi, kriteria diagnosis dimodifikasi yaitu: Tiga kriteria mayor berupa: riwayat atopi pada keluarga, dermatitis di muka atau ekstensor, pruritus,

ditambah tiga kriteria minor xerosis/iktiosis/hiperliniaris palmaris, aksentuasi perifolikular, fisura belakang telinga,

19

skuama di skalp kronis1. Kriteria major dan minor yang diusulkan oleh Hanifin dan Rajka

didasarkan pengalaman klinis. Kriteria ini cocok untuk diagnosis penelitian berbasis rumah sakit (hospital based) dan eksperimental, tetapi tidak dapat dipakai pada penelitian berbasis populasi, karena kriteria minor umumnya ditemukan pula pada kelompok kontrol, di samping juga belum divalidasi terhadap diagnosis dokter atau diuji untuk pengulangan (repeatability). Oleh karena itu kelompok kerja Inggris (UK working party) yang dikoordinasi oleh William memperbaiki dan meyederhanakan kriteria Hanifin dan Rajka menjadi satu set kriteria untuk pedoman diagnosis D.A. yang dapat diulang dan divalidasi. Pedoman ini sahih untuk orang dewasa, anak, berbagai ras, dan sudah divalidasi dalam populasi, sehingga dapat membantu dokter Puskesmas membuat diagnosis1. Pedoman diagnosis D.A. yang diusulkan oleh kelompok tersebut yaitu: Harus mempunyai kondisi kulit gatal (itchy skin) atau dari laporan orang tuanya bahwa anaknya suka menggaruk atau menggosok. Ditambah 3 atau lebih kriteria berikut: 1. Riwayat terkenanya lipatan kulit, misalnya lipat siku, belakang lutut, bagian depan pergelangan kaki atau sekeliling leher (termasuk pipi anak usia di bawah 10 tahun). 2. Riwayat asma bronkial atau hay fever pada penderita (atau riwayat penyakit atopi pada keluarga tingkat pertama dari anak di bawah 4 tahun). 3. Riwayat kulit kedng secara umum pada tahun terakhir. 4. Adanya dermatitis yang tampak di lipatan (atau dermatitis pada pipi/dahi dan anggota badan bagian luar anak di bawah 4 tahun). 5. Awitan di bawah usia 2 tahun (tidak digunakan bila anak di bawah 4 tahun).

20

Gambar 1. Tempat Predileksi Dermatitis Atopik

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Tidak ada hasil laboratorium yang spesifik yang dapat dipergunakan untuk menegakkan diagnosis dermatitis atopik. Hasil yang dapat ditemukan pada dermatitis atopik, misalnya kenaikkan kadar IgE dalam serum, mengurangnya jumlah sel-T ( terutama T-supresor) dan imunitas seluler, jumlah eosinofil dalah darah relatif meningkat3. 2. Dermatografisme putih Penggoresan pada kulit normal akan menimbulkan tiga respon yakni berturutturut akan terlihat: Garis merah ditempat penggoresan selama 15 detik, warna merah disekitarnya selama beberapa detik, edema timbul setelah beberapa menit. Penggoresan pada penderita yang atopi akan bereaksi belainan. Garis merah tidak disusul warna kemerahan, tetapi kepucatan selama 2 detik sampai 5 menit, sedangkan edema tidak timbul. Keadaan ini disebut dermatografisme putih3. 3. Percobaan asetil kolin Suntikan secara intra kutan solusio asetilkolin 1/5000 akan menyebabkan hyperemia pada orang normal. Pada orang dengan dermatitis atopi akan timbul vasokonstriksi terlihat kepucatan selama satu jam3.

21

4. Percobaan histamin Jika histamin fosfat disuntikkan pada lesi penderita dermatitis atopi eritema akan berkurang dibandingkan orang lain sebagai kontrol. Kalau obat tersebut disuntikkan parenteral, tampak eritema bertambah pada kulit orang normal4.

1.8 DIAGNOSIS BANDING

Penyakit Seboroik dermatitis Psoriasis Neurodermatitis Contact dermatitis Skabies Sistemik Dermatitis herpetiforme Dermatofita Immmunodefisiensi disorder 1.9 PENATALAKSANAAN

Gambaran klinis Berminyak, squama, riwayat keluarga tidak ada Plak pada daerah ekstensor, skalp, gluteus, pitted nail Gatal, soliter, riwayat keluarga tidak ada Riwayat kontak, ruam di tempat kontak, riwayat keluarga tidak ada Papul, sela jari, positif ditemukan tungau Riwayat, pemeriksaan fisik. Pemeriksaan banyak sesuai dengan penyakit Vesikel berkelompok di daerah lipata Plak dengan sentral healing, KOH negatif Riwayat infeksi berulang4

