Ministrio da Sade Fundao Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca

Rupturas e encontros: desafios da Reforma Psiquitrica Brasileira

Silvio

Yasui

O ri en t a d o r : P r o f. Dr . P a u lo Am a ra n t e

Rio de Janeiro 2006

SILVIO YASUI

Rupturas e encontros: desafios da Reforma Psiquitrica brasileira.

Tese apresentada Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, como requisito parcial para a obteno do ttulo de doutor em Cincias na rea de Sade.

Orientador: Dr. Paulo Amarante

Rio de Janeiro 2006

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Agradecimentos

So tantos e para tantas pessoas. Para no correr o risco de esquecer de algum, agradecerei pelos locais por onde andei... Aos amigos de Mogi da Cruzes que marcaram o incio de minha trajetria, aos professores que muito me ensinaram e, especialmente, aos pacientes do Hospital Psiquitrico de Itaquaquecetuba, onde aprendi os meus primeiros passos. Aos amigos e companheiros de trabalho do Juqueri. Dias difceis, mas inesquecveis. Aos eternos amigos do CAPS Luiz Cerqueira, onde vivi os melhores anos de minha vida profissional. Aos muitos amigos que encontrei nessas andanas por tantos lugares, que me ensinaram como este pas lindo em sua diversidade. Aos amigos de Assis: da UNESP, da Direo Regional, do CAPS. Eternamente grato pela acolhida. Aos meus alunos e estagirios de ontem, de hoje e de amanh, que ensinam a me renovar sempre. Aos meus amigos do Rio de Janeiro, da ENSP, do LAPS. Das tardes discutindo, aprendendo. Muito do que est nesta tese nasceu destes intensos encontros. Ao CNPq e a UNESP por me possibilitarem cursar o doutorado em um lugar to distante de minha casa. A Paulo Amarante a minha gratido pelas oportunidades de vida que me proporcionou ao me aceitar como seu orientando e a me convidar para tantas atividades importantes. As minhas sobrinhas Jlia, Roberta e Vernica, por fazerem parte de minha vida. A Heloisa, meu amor e minha gratido por tudo.

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RESUMO

O presente estudo aborda a Reforma Psiquitrica brasileira tendo como eixo de anlise quatro dimenses postuladas por Paulo Amarante que a caracteriza como um Processo Social Complexo. Na dimenso jurdico-poltica, que aqui renomeamos como poltica, atravs de uma anlise do percurso histrico da Reforma Psiquitrica, prope-se destacar as tenses e conflitos decorrentes das aes dos diferentes atores sociais que provocam e interrogam a relao entre Estado e Sociedade. Na dimenso epistemolgica, busca-se estabelecer uma relao entre a transio paradigmtica das cincias, tal como proposto por diversos autores crticos da racionalidade cientifica moderna, e a ruptura epistemolgica em relao psiquiatria tradicional, presente nos princpios da Reforma Psiquitrica. Ao propor a construo de um novo olhar sobre a loucura, sobre o sofrimento psquico, a Reforma Psiquitrica aponta para a construo de novos saberes e de novas prticas sociais, em um processo semelhante produo de conhecimento a partir de novos paradigmas sobre a verdade cientfica. Na dimenso tcnico-assistencial prope-se realizar uma anlise dos principais conceitos que norteiam a produo de cuidados dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), aqui entendido no apenas como um servio, mas como uma estratgia que produz uma ruptura com o modelo assistencial hegemnico. Na dimenso scio-cultural, busca-se apresentar as possibilidades de se obter uma transformao no processo de formao de profissionais, principais agentes responsveis pela construo de um novo lugar social para a loucura, por meio de uma reflexo sobre o trabalho que desenvolvo na Universidade com estagirios e profissionais recm-formados. Na concluso deste trabalho apresentamos a hiptese de que, por sua complexidade, diversidade e abrangncia, a Reforma Psiquitrica no pode e no deve ser confundida com uma modificao na estrutura dos servios de sade ou de mudana nas instituies. Sua natureza mais ampla. A Reforma Psiquitrica um processo civilizador. Um processo que no encontro cotidiano com o sofrimento, por vezes intenso, produz uma ruptura com os modelos hegemnicos e busca inventar dispositivos diferentes de cuidado diversificando aes, tecendo uma rede com o territrio, inventando formas de sociabilidade, produzindo valor social, construindo uma tica, insistindo em sonhar com um outro mundo possvel. Palavras-chave: sade mental; reforma dos servios de sade; mudana social; servios de sade comunitria.

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ABSTRACT This research describes an approach to Brazilian Psychiatric Reform where focus the analysis axis on Paulo Amarantes four dimensions for characterizing Psychiatric Reform as a Complex Social Process. Amarantes first dimension is concerned with the judicial-political dimension (renamed here as the politic dimension) and the historical Psychiatric Reform path. With these dimension one can point out tensions and conflicts of participants actions and thereby call into question the relationship between government and society. Amarantes second dimension is epistemology, where the aim is to establish a relation and a parallel between paradigm transition in science as purposed for many critical authors from the perspective of modern rational science and the epistemological rupture in traditional psychiatric. The third dimension focuses on technical assistance. The aim is to create a map and an analysis of the CAPSs principal concepts of health care production. Here, health care does not simply refer to the health care services, but is viewed as a strategy that produces a rupture within the hegemonic assistance model. At the fourth, social-cultural dimension the aim is to present the possibilities of creating a transformation in the professionals training process by examining the mainly responsible for the construction of a new social place for madness. The question is explored through reflection about the authors work developed at the university with students and new professionals. This research shows that the hypothesis of the Psychiatric Reform, for its complexity, diversity ah recovery, can not be taken as the transformation of the structure of health care services or as change in the institution. Its nature is much more amplified. Psychiatric Reform is a civilizing process. It is a process that, in the daily encounter with those who suffer sometimes those who suffer intensely produces a rupture with hegemonic models and thereby invents different modes of care by diversifying actions and connecting with the territory, thereby inventing possibilities for sociability, social values, and ethics which, in turn, creates the possibility of another world. Key words: mental health; health care reform; social change; community health services.

SUMRIO
INTRODUO ................................................................................................................................................................7 CAPITULO 1 MOVIMENTO SOCIAL E POLTICA PBLICA: DESAFIOS DA DIMENSO POLTICA DA REFORMA PSIQUITRICA............................................................................................................................................................. 20 INTRODUO................................................................................................................................................................ 20 REFORMA SANITRIA E REFORMA PSIQUITRICA: MOVIMENTOS SOCIAIS ............................................................................ 23 ORIGENS DA REFORMA PSIQUITRICA ............................................................................................................................ 26 ANOS 80: A REFORMA PSIQUITRICA EM UM TEMPO QUE NO PRA. ................................................................................. 32 OS ANOS 90: REMANDO CONTRA A CORRENTE DA INSTITUCIONALIZAO DA REFORMA ...................................................... 45 O NOVO MILNIO: DESINSTITUCIONALIZAR A REFORMA PSIQUITRICA .............................................................................. 56 PARA NO CONCLUIR... ................................................................................................................................................. 63 CAPITULO 2 A REFORMA PSIQUITRICA E A TRANSIO PARADIGMTICA.................................................................... 67 INTRODUO................................................................................................................................................................ 67 RACIONALIDADE CIENTFICA MODERNA .......................................................................................................................... 69 RACIONALIDADE CIENTFICA MDICA ............................................................................................................................. 73 RACIONALIDADE PSIQUITRICA ..................................................................................................................................... 76 CRISE DO PARADIGMA CIENTFICO DA MODERNIDADE ....................................................................................................... 82 COMPLEXIDADE E O PARADIGMA EMERGENTE ................................................................................................................. 88 Todo conhecimento cientfico-natural cientfico-social.......................................................................................... 91 Todo conhecimento local e total ........................................................................................................................... 92 Todo conhecimento autoconhecimento.................................................................................................................. 93 Todo conhecimento cientfico visa constituir-se em senso comum............................................................................. 94 A REFORMA PSIQUITRICA E A TRANSIO PARADIGMTICA ........................................................................................... 95 CONCLUSO ............................................................................................................................................................... 101 CAPITULO 3 CAPS: ESTRATGIA DE PRODUO DE CUIDADOS.......................................................................................... 105 INTRODUO.............................................................................................................................................................. 105 CUIDAR: A ESSNCIA DO NOSSO COTIDIANO................................................................................................................... 109 TERRITRIO. .............................................................................................................................................................. 116 RESPONSABILIZAO. ................................................................................................................................................. 122 ACOLHIMENTO ........................................................................................................................................................... 128 NOTAS SOBRE A EQUIPE DE SADE MENTAL. .................................................................................................................. 134 PROJETO TERAPUTICO INDIVIDUAL E A DIVERSIDADE DE ESTRATGIAS DE CUIDADOS ...................................................... 139 CRIAO DE UMA REDE INTERSETORIAL DE CUIDADOS. .................................................................................................. 144 COTIDIANO E O TEMPO ................................................................................................................................................ 148 PARA NO CONCLUIR .................................................................................................................................................. 151 CAPITULO 4 NA TERCEIRA MARGEM DA UNIVERSIDADE: MUDAR DIFCIL, MAS POSSVEL. ............................... 152 INTRODUO.............................................................................................................................................................. 152 A UNIVERSIDADE, O SUS, AS CONTRADIES E MUDANAS POSSVEIS. ........................................................................... 154 OS CURSOS DE PSICOLOGIA .......................................................................................................................................... 162 A TERCEIRA MARGEM DO CURSO DE PSICOLOGIA DA UNESP-ASSIS................................................................................ 166 A TERCEIRA MARGEM SADE MENTAL: ESTGIOS E APRIMORAMENTO ............................................................................. 169 Oficinas teraputicas ser arte, trabalho, incluso?............................................................................................ 171 Programa de Aprimoramento Profissional ............................................................................................................ 177 CONCLUSO ............................................................................................................................................................... 180 CONCLUSO PLANTADORES DE SONHOS: A REFORMA PSIQUITRICA UM PROCESSO CIVILIZADOR................... 185 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................................................................................... 196

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INTRODUO
Morte e vida Severina
Joo Cabral de Mello Neto O RETIRANTE EXPLICA AO LEITOR QUEM E A QUE VAI

O meu nome Severino, no tenho outro de pia. Como h muitos Severinos, que santo de romaria, deram ento de me chamar Severino de Maria; como h muitos Severinos com mes chamadas Maria, fiquei sendo o da Maria do finado Zacarias. Mais isso ainda diz pouco: h muitos na freguesia, por causa de um coronel que se chamou Zacarias e que foi o mais antigo senhor desta sesmaria. Como ento dizer quem fala ora a Vossas Senhorias? Vejamos: o Severino da Maria do Zacarias, l da serra da Costela, limites da Paraba.

Mas isso ainda diz pouco: se ao menos mais cinco havia com nome de Severino filhos de tantas Marias mulheres de outros tantos, j finados, Zacarias, vivendo na mesma serra magra e ossuda em que eu vivia. Somos muitos Severinos iguais em tudo na vida: na mesma cabea grande que a custo que se equilibra, no mesmo ventre crescido sobre as mesmas pernas finas e iguais tambm porque o sangue, que usamos tem pouca tinta.

E se somos Severinos iguais em tudo na vida, morremos de morte igual, mesma morte severina: que a morte de que se morre de velhice antes dos trinta, de emboscada antes dos vinte de fome um pouco por dia (de fraqueza e de doena que a morte severina ataca em qualquer idade, e at gente no nascida). Somos muitos Severinos iguais em tudo e na sina: a de abrandar estas pedras suando-se muito em cima, a de tentar despertar terra sempre mais extinta, a de querer arrancar alguns roado da cinza. Mas, para que me conheam melhor Vossas Senhorias e melhor possam seguir a histria de minha vida, passo a ser o Severino que em vossa presena emigra.

Dos muitos modos possveis para se iniciar uma tese, optei por um caminho pouco usual: a poesia. No sou nordestino, embora tenha por eles uma boa dose de admirao. O que tenho em comum com o incio deste belo poema de Joo Cabral de Mello Neto que sou filho de imigrantes e desejo me apresentar e introduzir este trabalho. Um trabalho que tem este sentido de algum que se movimenta, que transita, se desloca em busca de algo. Severino foi busca do mar e encontrou a pobreza, a morte, a dor, mas tambm a esperana no espetculo da vida; vendo-a desfiar seu fio que teimosamente se fabrica; vendo-a brotar em uma nova vida que explodia, ainda que franzina, ainda que de mais uma vida Severina. J este que fala, com certeza, no tem este suave dom da poesia, ainda que para contar das coisas duras da vida, mas tem a teimosa persistncia dos que caminham. E como somos muitos os caminhantes nas veredas destes sertes, de muitas sinas e destinos, e se me permitem a ousadia e certo excesso, gostaria de apresentar o meu caminho, daquele que em sua presena emigra. Comecei a me interessar pelo campo da sade mental, em 1976, no segundo ano do curso de psicologia, quando tive a oportunidade de realizar um estgio voluntrio em um hospital psiquitrico. Conheci cedo a dura realidade da instituio psiquitrica, dos maus-tratos, do abandono. Um dos primeiros pacientes que tive contato me marcou profundamente. Era um senhor de uns 45 anos, com uma bela voz. Estava ensaiando uma pequena pea de teatro e solicitei a ele que fosse o narrador da histria. De pronto, pegou o microfone, empolou a voz e fez uma bela narrao. Perguntei-lhe o que fazia antes de ser internado e ele me contou que era locutor de uma importante rdio de So Paulo. Estava a quase um ano internado. O motivo: alcoolismo. Ele assegurava que estava bem que j podia e queria sair, mas o doutor no autorizava. Soube, mais tarde, que esse era um procedimento comum nos hospitais psiquitricos, manter os pacientes alcoolistas, pois, em abstinncia, eram excelentes para as tarefas cotidianas do hospital e acabavam sendo utilizados como mo-de-obra barata. Percebi com a pea de teatro, que aqueles a quem se nomeavam loucos, doidos, doentes mentais, etc, eram pessoas interessantes, agradveis, com histrias de vida intensas que apesar das crises que apresentavam vez ou outra, mantinham um contato pessoal e afetivo. E que precisavam de pouco: serem reconhecidos e respeitados. Essa experincia marcou profundamente minha vida. Ainda que de uma forma no muito clara, decidi ali com o que gostaria de trabalhar. 8

Logo que sai da faculdade, entrei no mestrado em Psicologia Social na PUC, em 1980. Pretendia realizar uma pesquisa sobre a representao social da loucura em uma cidade que tinha um grande hospital psiquitrico. Questes imponderveis me impediram de continuar. Mas ficou a vontade de retomar, um dia, a ps-graduao. Ao final de 1983, assumi a funo de psiclogo no Departamento Psiquitrico II, nacionalmente conhecido como Hospital Psiquitrico de Juqueri. Meu primeiro contato foi com o diretor clnico do hospital que me contava sobre os diversos e diferentes projetos que estavam iniciando, um pouco para me seduzir com um deles, chamado projeto Lar Abrigado, que acabei por integrar. Aquele foi um importante encontro. Havia uma expectativa de diversos mdicos para que eu fosse trabalhar com os residentes, aplicando testes projetivos e realizando psicoterapia nos pacientes por eles indicados, como forma de ampliar as discusses clnicas psiquitricas. Embora pressionado, o diretor clnico sustentou minha escolha em trabalhar no Lar Abrigado. Comeava ali uma trajetria profissional, a qual me remeteria construir/inventar uma forma diferente de atuar. Aqueles eram tempos diferentes. Um governo estadual eleito democraticamente, um sanitarista como Secretrio da Sade. Vrios profissionais recm-contratados, imbudos do esprito de trabalhar para mudar e transformar. O clima de mudana e participao estava presente, e muito, na cena brasileira naqueles anos. Em 1984 houve a campanha das Diretas-J, que resgatou nossa capacidade coletiva de participao em eventos polticos grandiosos. Depois, veio a eleio indireta de Tancredo Neves e a sua morte. Ento assumiu seu vice, Jos Sarney, dando incio Nova Repblica. A lembrana mais viva que trago na memria daqueles anos a excitao pela possibilidade concreta de mudar a histria: do lugar que trabalhava, de minha cidade, de meu estado, de meu pas. Aquilo que antes era sonho, parecia prximo, real e concreto. Eram os tempos da Constituinte. Os atores da Reforma Sanitria lutavam pelo conquista do direito sade, pelo estabelecimento das diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). Tempos da histrica 8 Conferncia Nacional de Sade de 1986 que teve como conseqncia a realizao, no ano de 1987, da I Conferncia Nacional de Sade Mental. Tive a oportunidade de participar daquela Conferncia de Sade Mental e de presenciar, em seus bastidores, as articulaes para a organizao do II Congresso Nacional de Trabalhadores de Sade Mental, realizado no ms de dezembro do mesmo 9

ano na cidade de Bauru, em que participei ativamente. Um Congresso tambm histrico pelo nascimento do Movimento da Luta Antimanicomial marcado pelo lema Por uma sociedade sem manicmios e pela escolha do dia 18 de maio como o Dia Nacional da Luta Antimanicomial. Todos esses eventos apontam para um importante processo que, iniciado no final dos anos setenta, ganha impulso e legitimidade no incio dos anos 80: a Reforma Psiquitrica. Trata-se de um movimento de muitas faces: a das inovadoras experincias institucionais, dando seus primeiros passos; a da legitimidade como poltica pblica, comeando a ser assumida pelo Ministrio da Sade, com a I Conferncia Nacional; a de movimento social, com o Movimento da Luta Antimanicomial, congregando diferentes atores, usurios, profissionais, familiares, simpatizantes. Como disse, havia naqueles anos um clima que nos convocava a participar ativamente das mudanas nas diferentes dimenses de nossa existncia. No ano de 1987, deixei, compulsoriamente, o trabalho no Juqueri e comecei em um novo servio de sade mental que surgia naquele ano: o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Prof. Luiz da Rocha Cerqueira. Esta mudana marcou profundamente minha vida profissional. Os primeiros meses de trabalho no CAPS foram intensos. Assim como eu, vrios outros profissionais estavam chegando e em condies parecidas: foram afastados de projetos em que se destacavam. Foi um espasmo autoritrio de incio do governo estadual. O CAPS conseguiu ser o que , apesar da poltica de precarizao do trabalho na sade implementada pelo Governo Estadual naqueles dias. Mas o que importava era que estvamos assumindo um importante projeto, colocando em prtica a possibilidade de construir um servio de cuidados s pessoas que apresentavam sofrimento psquico, prescindindo do hospital psiquitrico. Foi uma inesquecvel experincia de construo coletiva. Em 1989, foi publicado o primeiro livro da coleo Saudeloucura, da editora HUCITEC, que traz um texto de minha autoria, no qual realizo algumas reflexes sobre aqueles primeiros anos do CAPS. Em funo do carter inovador de nosso trabalho, fomos convidados a exp-lo em dezenas de eventos pelo pas. De Aracaj em Sergipe Santa Maria no Rio Grande 10

do Sul, passando pelo Rio de Janeiro e pelas mais importantes cidades do Estado de So Paulo. Apresentvamos e discutamos a possibilidade de se construir um novo servio de sade mental, no apenas em Congressos oficiais e formais, mas em dezenas de encontros informais com as equipes de sade de municpios. Guardo a agradvel lembrana de horas e mais horas de conversas, de trocas de experincias, de certa sensao de estar semeando idias sobre a possibilidade de transformao. Estes convites tornaram-se mais intensos a partir de 1992, com a 2 Conferncia Nacional de Sade Mental, da qual participei como delegado eleito na Conferncia Estadual de So Paulo. Aquela Conferncia consolidou uma poltica oficial de mudana assistencial. O trabalho que desenvolvamos no CAPS ganhou reconhecimento e legitimidade, transformando-se, assim como os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) de Santos, em marcas registradas de servios de sade transformadores. Ao final de 1994, tomei uma importante deciso em minha vida. Cansado da vida estressante da cidade de So Paulo, das horas perdidas no transito, da violncia urbana, da poluio, resolvi mudar-me para o interior de So Paulo. Em 1995, trabalhei como assessor de sade mental da Unidade de Sade Mental de Penpolis-SP, onde juntamente com a equipe, reorganizamos o atendimento e implantamos um CAPS. Por imperativos imponderveis do destino, fui cursar o mestrado na UNESP de Assis, retomando aquele antigo projeto, e terminei o ano como docente daquela Universidade e como articulador das aes de sade mental na Direo Regional de Sade de Assis (DIR VIII). Comecei este trabalho criando um frum regional de articuladores municipais de sade mental, o Colegiado Regional de Sade Mental. Alm de ser um espao para troca de experincias entre os diferentes profissionais, o Colegiado possibilitou um reconhecimento, por parte dos gestores de sade, da importncia das aes em sade mental, das questes e dificuldades inerentes ao nosso campo e, tambm, da legitimao do papel do articulador municipal. Eu percorria os municpios da regio, para dialogar com os profissionais buscando contribuir para a construo/inveno de aes de sade mental que rompessem com o tradicional modelo de atendimento centrado em consultas psiquitricas ou psicolgicas e mais nada alm. Pude auxiliar na implantao de oficinas teraputicas e de CAPS em diversas cidades. 11

No papel de articulador, ajudei a organizar eventos para o dia da luta antimanicomial com a participao e cooperao de diversas outras instituies (UNESP, CRP, Secretarias Municipais de Sade). Pode-se afirmar que estes eventos j fazem parte do calendrio, seno oficial, ao menos informal, das atividades da sade daqueles municpios. Mensalmente, participava do Colegiado Estadual de Sade Mental, reunio realizada em So Paulo, com a participao de todos os articuladores das Direes Regionais do estado. Foi um espao para trocas e democratizao das informaes em mbito estadual. Tambm foi espao onde se discutia as supervises de avaliao dos servios de sade mental, notadamente dos hospitais psiquitricos, com vistas ao credenciamento junto ao SUS. Isto me possibilitou conhecer a realidade assistencial de praticamente todas as importantes cidades do estado de So Paulo. Pude perceber o quanto o processo da Reforma Psiquitrica era distante da realidade de muitos profissionais. As questes que encontrei em diversos lugares me remetiam ao tempo que trabalhava no Juqueri: a internao como teraputica exclusiva e compulsria; estruturas hierarquizadas e centralizadas na figura do mdico; predominncia do tratamento medicamentoso; intolerncia em relao s crises dos pacientes; ausncia de alternativas assistenciais e equipes queixosas sempre prontas a culpabilizar o outro por suas carncias. Essas andanas me provocaram inmeras questes, especialmente no que se refere ao trabalho das equipes. Ao mesmo tempo em que atuava na Direo Regional de Sade, desenvolvia atividades de docente na UNESP. Esta duplicidade durou entre outubro de 1995 e fevereiro de 2000, quando passei a me dedicar exclusivamente universidade. Mas no abandonei os trabalhos e a pesquisa no campo da sade mental e da sade coletiva, que continuo a desenvolver, especialmente por meio das atividades de superviso de estgios dos alunos do curso de psicologia. Desde 1996, comecei a colaborar com a equipe tcnica do ambulatrio de sade mental de Assis, discutindo e implantando uma modificao na rotina de cuidados, transformando-o em um CAPS. Atualmente, os estagirios oferecem aos pacientes que freqentam diariamente o CAPS uma diversidade de atividades por meio de oficinas expressivas, de lazer, esportivas e culturais. Realizamos estagirios e supervisor semanalmente uma reunio de integrao com a equipe tcnica, alm das atividades necessrias para a consolidao de uma associao de usurios e familiares. 12

Em 1999, defendi minha dissertao de mestrado com o ttulo de A construo da Reforma Psiquitrica e seu contexto histrico. Em 2002, ingressei no curso de doutorado em sade pblica na Escola Nacional de Sade Pblica do Rio de Janeiro, com um projeto de pesquisa intitulado Transformao ou reproduo: o cotidiano da ateno psicossocial. Em 2004, modifiquei a idia original, tendo como novo ttulo Da negao do manicmio afirmao da vida: o processo civilizador da Reforma Psiquitrica e apresentei ao exame de qualificao. E assim chegamos a este momento. Espero no ter cansado o leitor com essa extensa apresentao de minha biografia. Poupei-o de relatar outros tantos encontros (e desencontros) que produziram efeitos, sentidos, emoes, pensamentos, e constituem a matria-prima da minha existncia. Matria essencial para compreender o caminho que escolhi para este trabalho. Heitor Villa-Lobos tornou famosa uma frase: fao msicas como quem manda um bilhete para a posteridade. Escrevo aqui sobre um processo social amplo e complexo, nomeado de Reforma Psiquitrica, que tem se construdo graas ao trabalho de centenas de protagonistas, de Severinos, como este que ousa assim escrever. Falar em processo falar de algo que continua no tempo, que nos transcende. Quero fazer deste trabalho um legado para a posteridade, contando que os nossos dias eram assim1. Ao iniciar o doutorado tinha em mente um projeto de pesquisa que, ao longo dos ltimos dois anos, foi se modificando, de uma pesquisa de campo para uma reflexo sobre diferentes temas da Reforma Psiquitrica. A pesquisa que inicialmente havido planejado, no contemplaria de forma satisfatria estes temas. Isso me levou a considerar a possibilidade de realizar tal tarefa em ensaios distintos, mas que convergem, cada qual a seu modo, para a concluso sobre o processo civilizador da Reforma Psiquitrica. Para Tobar e Yalour (2001) o ensaio:
[...] envolve uma tomada de posio diante de um tema ou objeto de meditao. Explicita a subjetividade de seu autor e o compromete. um exerccio crtico de procura, e o que se procura so maneiras novas
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Referencia a msica Aos nossos filhos de Ivan Lins e Vtor Martins, cantada na voz de Elis Regina.

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de olhar as coisas. Por este motivo, o ensaio sempre exploratrio. Ensina a ver e convida a olhar de outra forma. Mas apenas consegue ver a paisagem quem transita pelo caminho ou a percorre (Tobar e Yalour, 2001, p. 24).

Com este trabalho tenho a humilde pretenso de convidar o leitor a olhar para a Reforma Psiquitrica com os olhos de quem, h mais de 20 anos, tem trilhado os caminhos da sade mental pblica. A implantao da Reforma Psiquitrica se intensificou nos anos 90 com novas instituies surgidas da capacidade de inveno dos atores sociais, especialmente, os trabalhadores de sade mental os quais transformaram sua prtica cotidiana, criando novos paradigmas assistenciais. Esse processo foi marcado no apenas por meio da luta pela transformao do campo da assistncia, mas se estendia e compreendia a luta pela transformao da sociedade. Ao longo de minha trajetria por este campo e diante da complexidade e da amplitude deste processo social, questes foram me inquietando, provocando reflexes. So questes exploratrias, afirmaes provisrias, olhares que tentam no pecar pela miopia, mas revelam a narrativa de uma longa viagem compartilhada com muitas pessoas: inesquecveis e inestimveis companheiros de trabalho e estudo que me ajudaram a tecer os fios desta histria; autores clssicos e contemporneos, com os quais dialoguei em insones noites, ora de angustia, ora de alegria reflexiva. Companheiros de viagem que forjaram em minha alma as lentes, com as quais enxergo a realidade. Freud e Marx esto na fonte e na origem de muitas dessas reflexes, inclusive por meio de outros autores que, de tantos, prefiro deixar para o leitor identificar ao longo dos ensaios. Mas so todos, autores, teorias e teses que, embora muitos tenham tenses e contradies entre si, tm em comum o olhar critico para a realidade social, para desconstruir, para explicitar, a fim de revelar o jogo de foras e poder que a constitui. Olhar crtico tambm em relao produo da verdade cientfica e de sua implicao naquele jogo de foras e poder. Isso marca um lugar poltico e ideolgico norteador de minha prtica profissional, de minha produo cientifica e da escolha de minhas referncias tericas. Confio na possibilidade do homem viver mais autonomamente; ser sujeito de sua prpria histria, de seu desejo. Creio na possibilidade deste homem em construir uma sociedade mais democrtica, socialmente mais justa, mais equnime e, ao mesmo tempo, acredito que este mesmo homem o resultado das foras sociais, polticas, econmicas, culturais e desejantes que incidem sobre seu corpo, criam saberes e prticas 14

que o sujeitam. neste confronto, ou neste paradoxo, entre ser sujeito e ser sujeitado que criamos nossos projetos sobre o mundo, orientamos nossas aes, nos potencializamos ou desanimamos. O campo da sade mental constitudo desta matria prima, de conflito e de contradies. o lugar do humano, demasiadamente humano. Trata-se, portanto, de um estudo terico-conceitual sobre a Reforma Psiquitrica que efetuei realizando uma ampla reviso e pesquisa bibliogrfica. um estudo terico inspirado e articulado minha prtica profissional como trabalhador da sade, como gestor da sade mental, como supervisor institucional, como docente, como testemunha e atuante em um processo social amplo e complexo. O conceito de processo social complexo central na anlise que pretendo empreender. Rotelli (2001) utiliza-o para caracterizar a desinstitucionalizao italiana e diferenci-la da ocorrida na Europa e nos Estados Unidos que, para ele, reduziu-se a uma desospitalizao, motivada especialmente pela necessidade de racionalizao financeira e administrativa. Ele afirma que:
A verdadeira desinstitucionalizao em Psiquiatria tornou-se na Itlia um processo social complexo que tende a mobilizar como atores os sujeitos sociais envolvidos, que tende a transformar as relaes de poder entre os pacientes e as instituies, que tende a produzir estruturas de Sade Mental que substituam inteiramente a internao no Hospital Psiquitrico e que nascem da desmontagem e reconverso dos recursos humanos e materiais e humanos que estavam ali depositados (Rotelli, 2001, p. 18).

Este processo envolve, ainda, desinstitucionalizar o paradigma psiquitrico, ou seja, reconstruir a complexidade do objeto, desmontando o conceito de doena, retomando o contato com a existncia e o sofrimento do sujeito e sua ligao com o corpo social, no mais para curar, mas para a produo de vida, de sentidos, de sociabilidade e de espaos coletivos de convivncia. Amarante (2003) toma emprestado este conceito e aplica-o ao processo de transformao da assistncia em sade mental, ou seja, a Reforma Psiquitrica. Embora a palavra reforma no contemple a amplitude deste processo, podendo ser associada a mudanas meramente superficiais, ou mudanas para no mudar, um conceito consagrado que guarda estreita e profunda ligao histrica com o Movimento Sanitrio e a Reforma Sanitria. Em comum, ideais e utopias, problemas e dilemas, contradies e desafios. Ao analisar a prtica cientifica da Reforma Sanitria, Damaso afirma a propsito das limitaes do termo reforma: 15

Em que pese a sua ameaa reformista, o conceito de Reforma Sanitria tem, todavia, um sentido forte: trata-se de conceber e fazer da sade o fundamento revolucionrio de uma transformao setorial, com ressonncias estruturais sobre o conjunto da sociedade (Dmaso, 1995, p. 73).

