Djoti Atmodjo

u[ou - ALmod[o

asal 32
Pak aslen
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
u[ou - ALmod[o
Pasal 29
s. me||ndung| dan member|kan bantuan
hukum bagl semua peLugas 8umah
SaklL dalam melaksanakan Lugas
u[ou - ALmod[o
Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
22
Adanya kewajiban
hukum RS
Bukti legal/
hukum
Dokumen
23
Bukti legal/
hukum
Dokumen
Termasuk
Dokumen Rekam
Medis
24
! Regulasi RS
! Rekam medis
! Dokumen bukti pelaksanaan
" Asesmen
" Informasi
" Edukasi
" Informed consent
" DNR
" Permintaan pelayanan
" Pemberian pelayanan
" Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar
pemberian obat
" Dokumen kepegawaian
Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan
rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.


Elemen Penilaian TKP.2
1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di
dalam deskripsi posisi.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam
deskripsi posisi
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-
kebijakan kepada governing body
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan
yang telah disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang
dan peraturan yang berlaku
6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga
pengawasan dan regulator
27
Measurab|e L|ements of GLD.2

1. 1he educauon and experlence of Lhe senlor manager maLch Lhe
requlremenLs ln Lhe posluon descrlpuon.
2. 1he senlor manager or dlrecLor manages Lhe organlzauon's day-
Lo-day operauons, lncludlng Lhose responslblllues descrlbed ln
Lhe posluon descrlpuon.
3. 1he senlor manager or dlrecLor recommends pollcles Lo Lhe
governlng body.
4. 1he senlor manager or dlrecLor ensures compllance wlLh
approved pollcles.
S. 1he sen|or manager or d|rector ensures comp||ance w|th
app||cab|e |aws and regu|anons. (Also see ACC.6, MLs 1 and 2)
6. 1he senlor manager or dlrecLor responds Lo any reporLs from
lnspecung and regulaLory agencles.
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas
uu 44/2009 asal 29
Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban :
b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit;
g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien;
31
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012
NASICNAL
LkA1UkAN LkUNDANG-
UNDANGAN

Undang-undang
eraturan emer|ntah
Mk, kMk
edoman
8uMAP SAkl1
8LCuLASl
kebl[akan elayanan 8S
edoman/anduan elayanan
SC
8kA/88A
unl1 kL8!A
8LCuLASl
(kL1Ln1uAn 1L81uLlS)

kebl[akan elayanan unlL ker[a
edoman engorganlsaslan
edoman elayanan
SC
rogram
33
ISTILAH PENGERTIAN
Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadi
garis besar dan dasar rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan
dan cara bertindak
Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu
Panduan (buku) petunjuk

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
ber dasar kan konsensus ber sama unt uk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
NASICNAL
LkA1UkAN LkUNDANG-
UNDANGAN

Undang-undang
eraturan emer|ntah
Mk, kMk
edoman
8uMAP SAkl1
8LCuLASl
kebl[akan elayanan 8S
edoman/anduan elayanan
SC
8kA/88A
unl1 kL8!A
kL1Ln1uAn 1L81uLlS

kebl[akan elayanan unlL ker[a
edoman engorganlsaslan
edoman elayanan
SC
rogram
8ukn Wawancara Cara embuknan
aslen keluarga lmp 8S SLaf 8S