Kulit penderita D.A. cenderung lebih rentan terhadap bahan iritan, oleh karena itu penting untuk mengidentifikasi kemudian menyingkirkan faktor yang memperberat dan memicu siklus gatal-garuk, misalnya sabun dan deterjen; kontak dengan bahan kimia, pakaian kasar, pajanan terhadap panas atau dingin yang ekstrim. Bila memakai sabun hendaknya yang berdaya larut minimal terhadap lemak dan mempunyai pH netral. Pakaian baru sebaiknya dicuci terlebih dahulu sebelum dipakai untuk membersihkan formaldehid atau bahan kimia tambahan. Mencuci pakaian dengan deterjen harus dibilas dengan baik, sebab sisa deterjen dapat bersifat iritan. Kalau selesai berenang harus segera mandi untuk membilas klorin yang biasanya digunakan pada kolam renang. Stres psikik juga dapat menyebabkan eksaserbasi DA. Acapkali serangan dermatitis pada bayi dan anak dipicu oleh iritasi dari luar, misalnya terlalu sering dimandikan; menggosok terlalu kuat; pakaian terlalu tebal, ketat atau kotor; kebersihan kurang terutama di daerah popok; infeksi lokal;

22

iritasi oleh kencing atau feses; bahkan juga medicated baby oil. Pada bayi penting diperhatikan kebersihan daerah bokong dan genitalia; popok segera diganti, bila basah atau kotor. Upaya pertama adalah melindungi daerah yang terkena terhadap garukan agar tidak memperparah penyakitnya. Usahakan tidak memakai pakaian yang bersifat iritan (misalnya wol, atau sintetik), bahan katun lebih baik. Kulit anak/bayi dijaga tetap tertutup pakaian untuk menghindari pajanan iritan atau trauma garukan. Mandi dengan pembersih yang mengandung pelembab; hindari pembersih antibakterial karena berisiko menginduksi resistensi1.

a. PENGOBATAN TOPIKAL Hidrasi kulit. Kulit penderita D.A. kering dan fungsi sawarnya berkurang, mudah retak sehingga mempermudah masuknya mikroorganisme patogen, bahan iritan dan alergen. Pada kulit yang demikian perlu diberikan pelembab, misalnya krim hidrofilik urea 10%; dapat pula ditambahkan hidrokortison 1% di dalamnya. Bila memakai pelembab yang mengandung asam laktat, konsentrasinya jangan lebih dari 5%, karena dapat mengiritasi bila dermatitisnya masih aktif. Setelah mandi kulit dilap, kemudian memakai emolien agar kulit tetap lembab. Emolien dipakai beberapa kali sehari, karena lama kerja maksimum 6 jam. Kortikosteroid topikal. Pengobatan D.A. dengan kortikosteroid topikal adalah yang paling sering digunakan sebagai anti-inflamasi lesi kulit. Namun demikian harus waspada karena dapat terjadi efek samping yang tidak diinginkan. Pada bayi digunakan salap steroid berpotensi rendah, misalnya hidrokortison 1 %-2.5%. Pada anak dan dewasa dipakai steroid berpotensi menengah, misalnya triamsinolon, kecuali pada muka digunakan steroid berpotensi lebih rendah. Kortikosteroid berpotensi rendah juga dipakai di daerah genitalia dan intertriginosa, jangan digunakan yang berpotensi kuat, misalnya fluorinated glucocorticoid. Bila aktivitas penyakit telah terkontrol, dipakai secara intermiten, umumnya 2 kali seminggu, untuk menjaga agar tidak cepat kambuh; sebaiknya dengan kortikosteroid yang potensinya paling rendah.

23

Pada lesi akut yang basah dikompres dahulu sebelum digunakan steroid, misalnya dengan larutan Burowi, atau dengan larutan permanganas kalikus 1:50001.

Imunomodulator topikal Takrolimus. Takrolimus (FK-506), suatu penghambat calcineurin, dapat diberikan dalam bentuk salap 0,03% untuk anak usia 2-15 tahun; untuk dewasa 0,03% dan 0,1%. Takrolimus menghambat aktivasi sel yang terlibat dalam D.A. yaitu: sel Langerhans, sel T, sel mas, dan keratinosit. Pada pengobatan jangka panjang dengan salep takrolimus, koloni S. aureus menurun. Tidak ditemukan efek samping kecuali rasa seperti terbakar setempat. Tidak menyebabkan atrofi kulit seperti pada pemakaian kortikosteroid; dapat digunakan di muka dan kelopak mata. Pimekrolimus. Dikenal juga dengan ASM 81, suatu senyawa askomisin yaitu imunomodulator golongan makrolaktam, yang pertama ditemukan dari hasil fermentasi Streptomyces hygroscopicus var. ascomyceticus. Cara kerja sangat mirip siklosporin dan takrolimus yang dihasilkan dari Streptomyces tsuku-baensis, walaupun ketiganya berbeda dalam struktur kimianya, yaitu bekerja sebagai prodrug, yang baru menjadi aktif bila terikat pada reseptor sitosolik imunofilin. Reseptor imunofilin untuk askomisin ialah makrofilin-12. Ikatan askomisin pada makrofilin-12 dalam sitoplasma sel T, akan menghambat calcineurin (suatu molekul yang dibutuhkan untuk inisiasi transkripsi gen sitokin), sehingga produksi sitokin TH1 ( IFN-y dan IL-2) dan TH2 ( IL-4 dan IL-10) dihambat. Askomisin juga menghambat aktivasi sel mas. Askomisin menghasilkan efek imunomodulator lebih selektif dalam menghambat fase elisitasi dermatitis kontak alergik, tetapi respons imun primer tidak terganggu bila diberikan secara sistemik, tidak seperti takrolimus dan siklosporin. Derivat askomisin yang digunakan ialah krim SDZ ASM 981 konsentrasi 1%, mempunyai efektivitas sama dengan krim klobetasol-17- propionat 0.05% (steroid superpoten), tidak menyebabkan atrofi kulit (setidaknya selama 4 minggu), aman pada anak dan dapat dipakai pada kulit sensitif misalnya pada muka dan lipatan. Cara pemakaian dioleskan 2 kali sehari.