O termo forte tambm utilizado por Rotelli (2001) para definir um servio inteiramente substitutivo internao, que responde complexidade das necessidades, antes absorvidas pelo asilo psiquitrico. Neste sentido, pretendo contribuir para a construo de uma conceituao forte da Reforma Psiquitrica, ou seja, superar a idia de um reformismo simplista, restrito a uma mudana tcnica ou administrativa. Trata-se de tomar a Reforma Psiquitrica no sentido de uma transformao que impacta e ressoa na sociedade. essencialmente um processo que vai se constituindo em estreita vinculao com seu tempo histrico, com os seus atores, nos territrios e locais em que est inserido, se concretiza, se ganha materialidade. Meu intento o de construir uma conceituao dinmica deste processo amplo e complexo. Fazendo referncia a um conhecido poema de Antonio Machado2, este um caminho que se faz, desfaz e se refaz caminhando. Assim, Amarante caracteriza a Reforma Psiquitrica como um processo social complexo que abrange quatro dimenses essenciais: dimenso terico-conceitual ou epistemolgica, tcnico-assistencial, jurdico poltica e scio-cultural. So estas dimenses que comporo o eixo deste trabalho. Neste momento histrico que atravessamos, de ampliao dos servios, de consolidao da Reforma Psiquitrica como poltica pblica, em um contexto social, poltico e econmico desfavorvel implementao de polticas sociais redistributivas, cada dimenso apresenta um conjunto de desafios que se faz urgente e necessrio enfrentar. Em cada captulo deste trabalho, procurei elaborar um ensaio buscando caracterizar e discutir sobre estes desafios, falando sobre as rupturas com modelos hegemnicos e sobre a construo de novos modos de cuidar, de novos paradigmas, do sonho de uma nova sociedade. Deste sonho decorre minha hiptese final do conceito forte da Reforma Psiquitrica: ela um processo civilizador. No primeiro captulo intitulado Movimento social e poltica pblica: desafios da dimenso poltica da reforma psiquitrica proponho uma pequena alterao
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Caminante, son tus huellas/ el camino y nada ms; / Caminante, no hay camino, /se hace camino al andar. / Al andar se hace el camino, / y al volver la vista atrs / se ve la senda que nunca / se ha de volver a pisar. / Caminante no hay camino / sino estelas en la mar. (Proverbios y cantares - XXIX de Antonio Machado. Obtido em http://www.geocities.com/Athens/Delphi/5205/machado.htm, acessado em 20/10/2005)

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renomeando a dimenso jurdica-poltica, como dimenso poltica. A nfase ao termo poltico visa destacar exatamente as tenses e conflitos decorrentes das aes que provocam e interrogam a relao entre Estado e Sociedade, e que produzem resultados nem sempre ideais, por vezes negociados, por exemplo, todo o processo envolvido at a aprovao da lei 10216. Aes encarnadas em protagonistas que objetivam uma mudana para o lugar social da loucura, para a diferena. Trata-se, enfim, de uma luta poltica para uma transformao social. O texto retoma o percurso histrico da Reforma Psiquitrica, destacando a dimenso poltica deste processo e de seus protagonistas. No segundo captulo intitulado A Reforma Psiquitrica e a transio paradigmtica, focalizo o tema da dimenso epistemolgica, buscando estabelecer uma relao e um paralelo entre a transio paradigmtica das cincias, tal como proposto por diversos autores crticos da racionalidade cientfica moderna, e a ruptura epistemolgica em relao psiquiatria tradicional presente nos princpios da Reforma Psiquitrica. Ao propor a construo de um novo olhar sobre a loucura, sobre o sofrimento psquico, a Reforma Psiquitrica aponta para a construo de novos saberes e de novas prticas sociais, em um processo semelhante produo de conhecimento, a partir de novos paradigmas sobre a verdade cientfica. O terceiro captulo CAPS: estratgia de produo de cuidados trata de uma reflexo sobre a dimenso tcnico-assitencial, intimamente relacionada com a dimenso epistemolgica. Proponho-me a cartografar e refletir sobre os principais conceitos que norteiam a produo de cuidados dos CAPS, aqui entendido no apenas como um servio, mas como uma estratgia que produz uma ruptura com o modelo assistencial hegemnico. O quarto captulo, Na terceira margem da universidade: mudar difcil, mas possvel, pretende contemplar a dimenso scio-cultural que se refere s questes relativas construo de um novo lugar social para a loucura, por meio da transformao do seu imaginrio e de suas relaes com a sociedade. Neste captulo, busco apresentar as possibilidades de se construir uma transformao no processo de formao de profissionais, principais agentes responsveis pela construo deste novo lugar, por meio de uma reflexo sobre o trabalho que desenvolvo na Universidade com estagirios e profissionais recm-formados.

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Na concluso deste trabalho busco articular tanto os captulos anteriores, quanto as quatro dimenses, com a hiptese de que, por sua complexidade, diversidade e abrangncia, a Reforma Psiquitrica no pode e no deve ser confundida com uma modificao na estrutura dos servios de sade ou de mudana nas instituies. Sua natureza mais ampla. A Reforma Psiquitrica um processo civilizador. Um processo que no encontro cotidiano com o sofrimento, por vezes intenso, inventa dispositivos diferentes de cuidado; diversifica aes tecendo uma rede com o territrio; cria formas de sociabilidade; produz valor social; constri uma tica; insiste em sonhar com um outro mundo possvel. Na tentativa de representar graficamente a inter-relao entre as quatro dimenses, apresento a figura n 02, inspirada na faixa de Moebius. Se tomarmos uma tira simples, na forma de um cinto, veremos que esta possui duas superfcies distintas (uma interna e outra externa). Se, antes de fecharmos o cinto, produzirmos uma toro de 180 (figura n. 01) teremos a fita de Moebius, que tem uma nica superfcie, ou seja, se a percorremos, estaremos sempre na mesma face. Podemos ir de um ponto de um 'lado' da faixa a qualquer ponto do 'outro' lado por meio de um caminho contnuo sem nunca perfurar a superfcie nem passar pela fronteira. A faixa de Moebius possui esta interessante propriedade: no tem um lado de dentro e outro de fora, nem um lado direito e seu avesso. Segundo Granan-Lafont (1988), sobre estes paradoxos que Lacan, responsvel por trazer esta topologia do campo da matemtica para a psicanlise, utiliza esta figura como apoio para diferentes usos, seja para reunificar dois conceitos separados, seja para representar um tipo de relao entre duas noes, por exemplo, a relao entre significante-significado. Na figura que apresento, produzi quatro tores na faixa (o que a descaracteriza como uma faixa moebiana que necessita sempre de um nmero de tores mpar) de maneira a representar as quatro dimenses da Reforma Psiquitrica, compondo um nico processo, no qual no h o fora ou o dentro. As dimenses se imbricam e se mesclam formando uma mesma figura. Para compreender a complexidade do processo da Reforma Psiquitrica necessrio percorrer a faixa, transitando por todas as dimenses.

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Figura n 01 Toro de 180

Figura n 02 Representao grfica das quatro dimenses da Reforma Psiquitrica, inspirada na faixa de Moebius.

Finalizo esta apresentao explicitando que, dentre os diversos interlocutores imaginrios que me acompanharam na redao deste trabalho, os profissionais que esto na linha de frente dos servios de sade mental, foram os mais constantes. Com a clareza de que este um trabalho direcionado ao cumprimento de exigncias acadmicas, fica o desejo de que ele possa corresponder a estas exigncias e, tambm, se transformar em um momento de dilogo entre este autor e estes profissionais que tem uma imensa tarefa sob sua responsabilidade: a de concretizar, de dar corpo e alma a este processo complexo de transformao, que pretendo contribuir com as reflexes a seguir.

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CAPITULO 1 MOVIMENTO SOCIAL E POLTICA PBLICA: DESAFIOS DA DIMENSO POLTICA DA REFORMA PSIQUITRICA.
H aqueles que lutam um dia; e por isso so bons. H aqueles que lutam muitos dias; e por isso so muito bons. H aqueles que lutam anos; e so melhores ainda. Porm h aqueles que lutam toda a vida; esses so os imprescindveis. Bertold Brecht

Introduo Este primeiro captulo pretende abordar a dimenso jurdico-politica que Amarante (1999, 2003) define como a reviso das legislaes sanitria, civil e penal no que se referem aos conceitos e noes que relacionam a loucura periculosidade, irracionalidade, incapacidade e irresponsabilidade civil, rediscutindo e redefinindo as relaes sociais e civis em termos de cidadania, de direitos humanos e sociais. Proponho aqui uma pequena alterao, renomeando-a como dimenso poltica. Busco com esta proposta destacar o conceito poltico, ressaltando as tenses e conflitos decorrentes das aes produzidas pela Reforma Psiquitrica (RP), as quais provocam e interrogam a relao entre Estado e Sociedade. Aes estas encarnadas em protagonistas que constroem um conjunto de princpios e proposies, articuladas a um processo que tem como resultado no apenas mudanas no aparato jurdico do Estado, mas ativa e muda os atores sociais, cria contradies, inventa instituies de cuidado, transforma as polticas municipais, provoca as universidades. Enfim, implica a todos, em uma utopia ativa de transformao social que se faz e refaz cotidianamente. Trata-se, desta forma, de uma luta poltica para uma transformao social. A relao entre os termos reforma, psiquiatria, poltica e Estado remontam ao ato fundador da psiquiatria, produzido no contexto da Revoluo Francesa por um de seus lderes polticos: Philippe Pinel. Delgado (1992) destaca que, durante o sculo XIX, vamos encontrar vrias iniciativas de reforma da psiquiatria, com o objetivo de constituir uma direo mais cientfica aos estabelecimentos especializados. No Brasil, Machado et al. (1978) analisam a criao do Hospcio de Alienados Pedro II, marco inaugural da psiquiatria no pas, como parte integrante de um projeto normalizador da medicina para a sociedade brasileira. Em 1830, os mdicos, para solucionar o problema 20

dos alienados abandonados sua sorte pelas ruas da cidade, ou internados indevidamente no Hospital Santa Casa, lanam o lema aos loucos o hospcio, que obtm xito com decreto de 18 de julho de 1841, ato da maioridade do Imperador, criando o Hospcio de Alienados Pedro II, na praia Vermelha no Rio de Janeiro. J no final do sculo XIX e incio do sculo XX, Cunha (1988) destaca o intenso e rpido processo de urbanizao e industrializao da ento Provncia de So Paulo. Tal processo produziu presses junto ao poder pblico para resolver o problema dos loucos que lotavam as cadeias da cidade e resultou na criao, em 1898, do Hospcio de Juqueri, construdo por Franco da Rocha, aps uma longa negociao poltica. Ambos os hospcios cumpriram uma funo social de legitimar a excluso de indivduos ou setores sociais no enquadrveis, indisciplinados. Nos anos 20 e 30, vamos encontrar, conforme aponta Costa (1981), a Liga Brasileira de Higiene Mental, apresentando seu ideal eugnico como projeto poltico para a sociedade brasileira. Delgado (1991) aponta para a consolidao da estrutura manicomial do Estado na era Vargas como parte de um projeto reformista. J Resende (1987) afirma que a palavra excluso a que melhor define e sintetiza a poltica de assistncia em sade mental ao longo de boa parte do sculo XX. Todos estes autores, e muitos outros aqui no citados, analisam e evidenciam a estreita e ntima relao entre o hospcio e as demandas e necessidades oriundas dos processos econmicos, polticos e sociais da cidade e da sociedade, na qual esto inseridos. Foucault (1979), em uma entrevista que se encontra nas primeiras pginas do livro Microfisica do Poder, apresenta os motivos que o levaram a escrever Histria da Loucura, afirmando que um dos problemas que o interessava era o do estatuto poltico da cincia e as funes ideolgicas que podia difundir. Resumido em duas palavras: a relao entre poder e saber. Para ele, as relaes entre as cincias, como a fsica terica ou a qumica orgnica com as estruturas polticas e econmicas da sociedade, no so to claras quanto com o saber psiquitrico, pois seu perfil epistemolgico pouco definido e a sua prtica est ligada a uma srie de instituies, de exigncias econmicas imediatas e de urgncias polticas de regulamentaes sociais. Se desde os seus primrdios a psiquiatria vem sendo reformada, sofrendo mudanas que se articulam com contextos polticos, econmicos, sociais e culturais, qual a diferena com a proposta da Reforma Psiquitrica que trataremos neste trabalho? O que apresentarei neste e nos prximos captulos se diferencia das outras reformas, pois se refere a um processo social complexo caracterizado por uma ruptura aos 21

fundamentos epistemolgicos do saber psiquitrico, pela produo de saberes e fazeres, que se concretizam na criao de novas instituies e modalidades de cuidado e ateno ao sofrimento psquico e que buscam construir um novo lugar social para a loucura. Este processo situa-se, no caso brasileiro, no contexto histrico e poltico do renascimento dos movimentos sociais e da redemocratizao do pas, na segunda metade dos anos 70. A Reforma Psiquitrica brasileira um amplo campo heterogneo composto por distintas dimenses. , sobretudo, um processo que traz as marcas de seu tempo. No possvel compreend-la sem mencionar suas origens, como movimento social, como uma articulao de atores da sociedade civil que apresentaram suas demandas e necessidades, assumindo seu lugar de interlocutor, exigindo do Estado a concretizao de seus direitos. So aes que pressupem verbalizao e afirmao de interesses, disputas, articulaes, conflitos, negociaes, propostas de novos pactos sociais. Aes que acreditam na possibilidade da construo de uma nova sociedade (um outro mundo possvel3). Acreditam na possibilidade de transformar a sociedade, mudar as relaes sociais, possibilitar a participao nos bens econmicos, culturais, construir um mundo mais justo, mais equnime, mais livre. Acreditam em milagres no sentido empregado por Arendt ao termo. No sombrio contexto de meados do sculo XX, que apresenta de um lado a traumtica experincia de regimes totalitrios e de outro a existncia dos meios para o total extermnio da Humanidade, Hannah Arendt (2004) afirmava que o sentido da poltica a liberdade, pois se baseia na pluralidade dos homens, na convivncia entre diferentes. A autora postula que a poltica no surge no homem, mas sim entre os homens. Dessa forma, a liberdade e a espontaneidade dos diferentes homens so pressupostos necessrios para o surgimento do espao, onde s ento se torna possvel a poltica. Para ela o homem possuidor de um dom extremamente maravilhoso e misterioso, de fazer milagres. Chama a este dom, a esta aptido, de agir. Arendt acredita que:
caracterstico do agir a capacidade de desencadear processos, cujo automatismo depois parece muito semelhante ao dos processos naturais; lhe caracterstico, inclusive, o poder impor um novo comeo, comear algo novo, tomar iniciativa [...] O milagre da liberdade est contido nesse poder-recomear que, por seu lado, est contido no fato de que cada homem em si um novo comeo, uma vez que, por meio do nascimento, veio ao mundo que existia antes dele e vai continuar existindo depois dele (Arendt, 2004, p.43-44).

Referncia ao lema do Frum Social Mundial.

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Poltica a convivncia com o diferente, agir em um mundo de interesses diversos, de conflitos, disputas, alianas. Exercitar a liberdade correr os riscos de viver a vida como este milagre de comear o novo, tomar a iniciativa de romper com os discursos e prticas hegemnicas que incidem sobre nosso cotidiano tornando-o montono, repetitivo, sem perspectiva, cinzento, sem vida. A dimenso poltica que trato neste captulo da ordem deste milagre. Sintetizo a trajetria de protagonistas que tomaram a iniciativa de correr os riscos de construir o novo, a Reforma Psiquitrica, a qual tem sua origem como movimento social no final dos anos setenta, se organiza e se fortalece nos anos oitenta e se transforma em poltica pblica de sade nos anos noventa. Ao final, apresento as perspectivas e os desafios que se colocam nos anos iniciais deste milnio.

Reforma sanitria e reforma psiquitrica: movimentos sociais Muitos dos principais Movimentos Sociais da segunda metade dos anos setenta nasceram nas periferias das grandes cidades e das necessidades de sobrevivncia cotidianas: transporte, moradia, saneamento bsico, sade. Temas que possibilitaram a criao de uma identificao e o reconhecimento de interesses coletivos comuns. Na conversa com os vizinhos, nas discusses no salo paroquial da igreja, em encontros espontneos nos lugares pblicos, foi sendo organizado um Movimento pautado em reivindicaes vinculadas s condies de vida, especialmente, da vida urbana. Para Jacobi (1989) tais condies do cotidiano dos bairros e a organizao coletiva possibilitaram o surgimento, na cena poltica, de novos sujeitos histricos, os quais foram se afirmando como essenciais interlocutores no processo de reconstruo da cidadania. Surpreendendo todos, pois at ento as anlises tendiam a interpretar a fbrica e o partido poltico como os lugares exclusivos e privilegiados das manifestaes da classe operria. Esses movimentos, pontuais em suas reivindicaes, surgiram, para Telles (1987), em um momento histrico marcado pela opresso em que os canais de manifestaes estavam emudecidos ou eliminados pelo regime autoritrio. Apontaram para um sentido e um alcance que ultrapassou o imediato e o local, para mobilizar e articular, como experincia compartilhada, as vrias opresses vividas em locais diferenciados, ou seja, em tempos autoritrios, as condies cotidianas de vida surgiram 23

como campo de luta que possibilitaram a conquista de espaos polticos para a manifestao, articulao, reivindicao e exigncias de direitos frente ao Estado, solidificando, na sociedade civil, a noo de participao e ao coletivas, acelerando a transio democrtica. Sader (1995) destaca a emergncia de um novo sujeito social e histrico naqueles movimentos sociais, onde havia:
[...] a promessa de uma radical renovao da vida poltica. Apontam no sentido de uma poltica constituda a partir das questes da vida cotidiana. Apontam para uma concepo da poltica, a partir da interveno direta dos interessados. Colocam a reivindicao da democracia referida s regras da vida social, em que a populao trabalhadora est diretamente implicada: nas fbricas, nos sindicatos, nos servios pblicos e nas administraes nos bairros. Eles mostram que h recantos da realidade no recobertos pelos discursos institudos e no iluminados nos cenrios estabelecidos da vida pblica. Constituem um espao pblico alm do sistema da representao poltica. Atravs de suas formas de organizao e de luta, eles alargam as fronteiras da poltica. Neles aponta-se a autonomia dos sujeitos coletivos que buscam o controle de suas condies de vida contra as instituies de poder estabelecidas (Sader, 1988, p. 313).

Neste contexto iniciou-se um movimento pela transformao das condies de sade da populao, o movimento da Reforma Sanitria (RS). Em uma apresentao realizada no evento comemorativo ao 20 Aniversrio do Curso de Especializao em Sade Mental da ENSP, Sergio Arouca, um dos principais militantes e idelogos do SUS, ao falar sobre as origens da Reforma Sanitria, destacou que ele nasceu no apenas no campo especfico das reformas da sade, mas da luta contra a ditadura. Contou sobre uma questo decisiva que se colocava poca: como se podia exercer uma profisso no horrio comercial e ser revolucionrio e contestador no tempo livre. Como integrar isso? Pensar o trabalho e a formao na sade e enfrentar o pensamento autoritrio. Essa grande questo deu origem ao movimento de medicina social, de sade coletiva dentro dos departamentos de medicina preventiva que comearam a produzir reflexes e a realizar denncias das contradies entre ditadura, pensamento autoritrio e sade no seu sentido mais amplo. Arouca salientava, com seu grande e contagiante entusiasmo, a ntima relao entre ser profissional e ser militante poltico ou protagonista. Militncia, entendida como uma atividade tica, de entrega aos valores na luta pela emancipao de todos, pelos interesses daqueles, cuja voz silenciada, a dos mais humildes, dos humilhados. No era possvel ser um agente transformador apenas no restrito campo de atuao 24

profissional. Era necessrio ampliar esta viso e ao. Era preciso pensar e atuar na sociedade, no tempo histrico em que se vivia. Tambm no era possvel pensar no campo da sade, apenas como um campo determinado por fatores eminentemente biolgicos. A sade tem determinantes sociais, o que implica em pens-la como resultante da complexidade de fatores sociais, econmicos, culturais e polticos. Transformar a sade transformar a sociedade que a produz enquanto processo social. Escorel (1998) detalha as origens e a articulao deste processo, descrevendo a participao de outras instituies e outros atores, que foram se agregando, se articulando, compondo um processo histrico, tais como o Centro Brasileiro de Estudos da Sade (CEBES), a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), os movimentos de sade ligados as Comunidades Eclesiais de Base (CEBs) da Igreja Catlica e setores dos movimentos estudantil e dos mdicos residentes. A Reforma Sanitria se colocava assim, fundamentalmente como um processo poltico, entendido como possibilidade emancipatria na construo da polis, da esfera pblica, dos bens comuns. Processo que implicava em produo intelectual crtica, prticas e aes alternativas ao modelo hegemnico, militncia cotidiana, ocupao de espaos institucionais, articulaes com outros setores da sociedade, ocupao de espaos no interior do aparato estatal, avanos e recuos. Um processo poltico colocando em cena e em pauta a relao entre Estado e sociedade civil. A Reforma Sanitria se constituiu tensionando criticamente os termos desta relao. Paim (1997) afirma que a RS pode ser considerada como um conjunto de princpios e proposies apresentadas no relatrio final da 8 Conferncia Nacional de Sade e como projeto consubstanciado em um conjunto de polticas articuladas que requerem uma dada conscincia sanitria, uma participao da cidadania e uma vinculao com as lutas polticas e sociais mais amplas. ainda um processo, pois:
[...] a proposta no se conteve nos arquivos nem nas bibliotecas, mas transformou-se em bandeira de luta, articulou um conjunto de prticas, e teceu um projeto poltico-cultural consistente enquanto prtica social, tornando-se Histria. Trata-se, conseqentemente, de um conjunto complexo de prticas (inclusive prticas de sade) que integram a prtica social (Paim, 1997, p. 20).

J Teixeira & Mendona (1995) destacam trs direcionamentos bsicos das estratgias de luta pela Reforma Sanitria: a politizao da questo da sade, visando 25

aprofundar e difundir uma nova conscincia sanitria, a alterao da norma legal necessria criao do sistema nico universal de sade e a mudana das prticas institucionais sob a orientao dos princpios democrticos. No interior deste processo mais amplo, localizamos a sade mental trilhando os mesmos caminhos. Nascida a partir da mobilizao de trabalhadores de sade, no cotidiano de suas prticas institucionais e nas universidades, a Reforma Psiquitrica buscou politizar a questo da sade mental, especialmente, na luta contra as instituies psiquitricas; produziu reflexes crticas que provocam uma ruptura epistemolgica; criou experincias e estratgias de cuidado contra-hegemnicas; conquistou mudanas em normas legais e buscou produzir efeitos no campo scio-cultural. Todo este processo se articulou com outros movimentos sociais e com a luta pela redemocratizao do pas, levando seus protagonistas a desempenharem uma militncia que transcendia a questo especfica da sade mental. Mais do que isso, criou um movimento social, o Movimento da Luta Antimanicomial, congregador no apenas de setores da sade mental, como profissionais, associaes de usurios e familiares, mas tambm, estudantes, artistas, jornalistas, intelectuais. Como a Reforma Sanitria, a Reforma Psiquitrica (RP) tambm, se configura, no apenas como mudana de um sub-setor, mas como um processo poltico de transformao social. O campo da sade mental um lugar de conflitos e disputas. Lugar do encontro do singular e do social, do eu e do outro. , tambm, o lugar de confronto: das idias de liberdade, autonomia e solidariedade contra o controle e a segregao, da incluso e da excluso, da afirmao da cidadania e de sua negao. Portanto, campo de lutas polticas e ideolgicas que envolvem militncia, protagonismos, negociaes, articulaes, pactuaes. Assim, a Reforma Psiquitrica um movimento poltico, impregnado tica e ideologicamente e o processo de sua construo no pode ser desvinculado da luta pela transformao da sociedade.

Origens da Reforma Psiquitrica Podemos considerar, sem exagero, o escritor Machado de Assis como o primeiro crtico da psiquiatria brasileira e do sistema asilar, ainda que ele tenha escrito o texto O Alienista, cuja primeira publicao data de 1881, antes que esta disciplina mdica 26

adentrasse ao Asilo de Alienados. J no incio do sculo XX, encontramos outro escritor, Lima Barreto, retratando de forma crtica e pungente a sua prpria experincia de interno em Cemitrio dos Vivos. E tambm no inicio do sculo XX encontramos os trabalhos do Dr. Ulisses Pernambucano, considerado um dos pioneiros da psiquiatria social brasileira. No hospital psiquitrico de Juqueri, nos anos vinte, o Dr. Ozrio Csar utilizava-se da expresso artstica como instrumento teraputico. Nesta mesma linha, na dcada de quarenta, o trabalho da psiquiatra Nise da Silveira e o Museu de Imagens do Inconsciente e, nos anos sessenta e setenta, as experincias de comunidades teraputicas desenvolvidas em diversos Estados, em especial So Paulo e Rio Grandes do Sul. E houve ainda, dezenas, provavelmente centenas de experincias pontuais, localizadas, muitas efmeras, espalhadas pelo pas, realizadas ao longo do sculo XX, que buscavam humanizar o atendimento ou contrapunham-se ao modelo hegemnico e, se pouco ou quase nada conseguiram mudar, serviram para lanar sementes e produzir pequenos brotos. Modelo hegemnico que se caracteriza por ser essencialmente hospitalocntrico e excludente. Desde a inaugurao do Hospcio Pedro II, em 1852, no Rio de Janeiro, at os anos sessenta do sculo XX, a assistncia psiquitrica brasileira caracterizou-se por sua oferta exclusiva e compulsria de internao em hospitais psiquitricos pblicos. Para Resende (1987) com o golpe militar de 1964, a psiquiatria adquiriu o status de prtica assistencial de massa, com o incio da mercantilizao da loucura, por meio da celebrao dos convnios com o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), criado em 1967. A psiquiatria comeou a transformar-se em um lucrativo negcio e, para defend-lo, formou-se um poderoso lobby que atuava, e ainda atua, impedindo qualquer tentativa de mudana. Destaque-se que a transformao da sade em produto de consumo, em mercadoria, no foi exclusividade da psiquiatria, mas parte de um projeto mais amplo de implantao de um modelo mdico-previdencirio, que por um lado estendeu a assistncia mdica a amplos setores da classe trabalhadora, em substituio s caixas de aposentadoria e assistncia mdica dos sindicatos, extintas pelo governo militar. Por outro, incentivou a prtica privada na sade financiada pelo errio, como analisado por Oliveira & Teixeira (1986) e Braga & Paula (1981). 27

Na assistncia psiquitrica, Cerqueira (1984) apresenta os seguintes dados: em 1941 havia 3.034 leitos privados, j em 1978, este nmero era de 78.273. Um crescimento de quase vinte vezes, em menos de quarenta anos. Por outro lado, o nmero de leitos oficiais permaneceu quase inalterado no mesmo perodo: 21.079, em 1941 e 22.603, em 19784. O tempo mdio de permanncia oscilava sempre acima dos noventa dias, indcio de uma durao mdia de internao alta, favorecendo a institucionalizao dos pacientes, ou seja, a constituio de uma populao cativa de consumidores compulsrios das internaes psiquitricas. Saliente-se que, nos anos sessenta, segundo Cerqueira (1984) e Resende (1987), houve uma modificao no perfil nosolgico da clientela dos hospitais psiquitricos, surgindo uma proporo expressiva de pacientes neurticos e alcoolistas, patologias, cuja necessidade de internao psiquitrica , no mnimo, questionvel. Afirmam que:
A empresa de sade sempre viu o lucro e s o lucro. No nos iludamos, porque esse o seu papel. No pode ver a sade sob outro prisma. Em psiquiatria j tem o monoplio da assistncia curativa individual atravs do leito hospitalar exatamente por ser a opo mais rendosa. Para ampliar tal monoplio, usa de todos os meios historicamente empregados pelo capitalismo selvagem (Cerqueira, 1984, p.226).

Paradoxalmente, neste contexto que comearam a surgir diversos documentos oriundos de encontros nacionais e internacionais, que apontavam para uma necessria mudana no modelo da assistncia em sade e em sade mental. Luiz Cerqueira, em texto escrito no ano de 1973, destaca esta lista de documentos nacionais e internacionais: documentos irreversveis, firmados por nossas autoridades e consagradores de uma assistncia psiquitrica no tradicional (Cerqueira, 1984, p. 242). Muitos tratavam da reorientao da sade para as Amricas, como, por exemplo, a Terceira Reunio de Ministros da Sade, em Santiago no Chile em 1972, promovida pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS) e pela Organizao Mundial de Sade (OMS). Costa-Rosa (1987) destaca a apresentao do Ministro da Sade, presente quela Reunio, situando o teor das formulaes pretendidas e suas metas no campo da sade mental. Segundo ele:

Apenas a ttulo de comparao, em 1992, havia 90.163 leitos psiquitricos no Brasil, sendo 68.652 leitos privados (76%) conveniados ao SUS e 21511 pblicos e universitrios (24%) (fonte: DATASUS).

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O sistema nacional permanece profundamente alicerado na assistncia hospitalar, oferecendo poucos e minguados recursos extrahospitalares [...] H necessidade de uma reformulao de fundo e forma [...] A atuao preventiva com base em prticas, atividades e com a participao da comunidade fundamental para que na dcada de 70/80 possamos suplantar as prticas asilares ou custodiais ainda presentes (Mario Machado de Lemos apud Costa-Rosa, 1987, p. 69).

Firmou-se, a partir daquela Reunio de Ministros da Sade, um Acordo para a execuo de um programa de Sade Mental no Brasil, com validade at 1974 e que propunha nfase na formulao de uma Poltica Nacional de Sade Mental. O Plano Decenal de Sade para as Amricas, firmado ao final daquela Reunio, estabelecia as seguintes recomendaes para a sade mental:
Preveno primria, secundria e terciria em sade mental; Criao de servios para diminuir a tendncia de aumento de alcoolismo e frmaco-dependncia; Planejamento de leitos psiquitricos para cada 1000 habitantes; Priorizar o atendimento ambulatorial e hospitalizao breve, de preferncia em hospitais gerais; Criao de Centros Comunitrios de Sade Mental em cidades com mais de 100.000 habitantes e estimular a participao da comunidade em torno deles Modernizao da legislao psiquitrica; Modernizao dos tratamentos, utilizando especialmente tcnicas grupais; Estimular o ensino de sade mental em escolas de medicina e de outras escolas que formam profissionais de sade (apud Figueiredo, 1996, p.203).