Cbservasl uokumen
36
8egulasl
naslonal/
8eferensl
8egulasl 8S:
kebl[akan
edoman/
anduan
SC
37
8egulasl
naslonal/
8eferensl
8egulasl 8S:
kebl[akan
edoman/
anduan
SC
u[ou - ALmod[o
u[ou - ALmod[o
u[ou - ALmod[o
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
! Struktur organisasi
! Uraian tugas
! Persyaratan jabatan
! Pola ketenagaan
! Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
Orientasi
Pelatihan
Kerangka acuan / TOR
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
Pre test dan Post test
Laporan kegiatan
u[ou - ALmod[o
8CC8AM
" Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan
Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table
" Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS
" Format program :
# Pendahuluan
# Latar belakang
# Tujuan umum dan tujuan khusus
# Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
# Cara melaksanakan kegiatan
# Sasaran
# Jadwal pelaksanaan kegiatan
# Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
# Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
u[ou - ALmod[o
kencana keg|atan Ian Ieb Mrt Apr
rodukuvlLas
SuM :
- CrlenLasl Sesual kebuLuhan
- elauhan
= LksLernal Sesual kebuLuhan
= lnLernal x
MuLu x x x x
keselamaLan paslen x x x x
Pedoman
Pelayanan
Input Proses
Output/
Outcome
S C
Kebijakan
pelayanan
Pedoman
Pengorganisasian
Tatalaksana
! Survei kepuasan
! Indikator Mutu :
Indikator Klinik
Indikator Mutu Yan
! I K P :
K T D : Sentinel Event
K T C
K N C
K P C
Standar
SDM
Standar
Fasilitas
Peraturan dan perundangan
Pedoman
Input Proses
Output/
Outcome
! Survei kepuasan
! Indikator Mutu :
Indikator Klinik
Indikator Mutu Yan
! I K P :
K T D K T C
K N C K P C
$ Laporan
$ Rapat
! SDM
! Fasilitas
! Produktivitas
Tindak lanjut
Setiap bulan
u[ou - ALmod[o
!"#$ & '()#*"#
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
!"#$ & '()#*"#
!"#$ & '()#*"#
Pasal 33
Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala
Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite
medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi
umum dan keuangan.
!"#$ & '()#*"#
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 971/MENKES/PER/XI/2009
TENTANG
STANDAR KOMPETENSI PEJABAT
STRUKTURAL KESEHATAN
!"#$ & '()#*"#
!"#$ & '()#*"#
Direktur RS
KOMITE MEDIS
Sub Kom Kredensi
Sub Kom Audit Medis
Sub Kom Etik dan Disiplin
Sub Kom Farmasi & Terapi
Sub Kom Rekam Medis
Sub Kom Transfusi Darah
Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Panitia Etik dan
Disiplin RS
Panitia K3
Panitia Dalin RS
Panitia Peristi
Unit Kerja
Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Panitia Etik dan
Disiplin RS
Panitia Farmasi &
Terapi
Panitia Rekam Medis
Panitia K3
Panitia PPI RS
Panitia TB
Panitia PONEK
!"#$ & '()#*"#
Subkom Kredensial
Subkom Mutu Profesi
Subkom Etika dan Disiplin
Permenkes 755/2011
u[ou - ALmod[o
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.
Pasal 13
Standar pelayanan RS :
% Panduan pelayanan RS
% Panduan asuhan kesehatan
93
!"! $"%&'"%


"()*) (* $*+","%"% -
(.%/0%'0/") $*+","%"%
$123412 )5672728 $197:2
$123412 /;0"<*
$123412 03:2=7>75197 $197:2
$123412 $:231>=1612 $197:2 ;1?1= @1A12 - ;1?1= 021B
$123412 $615=75 (:3C5=:612
$123412 $:2423112 $:A1D1212 $197:2
$123412 02>C6E197 $:A1D1212 $197:2
$123412 $:A1D1212 '27= 02=:297>
$123412 $:E4A12812 $197:2
$123412 /6129>:6 F37 31A1EG 5:A416 ;)H $197:2
$123412 $:A1D1212 "EI4A12J:

K"( $")0*% - (*+'";<"
$123412 (:I4=4L12 $67M197 312 $:6A72342812 K16=1
$123412 $:6A72342812 =:6L131B (:5:61912 N7975
$123412 $:2CA1512 /7231512 F;:9497=197H 312 B:28CI1=12
$123412 E:212881B7 5:A4L12
$123412 B:A1D1212 5:6CL12712 B197:2


")*)O*% $")0*%
$123412 "9:9E:2 $197:2 P
1Q "9:9E:2 O:379
IQ "9:9E:2 (:B:61?1=12
JQ "9:9E:2 %4=6797
3Q "9:9E:2 %D:67

96
!"#$%$&$& !$()"&
!*+,-*+ !*./0+ 1/./23 4*5-6
!*+,-*+ 7*+*8090+ &:0;/
!0,39*+ !0<*:*+*+ #*=3;*53;/-9
!0,39*+ !0<*:*+*+ 1*,/3<3>/
!0,39*+ !0<*:*+*+ ?;*+.@-./ A*;*6
!0,39*+ !0<*:*+*+ B/C/ 1(
!*+,-*+ D0<*:*+*+ D*./0+ 5*6*D 50;9/+*<