24

Pimekrolimus dan takrolimus tidak dianjurkan pada anak usia kurang dari 2 tahun. Penderita yang diobati dengan pimekrolimus dan takrolimus dinasehati untuk memakai pelindung matahari karena ada dugaan bahwa kedua obat tersebut berpotensi menimbulkan kanker kulit. Preparat ter. Preparat ter mempunyai efek antipruritus dan anti-inflamasi pada kulit. Dipakai pada lesi kronis, jangan pada lesi akut. Sediaan dalam bentuk salap hidrofilik, misainya yang mengandung likuor karbonis detergen 5% sampai 10 %, atau crude coal tar 1 % sampai 5%. Antihistamin. Pengobatan D.A. dengan antihistamin topikal tidak dianjurkan karena berpotensi kuat menimbulkan sensitisasi pada kulit. Dilaporkan bahwa aplikasi topikal krim doksepin 5% dalam jangka pendek (satu minggu), dapat mengurangi gatal tanpa terjadi sensitisasi. Tetapi perlu diperhatikan, bila dipakai pada area yang luas akan menimbulkan efek samping sedatif1.

b. PENGOBATAN SISTEMIK Kortikosteroid. Kortikosteroid sistemik hanya digunakan untuk

mengendalikan eksaserbasi akut, dalam jangka pendek, dan dosis rendah, diberikan berselang-seling (alternate), atau diturunkan bertahap (tapering), kemudian segera diganti dengan kortikosteroid topikal. Pemakaian jangka panjang menimbulkan berbagai efek samping, dan bila dihentikan, lesi yang lebih berat akan muncul kembali. Antihistamin. Antihistamin digunakan untuk membantu mengurangi rasa gatal yang hebat, terutama malam hari, sehingga mengganggu tidur. Oleh karena itu antihistamin yang dipakai ialah yang mempunyai efek sedatif, misalnya hidroksisin atau difenhidramin. Pada kasus yang lebih sulit dapat diberikan doksepin hidroklorid yang mempunyai efek antidepresan dan memblokade reseptor histamih H1 dan H2, dengan dosis 10 sampai 75 mg secara oral malam hari pada orang dewasa. Anti-infeksi. Pada D.A. ditemukan peningkatan koloni S. aureus. Untuk yang belum resisten dapat diberikan eritromisin, asitromisin atau, klaritromisin, sedang untuk yang sudah resisten diberikan dikloksasilin, oksasilin, atau generasi pertama sefalosporin.

25

Bila dicurigai terinfeksi oleh virus herpes simpleks kortikosteroid dihentikan sementara dan diberikan per oral asiklovir 400 mg 3 kali per hari selama 10 hari, atau 200 mg 4 kali per hari selama 10 hari. Interferon. IFN-y diketahui menekan respons IgE dan menurunkan fungsi dan proliferasi sel TH2. Pengobatan dengan IFN-y rekombinan menghasilkan perbaikan klinis, karena dapat menurunkan jumlah eosinofil total dalam sirkulasi. Siklosporin. D.A. yang sulit diatasi dengan pengobatan konvensional dapat diberikan pengobatan dengan siklosporin dalam jangka pendek. Dosis jangka pendek yang dianjurkan per oral: 5 mg/kg berat badan. Siklosporin adalah obat imunosupresif kuat yang terutama bekerja pada sel T akan terikat dengan cyclophilin (suatu protein intraselular) menjadi satu kompleks yang akan menghambat calcineurin sehingga transkripsi sitokin ditekan. Tetapi, bila pengobatan dengan siklosporin dihentikan umumnya penyakitnya akan segera kambuh lagi. Efek samping yang mungkin timbal yaitu peningkatan kreatinin dalam serum, atau bahkan terjadi penurunan fungsi ginjal dan hipertensi1.

c. TERAPI SINAR (phototherapy) Untuk D.A. yang berat dan luas dapat digunakan PUVA

(photochemotherapy) seperti yang dipakai pada psoriasis. Terapi UVB, atau Goeckerman dengan UVB dan ter juga efektif. Kombinasi UVB dan UVA lebih baik daripada hanya UVB. UVA bekerja pada sel Langerhans dan eosinofil, sedangkan UVB mempunyai efek imunosupresif dengan cara memblokade fungsi sel Langerhans, dan mengubah produksi sitokin keratinosit1.