Em 1973, o Ministrio da Previdncia aprovou o Manual para Assistncia Psiquitrica, que serviu de base para a Portaria n. 32 do Ministrio da Sade de 1974. Esses dois documentos enfatizavam princpios que orientavam para a psiquiatria de comunidade, como por exemplo, incrementar a criao de unidades de sade mental nas cidades com mais de 100.000 habitantes; dar prioridade ao tratamento ambulatorial e prioridade para hospitalizao curta, de preferncia em hospitais gerais e estabelecer uma relao de 1 leito para 1.000 habitantes nas zonas urbanas e 1 leito para 2.000 habitantes nas zonas rurais; capacitao de recursos humanos, promoo de investigaes epidemiolgicas e atividades de pesquisa em geral. Tanto o Manual quanto a Portaria n. 32, segundo Cerqueira (1984), foram sabotados desde seu primeiro dia. Em suas palavras:
Ambos [...] continuam letra morta, s para no diminuir os lucros da empresa de sade nem demonstrar a fragilidade do modelo mdico tradicional exclusivo, defendido por outros tantos psiquiatras

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reacionrios encarrapitados nas ctedras, nas cpulas administrativas e nos ricos consultrios privados. Conseguem leis, financiamentos, privilgios. (Cerqueira, 1984, p.225).

Estes documentos apresentavam algumas semelhanas com as propostas da Reforma Psiquitrica: crtica ao modelo hospitalocntrico, participao da comunidade nos servios, reviso da legislao psiquitrica, criao e diversificao de novos servios, ampliao da rede extra-hospitalar. Porm, com uma importante diferena: eles integravam um esforo internacional de implantar uma medicina de carter preventivo, que na psiquiatria ir se concretizar mais claramente com o projeto norteamericano da psiquiatria preventiva de Gerald Caplan5. Na Reforma Sanitria a anlise crtica da medicina preventiva (Arouca, 2003) avanou para uma discusso sobre a Sade Coletiva, questionando e redefinindo as noes fundamentais, tais como o processo sade-doena, histria natural das doenas, causalidade, clnica mdica, com conseqncias tcnicas, assistenciais, polticas, ideolgicas e culturais. E no processo da Reforma Psiquitrica as crticas sobre as reformas da psiquiatria nos anos 60 (Rotelli, 2001) e sobre a psiquiatria preventiva (Lancetti, 1989; Birman e Costa, 1994) avanou, tambm, para um profundo questionamento dos conceitos fundantes da psiquiatria, de suas instituies, de sua funo ideolgica de controle, com profundas repercusses no apenas na prtica, com a construo de novos servios, mas fundamentalmente com a construo de um novo paradigma, que trataremos no captulo a seguir. Embora se constitua no discurso e na prtica hegemnicos, o modelo psiquitrico de assistncia sempre recebeu crticas. Desde seu principio com Machado de Assis, passando pelas denncias que freqentemente surgiam (e ainda surgem) na imprensa, por meio de experincias inovadoras que questionavam, desde o interior do asilo, sua lgica de excluso e de aniquilamento da subjetividade e finalmente nos documentos de organismos nacionais e internacionais nos anos 60. Mas no ser a partir dos planos oriundos desde o aparelho estatal que a Reforma Psiquitrica ir dar os seus decisivos passos iniciais. Se todas aquelas crticas no conseguiram produzir um efeito de transformao ou mudana da poltica da sade mental, deixaram suas sementes que sero regadas e fertilizadas por debates e discusses realizados, principalmente, no interior das universidades que recebiam e repercutiam os ecos das notcias sobre, principalmente, dois grandes movimentos de ruptura com a psiquiatria: Anti-Psiquiatria, de Laing e
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CAPLAN, G. Princpios de psiquiatria preventiva. Rio de Janeiro: Zahar, 1980.

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Cooper e a Psiquiatria Democrtica Italiana de Franco Basaglia6. Foi no final dos anos setenta que vrios congressos e encontros possibilitaram a vinda ao Brasil destes importantes nomes, alm de outros, como Michel Foucault, Robert Castel, Felix Guattari, Erwin Goffman. Embora a presena de todos tenha sido de extrema importncia em distintas dimenses, Franco Basaglia foi quem mais contagiou produzindo um efeito de vontade e potncia. A frase Contra o pessimismo da razo, o otimismo da prtica 7 se transformou em uma palavra de ordem para uma gerao de profissionais, que ingressou nas instituies psiquitricas, comeou a question-las e a buscar trabalhadores de sade mental. Foi a partir das reflexes e provocaes produzidas por estes autores/atores, especialmente por Basaglia, e em um clima de perseguio e represso a manifestaes de oposio ao regime, que a Reforma Psiquitrica nasceu e se fortaleceu por meio, principalmente, da mobilizao dos trabalhadores que, ao recusarem o papel de funcionrios do consenso (Basaglia, 1977), tornaram visveis os dispositivos de segregao e violncia das instituies psiquitricas. Amarante (1998) aponta a greve dos mdicos da Diviso Nacional de Sade Mental (DINSAM) de 1978 como o evento que deu origem ao Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental, o primeiro gesto da Reforma Psiquitrica. Naquele ano, mdicos denunciaram as precrias condies s quais eram submetidos os pacientes nos hospitais psiquitricos da Diviso Nacional de Sade Mental (DINSAM), rgo ligado ao Ministrio da Sade. Em abril, profissionais das quatro unidades do Rio de Janeiro deflagraram a primeira greve no setor pblico, aps o regime militar, que logo recebeu o apoio de vrias entidades. Vale lembrar que a primeira grande greve de metalrgicos, lideradas por Lula, foi realizada no ABC no mesmo ano. Outro evento importante a destacar, no mesmo ano, foi o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria realizado em Cambori (SC), conhecido como o Congresso da Abertura que: novas solues concretas, fortalecendo a necessidade de se politizar o discurso e a prtica dos

Fleming (1976) descreve esses movimentos e Amarante (1998) retoma os paradigmas e sua articulao com o Movimento da Reforma Psiquitrica. 7 o subttulo da coletnea de suas conferncias no Brasil, (Basaglia, 1979).

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[...] pela primeira vez, os movimentos de sade mental participam de um encontro dos setores considerados conservadores, organizados em torno da Associao Brasileira de Psiquiatria, estabelecendo uma 'frente ampla' a favor das mudanas, dando ao congresso um carter de discusso e organizao poltico-ideolgica, no apenas das questes relativas poltica de sade mental, mas voltadas ainda para a crtica ao regime poltico nacional (Amarante, 1998, p.53-54).

Ressalte-se que uma das moes, aprovadas ao final do Congresso, foi moo pela Anistia, Ampla Geral e Irrestrita. O Congresso de Cambori cumpriu funo semelhante do MDB8, no plano da poltica. Apesar de conservadora, a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) acolheu e abriu espao para o Movimento da Reforma Psiquitrica. E assim como estes, em muitos outros eventos, congressos, encontros9, enfim, onde houvesse a possibilidade de expresso para um pblico ainda que pequeno, havia um protesto, uma denuncia, uma meno de apoio. A negao do papel de carcereiros da loucura, de guardies da Razo e da Moral, implicava no apenas em sua explicitao pblica, mas na denncia das condies sociais, polticas, econmicas que determinavam e sustentavam aquele lugar. Animado por uma nova gerao de trabalhadores de sade mental, A RP foi sendo construda por quem vivenciava o cotidiano de violncia das instituies, angustiados pelas contradies e questes que a prtica impunha, mas que, inspirados pelo clima poltico cultural, acreditavam na possibilidade de transformao. Eram os atores implicados nesse processo que continuaram nos anos 80 ampliando a sua influncia, ocupando espaos na administrao pblica e, principalmente, inventando novas instituies.

Anos 80: a Reforma Psiquitrica em um tempo que no pra. Os ltimos anos de governo militar foram vividos em uma conjuntura financeira internacional desfavorvel, caracterizada por uma recesso mundial, uma alta taxa de

Movimento Democrtico Brasileiro. Um dos dois partidos permitidos pela ditadura militar que representava a oposio. O outro partido era a Aliana Renovadora Nacional (ARENA). 9 Outros eventos importantes do perodo: I Congresso Brasileiro de Psicanlise de Grupos e Instituies, IBRAPSI, no Rio de Janeiro (1978); III Congresso Mineiro de Psiquiatria (1979); I Congresso Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental em So Paulo (1979); I Encontro Regional de Trabalhadores em Sade Mental no Rio de Janeiro (1980); o Encontro Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental, paralelo ao VI Congresso Brasileiro de Psiquiatria em Salvador/BA (1980).

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juros e a interrupo de crditos internacionais, colocando a economia brasileira, devedora e tomadora de emprstimos, em mais uma grande e grave crise. Internamente, houve uma acentuada queda do Produto Interno Bruto (PIB), um elevado aumento dos juros internos, um aumento da dvida externa e uma acelerao do processo inflacionrio. Esse quadro, associado ao modelo concentrador de renda e a um grande arrocho salarial, gerou o fenmeno de estagflao, inflao sem crescimento econmico, que permeou a vida econmica brasileira ao longo dos anos oitenta, os quais foram nomeados, por grande parte dos economistas brasileiros, como a dcada perdida. Paradoxalmente, foi nesta conjuntura desfavorvel que a Reforma Sanitria e a Reforma Psiquitrica comeam a se apresentar, no cenrio nacional, como um processo no apenas de transformao da assistncia e de construo de uma nova agenda para a sade pblica, mas como um projeto de redemocratizao. Noronha e Levcovitz (1997) apontam que o agravamento dos problemas econmicos que o pas enfrentou, favoreceu o processo da Reforma Sanitria. Destacam a crise financeira da Previdncia, caracterizada por um forte dficit operacional que atinge seu pice em 1981, decorrente da adoo de polticas econmicas recessivas. Ao mesmo tempo, se intensificaram as crticas ao modelo de sade, por parte dos movimentos populares emergentes e uma marcante produo cientfica na crtica do modelo vigente, nas denncias sobre as condies de sade da populao e na proposio de uma nova poltica de sade efetivamente democrtica (p. 80). Institui-se a partir deste quadro uma agenda reformista do setor sade formulada e consolidada ao longo dos anos 70, sob a liderana das foras polticas democrticas tendo como componentes essenciais a descentralizao, a universalizao e a unificao do sistema de sade. Um ator importante deste processo foi o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) que, em outubro de 1979, apresentou o documento A questo democrtica na rea da sade 10 no 1 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade na Cmara dos Deputados. O texto deste documento alinhavava as diretrizes fundamentais que apontavam para uma sade autenticamente democrtica: a sade como direito; criao de um Sistema nico de Sade com a responsabilidade do Estado e a descentralizao. Tratava-se de um documento histrico que se transformou na plataforma programtica do movimento sanitrio, alcanando a adeso de parlamentares e sindicalistas, dando

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CEBES, A questo Democrtica na rea da Sade, in Revista Sade em Debate, n 09, p. 11-13, 1980.

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incio a uma trajetria que culminaria com a inscrio destas propostas na Constituio federal de 1988 (Fleury, 1997, p.28). Para enfrentar a grave crise financeira, o governo militar buscou formular alternativas como o Plano Prev-Sade, que incorporou teses e propostas do Movimento Sanitrio, tais como descentralizao, hierarquizao, regionalizao e nfase aos servios bsicos de sade11 . Aps suscitar debates e polmicas, acabou por no ser implementado. Mas houve a incorporao de alguns atores do Movimento Sanitrio na burocracia estatal, na tentativa de se buscar solues para crise. Amarante (1995) relata que, no final de 1981, a Presidncia da Repblica criou o Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), um foro que contou com a participao, no paritria, de representantes governamentais, patronais, universitrios da rea mdica e dos trabalhadores. Em agosto de 82, o trabalho do CONASP se consubstanciou no Plano de Reorientao da Assistncia Mdica da Previdncia, que propunha oficialmente modificaes as quais objetivavam a racionalizao do sistema, a melhoria da qualidade dos servios e a reverso do modelo assistencial privatizante, com a descentralizao e utilizao prioritria dos servios pblicos federais, estaduais e municipais na cobertura assistencial da populao. Como parte do CONASP, criou-se o Projeto de Aes Integradas de Sade (AIS). Constituiu-se em um importante instrumento de descentralizao e de articulao institucional, possibilitando o repasse de recursos financeiros da Unio para o Estado e Prefeituras que foram utilizados, principalmente, no re-aparelhamento e reformas das unidades pblicas, na contratao de pessoal para ampliao da rede de assistncia e na implantao e ampliao de diversos programas de sade (Noronha e Levcovitz, 1997). A concretizao das AIS, por meio dos convnios, ocorreu no momento posterior a eleio para governadores no ano de 1982, que marcou a vitria de vrios partidos de oposio. Vrias experincias, especialmente a partir da poltica de sade da Nova Repblica e a criao do SUDS (Sistema nico Descentralizado de Sade), serviram como laboratrio de elaborao do projeto Sistema nico de Sade (SUS).

Teses que j haviam sido apresentadas no Relatrio Final da conferncia realizada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), na cidade de Alma Ata, Cazaquisto, em 1978, da qual o Brasil foi signatrio. Na ocasio, estas teses foram estabelecidas como caractersticas fundamentais da assistncia pblica sade. Propunha, tambm, o lema Sade para todos no ano 2000.

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Em alguns estados, como no Estado de So Paulo, o SUDS j apresentava os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS): universalidade; eqidade; descentralizao, regionalizao e integrao dos servios de sade; ateno integral; prioridade s aes bsicas de sade e a participao popular. Era o iderio da RS se concretizando na capilaridade e no cotidiano dos servios de sade, na ampliao da rede, possibilitando o acesso da populao aos servios bsicos de sade, na mudana nas relaes entre as diferentes instncias (municipal, estadual e federal), com uma maior implicao do nvel municipal nas aes de sade. Em 1986, aps uma intensa mobilizao de diferentes atores e segmentos sociais, profissionais, quadros tcnicos e, uma novidade, representantes de usurios, realizou-se a histrica 8 Conferncia Nacional de Sade12, que em seu relatrio final, expunha os princpios e diretrizes do SUS. Gerschman (2004) detalha o desdobramento desta Conferncia, com a organizao da Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS), de composio paritria governo/sociedade civil e da Plenria Nacional de Entidades da Sade, constituda pelas foras organizadas da sociedade civil. Escorel (1998) afirma que a CNRS realizou um trabalho eminentemente tcnico, com poucas repercusses polticas, enquanto que a Plenria, visando aprovao das propostas da 8 CNS, se fez representar intensamente na Constituinte e obteve vitrias que culminaram na aprovao de um captulo sobre sade indito na histria constitucional, refletindo o pensamento e a luta histrica do movimento sanitrio (Escorel, 1998, p.187). Aps esta vitria, a mobilizao continuou para a consolidao do SUS com a criao, em 1987, do Sistema nico e Descentralizado de Sade (SUDS) e da Lei Orgnica da Sade que se concretizou no ano de 1990. No possvel pensar a estratgia implementada pela Reforma Psiquitrica desarticulada deste movimento da Reforma Sanitria. Assim, retornando sade mental, as AIS possibilitaram, em alguns estados, o incio de uma reorganizao da assistncia. No estado de So Paulo, isso ocorreu, principalmente, atravs do reaparelhamento dos hospitais psiquitricos prprios, da contratao de profissionais e da
No total participaram mais de cinco mil pessoas, sendo mil delegados. Significativamente um nico setor recusou-se a participar daquela Conferencia: os prestadores privados de sade.
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ampliao da rede extra-hospitalar. Esta ampliao trouxe, para o campo da sade mental, uma gerao de jovens profissionais, ainda no contaminados pela inrcia burocrtica das instituies pblicas. Eles assumiram, com entusiasmo e de forma crtica, a tarefa de implantar as novas propostas e, fundamentalmente, trabalhar acreditando em mudanas. No ano de 1989, organizou-se, na cidade de So Paulo, a Plenria de Trabalhadores de Sade Mental. Um agente social coletivo que congregava diversas entidades13 e que atuou como um saudvel e severo crtico das contradies da Coordenadoria de Sade Mental de So Paulo. A Plenria foi um lugar de encontro para a discusso e reflexo de muitas questes que emergiam de distintas dimenses da prtica dos trabalhadores: dificuldades na implantao de servios em reas em que no havia nenhuma forma de ateno; inquietaes tericas e tcnicas para atender s diferentes demandas dos usurios; lentido nas respostas institucionais causadas pela inrcia da burocracia estatal; crticas ao modelo psiquitrico-preventivo da poltica de sade mental; reivindicao da participao dos trabalhadores no processo de discusso das diretrizes dessa poltica. Questes que se articulavam em torno de um importante eixo: a necessidade de mudar, de transformar a assistncia psiquitrica tendo como perspectiva a transformao da sade no contexto da transformao da sociedade. A Plenria organizou, no ano de 1986, o II Congresso de Trabalhadores de Sade Mental do Estado de So Paulo14. Congresso este que surgiu como resposta ao realizado no ano anterior, organizado pela Coordenadoria de Sade Mental (CSM), sem a participao dos trabalhadores de sade mental em sua organizao. Assim buscava-se marcar uma diferena entre algumas das lideranas da Reforma Psiquitrica, comprometidas com o aparato estatal e o conjunto dos trabalhadores que desejavam imprimir uma dinmica mais democrtica e com maior participao na formulao da poltica de sade mental.

As seguintes entidades faziam parte da comisso organizadora: ASSES - Associao dos Servidores da Secretaria de Sade: Sindicato dos Assistentes Sociais de So Paulo; Sindicato dos Mdicos de So Paulo; Sindicato dos Enfermeiros de So Paulo; Centro de Estudos do Hospital Pinel; Instituto Sedes Sapientiae; Grupo de Fonoaudilogos de So Paulo; Sociedade de Psicodrama de So Paulo; CUT Central nica dos Trabalhadores; Associao Paulista de Fonoaudiologia; Conselho Regional de Psicologia de So Paulo; Hospital das Clnicas da FMUSP; Grupo de Sade Mental do PT; Conselho Regional de Assistentes Sociais de So Paulo; Ncleo de Trabalho e Estudos de Psiquiatria Institucional; Centro Comunitrio de Sade Mental de Parelheiros; Trabalhadores de Sade Mental de Osasco; Instituto de Psicologia da PUC; Grupo de Supervisores dos Ambulatrios de Sade Mental; Sindicato dos Psiclogos de So Paulo. 14 Teve os seguintes temas-eixo: Sade Mental e Trabalho; Sade Mental e Movimentos Sociais; Sade Mental e Constituinte.

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Em maro de 1987, foi inaugurado, em So Paulo, o Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira (CAPS). Organizado, basicamente, a partir de um grupo de tcnicos que atuavam na Diviso de Ambulatrios da CSM15, ao longo dos anos o CAPS incorporou diversos profissionais, oriundos de importantes experincias de transformao institucional que participavam da Plenria de Trabalhadores de Sade Mental. O CAPS acolheu, na composio de sua equipe, profissionais de diferentes formaes tericas e de atuao. Do confronto entre a diversidade de idias e do encontro com a prtica com os usurios foi-se construindo uma das mais importantes experincias institucionais daqueles anos. O surgimento do CAPS [...] passou a exercer forte influncia na criao ou transformao de muitos servios por todo o pas (Amarante, 1998, p.82). Em junho de 1987, como desdobramento da histrica 8 Conferncia Nacional de Sade de 1986, realizou-se, na cidade do Rio de Janeiro, a I Conferncia Nacional de Sade Mental (I CNSM), tendo como temas bsicos: Economia, Sociedade e Estado impactos sobre a sade e doena mental; Reforma Sanitria e Reorganizao da Assistncia Sade Mental; Cidadania e Doena Mental direitos, deveres e legislao do doente mental. A Conferncia foi realizada em um clima de intensas polmicas e discusses e o relatrio final demonstra a fora de articulao da Reforma Psiquitrica, fazendo prevalecer suas teses em praticamente todos os itens dos temas da Conferncia. No tema I - Economia, Sociedade e Estado, denunciava-se o modelo econmico altamente concentrador brasileiro, apontando para a necessidade de se ampliar o conceito de sade, considerando em seus determinantes as condies materiais de vida. No tema II Reforma Sanitria e Reorganizao da Assistncia, o relatrio reafirma as teses do Movimento Sanitrio, introduzindo a especificidade da sade mental no contexto de suas diretrizes e princpios. No plano assistencial, reafirmava a reverso da tendncia hospitalocntrica com prioridade para o sistema extra-hospitalar, propondo o fim do credenciamento de novos leitos e a reduo progressiva dos leitos psiquitricos existentes. Por fim, no tema III - Cidadania e Doena Mental, o relatrio reafirmava, tambm, teses do Movimento Sanitrio, sugerindo incluses no texto constitucional no que se referia ao direito sade e propunha reformulaes da legislao ordinria que

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Instncia tcnica e administrativa responsvel pela assistncia psiquitrica extra-hospitalar. Do grupo que elaborou o projeto do CAPS, faziam parte a Diretora daquela Diviso, Dra. Ana Pitta e diversos tcnicos responsveis pela superviso das unidades da CSM.

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tratava especificamente da sade mental, ou seja: cdigo civil; cdigo penal e legislao sanitria. O texto final do relatrio refletia o momento de intensos debates que vivamos. um relatrio que colocava claramente a Reforma Psiquitrica em um lugar marcado ideologicamente, assumindo a luta de classes como tenso social mais importante e colocando como urgente:
[...] o reconhecimento da funo de dominao dos trabalhadores de sade mental e a sua reviso crtica, redefinindo o seu papel, reorientando a sua prtica e configurando a sua identidade ao lado das classes trabalhadoras [...] mister [...] resgatar para sade sua concepo revolucionria, baseada na luta pela igualdade de direitos e no exerccio real da participao popular, combatendo a psiquiatrizao do social, a misria social e institucional (BRASIL/MS, 1992, p.15).

De maneira geral, pode-se afirmar que aquela Conferncia apresentou uma nfase nas proposies polticas e ideolgicas. O relatrio final alinhavou argumentos que produziram as bases para as propostas e experincias prticas que viriam, na seqncia, exercitar outras lgicas contrrias asilar. Deve registrar-se, ainda, que a proposio antimanicomial, que vai atravessar os passos de boa parte das prticas da Reforma Psiquitrica, at os dias de hoje, j se apresentava ali bem clara e plenamente afirmada. Ao apresentar argumentos e proposies que articulavam o processo de transformao de um setor especifico da sade, a sade mental, em uma luta que transcendia essa especificidade e a colocava em um estreito vnculo com a luta pela transformao da sociedade, a Reforma Psiquitrica se posicionava em uma estreita vinculao a Reforma Sanitria. Ambas assumiam o pressuposto da sade como uma questo revolucionria, tal como analisado por Escorel (1995), para quem a luta pela transformao da situao de sade da populao brasileira parte privilegiada da luta pela transformao da sociedade, pois a arena da sade um campo de mltiplas intersees e relaes com as demais esferas do desenvolvimento das sociedades. A sade possui um valor universal e por ser considerada como parte integrante das condies mnimas de sobrevivncia componente fundamental da democracia e da cidadania. Assim como os outros direitos sociais, a sade um elemento potencialmente revolucionrio, pois se constitui em um campo privilegiado de luta de classes, em que se

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pode dar a formao e a transformao da conscincia (luta ideolgica), lugar onde se chocam as concepes de vida das diferentes classes sociais. Mantendo as crticas ao asilo e a violncia institucional, no contexto da contestao ao regime militar e fortalecendo o processo de redemocratizao, a Reforma Psiquitrica buscou ampliar as discusses tcnicas para uma perspectiva poltica e social, expressa no relatrio da I CNSM, o primeiro documento brasileiro oficial a colocar a questo da sade mental nessa perspectiva da luta entre os interesses de classes. Tambm, a exemplo da Reforma Sanitria, a Reforma Psiquitrica conquistou espaos dentro do aparelho estatal, no sentido de introduzir mudanas no sistema de sade. Amarante (1998) afirma que, a partir de 1985, uma significativa parcela dos postos de chefia de programas estaduais e municipais de sade mental e, do mesmo modo, a direo de importantes unidades hospitalares pblicas, especialmente na regio sudeste do pas, estavam sob a conduo de fundadores e ativistas do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental. Como exemplo, podemos citar os Encontros de Coordenadores de Sade Mental da Regio Sudeste realizados em 1985 na cidade de Vitria/ES e em 1987 na cidade de Barbacena-MG, nos quais era possvel encontrar vrios militantes na posio de gestores. Desta forma, ocupando praticamente todos os espaos:
[...] encarregaram-se de elaborar novas propostas, produzir e reproduzir novas idias, formar novos militantes. Operaram uma substituio de uma prtica psiquitrica conservadora ou voltada para interesses privados, por uma ao poltica de transformao da psiquiatria como prtica social (Amarante, 1998, p. 69).

A Reforma Psiquitrica iniciou, assim, seu processo de institucionalizao, intensificando-se nos anos 90 e confundindo-se com o Estado. Este processo j preocupava alguns atores que nos intervalos e bastidores da I CNSM, articularam a realizao, em dezembro de 1987, do II Congresso Nacional de Trabalhadores em Sade Mental, na cidade de Bauru SP. A escolha daquela cidade paulista deveu-se, por um lado, ao fato dela estar sob uma administrao progressista ( poca), o que favoreceu o apoio para a organizao e para a realizao do evento. Por outro lado, havia vrias lideranas expressivas da Reforma Sanitria, como David Capistrano, secretrio municipal de sade e da Reforma Psiquitrica, como Roberto Tykanori, que l implantaram o primeiro Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS). 39

Dentre os eixos de discusso do Congresso 16 , um apontava para uma nova estratgia a ser adotada pelo movimento: o lema Por Uma Sociedade Sem Manicmios. Adotado nacionalmente a partir da, colocava em destaque a questo da loucura no mbito sociocultural. Tratava-se de: produzir uma utopia norteadora das propostas assistenciais; resgatar a discusso sobre segregao e a violncia institucional; repensar as prticas e inventar possibilidades para ampliar o campo de atuao. Tratavase, tambm, de uma profunda e radical ruptura com o modelo hegemnico mdicocentrado de produo de um saber tcnico, de uma razo instrumental, sobre a loucura. O Congresso contou com a presena de lideranas municipais, tcnicos, usurios, familiares, estudantes e muitas outras pessoas, em um clima de muita vitalidade e participao. Dentre as deliberaes, uma estabeleceu o dia 18 de maio como o Dia Nacional de Luta Antimanicomial 17 . No encerramento realizou-se uma passeata pelas ruas de Bauru, com mais de trezentas pessoas pedindo a extino dos manicmios. O Manifesto de Bauru, aprovado na plenria e distribudo no dia da passeata, marcou o nascimento de um novo movimento: o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, cujas idias esto expressas da seguinte forma:
Nossa atitude marca uma ruptura. Ao recusarmos o papel de agentes da excluso e da violncia institucionalizadas, que desrespeita os mnimos direitos da pessoa humana, inauguramos um novo compromisso. Temos claro que no basta racionalizar e modernizar os servios nos quais trabalhamos. O Estado que gerencia tais servios o mesmo que impe e sustenta os mecanismos de explorao e de produo social da loucura e da violncia. O compromisso estabelecido pela luta antimanicomial impe uma aliana com o movimento popular e a classe trabalhadora organizada. O Manicmio a expresso de uma estrutura, presente nos diversos mecanismos de opresso deste tipo de sociedade. A opresso nas fbricas, nas instituies de menores, nos crceres, a discriminao contra os negros, homossexuais, ndios, mulheres. Lutar pelos direitos de cidadania dos doentes mentais significa incorporar-se luta de todos os trabalhadores por seus direitos mnimos, sade, justia e melhores condies de vida (Manifesto de Bauru apud Conselho Regional de Psicologia, 1997, p.93).

A partir daquele Congresso, este nascente movimento, talvez a face mais politicamente ativa da Reforma Psiquitrica, organizou-se em vrios Estados e
Os outros eixos eram: Organizao dos trabalhadores de Sade Mental a relao com o Estado e com a condio de trabalhadores da rede pblica e Anlise e reflexo das nossas prticas concretas uma instncia crtica da discusso e avaliao (A quem servimos e de que maneiras). 17 Aps algumas discusses, uma das primeiras datas sugeridas seria a do dia 13 de maio, data da aprovao da Lei 180 da Itlia e da libertao da escravatura. Mas a escolha acabou recaindo no dia 18 de maio, sem nenhum motivo mais relevante. Mas esta escolha marca uma grande coincidncia: o dia 18 de maio tambm o dia da inaugurao do Hospital Psiquitrico do Juqueri.
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caminhou para uma articulao nacional.

O Movimento da Luta Antimanicomial

buscou manter ao longo dos anos uma singular e importante peculiaridade: a de existir como um movimento, sem se tornar uma instituio, no h uma sede, ficha de inscrio ou rituais de filiao. Existe como uma utopia ativa, prenha de desejos e ideais de transformao, e como materialidade na prtica cotidiana de profissionais, familiares, usurios e tantos outros que se identificam com seu iderio. , fundamentalmente, um dispositivo social que congrega e articula pessoas, trabalhos, lugares. A partir da eleio para prefeitos em 89, a cidade de Santos, na gesto do Partido dos Trabalhadores, produziu uma experincia singular que, de certa forma, abrangeu as duas caractersticas mais marcantes da Reforma Psiquitrica ao longo da dcada de oitenta: a ocupao dos espaos de deciso e de poder do aparelho estatal, por um lado e, como decorrncia, a possibilidade de produzir e sustentar politicamente um processo de transformao radical da assistncia em sade mental. Em maio de 1989, a Casa de Sade Anchieta, hospital psiquitrico privado, sofreu uma interveno da Secretaria Municipal de Sade, em funo das atrocidades, incluindo-se mortes, cometidas com os pacientes l internados. Iniciou-se a partir da desmontagem do manicmio um processo de transformao exemplar, com implantao de uma rede de ateno em sade mental substitutiva. Fernanda Niccio (1994, p. 24) afirma que:
A transformao da Sade Mental em Santos tem se configurado como processo social complexo ancorado na desconstruo do paradigma psiquitrico; partindo da desmontagem manicmio, como sntese da 'instituio a ser negada' projeta a construo da Sade Mental como territrio de cidadania, emancipao e reproduo social (grifo meu).