!"#$%$&$& $&"(?"() E
F"A$G
!0,39*+ !0<*:*+*+ H*9*; ID0;*./
!*+,-*+ !0<*:*+*+ *+0.50./
!*+,-*+ !0<*:*+*+ F0,*6
!*+,-*+ !09=-*5*+ #*D3;*+ ID0;*./


7$&$4"7"& E !"&BBJ&$$&
IF$?
!0,39*+ !0<*:*+*+ K*;9*./

97
!"#$%&%!#'% ) *+,-%-%!#,
'.#&
*/012/0 '3/01/4 &/56763/5
*819:/0 :/0/;8:80 '-< =
/> */012/0 *8067/6/0 !6084;/ *49?85690/7
@> */012/0 *80846://0 '3/?
A> */012/0 *845B/4/3/0 C/@/3/0
1> */012/0 "4/6/0 C/@/3/0
8> */012/0 !8380/D//0

<#,#C+<+, &#'%$%.#' )
!+'+$#<#.#,
*819:/0 E87/B/0/0 !F
*/012/0 !F !905342G56
*/012/0 *80D8797//0 H/I/0 ) $6:@/I H84@/I/B/
*/012/0 *80/0DD27/0D/0 !8@/G/4/0J !8K/5E/1//0 H80A/0/ )
+L/G2/56
*/012/0 *8:@876/0 #7/3 <8165
*/012/0 *8:876I/4//0 #7/3 <8165

<#,#C+<+, !M<",%!#'%
) %,&MN<#'%
*/012/0 !9:206G/56 O/0D +?8G36?
*819:/0 *87/B/0/0 N8G/: <8165

'#'#N#, !+'+$#<#.#,
*#'%+,
*/012/0 %18036?6G/56 */5680
*/012/0 !9:206G/56 O/0D +?8G36?
*/012/0 9@/3 I6DI /7843J ,MN"<
'24D6A/7 '/?83B PI8AG7653
*/012/0 Q/01 QBD6808

<-R5
*/012/0 E80B8780DD/4//0 *M,+! ST ;/: 16 N'
*819:/0 E87/G5/0//0 E49D4/: N' 5/B/0D 6@2 1/0 @/B6
*/012/0 E87/B/0/0 G858I/3/0 HH$N 180D/0 E84/K/3/0 :83918
G/0D242
*/012/0 4/K/3 D/@20D 6@2 1/0 @/B6
*/012/0 E87/B/0/0 94/0D 180D/0 Q%UV#%-' WM-Q#X
*/012/0 E87/B/0/0 .HP 180D/0 534/38D6 -M.'

133
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik


Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling sedikit 5 area
prioritas dengan fokus penggunaan panduan praktik klinis, clinical
pathways dan atau protokol
2. Rumah sakit dalam melaksanakan panduan praktik klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinik melaksanakan proses di a) sampai h)
yang diuraikan di maksud dan tujuan
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways atau
protokol klinik di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa penggunaan pedoman
klinik, clinical pathways dan atau protokol klink telah mengurangi adanya
variasi dari proses dan hasil (outcomes)
137
Measurable Elements of QPS.2.1
1. On an annual basis, clinical leaders determine at least five
priority areas on which to focus the use of guidelines, clinical
pathways, and/or clinical protocols.
2. The organization follows the process described in a) through
h) of the intent in implementing clinical practice
guidelines, clinical pathways, and/or clinical protocols.
3. The organization implements clinical guidelines and a
clinical pathway or clinical protocol for each identified
priority area.
4. Clinical leaders can demonstrate how the use of clinical
practice guidelines, clinical pathways, and/or clinical
protocols has reduced variation in processes and outcomes.
u[ou - ALmod[o
UU Praktik
Kedokteran
Pasal 44 Pasal 50 dan 51
Standar
Pelayanan
Kedokteran
Standar
Prosedur
Operasional
ermenkes 1438 1ahun 2010
% SLandar elayanan kedokLeran mellpuu
edoman naslonal elayanan kedokLeran
(nk) dan SLandar rosedur Cperaslonal
(SC)
% nk merupakan SLandar elayanan
kedokLeran yang berslfaL naslonal dan
dlbuaL oleh organlsasl profesl serLa
dlsahkan oleh MenLerl
Permenkes 1438 / 2010
& SPO disusun oleh staf medis pada fasilitas pelayanan
kesehatan yang dikoordinasi oleh Komite Medis dan
ditetapkan oleh Pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
& SPO harus selalu ditinjau kembali dan diperbaharui
sekurang-kurangnya 2(dua) tahun sekali sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran atau kedokteran gigi.
1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai
penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasilitas pelayanan
kesehatan yang dipimpinnya.
2) SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan
difasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan.
3) SPO disusun dalam bentuk panduan praktis klinis (clinical practice
guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing order.
4) Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurang-kurangnya
mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisis, kriteria
diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, terapi,
edukasi, prognosis, dan kepustakaan
BENTUK SPO