26

Algoritma penatatlaksanaan dermatitis atopik3.

Penilaian awal riwayat penyakit, luas dan derajat penyakit Termasuk penilaian efek psikologis, pengaruh kepada keluarga

Pelembab, edukasi

Remisi penyakit (tidak ada tanda dan gejala)

Mengatasi prurits dan inflamasi akut Kortikosteroid topikal atau Penghambat kalsineurin topikal Pimekrolimus 2 kali sehari atau Takrolimus 2 kali sehari

Terapi ajuvan Hindari faktorfaktor pencetus Infeksi bakterial: antibiotik oral dan atau topikal Infeks viral: terapi antiviral Intervensi psikologis antihistamin

Terapi pemeliharaan Untuk penyakit persisen dan atau sering kambuh Pada tanda dini rekurensi gunakan penghambat kalsineurin topikal untuk mencegah progresivitas penyakit Pimekrolimus mengurangi terjadinya flare Penggunaan penghambat kalsineurin topikal jangka waktu lama untuk pemeliharaan kortikosteroid topikal secara intermiten

Penyakit berat dan refrakter Fototerapi Kortiosteriid topikal poten Siklosporin Metotreksat Kortiosteroid oral Azatioprin Psikoterapi

1.10

KOMPLIKASI 1. Infeksi Sekunder Akibat Bakteri Merupakan komplikasi yang paling sering pada dermatitis atopik. Biasanya disebabkan oleh bakteri kelompok Strptococci B-hemolytic, studi lain mengungkapkan Staphylococcus merupakan 93% penyebab infeksi sekunder pada lesi dermatitis atopik. Infeksi tersebut

menyebabkan timbulnya folikulitis atau impetigo. Pioderma yang

27

berhubungan dengan dermatitis atopik biasanya ditemukan lesi eritema dengan eksudasi dan krusta, skuama berminyak dan jerawat kecil pada ujungnya.2-4 2. Infeksi Jamur Kulit Adanya gangguan epidermal barrier function, kelembaban dan maserasi mempengaruhi timbulnya kepekaan terhadap infeksi

jamur.Faktor individu dan lingkungan sehari-hari juga berperanan penting pada timbulnya komplikasi ini, seperti kaus kaki serta olahragawan.Pytiriosporum ovale akhir-akhir ini dianggap meningkat pada kulit pasien dermatitis atopic.2-4 3. Infeksi Virus Kutil karena virus dan moluscum kontagiosum ditemukan lebih sering pada dermatitis atopik, sedangkan infeksi herpes simpleks dapat menimbulkan lesi yang menyebar luas. Erupsi Varicelliform Kaposis adalah komplikasi lain dermatitis atopi, ini disebabkan oleh virus herpes simpleks dan vaccinia. Kelainan dikenal sebagai Eksim herpetikum atau eksim vaksinatum. Perkembangan erupsi vesicular yang meningkat pada orang yang atopik dapat menungkatkan kemungkinan terjadinya erupsi Kaposis variceliform.2-4 4. Eritroderma Terjadi pada 4-14% kasus dermatitis atopik.Keadaan tersebut dapat terjadi akibat adanya efek withdrawl pemakaian kortikosteroid sistemik pada kasus dermatitis atopik berat. Komplikasi ini cenderung dapat mengancam hidup pasien bila terdapat kegagalan fungsi jantung, sepsis, hipotermi dan hipoalbuminemia.2-4

28

1.11 PROGNOSIS Sulit meramalkan prognosis D.A. pada seseorang. Prognosis lebih buruk bila kedua orang tuanya menderita DA. Ada kecenderungan perbaikan spontan pada masa anak, dan sering ada yang kambuh pada masa remaja. Sebagian kasus menetap pada usia di atas 30 tahun. Penyembuhan spontan D.A. yang diderita sejak bayi pernah dilaporkan terjadi setelah umur 5 tahun sebesar 40-60%, terutama kalau penyakitnya ringan. Sebelumnya juga ada yang melaporkan bahwa 84% D.A. anak berlangsung sampai masa remaja. Ada pula laporan, D.A. pada anak yang diikuti sejak bayi hingga remaja, 20% menghilang, dan 65 % berkurang gejalanya. Lebih dari separo D.A. remaja yang telah diobati kambuh kembali setelah dewasa. Faktor yang berhubungan dengan prognosis kurang balk D.A. yaitu: DA luas pada anak menderita rinitis alergik dan asma bronkial riwayat D.A. pada orang tua atau saudara kandung awitan (onset) D.A. pada usia muda anak tunggal kadar igE serum sangat tinggi. Diperkirakan 30 hingga 50 persen D.A. infantil akan berkembang menjadi asma bronkial atau hay fever. Penderita atopi mempunyai risiko menderita dermatitis kontak iritan akibat kerja di tangan1.