Esta foi, durante muitos anos, a experincia de maior repercusso, tanto nacional, quanto internacionalmente. Pela primeira vez tnhamos em um municpio a prtica concreta de uma organizao de servios e aes de sade mental efetivamente substitutiva internao psiquitrica. Construiu-se uma rede territorial constituda por: NAPS, unidades de cuidado, regionalizados, funcionando 24 horas por dia e 7 dias na semana e que respondiam demanda de Sade Mental em sua rea de abrangncia: o Pronto-Socorro Psiquitrico Municipal, o qual tinha como objetivo ser retaguarda do sistema na ateno crise e urgncia/emergncia, em particular no perodo noturno; a Unidade de Reabilitao Psicossocial, que coordenava e desenvolvia os empreendimentos de trabalho; o Centro de Convivncia TAM-TAM, iniciado a partir da 41

Rdio TAM-TAM, que desenvolvia projetos culturais e atividades artesanais; e o Lar Abrigado Repblica Manoel da Silva Neto, moradia e espao de ateno para usurios gravemente institucionalizados, com debilidades clnicas e fsicas importantes. Esta organizao colocou em ao conceitos e dispositivos, hoje, consagrados que fazem (ou deveriam fazer) parte do cotidiano dos servios de sade, tais como: territrio, responsabilizao, cooperativas de trabalho e residncia teraputica. Durante oito anos, de 1989 a 1994, Santos representou o que de mais emblemtico e paradigmtico se podia realizar no sentido da transformao no apenas das aes de sade mental, mas do sistema de sade. Porm as sucessivas derrotas eleitorais, nos anos seguintes, para partidos polticos de orientao conservadora, desarticularam esta experincia, retirando dela muito de sua vitalidade inovadora e de seu compromisso tico e poltico com a transformao social. Os valores que constituem a essncia da Reforma Psiquitrica no fazem parte, via de regra, nem do iderio, nem da prtica poltica dos partidos conservadores, refratrios s noes e valores de participao popular, controle social, autonomia dos indivduos. Neste sentido, uma experincia como a de Santos se nutre no apenas da militncia aguerrida dos trabalhadores, que absolutamente necessria, porm insuficiente para sustentar um projeto ambicioso como aquele, o qual requer uma implicao, uma articulao e uma sustentabilidade poltica. No se tratou apenas da construo de uma rede de novos servios, os NAPS, mas da organizao de um complexo sistema de sade que implicou na tessitura de uma rede intersetorial ativando e provocando outras secretarias e outras instituies, em um projeto de transformao social. A definio de conservador apresenta, nestes anos de passagem de um milnio a outro, grandes dificuldades que no cabem aprofundar neste trabalho. Gostaria de destacar que Bobbio et all (2000) afirmam que, para a cincia poltica, o conservadorismo designa idias e atitudes que visam manuteno do sistema poltico existente e dos seus modos de funcionamento, contrapondo-se as foras inovadoras. Destacam que esta tenso que o definir sempre em relao ao progressismo e ambos os termos s podem ser entendidos em seu contexto histrico. Complementando, Bobbio relata que:
Com o advento da sociedade de massas no curso do sculo XX, os termos do problema se modificaram de tal modo que a anttese Conservadorismo-progressismo [...], conquanto ainda presente na linguagem poltica, se poderia considerar em crise (Bobbio et. all , 2000, p. 245-6).

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Considerando este alerta, tomo neste presente trabalho, a idia de um par antittico conservadorismo/progressismo como representantes polticos, de um lado dos interesses da sociedade em manter a estrutura social e, de outro, das foras sociais que lutam para a transformao da sociedade. Luz (2000) ao analisar o processo histrico de descentralizao nas polticas sociais do Brasil, apresenta a seguinte hiptese:
[...] a concentrao poltica apenas exprime a enorme concentrao scio-econmica persistente na sociedade brasileira, manifestando a resistncia de poderes particularistas regionais (avessos a mudanas no sentido universalista) profundamente arraigados no solo social. Esses poderes, geralmente de base local, corporativos e conservadores, esto dominantemente representados nos trs poderes do Estado em seu nvel central. E tendem a inviabilizar as tentativas de descentralizao/desconcentrao nas polticas pblicas propostas em mais de uma conjuntura no desenvolvimento secular da Repblica (Luz, 2000, p. 301).

Neste sentido, as experincias mais interessantes, inovadoras e avanadas que tivemos em gestes municipais foram implantadas por lideranas polticas ligadas, geralmente, a partidos progressistas que se opuseram aos poderes conservadores locais. O que no significa dizer que os partidos com perfil progressista garantam por si s propostas de avano na perspectiva da implementao de polticas redistributivas ou da transformao social. Pelo contrrio, por vezes, no poder, reproduzem os mesmos dispositivos e comportamentos conservadores. Afinal, a prtica poltica , parafraseando Nietzsche, um ato humano, demasiadamente humano. Retornando ao ano de 1989, a prefeitura de So Paulo tambm desenvolveu um processo de mudana na assistncia em sade mental da capital, mas de natureza distinta. O projeto baseou-se na constituio de uma rede de servios e de estratgias, tais como Centros de Convivncia, Hospital-dia, emergncias psiquitricas, leitos psiquitricos em Hospital Geral, em que cada equipamento visava a dar conta de um determinado nvel de complexidade de ateno sade mental, em uma organizao baseada no principio da hierarquizao dos servios de sade. A experincia dos Centros de Convivncia 18 foi inovadora, pois levava aos equipamentos pblicos de lazer da cidade, principalmente os parques municipais, a possibilidade da criao de um espao de convivncia com a diferena.

Espaos localizados em reas de lazer onde eram desenvolvidas atividades de diversos tipos: aulas de Tai-Chi-Chuan, de canto, artesanato etc. Alm dos pacientes das diferentes unidades, qualquer pessoa podia participar daquelas atividades.

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E, ainda em 1989, a Reforma Psiquitrica, sob o impacto da interveno do Hospital Anchieta em Santos e da exemplaridade do processo que l se desenvolvia, conquista uma importante vitria, ainda que parcial: a aprovao pela Cmara dos Deputados do Projeto de Lei n 3.657, de autoria do deputado Paulo Delgado, cuja proposta defendia a extino progressiva dos hospitais psiquitricos e a sua substituio por outros recursos assistenciais. Esta aprovao estimulou, nos anos seguintes, a uma mobilizao em estados e municpios, para a aprovao de leis com contedo e direo do Projeto do Deputado Paulo Delgado. No final dos anos oitenta, surgiu um novo ator na Reforma Psiquitrica: as associaes de usurios e familiares. Alm da pioneira SOSINTRA do Rio de Janeiro (criada em 1978), e do Grupo Loucos Pela Vida do Juqueri, nasceram a Associao Franco Basaglia - SP, a Associao Franco Rotelli - Santos, o SOS Sade Mental, entre outras. A Reforma deixou de ter a participao majoritria de trabalhadores da sade e passou a contar com familiares, usurios e outras pessoas no ligadas diretamente ao campo da sade mental. As associaes atuaram na construo de novas possibilidades de ateno e cuidados e na luta pela transformao da assistncia em sade mental. Para Amarante:
Com o processo da reforma psiquitrica saindo do mbito exclusivo dos tcnicos e das tcnicas, e chegando at a sociedade civil, surgiram novas estratgias de ao cultural com a organizao de festas e eventos sociais e polticos nas comunidades, na construo de possibilidades at ento impossveis (Amarante, 1998, p. 82).

Ao finalizar os anos oitenta, tnhamos um panorama muito distinto daquele encontrado no final dos anos setenta. Era um pas diferente, com a eleio direta para presidncia da Repblica, com uma nova Constituio, com a perspectiva e a esperana da construo de uma nao mais soberana e democrtica. No campo da sade, a mobilizao continuava em torno da institucionalizao da Reforma Sanitria, especialmente na luta pela aprovao da lei Orgnica da Sade. No campo da sade mental, de uma situao em que havia apenas o hospital psiquitrico, encontramos no raiar dos anos noventa: a exemplaridade de algumas importantes experincias singulares e paradigmticas, como a do CAPS Luiz Cerqueira, a organizao da sade em Santos e os Centros de Convivncia; um movimento organizado nacionalmente, representado pelo Movimento da Luta Antimanicomial; a ampliao da organizao de associaes de usurios e familiares; o incio da mudana na legislao federal e a criao de leis em vrios estados e municpios e o inicio da institucionalizao da Reforma Psiquitrica. 44

Tnhamos, fundamentalmente, um amplo e complexo movimento social, com mltiplas faces. Cohn (2003) caracteriza os movimentos sociais da seguinte forma:
[...] por se constiturem em novos sujeitos coletivos no cenrio poltico em distintas e diferenciadas arenas e espaos que no aqueles tradicionalmente definidos pela concepo clssica da democracia. Por outro lado, constituem igualmente sintomas de conflitos presentes na prpria sociedade na medida em que se caracterizam por um forte trao reivindicativo na luta por conquistas na efetivao de demandas sociais, vale dizer, dos direitos sociais (Cohn, 2003, p. 11).

A Reforma Psiquitrica constituiu-se do mesmo processo de discusso, debates e aes polticas para a redemocratizao do pas, para a conquista de direitos sociais, para a mudana da relao entre Estado e sociedade civil. Surgiu como um novo sujeito coletivo, implicando centenas de atores no processo de desconstruo crtica do manicmio, de rupturas conceituais e inveno de propostas assistenciais, de articulao e conquista de espaos para a sua concretizao. Foi uma dcada de construo de um grande projeto poltico de transformao que se consolidou como poltica oficial do Ministrio da Sade, ao longo dos anos noventa.

Os anos 90: remando contra a corrente da institucionalizao da Reforma O tom dos anos oitenta foi dado pelo processo poltico de redemocratizao e pela construo de um novo pacto social consolidado na nova Constituio. Porm os problemas econmicos do pas agravaram-se. Com o processo democrtico consolidado, o tom dos anos noventa seria dado por uma agenda poltica que colocou a estabilidade econmica como prioridade nmero zero, subordinando todos os outros aspectos da vida social ao cumprimento desta meta. No plano internacional, os anos 80 e 90 se caracterizam por uma onda conservadora de reformas no plano poltico, econmico e social, que fortaleceu o que se tm nomeado, no sem controvrsias, de pensamento neoliberal, produzindo impactos no papel do Estado como executor e responsvel pelas polticas sociais. Esta proposta de uma nova engenharia do Estado, reduzindo drasticamente seu papel, implementada especialmente nos pases europeus, teve conseqncias para os pases da periferia. No final da dcada de 1980, em funo da crise da dvida externa dos chamados pases emergentes (Rssia, paises da Amrica Latina e do sul da sia), um grupo de 45

intelectuais elaborou uma srie de formulaes que foram sistematizadas por John Williamson 19 do Institute for International Economics, no texto What Washington Means by Policy Reform, publicado, em 1990, no livro Latin American Adjustment: How Much Has Happened? Essas formulaes, que ficaram conhecidas como Consenso de Washington, foram adotadas e utilizadas como receiturio aos pases devedores pelo governo norte-americano e pelas organizaes financeiras como o Fundo Monetrio Internacional (FMI) e o Banco Mundial. Williamson (1990) apresenta o Consenso como uma estratgia de reformas da economia, orientadas para o mercado, composta por dez pontos: disciplina fiscal, visando eliminar o dficit pblico; uma mudana nas prioridades para despesas pblicas, eliminando subsdios e investindo em reas sociais, como sade e educao; reforma tributria; liberalizao do sistema financeiro, com taxas de juros determinadas pelo mercado; uma taxa de cmbio competitiva; liberalizao comercial, com nfase no comrcio exterior; liberalizao da entrada do investimento direto; privatizao das empresas estatais; desregulamentao da economia; direitos da propriedade assegurados. Este modelo de reforma, por exigncia das instituies financeiras

internacionais, foi amplamente adotado, especialmente pelos pases latino-americanos. Podemos identificar nestes dez pontos, a agenda de reformas que se implantou no Brasil ao longo da dcada de noventa e que, infelizmente, ainda continua no raiar deste sculo XXI. Em 2003, Williamson e Kuczynski (2003) organizaram o livro After the Washington Consensus Restarting Growth and Reform in Latin America no qual diversos autores buscam respostas s razes que levaram os pases da Amrica Latina a resultados to decepcionantes do crescimento econmico, da estabilidade e dos ndices sociais, aps a adoo das medidas do Consenso. Estes autores apontam para o fato das reformas propostas pela agenda do Consenso no terem sido implementadas na regio de forma completa ou, quando implementadas, foram inconsistentes e ocorreram em uma ordem no satisfatria. Williamson (2003) prope que o objetivo da poltica econmica no deve ser apenas a estabilidade dos preos, mas tambm a estabilidade da economia, o que implica em: manter uma severa poltica fiscal (aumentar receita, gerar supervit e cortar gastos); implementar uma poltica cambial flexvel para aumentar a competitividade internacional; aumentar a poupana interna; maior flexibilizao da economia, especialmente em relao s leis trabalhistas; reformas institucionais (sistemas polticos, administraes pblicas, sistemas judiciais, instituies financeiras,
Economista que conhece bem o Brasil. J lecionou na PUC do Rio de Janeiro (1978 a 1981) e casado com uma brasileira.
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sistemas de educao, de sade, segurana, etc.). Como se pode ver continua-se com a mesma agenda. A adoo e a defesa deste modelo, especialmente a disciplina fiscal, para a estabilidade econmica do pas, transformou-se em um grande obstculo na implementao e na consolidao de polticas sociais abrangentes e redistributivas, como a proposta da Reforma Sanitria. Foi, e ainda , neste panorama desfavorvel que se consolidou o processo de organizao e implantao do Sistema nico de Sade, principal bandeira de luta do Movimento Sanitrio que, como j destacamos, tomou o campo do aparelho de estado como palco privilegiado de sua luta. No Brasil, os anos 90 comearam com a posse do governo do presidente Fernando Collor de Mello, que logo apresentou os aspectos que marcariam a sua administrao: inicio da implementao da poltica neoliberal, que teve como resultado o desmonte das polticas pblicas; uma atuao de carter autoritrio e centralizador; e escndalos relacionados corrupo, que o levariam ao seu impeachment. Aspectos que retardaram o avano da Reforma Sanitria que havia obtido importantes conquistas nos anos anteriores. O autoritarismo e a falta de respeito s regras democrticas evidenciam, como aponta Gerschman (2004), a ntima, profunda e necessria relao da Reforma Sanitria com a democracia. Prossegue Gerschman, afirmando que:
Entendemos que o avano da implementao da Reforma poderia necessariamente requerer o afianamento do processo polticodemocrtico, considerando que ela previa um espao considervel de participao social na gesto do sistema de sade e, particularmente, no processo de descentralizao do sistema, o qual constitui a coluna vertebral desse processo (Gerschman, 2004, p.180).

O governo do presidente Collor caracterizou-se por um centralismo autoritrio, valendo-se de todos os dispositivos disponveis para emperrar e impedir o processo da RS. Como exemplo, podemos citar a aprovao da Lei Orgnica da Sade, obtida graas a uma intensa mobilizao e articulao das foras polticas em favor da Reforma Sanitria, agrupadas na Plenria das Entidades de Sade. Contudo, todos os artigos referentes participao social foram vetados, obrigando a uma nova mobilizao e aprovao de uma outra lei (Lei 8142), que dispe sobre a realizao das Conferncias e 47

sobre os Conselhos de Sade tornando-os obrigatrios. A IX Conferencia Nacional de Sade foi organizada e realizada aps intensas presses e j sob o quadro de crise institucional que levariam o presidente Collor ao seu impeachment, no ano de 1992. O lema no-oficial daquela Conferncia, retirado de um documento preparatrio foi: A Ousadia de Fazer Cumprir a Lei. Mesmo aps o impeachment de Collor, a poltica econmica continuou a seguir o modelo de reforma neoliberal imposto pelos organismos internacionais. neste quadro economicamente desfavorvel e de retrocesso nos anos iniciais, que a Reforma Sanitria foi implementando um de seus mais importantes eixos do SUS: a descentralizao. Para Hortale et al. (2000), a descentralizao possui uma dimenso poltica e uma condio necessria para melhorar o acesso, a adequao da resposta social, a participao, a qualidade, a sustentao e a eqidade no campo da sade. Consideram que:
[...] um sistema de sade descentralizado, em uma dinmica de transferncia de recursos e autoridade s diferentes instncias do sistema de sade, causa um impacto positivo na gesto e nas diferentes modalidades de ateno e d oportunidade para que os processos de reforma permitam a gerao e desenho de novos modelos de ateno, papis e funes, modalidades de capacitao, sistemas de remunerao e novas formas de participao das instituies, sindicatos e setores acadmicos (Hortale et al.,2000, p. 232).

J Levcovitz et al.(2001) afirmam que, apesar das diferenas nas anlises, h um consenso sobre os avanos no mbito da descentralizao em sade predominante no Brasil, caracterizando-a como sendo do tipo poltico-administrativo, envolvendo no apenas a transferncia de servios, mas tambm de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e municipal. Ressaltam, porm, que a descentralizao no garante o carter democrtico do processo decisrio e necessita ainda do fortalecimento das capacidades administrativas e institucionais do governo central na conduo do processo (Levcovitz et al., 2001, p. 272). A consolidao do SUS, portanto, requer a existncia de mecanismos de regulao que dem conta do dinamismo deste processo. Neste sentido, as Normas Operacionais Bsicas, que tratam dos aspectos de diviso de responsabilidades, relaes entre gestores e critrios de transferncia de recursos federais para estados e municpios,

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passaram a representar instrumentos fundamentais para a concretizao da descentralizao estabelecida pela Constituio e na legislao do SUS. Este processo colocou em cena milhares de gestores municipais de sade que passaram a se constituir, por vontade prpria, ou compulsoriamente, por fora da funo que exerciam, em atores fundamentais no campo da sade. O Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e os Conselhos Estaduais de Secretarias Municipais de Sade (COSEMS), passaram a desempenhar um importante papel, especialmente a partir de 1994, ano em que foram constitudas as Comisses Intergestores Bipartite, reunindo municpios e governos estaduais, e a Comisso Intergestores Tripartite, reunindo municpios, governos estaduais e o governo federal. Essas Comisses so rgos colegiados deliberativos sobre as questes referentes implantao e implementao do SUS e frum de discusso sobre os impasses entre as partes envolvidas no processo. No mbito dos municpios, a descentralizao fortaleceu a constituio dos Conselhos Municipais de Sade, rgos colegiados, de composio paritria entre representantes do governo e da sociedade, com a funo de controle e de deliberao sobre as questes referentes implantao e implementao das aes de sade do SUS. So mecanismos de participao e controle popular e buscam democratizar as relaes entre Estado e Sociedade. Contudo, o que vamos encontrar caminhando ao lado do processo de descentralizao um tema central e recorrente: o financiamento e a falta de recursos para a sade. A universalizao da assistncia, a re-organizao do sistema para eliminar as barreiras do acesso e garantir a integralidade das aes de sade, a mudana do modelo mdico hegemnico pela implementao de estratgias como o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios (PACs), a democratizao dos mecanismos decisrios por meio do controle social exercido pela comunidade nos Conselhos de Sade, enfim, todos temas relevantes que compem o mais essencial e valioso existente na Reforma Sanitria, ficaram subordinados ao tema do financiamento. A descentralizao colocou o Ministrio da Sade e as secretarias municipais e estaduais de sade como os principais atores indutores do processo da Reforma 49

Sanitria, deslocando os movimentos sociais para um papel secundrio, quase de estorvo. A definio do arcabouo jurdico-legal e da engenharia institucional, associado questo sempre problemtica do financiamento, transformou este complexo processo em uma questo administrativo-gerencial. A lgica do financiamento e da administrao tomou o lugar das mudanas. Sergio Arouca criticava a paralisia e o conformismo frente aos efeitos que a relevncia da lgica do financiamento est produzindo no SUS, declarando que:
O momento que estamos vivendo revela a paralisia do pensamento crtico nacional. O movimento sindical est paralisado e a universidade no tem feito nenhum debate crtico mais avanado. Isso exige que retomemos a Reforma Sanitria, enxergando o SUS a partir dessa reforma, e no vendo o SUS pelo umbigo do SUS. O umbigo do SUS vai apenas tentar regular o que est a. Outro dia, ouvi um mdico dizer com maior orgulho que tinha triplicado o nmero de amputaes de diabticos. Se o conceito de produtividade e servio, ento ele amputa mais para ganhar mais. Para mim, isso a falncia. O conceito fundamental dessa ltima fase do SUS o faturamento. Foi uma distoro na implantao do SUS (Arouca, 2002, p. 21).

O processo de consolidao do Estado Democrtico, que restaurou os direitos inscritos na Constituio Cidad, como afirmava Ulisses Guimares, no conseguiu incorporar uma parcela significativa da populao que continuou margem do mundo dos direitos e do mundo maravilhoso do capitalismo globalizado. A poltica econmica tem afrontado esse processo ao propor, seguindo as orientaes do Consenso de Washington impostas pelos organismos internacionais, desregulamentao e a reduo das tarefas do Estado, implantando o chamado "Estado Mnimo", entregando suas atribuies lgica de uma onipresente figura denominada mercado que, em nossa dependente economia, tm-se revelado extremamente perversas, j que aumenta a acumulao de riquezas das elites, aprofundando a mais do que injusta distribuio de renda e agravando a crise social. Segregao, violncia e excluso continuam, mais do que nunca, sendo pautas na agenda da discusso nacional. Neste sentido, a defesa da noo de sade direito de todos e dever do estado cumpre um importante papel. Alm de transformar a sade como questo nacional, como afirma Escorel (1995), lana uma contra-ofensiva de carter ideolgico em defesa, no s de um direito constitucional, mas de uma perspectiva de entendimento de uma sociedade que garanta efetivamente os direitos bsicos de acesso sade, ao trabalho, educao, moradia.

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Na Reforma Psiquitrica esta defesa se construiu na articulao dos novos servios com outros segmentos dos movimentos sociais, tais como as associaes de usurios e familiares, ONGs, sindicatos, etc. Esta estratgia estabeleceu uma diferena, especialmente nos anos noventa, entre a Reforma Psiquitrica e a Reforma Sanitria: por um lado ocupou espaos no aparelho estatal e, por outro, manteve uma identidade de movimento social, por meio do Movimento da Luta Antimanicomial e das associaes de usurios. Nutrindo-se das cotidianas questes que surgiam no embate da construo da transformao da assistncia, a Reforma Psiquitrica se atualizava, tambm, com as questes sociais de seu tempo histrico. A ocupao dos espaos no interior do aparelho estatal guiou-se pelas mesmas trilhas da RS, com os mesmos riscos e problemas. No contexto da descentralizao e da municipalizao, a transferncia de recursos financeiros da sade mental era oriunda apenas da internao e das consultas ambulatoriais. Servios altamente complexos e modelos de propostas assistenciais, como o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) e os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) no existiam para o SUS. Em novembro de 1991, a Secretaria Nacional de Assistncia Sade do Ministrio da Sade publicou a Portaria n. 189/91, que modificou a sistemtica de remunerao das internaes hospitalares, procurando reduzir o tempo de internao
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e criou

diversos

procedimentos, buscando contemplar as diferentes experincias assistenciais que estavam sendo realizadas: NAPS/CAPS, oficinas teraputicas, visitas domiciliares, dentre outras. Logo, em janeiro de 1992, foi publicada a Portaria n. 224/92, que estabeleceu diretrizes e normas para a assistncia em sade mental. Essas portarias incentivaram a criao de diversas unidades assistenciais espalhadas pelo pas, com o nome de NAPS ou de CAPS. Contudo muitos municpios encontraram, nos procedimentos de sade mental, uma oportunidade para aumentar os recursos financeiros repassados sade, devido ao seu elevado valor, comparativamente aos outros da tabela de remunerao do SUS. Ou seja, estavam mais preocupados com as finanas municipais do que em implantar um modelo de assistncia em sade mental. Este panorama se amplia a partir de 2002, como veremos mais frente. Por outro lado, esta e outras portarias publicadas nos anos subseqentes, pelo Ministrio da Sade, possibilitaram aos Estados e municpios exercerem uma maior
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A portaria estabeleceu um nmero mximo de dirias a serem pagas por cada Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), abrindo a possibilidade de um controle maior por parte do gestor estadual ou municipal.

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fiscalizao, controle e uma interveno naqueles hospitais psiquitricos privados ou filantrpicos prestadores de servio ao SUS, que no apresentassem condies mnimas de funcionamento. No Estado de So Paulo, todos os hospitais psiquitricos foram submetidos a uma superviso de avaliao, que resultou no fechamento de vrios deles, com uma significativa reduo de leitos psiquitricos21. Em dezembro de 1992, foi realizada a 2 Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM). Precedida de etapas municipais, regionais e estaduais, que contaram com o envolvimento direto de cerca de vinte mil pessoas, a etapa nacional contou com a participao de quinhentos delegados eleitos nas conferncias estaduais, com composio paritria dos dois segmentos: usurios e sociedade civil, governo e prestadores de servio. Contou, ainda, com a presena de 320 observadores credenciados, 150 participantes na condio de ouvintes, 100 convidados (sendo 15 estrangeiros), totalizando mais de mil pessoas 22 de diferentes partes do pas. Eram trabalhadores, gestores estaduais e municipais, polticos, representantes dos hospitais psiquitricos, representantes de entidades de sade, associaes de usurios e familiares de pacientes, entidades de auto-ajuda, representantes de universidades que discutiram ativamente os temas propostos. Em sintonia com o momento do pas23, a 2 CNSM discutiu trs grandes temas: crise, democracia e reforma psiquitrica; modelos de ateno em sade mental; e direitos e cidadania. O relatrio final subdividia-se em trs partes: marcos conceituais; ateno sade mental e municipalizao; e direitos e legislao. Realizada em circunstncias histricas distintas da 1 CNSM, cujo relatrio apresentava diversas proposies de carter poltico, o relatrio final da 2 CNSM24 no foi to contundente na crtica ao modelo econmico, nem ao momento poltico que se estava vivendo. Embora aquelas questes estivessem como pano de fundo, o texto era mais extenso e especfico nas questes da sade mental. A 2 CNSM foi realizada em um momento em que diversas experincias j estavam consolidadas e espalhando-se pelo pas; j existia um projeto de lei federal, aprovado na Cmara dos Deputados e

Em dezembro de 1992 havia 33.698 leitos psiquitricos credenciados ao SUS. Em dezembro de 2002 este nmero havia se reduzido a 19.456 leitos (fonte DATASUS) 22 Dados constantes na apresentao do relatrio da Conferncia. 23 Todas as etapas da conferncia foram realizadas durante o processo de impeachment do Pres. Collor. 24 Em trabalho anterior, Costa-Rosa et al (2001) analisam o relatrio final das duas Conferncias Nacionais de Sade Mental.

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tramitando no Senado e leis estaduais aprovadas ou em tramitao 25 ; j existiam dispositivos institucionais (portarias ministeriais) que possibilitavam a implantao de novos servios e aumentavam a fiscalizao dos hospitais; j existiam diversas associaes de usurios atuando ativamente pelo pas, ou seja, estava em curso um processo de transformao da sade mental no campo assistencial, no campo jurdico, no campo institucional e no campo cultural. O relatrio apresentava importantes elementos para compreender estes diferentes aspectos do processo de transformao. Destacamos o seguinte trecho, o qual apresenta o entendimento sobre o processo sadedoena adotado e defendido pela Reforma Psiquitrica:
III. O processo sade/doena mental dever ser entendido a partir de uma perspectiva contextualizada, onde qualidade e modo de vida so determinantes para a compreenso do sujeito, sendo de importncia fundamental vincular o conceito de sade ao exerccio de cidadania, respeitando-se as diferenas e as diversidades. (Brasil/MS, 1994, p.11)

Neste prximo trecho, o relatrio sintetiza alguns pontos importantes na articulao entre a ateno integral e a cidadania, com claros reflexos naquilo que hoje nomeamos como mudana do modelo assistencial:
IV. A vida exige uma abordagem abrangente no campo da Sade Mental, capaz de romper com a usual e ainda hegemnica concepo compartimentalizada do sujeito, com as dissociaes mente/corpo e trabalho/prazer [...]. Refletida em: a) Mudana no modo de pensar a pessoa com transtornos mentais em sua existncia sofrimento, e no apenas a partir do seu diagnstico; b) Diversificao das referncias conceituais e operacionais, indo alm das fronteiras delimitadas pelas profisses clssicas em Sade Mental; c) uma tica da autonomia e singularizao que rompa com o conjunto de mecanismos institucionais e tcnicos em Sade, que tm produzido, nos ltimos sculos, subjetividades proscritas e prescritas (Brasil/MS, 1994, p.11 e 12).