Panduan praktik klinis
(Clinical Practice Guideline)
Alur klinis
(Clinical Pathways)
Algoritme
Prosedur
Protokol
Standing Orders
u[ou - ALmod[o
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
Diagnosis kerja
Kondisi klinis
Standar pelayanan di RS :
Panduan Praktik Klinis
De!nisi
Anamnesis
Pemeriksaan !sis
Kri#ria diagnosis
Diagnosis banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan
Alur klinis
Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders
dapat dilengkapi
dengan
144
komunlkasl melalul Lelepon
Laporkan
Catat
8acakan
konhrmas|
147
S - SlLuauon: WhaL ls happenlng aL Lhe presenL
ume?
8 - 8ackground: WhaL are Lhe clrcumsLances leadlng
up Lo Lhls slLuauon?
A - AssessmenL: WhaL do l Lhlnk Lhe problem ls
8 - 8ecommendauon: WhaL should we do Lo correcL
Lhe problem?
S|tuanon: WhaL ls golng on wlLh Lhe pauenL?
8ackground: WhaL ls Lhe cllnlcal background or
conLexL?
Assessment: WhaL do l Lhlnk Lhe problem ls?
kecommendanon: WhaL do l Lhlnk needs Lo be
done for Lhe pauenL?
149
130
131
132
133
134
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 32 TAHUN 1996 TENTANG TENAGA
KESEHATAN
Tenaga kesehatan terdiri dari :
a. tenaga medis;
b. tenaga keperawatan;
c. tenaga kefarmasian;
d. tenaga kesehatan masyarakat;
e. tenaga gizi;
f. tenaga keterapian fisik;
g. tenaga keteknisian medis.
133
Pasal 23
(1) Tenaga kesehatan berwenang untuk
me n y e l e n gga r a ka n p e l a y a n a n
kesehatan.
(2) Kewenangan untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai
dengan bidang keahlian yang dimiliki.
(3) Dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan, tenaga kesehatan wajib
memiliki izin dari pemerintah.
u[ou - ALmod[o
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.
Pasal 13
138
kode untuk Nakes :
1. kompeLen sepenuhnya.
2. Memerlukan supervlsl.
3. 1ldak dlmlnLakan kewenangannya, karena dlluar
kompeLenslnya.

kode untuk M|tra 8estar| :
1. ulseLu[ul berwenang penuh.
2. ulseLu[ul dl bawah supervlsl.
3. 1ldak ulseLu[ul, karena belum/bukan
kompeLenslnya.
139
kewenangan k||n|s
!enls elayanan ulmlnLa 8ekomendasl
8esuslLasl !anLung aru uasar
(8aslc Llfe SupporL = 8LS)
8esuslLasl [anLung aru Lan[uL
(Advanced Llfe SupporL = ALS)
1lndakan lnLubasl
LndoLrakeal
(Cral dan nasal)
1lndakan AnesLesla umum
161
! roses rekruLmen
! roses dan hasll seleksl
! l[asah (dllakukan verlkasl),
! SerukaL kompeLensl
! SuraL Landa reglsLrasl (Mk 1796/2011)
! SuraL enugasan
! uralan Lugas, Sasaran ker[a egawal
(nS 46/2011)
! SuraL penugasan kllnls
! 8lnclan kewenangan kllnls
! 8lwayaL peker[aan
! CaLaLan pendldlkan dan pelauhan
! Pasll evaluasl klner[a
u[ou - ALmod[o