29

2.1 Pengertian Veruka Vulgaris Veruka atau yang lebih dikenal dengan kutil merupakan ploriferasi jinak pada kulit dan mukosa yang disebabkan oleh infeksi human papilloma virus (HPV).HVP merupakan virus DNA yang terdiri lebih dari 100 tipe.1 Dapat menyerang kulit dan mukosa ekstremitas, genital serta mukosa laring dan mulut.Virus ini tidak menunjukkan gejala dan tanda yang akut melainkan terjadi secara lambat serta adanya ekspansi fokal dari sel epitel.Walaupun bersifat jinak, tetapi beberapa tipe HPV dapat bertransformasi menjadi neoplasma.Bentuk klinis yang ditimbulkan bermacam-macam, yaitu veruka vulgaris (common warts), veruka plana (flat warts), veruka plantaris (plantar warts), genital warts. Selain itu, HPV dapat menyebabkan penyakit yang disebut epidermodysplasia verruciformis.2

2.2 Epidemiologi Veruka dapat terjadi pada semua usia. Insiden meningkat pada masa sekolah dan puncaknya terjadi pada saat dewasa muda. Berdasarkan penelitian, 320% anak sekolah memiliki kutil (veruka), dari 1000 anak yang berusia di bawah 16 tahun yang mendatangi rumah sakit di Cambrige, United Kingdom pada tahun 1950-an terdapat 70% anak yang menderita veruka vulgaris, 24% plantar warts, 3,5% plane warts, 2% filiform warts dan 0,5% menderita anogenital warts. Masa inkubasi dapat bervariasi dari beberapa minggu hingga lebih dari satu tahun.Timbulnya veruka dapat terjadi setelah 20 bulan terinfeksi.3 Veruka vulgaris juga dapat terjadi pada semua usia. Prevalensi terbanyak pada usia 5-20 tahun. Dan hanya 15% terjadi setelah usia 35 tahun.1 Seringnya merendam tangan ke dalam air merupakan faktor risiko terjadinya veruka vulgaris. Insiden veruka vulgaris pada tukang daging (butchers) tinggi.

2.3 Patogenesis Munculnya infeksi HPV dapat disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk lokasi lesi, jumlah dari virus yang menginfeksi, frekuensi kontak dan status imun seseorang.Pengaruh imun dan genetik yang rentan terhadap infeksi HPV belum dapat dimengerti sepenuhnya. Penelitian infeksi papilloma virus pada hewan,

30

dimana resistensi terhadap ancaman virus berhubungan dengan adanya neutralizing anti-capsid antibodies dan serum atau immunoglobulin G dari hewan yang resisten dapat menimbulkan proteksi melalui transfer pasif.1 Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus ke dalam epidermis yang viable yaitu melalui defek pada epitelium.Veruka dapat menyebar baik dengan kontak langsung ataupun tak langsung.Dapat melalui kulit yang trauma, abrasi maupun maserasi kulit merupakan predisposisi untuk inokulasi virus ini.Veruka biasanya terdapat pada pasien yang mendapatkan tranplantasi ginjal ataupun organ tubuh solid lainnya.Bisa juga pada pasien yang sedang mendapatkan terapi imunosuppresan, yang dapat meningkatkan risiko terjadi keganasan kulit. Nongenital warts biasanya mengenai usia anak dan dewasa muda sedangkan anogenital warts transmisinya dapat terjadi melalui hubungan seksual.1,3

2.4 Gambaran Klinis Veruka biasa muncul 2-9 bulan setelah inokulasi.Terdapat periode infeksi subklinik yang panjang dan mungkin awal terjadinya infeksi tidak

tampak.Permukaan veruka yang kasar mungkin mengganggu kulit yang berdekatan sehingga dapat terjadi inokulasi pada bagian kulit yang berdekatan tersebut, timbulnya veruka baru berlangsung beberapa pekan hingga beberapa bulan.Gambaran klinis yang muncul juga tergantung dari tipe HPV yang menginfeksi. Veruka vulgaris atau common warts disebabkan oleh infeksi HPV tipe 2 dan sebagian kecil berasal dari HPV tipe 1,4,7 serta tipe HPV lainnya juga mungkin bisa menyebabkan veruka vulgaris. Biasanya veruka vulgaris berlokasi pada tangan terutama pada jari dan telapak tangan.Meskipun sebenarnya dapat terjadi di bagian tubuh manapun dimana penyebarannya secara

autoinokulasi.Biasanya muncul tanpa gejala.Jika mengenai lipatan kuku ataupun bagian bawah kuku maka dapat merusak pertumbuhan kuku. Periungual warts lebih sering terjadi pada orang yang suka menggigit kukunya lesi biasanya konfluen dan melibatkan lipatan kuku bagian proksimal dan lateral dan mungkin dapat menyebar ke bibir dan lidah biasanya pada separuh bagian tengah. Jika tumbuh di dekat mata maka berhubungan dengan terjadinya konjungtivitis dan