Muitas das propostas apresentadas se concretizaram, como, por exemplo, a criao da Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica26. Nesse sentido, o relatrio da 2 CNSM apontou para a consolidao das conquistas e para onde avanar. Houve, nos anos noventa, a conquista dos espaos institucionais. Utilizando-se da mesma estratgia do Movimento Sanitrio, a Reforma Psiquitrica institucionalizouse, enquanto poltica oficial, conquistando seu territrio no interior do aparelho estatal.
Os seguintes estados aprovaram leis com orientao semelhante ao projeto do deputado Paulo Delgado: Rio Grande do Sul (1992); Pernambuco (1992); Esprito Santo (1992); Cear (1993); Distrito Federal (1995); Minas Gerais (1995); Paran (1995); alm de municpios, como por exemplo, Ribeiro Preto-SP, Belm-PA e Londrina-PR. 26 Criada em dezembro de 1993.
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E, por outro lado, procurou no se afastar de suas razes, suas origens. Na mesma 2 CNSM, a presena de centenas de delegados, usurios e familiares indicava para as novas alianas que a Reforma Psiquitrica estabelecia e fortalecia: as associaes e organizaes sociais. Dessa forma setores do movimento mais identificados com o Movimento da Luta Antimanicomial (MLA) retomaram a sociedade civil e o plano cultural como palco de lutas e conquistas. Privilegiando a articulao e a ampliao das alianas com outros segmentos da sociedade, estenderam o movimento para alm do campo da sade mental, incorporando definitivamente novos atores, buscando conquistar o apoio e a apropriao da sociedade a essa luta. Os anos noventa foram frteis, tambm, em encontros e eventos com a participao ativa das associaes de usurios e familiares, alm de outros setores da sociedade. Em setembro de 1993, foi realizado, em Salvador, o I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial. Os trabalhos se desenvolveram em torno de um tema comum que caracterizava o MLA como um movimento social, plural, independente, autnomo e que devia manter alianas com outros movimentos sociais. Marcava um avano de movimento identificado como dos Trabalhadores de Sade Mental para um movimento social mais amplo, saindo de um carter meramente terico e tcnico, para uma interveno poltica na sociedade (Relatrio do I Encontro da Luta Antimanicomial, apud Conselho Regional de Psicologia, 1997, p.65). O relatrio final do Encontro detalhava ainda os seguintes aspectos: afirmava que a situao social, poltica e econmica do pas era produtora de sofrimento e indicava a necessidade de inserir a questo da sade mental em todos os Movimentos Sociais; apresentava uma reflexo sobre o fazer clnico, que deve ser pensado como ato poltico (idem, p.68); destacava a assistncia em sade mental como a construo de prticas de ateno integral sade num processo coletivo contemplando a cultura, a interdisciplinaridade, os movimentos populares, sindicais, comunitrios e legislativos. De forma geral, o MLA criticava a poltica ministerial afirmando que a poltica Ministerial procura ser uma equao entre a perspectiva do Movimento e os interesses empresariais no setor; o que na prtica tem favorecido a permanncia do parque asilar do Brasil (idem: 79). Procurava, assim, colocar-se em uma posio de independncia em relao ao aparelho estatal, sendo cuidadoso quanto participao na poltica oficial de sade mental. Por outro lado, colocou-se como importante interlocutor com o Ministrio ao compor a Comisso Nacional de Reforma Sanitria, do Conselho 54

Nacional de Sade, como um dos representantes do segmento da sociedade, ao lado de representantes dos usurios, dos hospitais etc., seguindo a mesma distribuio paritria entre segmentos da sociedade e do governo das demais Comisses da Sade. Essa foi e uma questo permanente para o MLA, que procurava manter uma caracterstica predominantemente de Movimento Social, ainda que muitos de seus importantes atores estivessem exercendo o papel de gestores de polticas municipais de sade. Isso marcou uma importante diferena em relao a outros segmentos da Reforma Psiquitrica, que aderiram ou se instalaram no aparelho de Estado, afastandose do cotidiano da assistncia. No mesmo ano foi realizado na cidade de Santos-SP o III Encontro Nacional de Usurios e Familiares 27 , no qual foi redigida a Carta de Direitos dos Usurios e Familiares de Servios de Sade Mental. De maneira geral, o texto da Carta de Direitos no traz novidades em relao a outros documentos, reafirmando, basicamente, os princpios e diretrizes defendidas pela Reforma Psiquitrica. A novidade foi o processo de sua elaborao. Um texto discutido e debatido pelos usurios e familiares. O louco, destitudo de sua condio de cidado, afirma-se como sujeito de seu tempo e escreve, literalmente, uma pgina de sua histria. Os vrios encontros que precederam e a prpria Carta reafirmam a identidade dos movimentos dos familiares e usurios como um Movimento Social que vai conquistando espao e caractersticas prprias. A partir da, houve uma freqncia de encontros nacionais a cada dois anos, tanto do Movimento da Luta Antimanicomial, quanto do Movimento dos Usurios e Familiares. Desde seu incio, nos anos setenta, a Reforma Psiquitrica se apresentou com um temrio de carter social e estabeleceu estratgias para ampliar os limites de sua atuao para alm dos muros dos asilos e das universidades. Em um constante processo dialtico, foram sendo criados novos paradigmas e novas prticas institucionais, especialmente os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) e os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) que acabaram por influenciar e inspirar mudanas na estrutura normativa das aes de sade, atravs das portarias e normatizaes do Ministrio da Sade, constituindo-se, assim, como uma poltica pblica de sade. Tensionando esta
O I Encontro Nacional foi realizado na cidade de So Paulo, em 1991. O II Encontro realizou-se, em 1992, na cidade do Rio de Janeiro.
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caracterstica burocrtico-administrativa, o Movimento da Luta Antimanicomial, a face poltica mais ativa da Reforma Psiquitrica, manteve os ps na origem como movimento social, congregando diversos setores da sociedade, tais como: associaes de usurios e familiares, conselhos de profissionais, sindicatos, centrais sindicais, parlamentares e outros mais, formando um amplo leque de alianas. Enquanto a Reforma Sanitria optou por continuar a investir prioritariamente na estratgia de ocupao estatal, a Reforma Psiquitrica, ao contrrio, superando os limites de um movimento especfico animado por trabalhadores, foi ampliando suas alianas, atualizando e renovando a sua luta, radicalizando, segundo Amarante (1999), os princpios da Reforma Sanitria descritos por Nelson Rodrigues dos Santos: incluso, solidariedade, cidadania.

O novo milnio: desinstitucionalizar a Reforma Psiquitrica O milnio se iniciou com uma vitria de sabor amargo. Aps quase doze anos tramitando no Senado Federal, em 2001, ano em que a Organizao Mundial de Sade escolheu como o ano da Sade Mental, foi finalmente assinada a lei n 10.216, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental, a chamada lei da Reforma Psiquitrica. Seu texto final est muito distante do saudvel radicalismo do projeto original aprovado em 1989, o qual propunha claramente a extino progressiva do manicmio e sua substituio por outros servios. No primeiro, temos uma proposta de substituio de modelo e, no outro, de proteo, de direitos e redirecionamento. A mudana no foi apenas semntica, mas de essncia. Transformada em um texto tmido, a lei aprovada mantm a estrutura hospitalar existente, regulando as internaes psiquitricas e apenas aponta para uma proposta de mudana do modelo assistencial. Como revelador disso, podemos destacar o fato de sete (4 a 10), de seus treze artigos, referirem-se exclusivamente a regulamentao da internao psiquitrica e dois (1 e 2) referirem-se aos direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental. A mudana de modelo de atendimento aparece como uma sugesto no item IX do pargrafo nico, do artigo 2, expressada como direito da pessoa em ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. Os outros artigos se referem responsabilidade do Estado, s pesquisas cientificas e criao de uma comisso para acompanhar a implementao da lei. 56

No mesmo ano, a 3 Conferncia Nacional de Sade Mental foi realizada em Braslia. Em um curto perodo de tempo, pois foram apenas seis meses para organizar o processo, realizaram-se 163 Conferncias Municipais e 173 Micro-regionais e Regionais. Na segunda etapa, todos os 27 estados da federao realizaram conferncias estaduais, congregando cerca de 20.000 participantes. Na Conferncia Nacional em Braslia, houve a participao de 1480 inscritos regulares, aos quais se somaram cerca de 220 pessoas que transitaram nas atividades, totalizando a cifra geral de 1700 participantes. A plenria final para a votao das propostas durou extenuantes 23 horas. O relatrio final extenso e a leitura de seus itens j demonstra a complexidade em que se transformou o campo da Reforma Psiquitrica. Os aspectos mais importantes e as questes mais polmicas esto contidos em suas pginas. Em seu captulo I sobre Reorientao do Modelo Assistencial em Sade Mental, apresenta entre os princpios e diretrizes que a reorientao do modelo assistencial deve estar pautada em uma concepo de sade compreendida como processo e no como ausncia de doena, na perspectiva de produo de qualidade de vida, enfatizando aes integrais e promocionais de sade (SUS, 2002, p.23). E conclama os municpios a desenvolverem polticas de sade mental que implementem:
[...] uma rede de servios substitutivos ao hospital psiquitrico, territorializados e integrados rede de sade que realize aes de proteo, promoo, preveno, assistncia e recuperao em sade mental. fundamental, tambm, que as novas modalidades assistenciais substitutivas desenvolvam prticas pautadas em relaes que potencializem a subjetividade, a auto-estima, a autonomia a cidadania e busquem superar a relao de tutela e as possibilidades de reproduo de institucionalizao e/ou cronificao (SUS, 2002, p.23).

Apresenta ainda inmeras propostas dividas em 13 subitens, dos quais destacamos: poltica de sade mental e organizao de servios; responsabilidades do gestor; desinstitucionalizao (superao do modelo asilar; organizao e produo da rede e dos servios substitutivos; servios residenciais teraputicos; trabalho e gerao de renda); controle da internao psiquitrica; Ateno Bsica; intersetorialidade; ateno criana e ao adolescente; e ateno aos usurios de lcool e outras drogas.

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No captulo II, sobre a Poltica de Recursos Humanos, destaca a importncia da formao destes recursos, de forma integrada nas trs esferas e que valorize e considere a importncia do trabalhador de sade mental na produo dos atos de cuidar, possibilitando o exerccio tico da profisso. Apresenta diversas propostas subdivididas em itens dos quais destacamos: poltica de contratao de recursos humanos; coordenao e gesto das equipes de sade mental; poltica de formao, pesquisa e capacitao de recursos humanos em sade mental no SUS; e capacitao atravs de parcerias com instituies formadoras e outras instituies. No captulo III, sobre o Financiamento, o relatrio prope que:
[...] os recursos financeiros devem acompanhar o usurio nos diferentes espaos de reproduo social e ser viabilizadores de processos emancipatrios. Assim, os recursos devem ser centrados nas pessoas e no nos servios. O financiamento deve contemplar todas as aes necessrias e decorrentes da implantao, implementao e sustentao de uma nova poltica de sade mental, em especial a rede de servios e a capacitao de recursos humanos (SUS, 2002, p.84).

So apresentados nos diversos subitens propostas para financiamento: dos servios substitutivos; de novas iniciativas, aes e procedimentos em sade mental; de aes intersetoriais de suporte social; da assistncia farmacutica; para pesquisa, formao e capacitao de recursos humanos em sade mental; e dos mecanismos de comunicao e informao e a visibilidade da poltica de sade mental. No captulo IV, sobre Acessibilidade, o relatrio reafirma a meta de garantia de eqidade de acesso a todos os servios de sade do SUS aos portadores de transtorno mental, incorporando-a nas agendas de sade e na programao das aes de sade. No captulo V, sobre Direitos e Cidadania, o relatrio ressalta a prioridade para a formulao de polticas que fomentem a autonomia dos portadores de transtornos mentais, incentivando, deste modo, o exerccio de cidadania plena, no lugar de iniciativas tutelares. Destaca, tambm, as propostas relacionadas insero no mundo do trabalho, por meio de projetos de gerao de renda ou de formao de cooperativas sociais. No captulo VI, sobre Controle Social, como forma de garantir a substituio do modelo hospitalocntrico e o avano da Reforma Psiquitrica, o relatrio ressalta a importncia dos Conselhos de Sade, das Comisses de Sade Mental e de outras formas de organizao e participao social. 58

Em 2002, como conseqncia da III CNSM, uma nova portaria foi publicada, a 336/02, com importantes diferenas em relao anterior: abandonou o termo NAPS, propondo um novo modelo de assistncia, definindo os CAPS como: servio ambulatorial de ateno diria que funcione segundo a lgica do territrio; cria trs diferentes tipos: CAPS I, CAPS II e CAPS III, definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangncia populacional; o CAPS passou a ser o articulador central das aes de sade mental do municpio ou do modulo assistencial, de acordo com a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS). Mudou o financiamento que passou a ser realizado por Autorizao de Procedimentos de Alto Custo (APAC), contando com verbas garantidas pelo Ministrio da Sade. Ou seja, os recursos financeiros para o CAPS fazem parte do Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao (FAEC) do Ministrio da Sade, criado em abril de 1999, atravs da portaria GM/MS 531/99, com o objetivo de garantir o financiamento, pelo gestor federal, de procedimentos de alta complexidade ou procedimentos decorrentes de aes consideradas estratgicas. Antes da criao do FAEC, o Ministrio da Sade no dispunha de instrumentos que lhe possibilitassem financiar e priorizar aes consideradas estratgicas, pois os recursos federais destinados ao custeio da assistncia sade estavam alocados nos tetos financeiros dos estados e municpios. Souza (2003) descreve as aes estratgicas como aquelas que:
[...] decorrem de polticas de sade definidas em funo das necessidades de grupos prioritrios, como o caso da preveno do cncer de colo de tero no mbito da sade da mulher, ou da necessidade de ampliao do acesso aos servios de sade ofertados populao, a exemplo das campanhas de cirurgias eletivas (catarata, prstata, etc). Essas aes apresentavam uma grande demanda reprimida, em virtude da prioridade dada pelos gestores estaduais e municipais utilizao dos recursos financeiros dos seus tetos para outros procedimentos considerados mais urgentes (Souza, 2003, p. 456).

Dessa forma, os recursos disponveis para o pagamento dos procedimentos do CAPS, includos no FAEC, no esto contidos nos tetos financeiros dos estados e municpios e funcionam como recursos extrateto. Se, por um lado, este modelo de financiamento representou um avano, pois colocou a proposta de mudana de modelo assistencial implcita, no CAPS como uma poltica de relevncia e uma ao estratgica do Ministrio da Sade, por outro lado, trouxe problemas, pois mantm a mesma lgica de produtividade ao remunerar atos vinculados a um determinado diagnstico psiquitrico de um indivduo, deixando de lado toda uma srie de aes realizadas no 59

mbito do territrio, todas previstas na portaria 336/02, tais como a superviso de unidades hospitalares, o apoio matricial a equipes da ateno bsica, a articulao com outros setores e segmentos sociais, etc. Ou seja, continua-se a financiar a doena e no a promoo da sade. Flvia Freire (2004) analisa este modelo de financiamento e suas implicaes na assistncia em sade mental, detalhando esta anlise. Se ao longo dos anos noventa a Reforma Psiquitrica manteve uma estreita relao com os movimentos sociais, no raiar deste novo milnio comea a padecer do mesmo mal que acometeu a Reforma Sanitria. Como destacamos anteriormente, o processo de institucionalizao da Reforma Sanitria, por um lado, foi um passo importante e decisivo para a consolidao de um projeto de sade que se contrape ao modelo hegemnico, por outro lado, a encaminhou para longe dos movimentos e das organizaes sociais, deslocando seu principal foco de luta da sociedade civil para o interior do aparelho estatal. Stotz (1994) afirma que o Estado passa a ser visto como um sujeito, diante do qual, outros sujeitos se situam, despojados de suas encarnaes sociais e de poder, para produzir a poltica publica. Tem-se a impresso de que os principais atores esto nos gabinetes ministeriais, produzindo normas e portarias e no esto mais nas foras vivas da sociedade, nas instituies e nos servios, como ativos protagonistas polticos. Esta nfase nos processos de regulao como indutores da poltica do SUS, transforma a potencialidade criativa e transformadora daqueles atores em uma servido s normas e portarias. No h mais oposio, tenso, questionamento. Pelo contrrio, as crticas, geralmente oriundas dos setores acadmicos, passam a serem vistas como ataque ou obstculo a um processo que, ao se institucionalizar, perdeu a sua dimenso histrica e parece obedecer apenas uma lgica de administrao dos recursos financeiros disponveis, afetando de forma danosa o modelo assistencial. Srgio Arouca afirmava a urgente necessidade de se retomar os princpios bsicos do SUS, dentre eles, o conceito sade/doena ligado ao trabalho, ao saneamento, ao lazer e a cultura, o que implica em discutir a sade no como poltica do Ministrio da Sade, mas como uma funo de Estado permanente. Arouca destacava o dano das polticas econmicas ao SUS da seguinte forma:
O modelo assistencial anti-SUS. Alis, o SUS como modelo assistencial est falido, no resolve nenhum problema da populao. Essa lgica transformou o governo num grande comprador e todas as outras instituies em produtores. A Sade virou um mercado, com produtores, compradores e planilhas de custos. O modelo

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assistencialista acabou universalizando a privatizao (Arouca, 2002, p.19).

Campos (1992) j alertava, no incio dos anos 90, para a necessidade de se repensar a Reforma Sanitria recolocando a importncia do cotidiano dos servios, com seus processos de trabalho e de gesto, com seus atores com necessidades, potencialidades e demandas, enfim, com sua micropoltica, transformao. Da mesma forma, a Reforma Psiquitrica se ressentiu deste mesmo problema. A sua institucionalizao transformou o Ministrio da Sade em seu principal ator e indutor-chefe dos ritmos e dos rumos deste processo. Parece no haver mais espao para experincias que no sigam os parmetros estabelecidos nas portarias que, ironicamente, tm como inspirao as experincias do CAPS e dos NAPS que trazem a marca da inveno e da criao que se construram e obtiveram seu reconhecimento antes destas regulaes. Se as portarias 189/91 e 224/92 incentivaram a criao de diversas unidades assistenciais espalhadas pelo pas, muitas com o nome de NAPS ou de CAPS, que acabaram por se transformar em sinnimos de unidades assistenciais de vanguarda, a portaria 336/02, em funo da mudana no financiamento, est contribuindo para a ampliao do nmero de CAPS um ritmo muito mais veloz. Uma primeira e bvia questo surge: implantar um servio com a marca CAPS no significa automaticamente uma adeso, tanto dos trabalhadores, quanto dos gestores aos princpios, s diretrizes e aos novos paradigmas propostos, nem a garantia de um servio de qualidade e de substituio aos manicmios. Um crucial equvoco que ocorre o fato do CAPS ser considerado e implantando como mais um servio de sade mental. Ou seja, uma unidade isolada em que se executam aes de profissionais ambulatorialmente. O CAPS, mais do que um servio, uma estratgia de mudana do modelo de assistncia que inclui necessariamente a reorganizao da rede assistencial a partir de uma lgica territorial, o que significa ativar os recursos existentes na comunidade para compor e tecer as mltiplas estratgias de cuidado implcitas nesta proposta. E mais do que reorganizao, esta estratgia relaciona-se intimamente com uma proposta poltica de organizao e de assistncia sade. como estratgia de

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Como j nos referimos anteriormente, Rotelli (2001) chama a ateno para um processo ocorrido na Europa e nos Estados Unidos, nomeando como psiquiatria reformada, no qual foram criados servios territoriais que conviviam com a internao sem, no entanto, substitu-la. Como conseqncia, o sistema de sade mental se transformou em um circuito auto-alimentado, em que a segregao em uma instituio total foi substituda pela dinmica da circulao entre servios especializados pontuais e fragmentados. Segundo ele, houve uma desospitalizao e no uma desinstitucionalizao, ou seja, houve apenas um processo de mudana de instituio, sem nenhuma transformao. Ele afirma que:
A inteno de liberar a Psiquiatria (e o seu objeto) da coao e da cronicidade que esta produzia para restituir-lhe o estatuto teraputico resultou na construo de um sistema complexo de prestaes que, reproduzindo e multiplicando a lgica somente negativa da desospitalizao selecionam, decompe, no se responsabilizam, abandonam (Rotelli, 2001, p.24).

Este um risco presente no atual processo da Reforma Psiquitrica. Embora inspirados em ideais e princpios de transformao assistencial, corremos o risco de produzir apenas uma tmida desospitalizao. Do ponto de vista quantitativo, encontramos, hoje, um grande nmero de instituies cadastradas no SUS como CAPS28, o que poderia nos induzir a pensar que a assistncia estaria melhor na mesma proporo. Porm a internao psiquitrica, embora em declnio 29, ainda continua sendo a estratgia hegemnica de tratamento30. Por outro lado, a minha prtica profissional tem demonstrado que muitas das instituies nomeadas como CAPS esto distantes de oferecerem um servio de qualidade, norteado pelos paradigmas da Reforma Psiquitrica. Em muitos casos, a lgica financeira prevalece sobre a proposta de mudana de modelo. Por exemplo, quando gestores municipais implantam CAPS apenas motivados pela possibilidade de um acrscimo de recursos ao seu teto financeiro31. Certa ocasio,

Segundo dados do DATASUS, existem mais de 600 CAPS cadastrados em todo pas. Aps a portaria 336/02, os servios antes nomeados como NAPS passaram a ser designados nas planilhas do Ministrio da Sade apenas como CAPS. 29 Segundo dados do DATASUS, tanto o nmero de leitos, quanto o nmero de internaes tiveram um declnio de cerca de 30% no perodo de 1992 a 2002. 30 Segundo dados do Ministrio da Sade, cerca de 80% dos gastos em sade mental ainda so para o pagamento de leitos psiquitricos. 31 Por ser remunerado extrateto, em alguns municpios pequenos, o recurso pago pelo Ministrio ao CAPS igual ou superior ao Piso da Ateno Bsica (PAB). O PAB corresponde a uma parte dos recursos financeiros do SUS repassados a cada municpio e tem por base um valor per capita.

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ouvimos que o gestor de municpio estimulava os profissionais do CAPS com um prmio de incentivo por APACs produzidas. Ou seja, no importa a qualidade da assistncia, importa que o paciente assine a APACs, que o municpio receba o recurso financeiro, que ao final acaba por ser utilizado em outras aes de sade do municpio, que no a sade mental, pois as verbas so sempre insuficientes, etc. O trabalho dos profissionais acaba se precarizando, pois no h, por parte deste tipo de gestor, um investimento na organizao e no fortalecimento das aes levando as equipes a executar, em muitos casos, apenas as aes mais convencionais. O trabalhador que era um ativo protagonista poltico, inventor de possibilidades de interveno e produo de cuidados, transformou-se um mero reprodutor acrtico das normas ministeriais. Muitos gerentes de servios, por esta presso, acabam cedendo e esto mais preocupados com a sobrevivncia econmica da engenharia institucional do que com a clnica dos casos. Por outro lado temos, com freqncia, profissionais que se vem com a incumbncia de implantar um servio complexo como o CAPS, sem os recursos tericos e tcnicos para tal tarefa. Dessa forma, no conseguem efetivar um trabalho que proporcione, minimamente, um espao de acolhimento ao sofrimento, diferena. Pelo contrrio, acabam reproduzindo o saber e as prticas que conhecem, criando, assim, lugares onde o modelo hegemnico novamente prevalece: mantm uma rgida estrutura verticalizada; o saber e as condutas mdicas preponderam; a diviso de trabalho rgida; objetiva-se a supresso sintomtica; enfoca-se exclusivamente a doena. Aquilo que deveria ser a ateno psicossocial assim construda cotidianamente num processo que reproduz uma mesma lgica manicomial, perpetuando uma prtica que, sem ser executada no interior dos altos muros dos asilos, exclui e segrega. No lugar de um processo de transformao assistencial, norteado por princpios ticos temos a reproduo. Mini-manicmios de portas abertas e mentes fechadas. Apenas uma psiquiatria reformada.

Para no concluir... Em tempos de globalizao econmica, radicalizao da dependncia internacional, o neoliberalismo aponta para um Estado Mnimo que, por um lado, abandona os investimentos nas reas sociais e, por outro, amplia e refina dispositivos de manuteno do poder econmico por meio de polticas de excluso e controle. H cada vez mais concentrao de renda, mais injustia social, mais desemprego, e menos 63

manifestaes populares de protesto, menos articulaes de oposio. Sindicatos negociam reduo de salrios em troca de estabilidade de emprego. Capturados pela lgica econmica neoliberal, a solidariedade cede terreno ao individualismo. Cinismo e violncia ganham destaque e relevncia. H menos cultura popular e mais narcisismo em tempos sombrios 32 . Parece que nada h para alm do jardim da globalizao neoliberal. Individualizao excessiva, letargia, fascnio pelo banal apresentado como espetculo, anti-historicismo do cotidiano, so alguns dos elementos que se apresentam para a produo de nossas subjetividades de final de milnio: desagregadas e isoladas, facilmente controlveis e, no mais das vezes, vidas por se inclurem no restrito e inacessvel grupo dos privilegiados. Santos (2001) aponta para a crise da sociedade moderna, discutindo vrios de seus aspectos e destacando o fracasso das promessas de progresso que, ao final do sculo XX, tinham se transformado em ameaas de destruio, salientando a crise epistemolgica do paradigma dominante da racionalidade cientfica que, desde o incio do sculo XX, vem sofrendo abalos profundos em suas verdades. Ele caracteriza a psmodernidade, na falta de um outro termo melhor, como momento de transio paradigmtica, de profundas e necessrias mudanas e transformaes. nesse cenrio que os atores dos Movimentos Sociais, e dentre eles a Reforma Psiquitrica, encontram seu grande desafio: no apenas negar o manicmio, mas produzir e inventar espaos de encontro para a problematizao do cotidiano, para a formulao de novas questes; espaos para produo de rupturas, para radicalizao das contradies; espaos para afirmao da vida. O campo da RP tornou-se complexo. Esta complexidade traz a marca da diversidade de atores que o constituem: trabalhadores de sade, gestores, usurios, familiares, parlamentares, acadmicos, pesquisadores, estudantes e simpatizantes de diversos segmentos sociais. Nascida sob a gide de uma luta poltica contra a ditadura e o autoritarismo, a RP nunca deixou de ser este campo poltico por excelncia: lugar de disputas, de confrontos, de alianas, de contradies. Sua proposta de ruptura radical com um determinado modelo de entendimento e de cuidado ao sofrimento humano,

Referncia ao texto de Jurandir Freire Costa - Narcisismo em Tempos Sombrios. In: Percursos na Histria da Psicanlise, coord. Joel Birman, Livraria Taurus, 1988.

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produziu no seu cotidiano histrico, discursos sobre este sofrer, modos de cuidar e lugares que enunciavam estes mesmos discursos. Discursos que se constituem como campos de saber, de produo de verdades. E, segundo Foucault, necessariamente de produo de poder [...] o discurso no simplesmente aquilo que traduz as lutas ou sistemas de dominao, mas aquilo por que, pelo que se luta, o poder do qual queremos no apoderar (Foucault, 2004, p.10). Roberto Machado ao analisar a genealogia do poder em Foucault, afirma que:
No h saber neutro. Todo saber poltico. E isso no porque cai nas malhas do Estado e apropriado por ele, que dele se serve como instrumento de dominao, desvirtuando seu ncleo essencial de racionalidade. Mas porque todo saber tem sua gnese em relaes de poder [...] no h relao de poder sem constituio de um campo de saber, como tambm, reciprocamente, todo saber constitui novas relaes de poder (Machado, 1988, p. 199).

Se nos ltimos anos a Reforma Psiquitrica fortaleceu-se como poltica pblica, conquistando reconhecimento que se transformou em poder tcnico-administrativo de regulao, houve, por outro lado, um enfraquecimento como movimento social. As recentes cises no Movimento da Luta Antimanicomial, tenses e antagonismos pblicos de segmentos sociais com os condutores da gesto da poltica ministerial demonstram que parece haver uma luta pelo lugar da autoridade de quem possui a verdade do discurso sobre o campo das transformaes produzidas pela Reforma Psiquitrica. Parece a instaurao do lugar da autoridade, estabelecimento de campos de domnio de saber e de poder. Eis o risco iminente de um lado negro e obscuro da Reforma. Constituir-se como um campo de saber/poder, e reproduzir, na prtica de seus atores, uma mesma lgica de dominao e excluso. No so apenas os profissionais do CAPS que devem estar atentos para a permanncia do antigo paradigma. Sempre corremos riscos. Como nos alerta Foucault:
[...] meu objetivo ser mostrar-lhes como as prticas sociais podem chegar a engendrar domnios de saber que no somente fazem aparecer novos objetos, novos conceitos, novas tcnicas, mas tambm fazem nascer formas totalmente novas de sujeitos e de sujeitos de conhecimento. O prprio sujeito de conhecimento tem uma histria, a relao do sujeito com o objeto, ou, mais claramente, a prpria verdade tem uma histria (Foucault, 2003, p.08).

Se nossa prtica gera saberes, no h como negar, tambm, gera poderes nos microcosmos destes novos servios, e que hoje se transformaram em uma ao de 65

Estado. Qual o efeito que este poder estar produzindo? Efetivar uma ruptura que promova a emergncia ou a constituio de novas subjetividades mais autnomas, mais livres? Ou cooptado e esvaziado de sua potencialidade transformadora ser reduzido a mais um dispositivo de controle e de dominao? Nestes tempos difceis me parece que hora de retomarmos a sociedade civil, atuar na microfsica das instituies e do poder, produzir efeitos e incitar os movimentos sociais. Com o olhar, a escuta e o pensamento crtico, produzir tenses e conflitos para enfrentar a mesmice, a pasmaceira e a servido cega e voluntria que hegemonicamente dominam nossos horizontes. tempo de voltar a fazer poltica, de sermos atores protagonistas na construo de um novo tempo. No esquecermos que se fizemos histria, foi para construir um outro rumo. Voltar a fazer dos nossos atos o milagre de produzir o novo, de acontecer, tal como formulado por Hannah Arendt e que nos referimos no incio do captulo. preciso desinstitucionalizar certos aspectos da Reforma Psiquitrica para torn-la um conceito forte.

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CAPITULO 2 A REFORMA PSIQUITRICA E A TRANSIO PARADIGMTICA

"O real no est na sada nem na chegada, ele se dispe pra gente no meio da travessia" (Guimares Rosa Grande Serto Veredas)

Introduo - Os raios de sol esto me atravessando. Seu rosto crispado pela angstia denunciava o sofrimento de Z. Em uma paulistana manh fria de inverno, enquanto outros usurios estavam no sol para se aquecer, sentei ao seu lado. Esta frase dita ao vento sem direo, me tomou por inteiro. Alucinao? Vivncia psictica? Mas logo meu pensamento se voltou para algo mais prximo. L estava ele, com aquela fisionomia marcada por uma profunda dor. A nica coisa que pude pensar foi: Ento vamos sair do sol. Falei alto o que pensei. Olhou para mim e disse Vamos! Fica comigo? Caminhei ao seu lado para dentro do casaro do CAPS. Na sombra, a angstia de seu rosto se desfez. Perguntou-me se no queria jogar tnis de mesa. Terminamos aquela fria manh numa intensa e aquecedora partida. Neste pequeno fragmento de cena que vivenciei no CAPS Luiz Cerqueira, duas diferentes aproximaes: na primeira olhava para aquela dor, buscando defini-la e enquadr-la em algum critrio semiolgico que me ajudasse a definir um provvel diagnstico. Definido o quadro poderia, ento, pensar na melhor conduta, no melhor agir para aquele momento. Colocava em ao um arsenal terico-conceitual, que busca objetivar aquelas sensaes e sentimentos transformando-as em sintomas de uma doena. Em um segundo momento, percebi que havia algo mais a ser ouvido. Havia na dor e na angstia daquelas palavras algo que pedia traduo. Um sofrimento que buscava sentido. Um desafio complexo. Corri o risco e interferi na relao propondo algo que pudesse ao menos possibilitar um encontro. Inventamos uma sada, ainda que momentnea, para aquela angustia ou para aquele frio. Doena do corpo ou sofrimento psquico? Relao positiva entre o sujeito do saber e o seu objeto ou encontro intersubjetivo? Padres protocolados de conduta ou 67

interveno/inveno criadora? Diferentes formas de olhar e de ouvir que implicam em diferentes formas de atuar e intervir. Modelos de discursos, de produes de saber e de prticas sobre a realidade: um que representa um modelo hegemnico de pensar e nos fala de uma racionalidade cientfica mdica com suas caractersticas (isolar, observar, classificar, determinar), e um outro modo que se espanta com o acaso e o incorpora buscando compreender este complexo mosaico do viver e do sofrer. Modos de pensar, ver, escutar e compreender a realidade que se contrapem em muitos aspectos. Neste raiar do sculo XXI, os debates nascidos em meados do sculo passado sobre um profundo questionamento das bases da racionalidade moderna, fundamento da racionalidade mdica, ganham na agenda da sade um importante espao. De Bachelard a Edgar Morin, de Canguilhem a Foucault, para ficar apenas em alguns autores, muito se tem produzido sobre uma crtica ao paradigma cientfico moderno e a sua crise que afeta e modifica a produo de saberes em distintos campos. Credita-se a Thomas Kuhn a ampla divulgao e utilizao do conceito de paradigma. Para este autor, a cincia caminha por rupturas ou revolues33. O interesse nesse conceito est em contrapor a idia de que h uma linearidade e continuidade na produo cientfica que leva ao seu progresso. Kuhn (2000) estabelece um momento, que nomeia de cincia normal, no qual h uma srie de suposies, mtodos e problemas tpicos, que determinam para uma comunidade cientfica quais so as questes importantes e qual a melhor maneira de respond-las, ou seja, h um paradigma. Uma revoluo cientfica acontece quando surgem anomalias, ou seja, fenmenos ou fatos que no so explicados pelo paradigma vigente e que obriga a comunidade cientfica a produzir um novo paradigma, inexistente at ento. Embora sofra muitas criticas por algumas limitaes e imprecises, especialmente por atribuir apenas comunidade cientfica o processo de crise e de produo de um novo paradigma, deixando de lado os fatores e determinantes sociais (Vasconcelos, 2000), um dos conceitos mais empregados em epistemologia. Vrios autores, com usos e sentidos diferentes, o retomam como, por exemplo, no conceito de transio paradigmtica de Boaventura Souza Santos (1997/2001), e em Edgar Morin (2002) por meio do paradigma da complexidade.