31

keratitis.Dapat pula berlokasi disekitar genitalia, tetapi hanya sekitar 1-2%. Pada laki-laki hampir selalu menyerang batang penis.2,3 Pada veruka vulgaris terjadi hiperplasia semua lapisan epidermis, dapat terlihat hiperkeratosis dengan area parakeratosis, serta lapisan malpighi dan granular menebal. Lesi berupa papul atau nodul berduri, bersisik, kasar yang dapat ditemukan pada permukaan kulit di berbagai tempat di tubuh, dapat tunggal maupun berkelompok, ukuran bervariasi mulai dari pinpoint hingga lebih dari 1 cm, tetapi rata-rata 5 mm. Bertambahnya ukuran lesi berlangsung beberapa pekan hingga beberapa bulan. Lesi berwarna abu-abu dengan permukaan yang kasar sehingga disebut verrucous.Pada beberapa kasus didapatkan mother wart yang berkembang dan tumbuh lambat dalam waktu yang lama.Dan kemudian secara tiba-tiba muncul veruka yang baru. Pada permukaan veruka tersebut, terlihat titiktitik hitam yang kecil, yang merupakan bekuan darah akibat dilatasi kapiler.1,2,3

2.5 Diagnosis Gambaran klinis, riwayat penyakit, papul yang membesar secara perlahan biasanya sudah sangat membantu untuk membangun diagnosis

veruka.Pemeriksaan histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Lesi seperti keratosis seboroik, keratosis solar, nevi, akondron, hiperplasia kelenjar sebasea, klavi, granuloma piogenik kecil, karsinoma sel skuamous dapat menyerupai veruka.1 Diagnosis bandingnya untuk pasien ini adalah karsinoma sel skuamosa yang dimana cirinya adalah vegetasi yang seperti kembang kol, mudah berdarah, dan berbau. Selain itu diagnosis banding lainnya bisa moloskum kontagiosum

2.6 Pengobatan veruka vulgaris Terapi pada veruka vulgaris disesuaikan dengan lokasi tubuh yang terkena, usia pasien, status imun pasien, derajat ketidaknyamanan baik secara fisik maupun emosional dan jika ada terapi sebelumnya. Veruka vulgaris yang muncul pada anak tidak memerlukan pengobatan khusus karena biasanya dapat regresi sendiri.1,2 Namun, mekanismenya sampai saat ini belum diketahui secara pasti, diduga sistem imun seluler dan humoral berperan terhadap regresi spontan veruka

32

vulgaris. Penatalaksanaan dilakukan elektrokauterisasi. Elektrokauterisasi ini efektivitasnya tinggi dalam menghancurkan jaringan yang terinfeksi dan HPV, serta kontraindikasi untuk pasien dengan cardiacpacemakers.Tehnik ini diawali dengan local anestesi.Rasa sakit setelah operasi dapat diatasi dengan narkotik analgesik dan analgesik topikal pada beberapa pasien sangat bermanfaat seperti lidocaine jelly.4

Penatalaksanaan lainnya : - Krioterapi merupakan pilihan utama untuk hampir semua veruka vulgaris. veruka seharusnya dibekukan secara adekuat dimana dalam waktu 1-2 hari akan timbul lepuh sehingga akan menjadi lebih lunak. Idealnya pengobatan dilakukan setiap 2 atau 3 pekan sampai lepuh terkelupas.Komplikasi dari krioterapi diantaranya terjadinya hipopigmentasi dan timbul jaringan parut (skar). - Asam salisilat 12-26% dengan atau tanpa asam laktat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris dimana efikasinya sebanding dengan krioterapi. Efek keratolitik asam salisilat mampu membantu mengurangi ketebalan veruka dan menstimulasi respon inflamasi. - Glutaraldehid merupakan agen virusidal yang terdiri dari 10% glutaraldehid dalam etanol cair atau dalam formulasi bentuk gel. Pengobatan hanya terbatas pada lesi di tangan.Efek samping yang dapat terjadi adalah dermatitis kontak. Nekrosis kutaneus dapat terjadi walaupun sangat jarang.1,2,3 - Bleomisin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka vulgaris terutama yang keras. Bleomisin yang digunakan memiliki konsentrasi 1 unit/ml yang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat

33

memucat.Saat injeksi terasa nyeri sehingga pada beberapa pasien dapat diberikan anestesi lokal. Efek samping yang pernah dilaporkan adalah timbulnya skar dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan yang luas.1,2 - Simetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu meresolusi veruka vulgaris. - Pengobatan dengan dinitrochlorobenzene (DNCB) dilaporkan mampu meresolusi veruka pada 85% kasus. Caranya: DNCB dilarutkan dalam aseton, kolodion atau petrolatum. Dosis awal DNCB dengan konsentrasi 2-5 %, tetapi dapat diturunkan menjadi 0,2-0,5% jika timbul reaksi yang berat.Veruka mulai pecah setelah sekali hingga dua puluh kali pengobatan, tetapi rata-rata dibutuhkan 2-3 bulan pengobatan. Efek samping dari penggunaan DNCB yaitu pruritus, nyeri lokal, dan dermatitis eksematous ringan.2 - Laser karbondioksida dapat digunakan untuk pengobatan beberapa variasi dari veruka baik pada kulit maupun mukosa. Pengobatan ini efektif untuk menghilangkan beberapa jenis veruka, seperti periungual dan subungual warts.3

34

BAB III PEMBAHASAN

Tabel 1. Anamnesis secara teori dan kasus.