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Gaston Bachelard foi o primeiro a utilizar o conceito de ruptura epistemolgica, conforme abordaremos mais a frente. Destaco aqui que Almeida Filho (2000) aponta para algumas intrigantes coincidncias conceituais entre o texto de Bachelard e o de Kuhn.

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 em um contexto de crtica ao paradigma cientfico e de sua racionalidade que o processo da Reforma Psiquitrica aponta para uma importante ruptura com o modo psiquitrico de olhar e compreender esta estranha e complexa experincia humana que podemos genericamente nomear de loucura. Para Amarante (2003), h uma dimenso epistemolgica na Reforma Psiquitrica que se caracteriza pelo conjunto de questes que se situam na produo dos saberes e demandam a desconstruo dos conceitos fundantes da psiquiatria, tais como doena mental, alienao, isolamento, teraputica, cura, sade mental, normalidade, anormalidade. E a reconstruo/inveno de um novo marco terico e de novos operadores conceituais. Trata-se no apenas de um novo olhar para o mesmo objeto. Mas ruptura epistemolgica que descortina um campo complexo de dimenses do real e nos instiga a produzir conhecimento sobre as relaes possveis de serem feitas, construdas, tecidas. Produo de novos conceitos para novos problemas e objetos. Produo em consonncia com o debate sobre a cincia moderna que aponta, tambm, uma Nova Aliana, entre as cincias humanas e naturais como apontam Prigogine e Stengers (1997), e para a emergncia de um novo paradigma nas cincias: um conhecimento prudente para uma vida decente, como proposto por Boaventura Souza Santos (1987, 2001, 2004); um paradigma da complexidade como nomeia Morin (2002); ou um novo paradigma tico-esttico-poltico como postula Guattari (1992). Neste presente captulo pretendo traar algumas caractersticas do paradigma da racionalidade cientfica moderna e de seus efeitos na racionalidade mdica e psiquitrica. Aps, situo o processo da Reforma Psiquitrica no interior da crise desta racionalidade, apontando para um perodo de transio entre paradigmas, destacando as caractersticas de um paradigma emergente. Longe de esgotar to complexo tema, tenho como objetivo fornecer alguns elementos que possam contribuir para uma reflexo sobre as caractersticas, implicaes e conseqncias desta dimenso epistemolgica.

Racionalidade cientfica moderna Para Touraine (2002) a idia da modernidade, em sua forma mais ambiciosa, a afirmao de que o homem o que ele faz. O que estabelece uma estreita correspondncia entre a produo, tornada mais eficaz pela cincia, a organizao da 69

sociedade, regulada pela lei, e a vida pessoal, animada pelo interesse e pela vontade de se libertar de todas as opresses. Esta correspondncia entre cultura cientfica e uma sociedade ordenada e de homens livres, repousa sobre o triunfo da razo. Somente ela, a razo, estabelece uma relao entre a ao humana e a ordem do mundo, anima a cincia e suas aplicaes, comanda a adaptao da vida social s necessidades individuais e coletivas e [...] substitui a arbitrariedade e a violncia do Estado, pelo direito e pelo mercado (Touraine, 2002, p.09), proporcionando humanidade o progresso rumo abundncia, liberdade e felicidade. Este o iderio da modernidade que tem na racionalidade cientfica um dos seus pilares de sustentao. Um olhar mais atento sobre a condio da humanidade neste incio de milnio, o qual ser retomado mais a frente, basta para demonstrar o quanto este iderio, sculos aps, no se cumpriu. A racionalidade cientfica da modernidade nasceu no sculo XVI, no de uma evoluo ou de um acmulo de saberes, mas de uma ruptura de viso e de uma organizao de mundo caracterizado como um saber contemplativo, teocntrico, formal e finalista, no contexto de profundas transformaes econmicas, sociais, polticas e culturais, iniciadas com a Renascena, marcaram a transio do mundo feudal para a modernidade. Esta ruptura no criou apenas uma ciso entre o divino e o humano. A Natureza no ser mais vista como um conjunto de foras situado para alm da compreenso humana, com a qual o homem deve relacionar-se com reverncia, temor, cumplicidade, conjurao, identificao. Esta ruptura criou uma ciso tambm entre ordem humana e ordem natural. Separam-se Deus, homem e natureza (Luz, 2004, p.45). Somente a razo permite operar com os fenmenos naturais para submet-los ao poder do homem, a sua dominao. A natureza foi esvaziada de uma alma, isto , de um poder que tanto podia auxiliar, quanto aterrorizar. A razo produziu um desencantamento do mundo, como nos fala Max Weber34. Por isto o progresso do conhecimento o progresso do domnio e o Iluminismo a passagem do mito razo esclarecida. O homem afirmou-se como senhor da natureza.

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WEBER, Max. A tica protestante e o esprito do capitalismo. So Paulo: Cia das Letras, 2004.

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Luz (2004:46) cita Fritjof Capra 35 , o qual, em seu livro Ponto de Mutao, destaca as metforas utilizadas no inicio do sculo XVII, pelo filsofo Francis Bacon, sobre a relao entre o homem da cincia e a Natureza, que deveria ser acossada em seus descaminhos, obrigada a servir, escravizada com o objetivo de extrair da natureza, mesmo sob tortura, todos os seus segredos. A existncia objetiva e independente da Natureza condio epistemolgica e ontolgica para que o homem possa exercer sobre ela o seu domnio, conhecendo, moldando, transformando, impondo a sua marca: a ordem da Razo. Ao perder seu carter de divino e ao ser dissociada do humano, a Natureza ganhou uma objetividade material, passou de fora a coisa: tornou-se objeto. E a Razo, sujeito do conhecimento. Luz diz que:
A razo torna-se, assim, condio fundamental de apropriao do objeto pelo sujeito, de sua sujeio. Mas trata-se de uma razo instrumentada pela observao repetida, repertoriada, tecnificada. Uma razo demirgica, construtora (Luz, 2004, p.52).

Os filsofos da Escola de Frankfurt, como Adorno, Benjamim, Horkheimer, Marcuse e Habermas36, nomearam esta relao entre o sujeito do conhecimento e o seu objeto, norteada pela necessidade de dominar e controlar, como Razo Instrumental ou Razo Iluminista. Domnio e controle se exercem sobre a Natureza, por meio de uma formalizao metdica, matematizante, retirando sua fora, sua vida: reificando-a. E se exercem tambm sobre a sociedade, sobre os homens. Os fenmenos da ordem humana submetem-se a essa Razo Instrumental, tornando-se objetos manipulveis, negando a sua dimenso histrica e sua dimenso humana. A reificao do sujeito , nesta perspectiva, nica possibilidade de conhec-lo. Somos objetos, coisas, que se submetem a uma administrao regida pelos parmetros da racionalidade instrumental. Como conseqncia, nos alienamos de nossas aes como sujeitos construtores da histria. Na realidade scio-histrico-cultural no existem as contradies entre os diferentes interesses humanos, existe apenas um grande projeto racional que, ao final e ao cabo, nos levar felicidade. Trata-se aqui de um projeto ideolgico. As idias de progresso tcnico e neutralidade cientfica sucumbem lgica que determina a adequao dos
CAPRA, F. O ponto de mutao. 25 edio. So Paulo: Cultrix, 2004. Algumas obras em que este conceito pode ser encontrado: ADORNO, T.W. e HORKHEIMER, M. Dialtica do esclarecimento. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1985; MARCUSE, H. Ideologia da sociedade industrial. Rio de Janeiro: Zahar, 1969; HABERMAS, J. Tcnica e cincia enquanto ideologia. In Os Pensadores - Textos escolhidos Walter Benjamim, Max Horkheimer, Theodor W. Adorno, Jungen Habermas. So Paulo: Editora Abril, 1980. Uma sntese da Teoria Critica da Escola de Frankfurt, pode ser encontrada em FREITAG, B. Teoria crtica: ontem e hoje. So Paulo: Brasiliense, 1994.
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meios aos fins, das necessidades do mercado da sociedade capitalista. No mais reflexo sobre valores, mas sim sobre eficincia e eficcia. Para Foucault (1979), a apropriao do objeto pelo sujeito do conhecimento, tem seus ritos e critrios. A Verdade no descoberta, elucidada como numa trama de investigao policial, em que se espreita a espera de um momento certo para desvendla, revel-la. De forma diferente, tem instantes propcios, lugares privilegiados, no s para sair da sombra, como para realmente se produzir. Podemos encontrar toda uma "tecnologia" desta verdade: levantamento de suas localizaes, calendrio de suas ocasies, saber dos rituais. A racionalidade cientfica, com seu rigor e critrio, constituise em um modo de produzir verdades. O laboratrio o lcus privilegiado dessa produo. Retira-se o objeto da complexidade da Natureza: isolando, esquadrinhando, criando e controlando circunstncias e momentos; busca-se reproduzir, observar e deduzir concluses sobre ele. entre quatro paredes que a verdade sobre o objeto dever ser submetida ao ritual de sua prova final, de verdade, com critrio, lgica e rigor. O rigor cientfico garantido pelo rigor dos clculos e das medies. Ao extrair da matemtica sua lgica de investigao e seu instrumento privilegiado de anlise, tem-se duas principais conseqncias que caracterizam o mtodo da racionalidade cientfica moderna: a primeira a de que conhecer significa quantificar. As qualidades do objeto sero menos importantes do que as suas caractersticas que possam ser quantificadas e mensuradas. A segunda de que conhecer significa simplificar. Ou seja, o mtodo cientfico assenta-se na reduo da complexidade. Para conhecer necessrio dividir, classificar e, depois, estabelecer as relaes entre as partes. O conhecimento cientfico causal e aspira formulao de leis, luz de regularidades observadas, com vista a prever o comportamento futuro dos fenmenos. Isto pressupe a idia de ordem e de estabilidade do mundo, a idia de que o passado se repete no futuro. O mundo uma mquina, cujas operaes podemos determinar, decompondo suas partes e estabelecendo as suas relaes. O modelo newtoniano do mundo-mquina a melhor imagem para sintetizar a grande hiptese universal da poca moderna: o mecanicismo. Santos observa que:
O determinismo mecanicista o horizonte certo de uma forma de conhecimento que se pretende utilitrio e funcional, reconhecido

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menos pela sua capacidade de compreender profundamente o real do que pela capacidade de o dominar e transformar (Santos, 1987, p.17).

As disciplinas naturais forneceram aos homens da cincia, tradutores do domnio da Natureza, os instrumentos mais indicados e eficazes para tornar real esta apropriao. Luz (2004) destaca trs elementos de sntese epistemolgica comuns aos filsofos e cientistas: o modelo explicativo (mecanicista), o mtodo (experimentalista e dedutivista) e a linguagem (matematizante). Destaca que:
[...] esta sntese converteu-se em um dos traos bsicos da racionalidade moderna, sendo um exemplo para a totalidade das disciplinas, ampliando-se posteriormente do campo racional da produo de verdades para outros domnios da ao e da criao humanas: para as tcnicas (com a tecnologia), para o trabalho (com a ergonomia, a administrao do trabalho), para as artes (com a institucionalizao das Academias), para a moral e os costumes (com a tica e a poltica racionalista), e mesmo para certas instituies do perodo clssico (asilos psiquitricos, priso escolas, hospitais) que adotaram como ideal ortopdico-social o modelo racionalista mecanicista (Luz, 2004, p. 80-81).

Modelo, mtodo e linguagem que caracterizam um regime de produo de verdade, no qual as suas regras de produo so mais importantes do que os objetos que investigam. A partir do sculo XVIII, o modelo de racionalidade cientfica se imps como modelo global e totalitrio. Apenas uma certeza, um dogma: o da cincia como caminho nico para obteno da verdade, para o processo de sua produo. Estrada nica que nega o carter racional de todas as formas de conhecimento que no se pautam pelos seus princpios epistemolgicos e por suas regras metodolgicas.

Racionalidade cientfica mdica A medicina cientifica moderna nasceu a partir de uma ruptura com as velhas concepes sobre o organismo humano. A arte de curar indivduos doentes se transformou, gradativamente, em uma disciplina sobre as doenas. Para Madel Luz:
O sistema classificatrio das morbidades, conduzido pelos mdicos do Renascimento e da poca clssica, busca seu modelo, em termos de observao (sistemtica, ordenatria, emprica) e de modo de pensar as doenas (classificatrio, agindo tambm por analogias e metforas de similaridades) nas disciplinas da botnica e depois da histria natural (Luz, 2004, p.122).

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Este modelo impe compreender a doena como um fenmeno da Natureza: com suas espcies, caractersticas observveis, curso e desenvolvimento. A doena natureza, mas uma natureza que exerce uma ao particular sobre um corpo individual. Os clnicos procuravam, no leito dos doentes, ou no microscpio do sculo XVII, as evidncias que apontavam para esta ou aquela doena. Ao longo da poca clssica, a prtica clnica foi se transformando, com a reorganizao dos hospitais como espao clnico, em uma cincia das entidades patolgicas. Antes do sculo XVIII, a funo essencial do hospital era: prestar assistncia aos pobres e, tambm, de separ-los e exclu-los. O pobre doente era perigoso e o hospital deveria estar presente tanto para recolhlo, quanto para proteger os outros do perigo que ele encarnava. um lugar de internamento, onde se justapunham e se misturavam no apenas doentes, mas tambm, loucos, meliantes, devassos, prostitutas, etc., uma espcie de instrumento misto de excluso, assistncia e transformao espiritual, em que a funo mdica no aparece. Como se fez esta reorganizao do hospital? Para Foucault (1979) no foi a partir de uma tcnica mdica que o hospital foi reordenado, mas, essencialmente, a partir de uma tecnologia que pode ser chamada poltica: a disciplina. Segundo ele:
A disciplina o conjunto de tcnicas pelas quais os sistemas de poder vo ter por alvo e resultado os indivduos em sua singularidade. o poder de individualizao que tem o exame como instrumento fundamental. O exame a vigilncia permanente, classificatria, que permite distribuir os indivduos, julg-los, medi-los, localiz-los e, por conseguinte, utiliz-los ao mximo. Atravs do exame, a individualidade torna-se um elemento pertinente para o exerccio do poder (Foucault, 1979, p. 107).

A introduo dos mecanismos disciplinares no espao confuso do hospital possibilitou sua medicalizao. Esta disciplina tornou-se assunto e poder confiado ao mdico, pois tambm houve uma transformao no saber mdico. A formao de uma medicina hospitalar deveuse, por um lado, disciplinarizao do espao hospitalar e, por outro, a transformao, no sculo XVIII, do saber e das prticas mdicas. Em O Nascimento da Clnica Foucault (1987) realiza uma investigao arqueolgica sobre a produo do conhecimento da medicina, e a propsito da transformao operada na estrutura de sua racionalidade e no domnio de sua experincia. Foucault se contrape explicao das histrias factuais da medicina que 74

atribuem a sua transformao em cincia emprica por uma evoluo conceitual e epistemolgica advinda de um refinamento que determinou mais precisamente os conceitos e noes, e da utilizao de instrumentos que permitiram ver melhor o que no se enxergava. A medicina moderna nasceu de rupturas [...] o conflito no entre um saber jovem e velhas crenas, mas entre duas figuras de saber (Foucault, 1987, p.144). Roberto Machado, analisando este texto de Foucault, destaca que:
[...] a ruptura que inaugura a medicina moderna o recorte de um novo domnio, a demarcao de um novo espao: a passagem de um espao da representao, ideal, taxonmico, superficial, para um espao objetivo, real, profundo. Mais explicitamente, a passagem de um espao de configurao da doena, considerada como espcie nosogrfica, para um espao de localizao da doena, o espao corpreo individual (Machado, 1988, p.98).

o olhar de superfcie de Bichat 37 que transps o olhar mdico do espao ideal das categorias nosogrficas da medicina classificatria para a espessura e o volume do espao corporal da medicina antomo-clnica. Foucault ressalta que:
Na experincia antomo-clnica, o olho do mdico deve ver o mal se expor e dispor diante dele medida que penetra no corpo, avana por entre seus volumes, contorna ou levanta as massas e desce em sua profundidade. A doena no mais um feixe de caractersticas disseminadas pela superfcie do corpo e ligadas entre si por concomitncias e sucesses estatsticas observveis; um conjunto de formas e deformaes, figuras, acidentes, elementos deslocados, destrudos ou modificados que se encadeiam uns nos outros, segundo uma geografia que se pode seguir passo a passo. No mais uma espcie patolgica inserindo-se no corpo, onde possvel; o prprio corpo tornando-se doente (Foucault, 1987, p. 155).

O Hospital se constituiu como o lcus para a produo de uma verdade objetiva sobre o corpo doente. O grande laboratrio que possibilita um olhar que esquadrinha, observa, anota, cataloga, classifica e intervm. Por um lado o corpo humano, sede das doenas, ser aberto, dissecado, objeto do olhar que investigar os rgos, os tecidos e os sistemas. De outro, a patologia clinica produzir uma gramtica dos signos do corpo, um discurso sobre a doena. Esta incessante busca das causas das relaes entre o corpo e a doena, por meio da observao, descrio e classificao constituem o objeto fundamental de conhecimento da medicina moderna. Neste sentido, para Luz:
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Franois Xavier Bichat, lanou as bases da medicina clnica do sculo 19. Aprofundando o conceito de Magnani, Bichat afirmou que a doena no deveria ser vista como leses de um rgo, mas sim como leses de tecidos especficos.

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O mais importante aqui, a questo epistemolgica fundamental, que a medicina, tornando-se uma cincia das doenas, vivendo da morte, transforma a questo da vida e do homem vivo, embora doente numa questo metafsica, portanto suprflua para o conhecimento (Luz, 2004, p.128).

Eis a grande contribuio da medicina para a racionalidade moderna: a disciplina das doenas. A doena e o corpo se constituem em positividades, em objetos do discurso cientfico moderno, atravs de categorias como: entidade mrbida, corpo doente, organismo, fato patolgico, leso, sintoma, etc. Por outro lado, excluram-se, como questes positivamente tematizveis, a vida, a sade, a cura.
A sade passar a se vista no como afirmao da vida, mas ausncia de uma patologia. A cura ser substituda pela cessao de sintomas, sobretudo dos sintomas principais, ou chaves de uma doena (Luz, 2004, p.130).

assim, da eliminao da doena no corpo dos indivduos que nasce a sade na medicina moderna.

Racionalidade psiquitrica Foi no mesmo momento histrico, passagem do sculo XVII ao XVIII, em que o hospital se organizou como instrumento e lcus mdico, que a loucura ganhou estatuto de doena mental. Para Foucault (1979), no perodo da Revoluo Francesa, suprimiu-se o internamento como smbolo da opresso do Antigo Regime (Ancien Rgime) como marco de um novo mundo. Porm, os loucos restitudos liberdade podiam ser perigosos a sua famlia e ao seu grupo. Assim, as casas de internamento foram paulatinamente reservadas aos loucos que se tornaram os herdeiros naturais do internamento e das medidas de excluso. O nascente mundo moderno liberal efetuou uma profunda ruptura com o mundo antigo. Na teoria poltica e na filosofia, autores como Hobbes, Locke e Rousseau, nos falam sobre um novo homem emergindo em uma nova configurao poltica, econmica e social. Temas como direitos naturais, livre iniciativa, liberdade individual, configuravam o projeto Iluminista que buscava, por meio do conhecimento, libertar o homem dos grilhes que lhe eram impostos pela ignorncia e pela superstio. Os

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homens eram livres e dotados de uma racionalidade que lhes permitia conhecer o real e agir livremente. A Liberdade e a racionalidade constituam o que naturalmente prprio do homem. Mas e o louco? Para Foucault (1979) o louco aquele que por sua irresponsabilidade inocente abole a liberdade, comprometendo a razo. Assim, seu confinamento constitua-se em uma medida, por um lado de carter jurdico, retirando dele uma liberdade que por sua prpria conduta ele j aboliu. De outro lado, internar era organizar a liberdade: a loucura erro, vontade perturbada, paixo pervertida, devia ser conduzida verdade, razo, por meio do encontro com o mdico, personagem que devia incumbir-se de conduzir o louco de volta a sua liberdade. Dessa forma, o internamento ganhou uma nova significao: tornou-se medida de carter mdico. A casa de internamento foi transformando seu espao interno, alm de segregao/isolamento, tambm, tratamento. A loucura tornou-se objeto mdico: ganhou valor de doena. Os nomes de Pinel e Tuke esto associados humanizao dos mtodos do tratamento. Contudo, no romperam com as antigas prticas de internamento: pelo contrrio, eles as estreitaram em torno do louco. Tuke, na Inglaterra, montou um asilo que a reconstituio em torno do alienado de uma quase-famlia onde ele deveria sentir-se em casa. Era submetido, por isso mesmo, a um controle social e moral ininterrupto: a cura significava inculcar-lhes sentimentos de dependncia e humildade. Os mtodos eram ameaas, castigos, privaes alimentares, humilhaes, em resumo, tudo o que poderia, ao mesmo tempo, infantilizar e culpabilizar o louco. Pinel, em Bictre, depois de haver libertado os acorrentados, reconstituiu em torno deles todo um encadeamento moral, que transformou o asilo em uma espcie de instncia perptua de julgamento: o louco era vigiado nos seus gestos, rebaixado nas suas pretenses; contradito no seu delrio, ridicularizado nos seus erros: a sano tinha que seguir imediatamente qualquer desvio em relao a uma conduta normal. A doena mental tornou-se uma forma de erro ou de iluso que se confrontava com certa normalidade de condutas. Uma desordem que se manifesta pelas maneiras de agir e sentir, pela vontade e liberdade do homem. O mdico estava encarregado de efetuar mais um controle moral do que uma interveno teraputica. Ele era no asilo o agente das snteses morais.

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Foucault (1979) apresenta uma funo que o hospital psiquitrico teve, no sculo XIX:
[...] lugar de diagnstico e de classificao, retngulo botnico onde as espcies de doenas so divididas em compartimentos cuja disposio lembra uma vasta horta. Mas tambm espao fechado para um confronto, lugar de uma disputa, campo institucional onde se trata de vitria e de submisso. O grande mdico do asilo [...] ao mesmo tempo aquele que pode dizer a verdade da doena pelo saber que dela tem, e aquele que pode produzir a doena em sua verdade e submetla, na realidade, pelo poder que sua vontade exerce sobre o prprio doente (Foucault, 1979: 122).

Por outro lado, em 1822, surgiu um modelo mdico para a concepo da doena mental que abalou as teses do tratamento moral. Bayle 38, na mesma linha de trabalho iniciada por Bichat, caracterizou as leses cerebrais na paralisia cerebral, denominandoas de aracnite e meningite crnica e relacionou as perturbaes morais dos pacientes com estas leses. Birman afirma que ele:
Construiu assim a primeira enfermidade mental de acordo com a racionalidade mdica. Esta era fundada na Anatomia-patolgica, que dava a razo ltima de ser para as manifestaes clnicas: as enfermidades seriam um conjunto de sintomas e sinais, sendo estes os fenmenos superficiais que expressavam uma leso corporal. A doena estaria localizada no plano profundo do corpo, nos rgos e tecidos alterados, mas manifestando-se por signos aparentes (Birman, 1978, p.52).

Os estudos de Bayle ofereceram o argumento antomo-patolgico para um diagnstico objetivo e para a conduta teraputica e possibilitou tambm um modelo de investigao. H que se enumerar e descrever exaustivamente as manifestaes exteriores, os sintomas para caracterizar as diferentes patologias que, em ltima anlise, so os desregramentos das funes cerebrais. Era a psiquiatria em busca de um corpo para sua doena. A subjetividade se exterioriza, se transforma em uma verdade positiva, ou seja, uma realidade passvel de observao cientfica. Este o fundamento para toda uma cincia baseada nas evidncias dos sintomas e sinais: a psicopatologia. E como objeto de conhecimento, a loucura s poder ser falada pelo mdico, delegado da razo. A experincia humana da loucura desapareceu. Em seu lugar surge um discurso da

Seu nome completo era Antoine Laurent Jesse Bayle e sua tese de 1822 intitulou-se Recherches sur larachinite chronique.

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racionalidade que define quem est privado dela. As correntes que aprisionam a loucura j no so feitas de ferro, mas, sobretudo de palavras. Chau (1980) nos fala do discurso competente que pode ser assim caracterizado: no qualquer um que pode dizer qualquer coisa a qualquer outro em qualquer ocasio e em qualquer lugar (p.2). H assuntos, momentos e pessoas adequados para o saber ser enunciado. Foucault (2004), partindo de uma questo semelhante sobre o discurso, aponta para trs tipos de interdio que se cruzam, se reforam e se compensam, como conseqncia deste tipo de enunciado: h um tabu do objeto, um ritual da circunstncia e um direito privilegiado do sujeito que fala. S algumas pessoas, em circunstncias especiais podem falar sobre determinados objetos. Falar cientificamente sobre a subjetividade humana expressas nas emoes, afetos, percepes, pensamentos, falar de um campo marcado por uma racionalidade que exclui qualquer outra forma de saber que no se guie pelos cnones da cincia: objetividade expressa na utilizao do mtodo cientfico que produza evidncias experimentais, que demonstrem a determinao material da patologia mental. O discurso psiquitrico como discurso do especialista sobre a loucura no apenas uma prtica mdica, uma Razo Instrumental. Para Horkheimer e Adorno (1985) a Razo, sujeito abstrato da histria individual e coletiva do homem, afirmado em Kant e Hegel, converteu-se em uma razo alienada. O ideal Iluminista da razo como instrumento de libertao, como realizao da autonomia e da autodeterminao do homem, fracassou. Desviou-se de seu objetivo emancipatrio e transformou-se em uma Razo Instrumental, que submete a natureza ao seu controle totalitrio e exerce uma dominao incondicional dos homens. Para Marcuse (1967) a cincia e a tcnica so utilizadas para dominar a natureza e, com isso, acelerar a produo por meio da dinamizao das foras produtivas. A mesma cincia utilizada para dominar os homens, pois eles se subordinam cada vez mais ao processo produtivo acelerado pela cincia e tecnologia. Nesse sentido, tornaram-se, elas mesmas, foras produtivas a servio do capital, contribuindo para a manuteno das relaes sociais. Afirma o autor que talvez o prprio conceito de cincia e tecnologia sejam ideologia (Marcuse, 1967, p.127). Habermas (1980) radicaliza esta tese afirmando que cincia e tcnica efetivamente se transformaram em ideologia, ou seja, ambas passam a ser a base de legitimao indispensvel do moderno Estado capitalista.

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Nesta perspectiva, afirmamos que a psiquiatria o discurso que instrumentaliza e legitima uma interveno poltica, uma prtica disciplinadora, mediadora da sutil violncia repressiva que caracteriza as sociedades contemporneas. Aps a Segunda Guerra Mundial, a psiquiatria vai deixar as grandes anomalias e voltar-se para a sade mental, para a preveno dos desvios. No se trata mais de corrigir, mas de educar para produzir um indivduo saudvel e de prever a doena, antecipando-se onde houver comportamentos de risco, desviantes de norma. As reformas propostas pela psiquiatria comunitria norte-americana e pela psiquiatria de setor francesa concretizam este ideal, como pode ser visto em Birman e Costa (1994), Amarante (1998) e em Fleming (1976). Com um af de domnio e controle, a psiquiatria sempre buscou afirmar-se como um conhecimento cientfico, aplicando o modelo da racionalidade moderna ao funcionamento do psiquismo. Porm sempre encontrou grandes dificuldades em se constituir como uma especialidade com um saber advindo da racionalidade mdica. Birman cr que:
O discurso da anatomoclnica, base epistemolgica da dita medicina cientfica, no encontrava legitimidade no campo da psiquiatria. A psiquiatria buscava as causas fsicas dos distrbios mentais e apenas encontrava, desde Pinel e Esquirol, as causas morais (Birman, 2001, p.180-181).

As descobertas da psicofarmacologia, nos anos 50 do sculo XX, e, sobretudo, nos anos 80 e 90, com o desenvolvimento das neurocincias, renovaram as aspiraes da psiquiatria em conquistar seu status de cincia. Nessa pretenso, segue o modelo global e totalitrio da racionalidade cientfica, negando e/ou invalidando toda forma de conhecimento sobre o psiquismo que no se guia pelos princpios epistemolgicos e por suas regras metodolgicas. Assim, as classificaes adotadas oficialmente, como o Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais, 4 edio (DSM-IV), da Associao Psiquitrica Americana, e o Cdigo Internacional de Doenas, 10 edio (CID-10), da Organizao Mundial de Sade, reproduzem um esforo para unificar de forma totalizadora os diagnsticos das doenas mentais. Pretendem que discurso, diagnstico, raciocnio, mtodo, e teraputica sejam claramente explicitados, baseados em evidncia experimental, e sustentados pela determinao consensual dos termos a serem usados. Termos que representam, para seus formuladores, a tentativa de recuperar a identidade mdica da psicopatologia e centrar-se em um sentido claro de cincia. Classificao consensual que, com o apoio logstico e financeiro dos grandes laboratrios farmacuticos, deve ser adotada em pacote, mtodo e linguagem, por todos 80

aqueles que, no mundo todo, pretendam praticar a boa psiquiatria. Consensual e excludente, pois no h outra possibilidade de se pensar critrios diagnsticos. A potencial descoberta e domnio dos processos cerebrais, responsveis pelos diferentes estados da psique, reduzem o funcionamento psquico a estes processos e so totalmente explicveis em uma linguagem neurobioqumica. Assim, por exemplo, a depresso, nomeada por este modelo de racionalidade como transtorno depressivo, entendida como uma alterao do estado de humor produzida por uma disfuno na captao da serotonina no nvel sinptico, cuja teraputica adequada a ingesto de uma classe especfica de medicamento. Embora possa haver fatores externos intervenientes, sero sempre secundrios e a boa conduta mdica indica uma primazia do tratamento psicofarmacolgico. Segue-se, aqui, um dos princpios fundamentais da racionalidade cientfica moderna: simplificar para conhecer. A vida humana por demais complexa, repleta de nuances, contradies e paradoxos. A tristeza que ela nos causa no pode ser compreendida se todos esses aspectos forem levados em considerao. Portanto para esta racionalidade, o homem uma mquina que deve possuir um funcionamento padro timo e tudo aquilo que se desviar deste padro/normalidade deve sofrer uma interveno para readequ-lo, readapt-lo, corrigi-lo. A depresso recortada da sujeira da vida cotidiana, isolada e estudada naquilo que de fato conta para este tipo de cincia: seus processos bioqumicos. Como ser infeliz em uma sociedade industrial moderna que tudo possibilita? H um ideal de felicidade contempornea que pode e deve ser adquirido em plulas. O sujeito no pode querer ficar de fora. De acordo com Birman:
Na cultura da exaltao desmesurada do eu, no existe mais lugar para os deprimidos e os panicados. Estes so execrados, lanados no limbo da cena social, j que representam a impossibilidade de serem cidados da sociedade do espetculo (Birman, 2001, p.191).

Este autor ressalta que as culturas do narcisismo e do espetculo39, marcantes em nosso tempo, construram um modelo de subjetividade, em que se silenciam as possibilidades de reinveno do sujeito e do mundo, impondo ideais e padres de comportamento totalitrios e totalizantes. A psiquiatria, a psicologia, as cincias humanas de maneira geral, como saber e conhecimento cientfico e racional sobre o
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Referncia aos trabalhos de Lasch, C. A cultura do narcisismo: a vida americana numa era de esperanas em declnio. Rio de Janeiro: Imago, 1983. e Debord, G. A sociedade do espetculo: comentrios sobre a sociedade do espetculo. Rio de Janeiro: Contraponto Editora, 1997. Para Birman so instrumentos tericos agudos para realizar uma leitura das novas formas de subjetivao na atualidade.

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humano, instrumentalizam e legitimam estes ideais e padres, inseridos em uma lgica de mercado, em que no importa ser, mas consumir. Acena-se com promessas de rpida e imediata satisfao. Mesmo a peste da psicanlise, a que um dia Freud acreditou estar levando sociedade norte-americana, rendeu-se, ao menos em parte de sua comunidade, a esta lgica, neutralizando o seu potencial crtico e se transformando em uma prtica homogeinizadora de subjetividades. Em outro texto, Birman (2005) critica uma parcela da comunidade psicanaltica que, na atualidade, busca construir uma verso tecnolgica da psicanlise por meio da bricolagem entre o discurso psicanaltico, as neurocincias e o cognitivismo (p. 221), almejando e prometendo o apaziguamento, a cura para os conflitos da existncia. Contudo a busca solitria e desesperada permanece. A incmoda sensao de desamparo, de desassossego insiste. O mal-estar resiste. No pretendo aqui menosprezar ou negar que a sociedade contempornea deve muito aos avanos da cincia moderna, mas afirmar que esta mesma cincia atravessa hoje uma profunda crise e fracassou em suas promessas de progresso e de felicidade, transformando-se em ameaas de destruio. Santos diz que:
[...] a promessa da dominao da natureza, e do seu uso para o benefcio comum da humanidade, conduziu a uma explorao excessiva e despreocupada dos recursos naturais, catstrofe ecolgica, ameaa nuclear, destruio da camada de oznio, e emergncia da biotecnologia, da engenharia gentica e da conseqente converso do corpo humano em mercadoria ltima. A promessa de uma paz perptua, baseada no comrcio, na racionalizao cientfica dos processos de deciso e das instituies, levou ao desenvolvimento tecnolgico da guerra e ao aumento sem precedentes de seu poder destrutivo. A promessa de uma sociedade mais justa e livre, assente na criao da riqueza tornada possvel pela converso da cincia em fora produtiva, conduziu a espoliao do chamado Terceiro Mundo e a um abismo cada vez maior entre Norte e o Sul. Neste sculo morreu mais gente de fome do que em qualquer dos sculos anteriores, e mesmo nos pases mais desenvolvidos continua a subir a percentagem dos socialmente excludos, aqueles que vivem abaixo no nvel de pobreza (Santos, 2001, p.56).

Crise do paradigma cientfico da modernidade Santos (1987) aponta para um interessante paradoxo: a identificao dos limites e das insuficincias estruturais do paradigma cientfico dominante s foi possvel graas ao grande avano que ele mesmo propiciou. Isso leva a cincia moderna a uma crise 82

que, desde o incio do sculo XX, vem sofrendo abalos profundos nos fundamentos que sustentam o discurso e as verdades produzidas pela cincia moderna. Este autor vai buscar nas cincias naturais e na matemtica, que fundamentam o modelo da racionalidade cientfica moderna, quatro condies tericas da crise do paradigma dominante: a primeira dada pela teoria sobre a relatividade da simultaneidade de Einstein, a qual estabelece uma distino entre a simultaneidade de acontecimentos presentes no mesmo lugar e os acontecimentos separados por distncias astronmicas. Ou seja, dois acontecimentos simultneos em um sistema de referncia no so simultneos noutro sistema. Como exemplo, podemos citar o paradoxo dos gmeos. Um dos gmeos parte em uma viagem espacial a uma velocidade prxima da luz, enquanto seu irmo permanece na Terra. Ao retornar do espao, por causa de seu movimento, o gmeo viajante descobrir, vendo seu irmo mais envelhecido, que o tempo fluiu mais lentamente na espaonave. Esta teoria revoluciona as concepes newtonianas de tempo e espao absolutos. A segunda condio terica da crise apresentada pela fsica quntica. Os estudos de Heisenberg e Bohr operam um profundo questionamento na noo de neutralidade e na separao entre o sujeito e o objeto do conhecimento, ao demonstrar que, no nvel quntico, no possvel observar ou medir um objeto sem interferir nele, sem o alterar, e a tal ponto que a simples medio de um objeto o altera. Do real s conhecemos aquilo que nosso, ou seja, a nossa interveno sobre ele. Heisenberg postula em seu Principio da Incerteza que, quando conhecemos perfeitamente as propriedades geomtricas de um tomo, no conseguimos conhecer suas propriedades fsicas dinmicas e vice-versa, sendo impossvel determinar o estado passado e futuro do fenmeno estudado, isto , suas causas e efeitos. Em todo fenmeno h incerteza e indeterminao. Disso decorrem as seguintes importantes conseqncias: o nosso conhecimento est estruturalmente limitado e s podemos aspirar a resultados aproximados. Com isso, o determinismo mecanicista torna-se relativo, pois a soma das partes que dividimos do real, para melhor medir e observar, no corresponde sua totalidade. Por fim, a separao entre sujeito/objeto muito mais complexa do que se supunha, ou seja, no h separao, pelo contrrio, h um continuum.

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A terceira condio refere-se ao principal instrumento da racionalidade cientfica moderna: o rigor da matemtica. Santos recorre ao teorema da incompletude de Gdel, o qual demonstra que, mesmo seguindo risca as regras da lgica matemtica, possvel formular proposies indecidveis, proposies que seno podem demonstrar nem refutar (Santos, 2001, p.70). Ou seja, em qualquer proposio axiomtica consistente, baseada em aritmtica, existem sentenas sobre as quais no se pode decidir se so verdadeiras ou falsas. Por exemplo, em um jogo criado a partir da aplicao perfeitamente lgica de um conjunto fixo de regras, surgiro lances que no podem ser julgados como vlidos ou faltosos, de acordo com as suas prprias regras. Estamos frente a frente com um paradoxo. Isto significa que nenhum sistema lgico se basta a si mesmo, e nem capaz de compreender-se sozinho a si mesmo: sempre ser necessrio um sistema maior e mais complexo para dar conta de tudo que o sistema menor contm. Portanto existem sentenas aritmticas, formulveis em uma determinada axiomtica baseada em aritmtica, que no podem ser provadas ou refutadas. Kubrusly 40 apresenta uma situao que pode nos ilustrar este paradoxo. Ele conta uma estria sobre um barbeiro, em Sevilha, que mandou pendurar na porta de sua casa uma tabuleta com os seguintes dizeres: Fao a barba de todos que no fazem a prpria barba, e somente deles. A pergunta que se pode fazer : quem faz a barba do barbeiro? Nota-se, primeiramente, que no h barbudos na cidade, pois todos que no fazem a prpria barba, a ter feita pelo barbeiro. Ento: o barbeiro faz a prpria barba se, e somente se, no faz a prpria barba. A afirmao: "O barbeiro faz a sua prpria barba" verdadeira se, e somente se, falsa e vice-versa. Para Boaventura de Souza Santos, ao relativizar o rigor da matemtica, estes estudos questionam a afirmao de Galileu de que o grande livro da natureza est escrito em caracteres matemticos, sintetizando o pensamento da racionalidade cientfica moderna que encontra o rigor de suas formulaes na matemtica. Os trabalhos de Gdel demonstram que o rigor da matemtica carece, ele prprio, de fundamento (Santos, 2001, p.70), o que, como conseqncia, abala a confiabilidade desta racionalidade que se sustenta na frieza e na lgica, at ento, inabalvel dos clculos.

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Kubrusly, Ricardo S. Paradoxo & Matemtica & Psicanlise (ou Um Pato Fora D'gua) obtido em

01/06/05, no endereo http://www.dmm.im.ufrj.br/~risk/Site_AI/matematica.htm.

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A quarta condio constituda pelos avanos do conhecimento nos domnios da microfsica, da qumica e da biologia nos ltimos trinta anos, especialmente, a teoria das estruturas dissipativas do fsico-qumico Ilya Prigogine, o qual rompe com o mundo mecnico e determinista, introduzindo uma dimenso totalmente nova do tempo. Sua tese a de que os processos qumicos (da vida) so irreversveis e dependentes do tempo e compem o que denomina de estruturas dissipativas estruturas caticas, mas que no necessariamente conduzem desordem. Estes processos irreversveis so fontes de "novas ordens" que - associados ao seu carter randmico e de troca com o meio levam a nveis mais elevados de organizao: Ordem e desordem mostram-se aqui no como opostos entre si, e sim indissociveis (Stengers & Prigogine, 1992, p.54). A irreversibilidade nos sistemas abertos, ou seja, a quebra de simetria entre um antes e um depois, a noo de acontecimento como sendo fruto de possibilidades e no de determinao, introduzem a histria nos processos fsico-qumicos. Santos relata que:
Em vez da eternidade, a histria; em vez do determinismo, a imprevisibilidade; em vez do mecanicismo, a interpenetrao, a espontaneidade e a auto-organizao; em vez da reversibilidade, a irreversibilidade e a evoluo; em vez da ordem, a desordem; em vez da necessidade, a criatividade e o acidente (Santos, 2001, p.70-71).

Tempo e espaos como no-absolutos, interferncia do observador no fenmeno, relativizao do rigor matemtico e auto-organizao criativa dos sistemas. O antigo/moderno mundo esttico e sujeito s leis imutveis e deterministas vai sendo substitudo pela viso de um universo instvel e dinmico, reino da incerteza, do acaso e da criatividade. A esta anlise podemos acrescentar a ferida narcsica proporcionada pela psicanlise. Em seu artigo, Uma dificuldade no caminho da psicanlise, de 1917, Freud conta como o narcisismo universal dos homens sofreu trs severos golpes: o primeiro foi dado por Coprnico que destruiu a iluso de que o domicilio do homem, a Terra, era o centro do universo, com o sol, a lua e os planetas girando ao seu redor, o que o tornava senhor do mundo; o segundo foi provocado por Charles Darwin, ao provar que o homem possui uma ascendncia animal, no sendo um ser diferente dos outros animais ou superior a eles; e o terceiro golpe foi contra o amor prprio do homem. Um golpe psicolgico desferido pelo prprio Freud ao afirmar que o ego no o senhor da sua prpria casa, pois as nossas pulses sexuais no podem ser inteiramente domadas, os nossos processos mentais so inconscientes e s atingem o ego e a ele se submetem 85

por meio de percepes incompletas e de pouca confiana. A conscincia no a essncia da vida psquica, mas apenas uma de suas qualidades. Com isso, o projeto iluminista que colocava a razo como senhora absoluta do destino da vida e dos desejos do homem sofreu um forte abalo. Para Freud h um mais alm (e aqum, acima e abaixo) do princpio da razo. Existe o mistrio do inconsciente. No lugar do homem racional poderoso e autnomo frente natureza, temos um sujeito dividido entre a conscincia e o inconsciente; temos a incompletude do humano com sua falta inaugural e estruturante, que o lana na aventura da vida como ser desejante; temos o desamparo frente aos dilemas da existncia. Vale aqui salientar que Freud nem sempre foi um crtico da razo iluminista. Birman (2005) aponta para os textos freudianos iniciais, em que evidente sua crena no poder do discurso cientfico para promover o progresso do esprito humano e do papel que a psicanlise poderia desempenhar, proporcionando a cura das perturbaes do esprito e do desamparo humano. Como referncia a esta afirmao, Birman cita o texto de 1908, Moral sexual civilizada e a doena nervosa moderna, no qual Freud vislumbra a possibilidade de uma harmonia entre o registro da pulso e o da civilizao. a partir dos anos 15 e 20, especialmente com a segunda teoria das pulses, enunciando o conceito de pulso de morte, que a crena freudiana nesta harmonia, cai por terra. Birman afirma que:
Com efeito, pela mediao desse novo conceito de pulso torna-se impossvel a concepo de uma harmonia entre o registro da pulso e o da civilizao. Pelo vis da pulso de morte, concebida agora como silenciosa e no inscrita originariamente no campo da representao, a harmonia com o registro da civilizao no se torna mais possvel. Portanto, no que tange espcie humana, a vida seria algo a ser conquistado, um vir-a-ser e um destino possvel, mas no um valor institudo de maneira originria (Birman, 2005, p.213).

em Mal-estar na civilizao, texto de 1930, que Freud demonstra sua descrena na idia do progresso do esprito humano mediado pelo logos cientfico, como pode ser visto no trecho a seguir:
Ficamos inclinados a dizer que a inteno de que o homem seja feliz no se acha includa no plano da Criao [...] nossas possibilidades de felicidade sempre esto restringidas por nossa prpria constituio. J a infelicidade muito menos difcil de experimentar. O sofrimento nos ameaa a partir de trs direes: de nosso prprio corpo,

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condenado a decadncia e a dissoluo [...]; do mundo externo, que pode voltar-se contra ns com foras de destruio; e, finalmente, de nossos relacionamentos com os outros homens (Freud, 1930, p.95).

E no mesmo texto, mais a frente, Freud afirma que:

O programa de tornar-se feliz, que o princpio do prazer nos impe, no pode ser realizado; contudo, no devemos na verdade, no podemos abandonar nossos esforos de aproxim-lo da consecuo, de uma maneira ou de outra. Caminhos muito diferentes podem ser tomados nessa direo, e podemos conceder prioridades quer ao aspecto positivo do objetivo, obter prazer, quer ao negativo, evitar o desprazer. Nenhum desses caminhos nos leva a tudo o que desejamos. A felicidade, no reduzido sentido em que a reconhecemos como possvel, constitui um problema da economia da libido do indivduo. No existe uma regra de ouro que se aplique a todos: todo homem tem de descobrir por si mesmo de que modo especfico ele pode ser salvo (Freud,1930, p.102-103).

H uma dimenso trgica do existir humano. Nosso desamparo frente ao mundo coloca a cada homem o desafio de inventar, criar seu prprio caminho. E para a psicanlise isso implica em uma tica com conseqncias polticas. Contudo uma parte da comunidade psicanaltica, conforme citamos anteriormente na critica formulada por Birman (2005), abandonou esta perspectiva, optando por buscar uma articulao com as neurocincias e a psicofarmacologia, com promessas de harmonia e de apaziguamento das angstias existenciais, da dor de viver. A grande contribuio da psicanlise est justamente em apresentar o humano com uma dimenso no-racional, inconsciente, marcado por uma falta inaugural que o produz como sujeito desejante, que se aventura pela vida, carecendo do Outro para produzir e reproduzir permanentemente sua subjetividade. E este sujeito que tambm produz cincia. Somando-se a crise dos fundamentos que sustentam o discurso e as verdades produzidas pela cincia moderna, emerge a dimenso subjetiva, com as trajetrias coletivas e pessoais dos sujeitos. O mito de uma cincia neutra, objetiva vai se desfazendo. Especialmente quando se coloca em cena a subjetividade neste mundo frio dos clculos e das experimentaes. Surgem ento as vaidades, as disputas, os interesses econmicos e polticos que influenciam e so decisivos na definio das prioridades e dos investimentos.

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E nesta cincia em crise, h uma mudana nas bases epistemolgicas do paradigma cientfico se configurando. Como afirma Santos (2001) estamos em um momento de transio paradigmtica.

Complexidade e o paradigma emergente a partir dos dilemas colocados cincia pela fsica de Einstein, pela geometria no-euclidiana, pelo principio da incerteza de Heisenberg, que Gaston Bachelard, prope uma nova epistemologia rejeitando a doutrina das naturezas simples e absolutas, apontando para uma complexidade essencial da filosofia cientfica. A cincia cria, com efeito, filosofia (Bachelard, 2000, p.12). Pretende mostrar que a cincia contempornea obrigou-nos a renunciar pretenso de um saber universal. V o filsofo retomando o projeto de compreender a relao do homem com o seu saber. Gaston Bachelard foi filsofo, historiador das cincias, fsico, qumico e

epistemlogo. Hilton Japiassu caracteriza sua obra possuindo uma dupla vertente: uma cientfica, a outra potica. Ao longo de sua vida se sentiu atrado pelo encanto do imaginrio potico e passou a estud-lo e a valoriz-lo como uma das formas possveis, no somente de se apreender, mas de se recriar a realidade (Japiassu, 1976a, p.21). Como espistemlogo, props um racionalismo aberto, uma razo continuamente reformulada pelo prprio progresso do saber cientfico. Para ele a cincia histrica. Sua noo de progresso cientfico est ligada a descontinuidade, se faz por rupturas com o senso comum. Japiassu destaca que para Bachelard: A cincia, como o homem, no criao da necessidade, mas do desejo. Por outro lado, intervencionista. Por isto deve ser feita em uma comunidade de pesquisas e de crticas para no se tornar totalitria (idem, p.23). O conceito que sustenta o projeto de Bachelard o de obstculo epistemolgico:
Quando se procuram as condies psicolgicas do progresso da cincia, logo se chega convico de que em termos de obstculos que o problema do conhecimento cientfico deve ser colocado. E no se trata de considerar dos obstculos externos, como a complexidade e a fugacidade dos fenmenos, nem de incriminar a fraqueza dos sentidos e do esprito humano. no mago do prprio ato de conhecer que aparecem, por uma espcie de imperativo funcional, lentides e conflitos. a que aparecem causas de estagnao e at de regresso, causas de inrcia s quais chamamos de obstculos epistemolgicos. [...] No fundo, o ato de conhecer d-se contra um conhecimento

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anterior, destruindo conhecimentos mal estabelecidos, superando o que, no prprio esprito, obstculo espiritualizao [...] Quando o esprito se apresenta cultura cientfica, nunca jovem. Alis, bem velho, porque tem a idade de seus preconceitos. Aceder cincia rejuvenescer espiritualmente, aceitar uma brusca mutao que contradiz o passado. (Bachelard, 1967, p. 14-15)

Um outro pensador crtico da cincia, Edgar Morin, observa no projeto de Bachelard, um conceito pouco trabalhado por ele, porm essencial: a noo de complexidade. Para Morin, o problema da complexidade se tornou uma exigncia social e poltica para o pensamento contemporneo. A noo de complexidade pode ser entendida como um tecido interdependente, interativo e inter-retroativo entre o objeto do conhecimento e seu contexto, as partes, o todo e as partes entre si. Unio entre unidade e a multiplicidade.
Por exemplo, se tentamos pensar no fato de que somos seres ao mesmo tempo fsicos, biolgicos, sociais, culturais, psquicos e espirituais, evidente que a complexidade aquilo que tenta conceber a articulao, a identidade e a diferena de todos esses aspectos, enquanto o pensamento simplificante separa esses diferentes aspectos, ou unifica-os por uma reduo mutilante. Portanto, neste sentido, evidente que a ambio da complexidade prestar contas das articulaes despedaadas pelos cortes entre as disciplinas, entre categorias cognitivas e entre tipos de conhecimento (Morin, 2002, p. 176).

A aspirao a um conhecimento multidimensional poderia aparentar uma formulao de uma totalizao unificante e universalizadora. Morin nos alerta para o fato de que esta multidimensionalidade comporta o princpio da incompletude e da incerteza. Ou seja, a complexidade surge como dificuldade, incerteza e no como clareza, como resposta. , fundamentalmente, o desafio de incorporar a desordem, a contradio, a incerteza, o acaso, enfim, todos estes resduos descartveis considerados no cientficos na problemtica geral do conhecimento cientfico.
o pensamento complexo [...] essencialmente, o pensamento que lida com a incerteza e que capaz de conceber a organizao. Trata-se de um pensamento capaz de reunir, contextualizar, globalizar, mas ao mesmo tempo de reconhecer o singular, o individual, o concreto. O pensamento complexo no se reduz nem cincia, nem filosofia, mas permite uma comunicao mtua, fazendo o intercmbio entre uma e outra. (Morin, 2003, p.77).

pensando no desafio proposto pela cincia da complexidade, que Prigogine e Stengers (1997) propem a tese de que o que vlido para a complexidade qumicofsica tambm vlido, ou pelo menos til, para a complexidade que objeto de estudo das cincias humanas - a sociologia, a histria, a filosofia. O ttulo do livro no qual 89

apresentam essa tese, resume essa nova possibilidade de confronto e de sntese entre as cincias exatas e as cincias humanas, Uma Nova Aliana, entre homem e natureza e entre cincia e filosofia. Em outro texto, com o sugestivo nome de O fim das certezas, Prigogine afirma que:
Assistimos ao surgimento de uma cincia que no mais se limita a situaes simplificadas, idealizadas, mas nos pe diante da complexidade do mundo real, uma cincia que permite que se viva a criatividade humana como a expresso singular de um trao fundamental comum a todos os nveis da natureza. (Prigogine, 1996, p.14)

A Natureza se faz e refaz constantemente. Colocar em cena a criatividade nos remete a pensar na arte, que potencializa ao mximo a capacidade de inveno, de nos oferecer novas perspectivas, ainda no pensadas. Criao que nasce de um incessante ir e vir entre a ordem, o caos e a complexidade. Guattari (1992) nomeia esta concepo de Caosmose, para marcar uma relao de osmose ou de imanncia entre o caos e a complexidade. Para se pensar esta potencialidade criadora, prope tambm um novo paradigma esttico alertando que:
O novo paradigma esttico tem implicaes tico-polticas porque quem fala em criao, fala em responsabilidade da instncia criadora em relao coisa criada, em inflexo de estado de coisas, em bifurcao para alm de esquemas pr-estabelecidos [...] Mas essa escolha tica no mais emana de uma enunciao transcendente [...] A prpria gnese da enunciao encontra-se tomada pelo movimento de criao processual. Isto bem ntido no caso da enunciao cientfica, que tem sempre uma cabea mltipla: a cabea individual, claro, mas tambm cabea coletiva, cabea institucional, cabea maqunica com os dispositivos experimentais, a informtica com os bancos de dados e a inteligncia artificial...(Guattari, 1992, p.137)

A Reforma Psiquitrica se caracteriza por uma ruptura em relao racionalidade psiquitrica, ao recusar-se a considerar o sofrimento humano apenas como o objeto simples da doena mental, mas consider-lo em sua complexidade. do dilogo entre as diferentes e diversas disciplinas que cuidam deste sofrimento que se cria uma nova maneira de olhar, de escutar, de cuidar. Para Rotelli (2001), se o objeto no mais simples (a doena), a tarefa criar, inventar instituies. Instituies que devem se renovar a cada novo encontro com os usurios, pois cada histria de vida nos apresenta a complexidade da vida. Novamente nos recorremos a Riobaldo, personagem do livro Grande Serto Veredas de Guimares Rosa, que sintetiza o que podemos 90

pensar ser a meta mais radical de uma instituio inventada: "o mais importante e bonito, do mundo, isto: que as pessoas no esto sempre iguais, ainda no foram terminadas - mas que elas vo sempre mudando. Afinam ou desafinam" (Rosa, 1985, p.21). As palavras incerteza, desafios, riscos, curiosidade esto sempre presentes, ao se falar em complexidade. Estas mesmas palavras definem bem o sentimento daquele que busca compreender esta aventura chamada loucura. Nos colocam em movimento, na busca de construir pontes que nos levem possibilidade de um dilogo com esta complexa vivncia humana. Boaventura Souza Santos outro autor que aponta para um perodo de transio de paradigma. Por ser uma transio, s podemos vislumbrar sinais de um novo conhecimento constitudo pelo que ele chama de paradigma de um conhecimento prudente para uma vida decente. Afirma a atual revoluo cientfica como estruturalmente diferente daquela do sculo XVI, que marcou o nascimento da cincia moderna:
Sendo uma revoluo cientfica que ocorre numa sociedade ela prpria revolucionada pela cincia, o paradigma a emergir dela no pode ser apenas um paradigma cientfico (o paradigma de um conhecimento prudente), tem e ser tambm um paradigma social (o paradigma de uma vida decente) (Santos, 1987, p.37).

Para ele o conhecimento produzido por este novo paradigma deve apresentar as seguintes caractersticas: Todo conhecimento cientfico-natural cientfico-social. As contribuies da fsica e da biologia, j destacadas anteriormente, como os conceitos de auto-organizao ou a teoria das estruturas dissipativas de Prigogine, introduzem na matria os conceitos antes exclusivos da ordem do humano, como historicidade e autonomia, superando a distino decretada no sculo XVI, entre o Homem e a Natureza. Santos afirma que:
como se o homem e a mulher se tivessem lanado na aventura de conhecer os objetos mais distantes e diferentes de si prprios, para, uma vez a chegados, se descobrirem refletidos como num espelho (Santos 1987, p.38).

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Como exemplo, apresento as cenas finais do filme 2001 uma odissia no espao, de Stanley Kubrick, que podem ilustrar este encontro. Depois de haver derrotado o supercomputador e aps uma longa jornada, mergulhado em uma velocidade que sugere a da luz, o ltimo astronauta chega a um ambiente futurista e encontra a si mesmo. Rapidamente o tempo passa e a cada corte de cena, ele envelhece, at o momento em que, em seu leito de morte, vislumbra a enigmtica pedra negra e v a si prprio como um feto, um porvir humano pleno de possibilidade, flutuando no espao. Para Santos
O conhecimento do paradigma emergente tende assim a ser um conhecimento no dualista, um conhecimento que se funda na superao das distines to familiares e bvias que at h pouco considervamos insubstituveis, tais como natureza/cultura, natural/artificial, vivo/inanimado, mente/matria, observador/observado, subjetivo/objetivo, coletivo/individual, animal/pessoa (Santos, 1987, p. 39-40).

A superao da dicotomia cincias naturais/cincias sociais tende a revalorizar os estudos humansticos. Assim, esta superao coloca a concepo humanstica das cincias sociais como agente catalisador e a pessoa, enquanto autor e sujeito do mundo, no centro do conhecimento, mas, ao contrrio das humanidades tradicionais, coloca o que hoje designamos por natureza no centro da pessoa. No h natureza humana porque toda a natureza humana (Santos, 1987, p. 44). Vale ressaltar aqui que o processo da Reforma Psiquitrica alinha-se com esta perspectiva, ao propor a desconstruo dos paradigmas fundantes da psiquiatria que, sob a gide do racionalismo cientfico moderno, operam uma simplificao e estabelecem dicotomias entre sade/doena e normal/patolgico. No h explicao baseada na causalidade biolgica, capaz de dar conta da complexidade do existir e do sofrer humano. A ruptura epistemolgica da Reforma Psiquitrica prope que o homem esteja no centro, e no a bioqumica dos neurotransmissores. Todo conhecimento local e total Uma das marcas mais evidentes da cincia moderna a especializao. O conhecimento avana por ela e ser tanto mais rigoroso quanto mais restrito seu objeto. Quanto a isto Santos afirma que:

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Sendo um conhecimento disciplinar, tende a ser um conhecimento disciplinado, isto , segrega uma organizao do saber orientada para policiar as fronteiras entre as disciplinas e reprimir os que as quiserem transpor. hoje reconhecido que a excessiva parcelizao e disciplinarizao do saber cientfico faz do cientista um ignorante especializado (Santos, 1987, p. 46).

J no paradigma emergente o conhecimento total e tambm local, pois se constitui ao redor de temas que:
[...] em um dado momento so adotados por grupos sociais concretos como projetos de vida locais, sejam eles reconstituir a histria de um lugar, manter um espao verde, construir um computador adequado s necessidades locais, fazer baixar a taxa de mortalidade infantil, inventar um novo instrumento musical, erradicar uma doena, etc., etc. (Santos, 1987, p. 47-48).