Anamnesis Teori Kasus

Dermatitis atopik adalah keadaan peradangan Riwayat Penyakit dalam Keluarga: kulit kronis dan residif, disertai gatal yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak, sering berhubungan dengan Riwayat asma pada ayah pasien Riwayat penyakit dengan

peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita (dermatitis atopi, rhinitis alergika, asma

keluhan dan gejala yang sama di dalam keluarga disangkal diagnosis

(menyingkirkan scabies)

bronkhiale, dan konjungtivitis alergika).

Diagnosis dermatitis atopik harus mempunyai Riwayat Penyakit Dahulu: tiga kriteria mayor dan tiga kriteria minor. Ibu pasien mengatakan waktu anak nya

Untuk bayi, kriteria diagnosis dimodifikasi umur 7 bulan pernah timbul gatalyaitu: Tiga kriteria mayor berupa: riwayat atopi pada keluarga, gatal di dahi kanan dan belakang telinga, dibawa ke puskesmas lalu gatal sembuh. Terkadang gatal kembali

dermatitis di muka (pada bayi), timbul saat pasien berumur 1 tahun ekstensor (pada anak).

pruritus,

ditambah tiga kriteria minor xerosis/iktiosis/hiperliniaris aksentuasi perifolikular, fisura belakang telinga, skuama di skalp kronis1. palmaris,

35

Dermatitis Atopik yang terjadi pada usia anak (2 tahun-12 tahun) dapat

merupakan kelanjutan bentuk dari riwayat infantil (2 bulan-2 tahun), atau timbul sendiri (de novo). Letak kelainan kulit di lipat siku, lipat lutut, pergelangan tangan bagian fleksor, kelopak mata, leher, jarang di muka.

Sejak 6 bulan lalu, timbul bintikbintik merah yang terasa gatal di siku kanan,telapak tangan kanan,paha kanan-kiri, lipat lutut kanan. Bintik timbul dengan ukuran kurang-lebih sebesar ujung jarum pentul kecil. Awalnya muncul bercak merah kecil pada punggung tangan kanan tanpa sebab dan terasa gatal. Lama kelamaan bercak semakin banyak,muncul di siku kanan, paha kanan-kiri, lipatan lutut kanan,yang tidak rata dan terasa kasar di kulit.

Rasa

gatal

sering

disebabkan

karena

Rasa gatal terasa terutama saat

berkeringat yang menyebabkan penderita pasien berkeringat. Untuk sering menggaruk. Akibat garukan, kulit mengurangi gatal, pasien sering menebal dan perubahan lainnya yang menggaruknya. Pasien lalu berobat ke menyebabkan gatal, sehingga terjadi lingkaran puskesmas, dan diberi obat. Keluhan setan siklus gatal-garuk. Rangsangan gatal-gatal berkurang tetapi bintikmenggaruk sering di luar kendali. bintik belum hilang. Satu minggu yang lalu, pasien mengaku keluhan kembali timbul.

Menurut ibu pasien, anaknya sering menggaruk sehingga luka kemudian mengering menjadi seperti koreng. bintik-bintik dirasakan berubah

menjadi lebih kehitaman dari semula, kulit terasa kering dan kasar.

36

Kriteria Mayor pada pasien: Pruritus Dermatitis di muka atau ekstensor pada bayi dan anak Dermatitis di fleksura pada dewasa Dermatitis kronis atau residif Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya

Kriteria Minor pada pasien: Xerosis Infeksi kulit (khususnya oleh S.aureus dan virus herpes simpleks) Dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki lktiosis/hipediniar palmads/keratosis pilaris Pitiriasis alba Dermatitis di papila mame White dermographism dan delayed blanch response Keilitis Lipatan infra orbital Dennie-Morgan Konjungtivitis berulang Keratokonus Katarak subkapsular anterior Orbita menjadi gelap Muka pucat atau eritem Gatal bila berkeringat Intolerans terhadap wol atau pelarut lemak Aksentuasi perifolikular Hipersensitif terhadap makanan Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan atau emosi Tes kulit alergi tipe dadakan positif, Kadar IgE di dalam serum meningkat Awitan pada usia dini

37

Berdasarkan kriteria Mayor Minor Dermatitis Atopik oleh Hanifin & Rajka, maka pada pasien mengarah ke manifestasi dari Dermatitis Atopik. Kemudian dilakukan pengkajian lebih lanjut berdasarkan status dermatologis yang ditemukan :

Tabel 4.2. Status dermatologis berdasarkan teori dan kasus.

Status Dermatologis Teori - Tempat predileksi pada usia anak: di lipat siku, lipat lutut, pergelangan tangan bagian fleksor, kelopak mata, leher, jarang di muka Kasus Regio cubiti posterior dextra, dorsum manus, femoralis

lateralis dextra et sinistra, fossa poplitea dextra, auricular

- Efloresensi : Lesi lebih kering, tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul eritem-hipopigmentasi,

posterior dextra, tampak: plak hiperpigmentasi ditutupi papul eritem sebagian hipopigmentasi, multiple, miliar, ukuran 1-2 mm, sebagian sedang, ditutupi squama

likenifikasi, dan skuama halus-sedang. Rasa gatal menyebabkan penderita sering menggaruk; dapat terjadi erosi, likenifikasi, mungkin juga mengalami infeksi sekunder. Batasnya sirkumkrip dapat pula difus. Penyebarannya dapat setempat, generalisata dan universalis -

sebagian likenifikasi,

erosi, krusta, diskret sebagian konfluens.

Dermatitis bisa bersifat akut, subakut atau kronik. Dermatitis akut menunjukkan eritema, edema, papul, membasah dan krusta. Sedangkan pada stadium subakut kulit masih kemerahan, tetapi sudah lebih kering dan terdapat perubahan pigmentasi. Stadium kronis menunjukkan

likenifikasi, ekskoriasi, skuama, dan fisura. Stadium dermatitis tidak selalu berurutan, bisa saja sejak awal memberi gambaran klinis berupa

38

kelainan kulit stadium kronis. Jenis efloresensinya tidak selalu harus polimorfik, mungkin hanya oligomorfik.

Pada status dermatologis di atas sesuai dengan teori dan yang ditemukan pada pasien, sehingga diagnosis pasien Dermatitis Atopik menjadi lebih kuat.

4.3. Diagnosis Banding 1. Dermatitis Seboroik Berhubungan dengan keaktifan glandula sebasea. Pada bayi muncul saat umur bulan-bulan pertama, jarang muncul pada usia anak (sebelum pubertas) dan insidens nya mencapai puncak umur 18-40 tahun. Ditandai dengan eritema, papul folikular dan perifolikular coklat sampai kemerahan, papul berubah menjadi patch tebal mirip gambaran medali (medallion seboroic,) erupsi berskuama halus-kasar yang berwarna salmon colored atau kuning berminyak, ditemukan krusta yang mengeras bau, batas kurang tegas. Tempat predileksi di kulit kepala (cenderung alopesia), pipi, badan, ekstremitas,dan diaper area. Pada bayi biasanya skuama kekuningan dengan debris epitel yang melekat di kulit kepala (cadle crap). Jika meluas akan menjadi penyakit leiner, yang ditandai dengan penurunan imun pada bayi dan anak (diare). 2. Dermatitis Kontak Mncul akibat adanya factor pencetus kontak (iritan &alergi). Biasanya lesi sesuai dengan tempat kontaktan (bias timbul dimana saja)., Lesi berupa eritema, vesikel miliar, bula, luas kelainan biasanya sebatas daerah yang terkena, dan batas nya tegas. Pada dermatitis iritan kronis berupa kulit kering, eritema, skuama, lambat laun menebal

(hyperkeratosis) dan likenifikasi, batas menjadi tidak tegas, dapat terjadi fisura akibat kontak terus berlangsung. Pada dermatitis kontak alergi, vesikel dan bulan dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi (basah). Tempat predileksi sering pada tangan (akibat deterjen, antiseptic, zat

39

kimia, dll), lengan (jam tangan nikel, sarung tangan karet, debu semen atau serbuk tanaman), wajah (kosmetik, cat rambut, dll), telinga (tindikan, obat tetes telinga, tangkai kacamata), leher (kalung nikel, parfum, dll), badan (bahan pakaian, zat warna pakaian, detergen), genitalia, paha dan tungkai bawah (pakaian, kaos kaki, sepatu-sendal, dll) Berdasarkan diagnosis banding, maka pada pasien ini mengarah ke diagnosis pasti dari Dermatitis Atopi.

40

DAFTAR PUSTAKA 1. Janik MP, Heffernan MP. Warts. Dalam: Freedeberg IM et al (ed). Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Ed 7. Vol 2. New York: McGraw Hill Book Co. 2008; 1822-28. 2. http://emedicine.com/derm/topic457.htm 3. Sterling JC. Virus infection. Dalam: Burns T et al (ed). Rooks Text Book Of Dermatology. Ed 7. Vol 4. 2004; 25.37-53 4. Hassan, Rusepno. Dermatitis Atopi dalam Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Jakarta: Infomedika, 1998 5. Wolff Klaus, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. Atopic Dermatitis. Dalam : Fitzpatricks Color Atlas And Synopsis Of Clinical Dermatology. Jakarta : Salemba Medika, 2005;2:33-8 6. Lorraine M Wilson, Sylvia. Ekzema dan gangguan Vaskuler dalam Patofisiologi Penyakit. EGC. Jakarta, 2006 7. Mansjoer Arif. Dermatitis Atopi dalam Kapita Selekta Jilid 2 edisi III. Aesculaplus. FKUI, Jakarta, 2001 8. Media

41

42