A busca do conhecimento total nos leva no apenas a transpor as rgidas fronteiras entre as disciplinas, mas a reconstru-las em uma perspectiva que supera os campos disciplinares, estabelecendo um constante dilogo transdisciplinar. Novamente aqui temos uma grande aproximao com a Reforma Psiquitrica. Ao romper com a viso biolgica reducionista e produzir uma desmontagem dos conceitos basilares da psiquiatria, ela prope construir/tecer/inventar o seu campo terico-conceitual estabelecendo um amplo, profundo e radical dilogo entre as diferentes disciplinas e conhecimentos que tratam do humano. Outro conceito chave proposto pela Reforma Psiquitrica e que estabelece uma identidade com o proposto por este paradigma emergente o do territrio, que nos remete ao conceito do conhecimento local. Territrio aqui entendido no apenas como a configurao de um espao geogrfico, mas referido s foras vivas de uma dada comunidade, com sua cultura, seus problemas, suas prioridades e potencialidades locais. O espao, sobre o qual a ao da Reforma Psiquitrica vai incidir, est intrinsecamente ligado a este conceito. Um servio substitutivo deve necessariamente ser pensado como um dispositivo que tece (no sentido de trabalhar a urdidura e a trama) e ativa de uma rede de cuidados. Todo conhecimento autoconhecimento
A cincia moderna consagrou o homem enquanto sujeito epistmico, mas expulsou-o, tal como a Deus, enquanto sujeito emprico. Um conhecimento objetivo, factual e rigoroso no tolerava a interferncia dos valores humanos e religiosos. Foi nesta base que se construiu a distino dicotmica sujeito/objeto (Santos, 1987, p. 48).

93

Para as cincias humanas, esta distino nunca foi pacfica, pois seus objetos de estudos eram homens e mulheres, tais como os pesquisadores que se propunham a estud-los. Para contemplar a distncia epistemolgica entre sujeito e objeto criou-se uma distncia emprica entre ambos. No paradigma emergente, assume-se a implicao do sujeito no processo de produo de conhecimento, tendo um carter autobiogrfico e auto-referencivel. Caracteriza-se como um conhecimento compreensivo e ntimo que nos une pessoalmente ao que estudamos. O que aproxima a criao cientfica da criao literria ou artstica. Temos assim uma cincia autoral que cria um conhecimento que nos ensina a viver e traduz-se num saber prtico. O campo da Reforma Psiquitrica trata essencialmente do humano. Produzir uma radical ruptura com a dicotomia sujeito/objeto, nos coloca frente a frente com a complexidade do existir, com a dor em suas mltiplas dimenses, com nossos prprios limites e potencialidades como atores e agentes do cuidado e da produo de conhecimento. No h como fazer do sujeito um objeto sem deixar de conhec-lo como sujeito e sem considerar que aquele que olha est implicado neste encontro. Nesse sentido somos todos um pouco autores de mltiplas narrativas dos encontros possveis e impossveis, buscando construir um conhecimento que ajude a inventar possibilidades mais autnomas de existir e de conviver. Todo conhecimento cientfico visa constituir-se em senso comum Para Santos, a cincia moderna produz conhecimentos e desconhecimentos e afirma com ironia, se faz do cientista um ignorante especializado, faz do cidado comum um ignorante generalizado (Santos, 1987, p. 55). Ao contrrio, o paradigma emergente sustenta que nenhuma forma de conhecimento , em si mesma, racional; s a configurao de todas elas racional. Tenta, pois, dialogar com outras formas de conhecimento, deixando-se penetrar por elas. E, de todas, a mais importante o conhecimento do senso comum, o conhecimento vulgar e prtico que orienta as nossas aes no cotidiano e d sentido vida. A cincia moderna constituiu-se em oposio ao senso comum que a considerava superficial, ilusria e falsa. Santos prope a idia de uma dupla ruptura epistemolgica: aps a diferenciao entre a cincia e o senso comum, um outro ato 94

epistemolgico; romper com a primeira ruptura e transformar o conhecimento cientfico em senso comum. Em outras palavras, significa romper com o senso comum conservador, mistificado e mistificador, no para criar uma forma autnoma e isolada de conhecimento superior, mas para transformar a si mesmo num senso comum novo e emancipatrio (Santos, 2001, p.107). Um dos campos de transformao propostos pela Reforma Psiquitrica o campo scio-cultural. Trata-se aqui de se operar transformaes no imaginrio social sobre a loucura, a doena mental, etc. Ou seja, prope-se que todo conhecimento produzido por este processo seja incorporado como um bem cultural, que faa parte do senso comum. Contrariamente a afirmao de que lugar de louco no hospcio, busca-se provocar e transformar a cultura para uma concepo mais inclusiva e acolhedora diferena.

A Reforma Psiquitrica e a transio paradigmtica A Reforma Psiquitrica um processo social complexo que transcende e supera as reformulaes na organizao dos servios de sade e as propostas de implementao de carter exclusivamente tcnicas. Supe a renncia da vocao teraputica instituda por intermdio da superao do paradigma psiquitrico. O que significa negar a instituio manicomial, romper com a racionalidade e o saber psiquitrico sobre a doena mental, compreendido como um processo histrico e social de apropriao da loucura; questionar o poder do especialista (psiquiatra, psiclogo, enfermeiro, etc) em relao ao paciente e negar o seu mandato social de custdia e excluso. Diz Amarante:
Se fosse oportuno, neste contexto complexo, questionar-se quanto ao principal objetivo da Reforma Psiquitrica, talvez fosse possvel responder que seria poder transformar as relaes que a sociedade, os sujeitos e as instituies estabeleceram com a loucura, com o louco e com a doena mental, conduzindo tais relaes no sentido da superao do estigma, da segregao, da desqualificao dos sujeitos ou, ainda, no sentido de estabelecer com a loucura uma relao de coexistncia, de troca, de solidariedade, de positividade e de cuidados (Amarante, 1997, p.165).

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Como j destacamos anteriormente, a palavra reforma, utilizada na designao da Reforma Psiquitrica41, no faa jus, pelos problemas que o termo causa riqueza e complexidade do que aqui estamos a relatar. Em dilogo com Foucault (1979) a respeito da relao entre os intelectuais e o poder, Deleuze critica a noo de reforma afirmando que:
Ou a reforma elaborada por pessoas que se pretendem representativas e que tm como ocupao falar pelos outros, em nome dos outros, e uma reorganizao do poder, uma distribuio de poder que se acompanha de uma represso crescente. Ou uma reforma reivindicada, exigida por aqueles a que ela diz respeito, e a deixa de ser uma reforma, uma ao revolucionria que por seu carter parcial est decidida a colocar em questo a totalidade do poder e de sua hierarquia (Foucault, 1979, p. 72).

Construir uma conceituao forte42 da Reforma Psiquitrica pens-la como uma ao revolucionria deste tipo. Trata-se de uma radical ruptura com o modelo asilar predominante, por meio, no s de um questionamento de seus conceitos, fundamentos e de suas prticas moldadas em uma questionvel racionalidade cientfica, mas, principalmente, por meio da construo de novo paradigma cientfico, tico e poltico. nesta ruptura que entendo o conceito de Reforma Psiquitrica e no apenas no sentido de uma mudana de lcus e de tcnicas de cuidado e gesto de servios de sade mental. A crtica radical psiquiatria tradicional, efetuada desde os anos setenta, produziu uma mudana na concepo do objeto, focado na doena, com uma decorrente prtica centrada quase que exclusivamente na figura do mdico, para uma concepo que busca superar as dicotomias sade/doena, individual/social. Constituiu um campo complexo, composto por uma rede de fatores sociais, psicolgicos, culturais e biolgicos. Nessa perspectiva, trata-se de tomar o drama do existir humano em sua complexidade. Costa-Rosa (2000) nomeia o conjunto das prticas promovidas pela Reforma Psiquitrica como Modo Psicossocial, em um movimento dialtico de contradio ao modelo psiquitrico tradicional, o qual nomeia como Modo Asilar predominante. Prope o autor que, para caracterizar a mudana de paradigma de ateno capaz de superar o modelo asilar, imprescindvel que a prtica preencha algumas condies
Amarante (2003), autor em parte responsvel pela divulgao do termo Reforma Psiquitrica, apresenta uma discusso na qual informa e contextualiza a sua origem, os seus usos e os sentidos. 42 Conforme apresentei na Introduo deste trabalho.
41

96

relativas a transformaes radicais em quatro mbitos: concepo do objeto e dos meios de trabalho; concepes das formas da organizao institucional; formas do relacionamento com a clientela; e concepo dos efeitos tpicos em termos teraputicos e ticos: - concepo do objeto e dos meios de trabalho: contrapondo-se nfase nas determinaes orgnicas e sua decorrente prtica e ao meio de trabalho que reproduz modelo da diviso de trabalho correspondente linha de montagem, o Modo Psicossocial caracteriza-se pela transformao nas concepes do objeto e na participao e implicao do sujeito no tratamento, tendo como meio de trabalho a equipe interprofissional, que por meio do intercmbio entre seus saberes e prticas, supera radicalmente o modelo da linha de montagem; - concepes das formas da organizao institucional: opondo-se organizao verticalizada e a um fluxo de poder em sentido nico do Modo Asilar, o Modo Psicossocial se caracteriza por uma organizao institucional dos dispositivos de trabalho horizontal, no qual a participao, autogesto e interprofissionalidade so as metas radicais; - formas do relacionamento com a clientela: enquanto o Modo Asilar se caracteriza pela separao entre doentes e sos com a instituio cumprindo uma funo de depositria que interdita o dilogo, no Modo Psicossocial prope-se que a instituio, por meio de seus agentes, adquira o carter de espao de interlocuo, agenciadora de subjetividades. E considerando a dimenso de suas aes no mbito da Sade Coletiva, a instituio deve funcionar como ponto de fala e escuta da populao; - concepo dos efeitos tpicos em termos teraputicos e ticos: enquanto no Modo Asilar se observa uma hipertrofia nos defeitos de tratamento, como a cronificao asilar, decorrente de um entendimento do tratamento centrado na supresso ou no tamponamento dos sintomas, o Modo Psicossocial se prope ao reposicionamento subjetivo, levando-se em conta a dimenso coletiva e sociocultural. Dever ser pensado na perspectiva de uma tica que se abra para a singularizao. Assim, implicao subjetiva e sociocultural, alm da singularizao, so as metas radicais quanto tica das prticas no Modo Psicossocial. Tenho como eixo central deste presente trabalho, as quatro dimenses fundamentais do processo da Reforma Psiquitrica apresentadas por Amarante (2003). 97

Descreverei a seguir as caractersticas de cada uma delas, acrescentando minhas contribuies pessoais. A dimenso epistemolgica: a que estou a tratar neste captulo, e se refere ao campo da produo de saberes e diz respeito desconstruo dos fundamentos, das noes e dos conceitos fundantes da psiquiatria, como por exemplo, a noo de doena mental. No se trata apenas de negar, romper, mas tambm de produzir novas noes e conceitos, tecendo linhas que dialogam e articulam diferentes disciplinas, num esforo de construir um novo paradigma no campo da sade mental. A dimenso tcnico-assistencial: em um constante movimento entre a prtica e a teoria, ou seja, no movimento de uma prxis, prope-se a construo de uma nova organizao de servios, articulando uma rede de espaos de sociabilidade, de produo de subjetividades, de gerao de renda, de apoio social, de moradia, enfim, de produo de vida. A dimenso jurdico-poltica: no primeiro captulo, sugeri uma pequena alterao, renomeando-a como dimenso poltica. O termo jurdico colocado frente, embora no seja essa a idia fundamental, remete a uma nfase nas mudanas das leis. O sentido da alterao salientar o processo de ao de protagonistas em diferentes segmentos sociais (movimento social, reforma do Estado, universidades, etc). Aes que objetivam construir uma nova pactuao de poder, lutando para dar voz a quem no tem direito, a quem no cidado. Trata-se, enfim, de uma luta poltica para uma transformao social. A dimenso sociocultural: h um imaginrio social, construdo historicamente, para a loucura, para a diferena. Um imaginrio que desqualifica (Isso coisa de louco!), que exclui (Lugar de louco no hospcio!), que teme (Louco perigoso e agressivo!), que infantiliza (Que bonitinho! Nem parece feito por louco!). Provocar a sociedade a refletir sobre sua relao com a loucura, com objetos e aes culturais. Transformar, como diz Boaventura Souza Santos, o conhecimento e as prticas em um senso comum emancipatrio. Enfim, produzir uma transformao deste imaginrio o grande desafio desta dimenso. Em O Homem e a serpente, Amarante destaca a importante contribuio da produo de Franco Basaglia, psiquiatra italiano que referncia terica e prtica da Reforma Psiquitrica, a qual pode ser entendida como um importante marco de 98

referimento de uma fase de transio do paradigma psiquitrico-moderno, que se situa numa transio maior, que a da cincia da modernidade (Amarante, 1996, p.24). Como marco exemplar desta transio, podemos destacar uma das principais proposies basaglianas, inspirada na filosofia fenomenolgica de Husserl a de colocar a doena entre parnteses. Trata-se de uma inverso da operao produzida pela racionalidade positivista da psiquiatria que colocou o sujeito entre parnteses e se limitou :
[...] definio das sndromes em que o doente, arrancado de sua realidade e apartado do contexto social em que vive, v-se etiquetado, constrangido a aderir a uma doena abstrata, simblica e, enquanto tal, ideolgica (Basaglia, 2005, p. 35).

Com esta inverso Basaglia prope uma importante demarcao epistemolgica que diz respeito ao saber psiquitrico que se construiu em torno das definies abstratas de doena que reduzem o sujeito a uma coleo de sintomas e sinais, a uma espcie catalogvel e categorizvel e que tem conseqncias ticas e polticas. Para Amarante (1996):
[...] a doena entre parnteses , ao mesmo tempo, a denncia e a ruptura que permite a observao do duplo da doena mental, isto , do que no prprio da condio de estar doente, mas de estar institucionalizado (e no apenas internado) que reabre a possibilidade de um outro conhecimento sobre esta mesma condio (p. 84-86).

Nessa perspectiva, surge outro importante conceito para a Reforma Psiquitrica: a desinstitucionalizao. Formulado no mbito da experincia italiana, este conceito amplia os horizontes tericos e tcnicos do campo da sade mental e tem inspirado e orientado boa parte dos trabalhos desenvolvidos no Brasil. Segundo o autor:
[...] a desinstitucionalizao na psiquiatria, na tradio basagliana, inscreve-se neste perodo de transio, onde se inicia uma fase de afastamento do paradigma clssico, com sua desmontagem, e a conseqente abertura de um novo contexto prtico-discursivo sobre a loucura e o sofrimento humano. Isso significa que, ao abrir um processo de re-complexificao da loucura, contribui com algumas estratgias cognitivas e prticas para o campo da teoria das cincias e do conhecimento (Amarante, 1996, p.31).

E,

finalmente,

autor

destaca

uma

caracterstica

do

processo

de

desinstitucionalizao que podemos considerar como a face mais marcante e mais cotidiana do processo da Reforma Psiquitrica brasileira, a possibilidade de: 99

[...] construir e inventar novas perspectivas de vida e subjetividade para aqueles mesmos sujeitos, e no apenas evolues e prognsticos da doena mental [...] A complexidade, enfim, reporta ao problema tico das relaes entre os homens e para com a natureza, porque coloca o problema do pensar e agir em termos de relaes e no de objetos (Amarante, 1996, p.33).

Esta no apenas uma ruptura epistemolgica aos fundamentos do saber e da prtica da psiquiatria. A Reforma Psiquitrica insere-se em um campo mais amplo, o da Reforma Sanitria que tem configurado um novo campo, o da Sade Coletiva. Paim e Almeida Filho (1998) discutem o paradigma da sade pblica, concluindo que, apesar de no preencher as condies epistemolgicas para se constituir em um novo paradigma, a sade coletiva, enquanto movimento ideolgico comprometido com a transformao social evidencia possibilidades de articulao com novos paradigmas cientficos capazes de abordar o objeto sade-doena-cuidado respeitando sua historicidade e integralidade. Apresentam-na como um campo cientfico e um mbito de prticas aberto incorporao de propostas inovadoras. De acordo com os autores:
A partir destas reflexes, constata-se a afirmao de um campo interdisciplinar dinmico, renovado e recomposto a partir de uma produo terica ousada e consistente, ainda enfrentando diversas interrogaes e dilemas. De fato, a conjuno das crises da sade cientfica, econmica, social e poltica - lana complexos desafios para a sade coletiva quanto ao que fazer para efetivamente se articular aos novos paradigmas da sade para o sculo XXI (Paim e Almeida Filho, 1998, p. 312).

Assim como na Reforma Psiquitrica, trata-se aqui, no mbito da produo de conhecimento, de re-configurar o objeto privilegiado sade. Os autores destacam a necessidade de uma apreenso pragmtica alimentando uma prxis, em vez de constituir-se em mera produo e incorporao de tecnologia, afirmando que:
Muito do que em um dado paradigma se pode tomar como um aparente paradoxo deve-se ao fato de que no se lida com um objeto obediente s determinaes da predio, aquela das antecipaes limitadas e limitantes, rigorosas e precisas. Efetivamente, o objeto da sade coletiva muito mais tolerante a formas aproximadas de antecipao do seu processo, ressaltando a natureza no-linear da sua determinao e a impreciso (ou borrosidade) dos seus limites (Pain e Almeida Filho, 1998, p. 312).

A ruptura com os paradigmas vigentes no deve se restringir a um movimento de recusa e denncia. A ruptura radical implica todos os atores envolvidos neste amplo 100

campo em intensos e incessantes movimentos de crtica, elaborao e superao. Movimento processual que mobiliza os desejos dos atores e sujeitos no mbito da prxis e que provoca uma transformao e uma construo no plano epistemolgico que retorna e alimenta o pensamento e a ao.

Concluso Ao longo deste texto busquei apresentar as principais caractersticas do que poderia chamar de uma ruptura paradigmtica. Embora ao longo dos anos encontremos inmeras experincias singulares que, de certa forma, j se fundamentavam em alguns desses conceitos, a partir da Reforma Psiquitrica que essa ruptura, operada e concretizada cotidianamente na prtica das novas instituies, conquistou uma maior visibilidade. Foi contagiando e contaminando outros operadores, outros profissionais, que foram criando e inventando outras instituies e outras novas prticas. No quadro n 1 sintetizo alguns elementos que julgo essenciais para caracterizar esta transio de um modelo a outro. Em uma das colunas, caracterizo o modelo psiquitrico tradicional que se fundamenta na racionalidade mdica. J para o novo paradigma, exatamente por estar sendo tecido, marcado por sua impreciso, sua transitoriedade, irei nome-lo duplamente: como ateno psicossocial43 e como novo modelo assistencial, tal como prope os documentos oficiais do Ministrio da Sade. O modelo psiquitrico tradicional, construdo historicamente a partir do sculo XVIII, tem como objeto central de seu domnio e de sua interveno a doena mental. H um distrbio que se localiza no corpo e que se manifesta em alteraes nas formas de ser e de existir do sujeito, fugindo a um padro de normalidade. Distrbio que pode ser reduzido em sua determinao a fatores localizveis no organismo. Este olhar sobre o objeto pressupe um marco terico conceitual e instrumentos conceituais de anlise que se situam no campo da psiquiatria que, ainda carente de consistncia cientfica, almeja estabelecer relaes e ingressar no campo das neurocincias.

Conforme apresentado no texto Ateno Psicossocial: rumo a um novo paradigma na Sade Mental Coletiva de Costa-Rosa, A., Luzio, C., e Yasui S. (2002).

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Quadro n 1 Principais caractersticas do Modelo Psiquitrico e da Ateno Psicossocial

Modelo Psiquitrico Objeto Simples Doena mental

Ateno Psicossocial/ Novo modelo assistencial Complexo Existncia-sofrimento Campo Transdisciplinar Predominncia da diversidade e da inveno Coletivos Rede e intersetorialidade Incluso e solidariedade

Pressuposto terico- Campo das Neurocincias conceitual Estratgias de Isolamento e Interveno predominantemente biolgica Agente do cuidado Mdico Lugar do cuidado Prtica social Hospitalizao Excluso/violncia

A estratgia de interveno, que da decorre, ser predominantemente biolgica, ou seja, essencialmente psicofarmacolgica, sendo que outras disciplinas comparecem apenas como coadjuvantes. O isolamento ser a estratgia adequada para o enfrentamento das crises que no podem ser silenciadas. Objeto, marco terico e estratgia de interveno definem uma lgica marcada pela racionalidade cientfica, a qual ter, na figura do mdico, o seu principal agente do cuidado, tendo como conseqncia a subordinao da prtica de outros profissionais s suas deciso e orientao, caracterizando assim um modelo mdico-centrado e uma hierarquizao das profisses no interior das instituies. Isolar para conhecer e conhecer para dominar. Estes so os postulados que legitimaram o hospital psiquitrico como lcus deste paradigma. Porm, sua lgica no se restringe ao espao fsico asilar e se atualiza mesmo nas instituies que, aparentemente, se propem alinhadas com os modelos substitutivos. A prtica social decorrente deste modo a do controle social, da excluso do diferente e da violncia institucionalizada. J a ateno psicossocial vem sendo tecida ao longo dos ltimos anos, com os mltiplos fios de diferentes e diversas disciplinas e experincias concretas. Rompendo com o paradigma psiquitrico e, por conseguinte, com a racionalidade mdica, trata-se aqui de tomar a existncia humana em sua complexidade. E nela, o sofrimento psquico. 102

Falar de sofrimento significa falar da dor do corpo, da ansiedade, da angstia. Sofrimento tambm remete ao sofrimento de viver, das dificuldades impostas pelo modo de vida, marcado pela dimenso social, pela penria, pela misria. Do serto que h em toda parte. Agregar o termo psquico palavra sofrimento, no significa estabelecer uma diviso ou um corte entre mente/corpo. Significa enfatizar. Olhamos para a complexidade da existncia humana, por este vis da singularidade, da subjetividade. Ou seja, inclumos esta dimenso que compreende uma intrnseca relao entre o conjunto de contedos da conscincia e do inconsciente humano, que esto presentes nos estados e processos da experincia subjetiva e que se constituem/constroem/tecem na relao do sujeito com o seu entorno social, familiar, cultural e etc. Se entendemos o sofrer e a vida em sua complexidade, s poderemos assumir, como pressuposto terico, algo da ordem que contemple e sustente esta diversidade de olhares. Estamos, pois, no campo nomeado por Morin como o da complexidade, ou por Bonventura como de um paradigma prudente para uma vida decente, ou de Prigogine e Stengers como sendo o de uma Nova Aliana. Adota-se uma postura de profunda humildade frente diversidade e a um aberto e intenso dilogo que cruza e perpassa as diferentes disciplinas. Desta perspectiva e marco terico, s podemos ento pensar em estratgias de cuidado que produzam e promovam a autonomia e a singularizao do sujeito. E estas sero, tambm, da ordem da diversidade e da multiplicidade. Nesse sentido, o conceito de clnica se transforma. No uma clnica inspirada no reclinar-se sobre o leito do paciente, com olhar de quem observa e busca a doena. Lugar onde as identidades dos participantes esto predefinidas. Mas uma clnica do encontro, da inveno e da produo de sentidos. Assim o lugar ser qualquer um onde houver possibilidade de encontro com a vida e com a autonomizao do sujeito. Um servio substitutivo deve necessariamente ser pensado como um dispositivo que tece (no sentido de trabalhar a urdidura e a trama) e ativa uma rede de cuidados. Os agentes sero os coletivos, mais do que as equipes multiprofissionais que apenas se constituem de profissionais compartilhando um mesmo espao. Sero os cuidadores de distintas profisses e de distintas instituies que se propem a articular e 103

construir/inventar esse dispositivo de cuidado. E mais alm: sero os familiares, os amigos, os colegas da escola, do trabalho, enfim, todo aquele que se puder implicar nesta ampla rede de cuidados. H uma tica que perpassa todo esse trabalho. Ele s pode ser concretizado como uma prtica social que sonha utopias, que trabalha e acredita em uma sociedade mais justa e igualitria, que respeite radicalmente as diferenas. S pode ser ento uma prtica norteada pela perspectiva da transformao social, ainda que ela seja uma utopia. Mas que seja uma utopia ativa, cujo percurso se concretiza a cada gesto cotidiano de cuidado com o sofrimento psquico. Se o serto est em toda a parte, h que se encontrar as veredas e, tambm, h que se construir veredas. H que ser to veredas.

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CAPITULO 3 CAPS: ESTRATGIA DE PRODUO DE CUIDADOS

Eu vou cuidar, do seu jardim Eu vou cuidar, eu cuidarei muito bem dele (...) Eu cuidarei do seu jantar Do cu e do mar, e de voc e de mim (Nando Reis)

Introduo Neste captulo, pretendo realizar uma reflexo sobre a dimenso tcnicoassistencial definida por Amarante (1999,2003) como a constituio de uma rede de novos servios, como espaos de trocas, de sociabilidade e de subjetivao, a partir e simultaneamente desconstruo dos conceitos que sustentam a prtica psiquitrica e a reconstruo de novos conceitos. Como apresentei anteriormente, o processo da Reforma Psiquitrica (RP) nasceu como um movimento social que traz a marca de seu tempo. No contexto das mudanas sociais e polticas nacionais, os protagonistas da RP propem transformaes no modelo assistencial em sade mental, com impactos e conseqncias que extrapolam este subsetor da sade. Este processo se concretiza por meio da constituio de uma rede de servios de ateno e cuidados que produziu e acumulou saberes e prticas, cujos princpios e conceitos mais importantes caracterizam-na como uma ruptura com o modelo psiquitrico tradicional. Ruptura consoante com a crtica aos paradigmas da cincia moderna, realizada por diversos autores que apontam, tambm, para a emergncia de um novo paradigma nas cincias. Temos aqui uma prxis: conceitos que nascem de uma prtica de mudana da assistncia em sade mental e que se transmutam em instrumentos tericos e tcnicos para transformar esta mesma prtica. Em seu Dicionrio de Poltica, Bobbio destaca os diversos sentidos do conceito de Prxis, destacando que Marx:
[...] encara o problema da relao da teoria com a Prxis, ao expor a necessidade de mudar o mundo e no apenas o interpretar (tese undcima sobre Feuerbach). Na primeira tese, ao considerar a Prxis como atividade perceptiva (ou seja, como ao que , ao mesmo tempo conhecimento) e no como contemplao, ele estabelece um nexo entre teoria e Prxis, nexo que apresenta como existente desde o

105

incio, desde o momento da percepo que constitui a base do pensamento terico (Bobbio, Matteucci & Pasquino, 2000, p. 991).

A Prxis o fundamento do conhecimento. Exprime, tambm, o poder que o homem tem de transformar o ambiente externo, tanto natural quanto social, e o de ser transformado por este mesmo processo. Ou seja, atividade que se modifica a si mesma, ao modificar o ambiente. H uma intrnseca relao entre os processos da Reforma Sanitria e o da Reforma Psiquitrica e de ambas, com as mudanas sociais. Parafraseando Teixeira (1995) que afirmava ser a Reforma Sanitria uma prtica em busca de uma teoria, podemos tambm assim nomear a Reforma Psiquitrica: uma Prxis em busca de uma teoria. Prxis que vem sendo construda por profundas transformaes que constituem um novo olhar para a loucura, redefinindo e elaborando conceitos que orientam a construo de uma nova estratgia e modalidade de cuidado. sobre essa estratgia de cuidado e os conceitos-ferramentas que a instrumentalizam, que tenho a pretenso de abordar no presente captulo. Antes de prosseguir, gostaria de ressaltar o sentido do conceito de estratgia. Ele surge como uma importante ferramenta conceitual em diferentes campos da sade. Por exemplo, utilizado como um conceito central no planejamento das aes de sade. Para Carlos Matus e para Mrio Testa 44 , com diferenas e particularidades, o planejamento estratgico necessariamente poltico e deve considerar a realidade local com suas demandas, seus recursos, seus atores e, principalmente, o jogo de conflitos, contradies e interesses que ocorre em um determinado cenrio social, poltico e econmico. Nos ltimos anos, o Programa Sade da Famlia, importante proposta de transformao da assistncia em sade no campo da ateno bsica, tambm tem sido nomeado como Estratgia Sade da Famlia, em substituio ao termo Programa, que leva a um entendimento de uma proposta acabada, vertical, pr-determinada, que no considera a realidade local.

44

Conforme se encontra em Giovanella, L. e Amarante, P. O enfoque estratgico do Planejamento em Sade e Sade Mental. In Amarante, P. (org.) Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, 1994.

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O conceito de estratgia, descrita no Dicionrio Houaiss, como a arte de aplicar com eficcia os recursos de que se dispe ou de explorar as condies favorveis de que porventura se desfrute, visando ao alcance de determinados objetivos (Houaiss, 2001), para mim, define precisamente um dos aspectos mais importantes da proposta de mudana do modelo assistencial que se est a construir no campo da sade mental. Em um lugar, em um tempo, com diferentes atores e com os recursos disponveis, aplica-se a melhor maneira de combinar estes elementos para provocar, proporcionar, produzir, ou construir um processo de transformao. Defendo aqui que o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), o principal instrumento de implementao da poltica nacional de sade mental, deve ser entendido como uma estratgia de transformao da assistncia que se concretiza na organizao de uma ampla rede de cuidados em sade mental. Neste sentido, no se limita ou se esgota na implantao de um servio. O CAPS meio, caminho, no fim. a possibilidade da tessitura, da trama, de um cuidado que no se faz em apenas um lugar, mas tecido em uma ampla rede de alianas que inclui diferentes segmentos sociais, diversos servios, distintos atores e cuidadores. A equipe de sade mental pode ser pensada como a mo que urde, mas jamais ser a trama. Tecer esta rede de alianas em torno do cuidado uma das dimenses essenciais do nosso processo de trabalho. O cotidiano de um CAPS o de pensar para cada um que busca cuidado, um projeto teraputico, considerando a sua singularidade, a sua complexidade. Projeto que contemple uma diversidade de estratgias de cuidado. Um CAPS a articulao dos diferentes projetos com os diferentes recursos existentes no seu entorno ou no seu territrio. E como estratgia de mudana de modelo possui conceitos que orientam a compreenso desta realidade complexa, tal como o existir humano em suas manifestaes de sofrimento psquico. Eles se configuram como princpios que organizam a rede de ateno e as estratgias de cuidado. Conceitos-ferramentas para operar sobre a realidade na perspectiva de uma mudana do modelo. Neste sentido, pretendo aqui cartografar alguns desses conceitos-ferramentas que a prtica da Reforma Psiquitrica vem criando/inventando por meio da apropriao, redefinio, usurpao de conceitos e noes de distintos e diversos campos do saber. Rolnik (1989) afirma que todo cartgrafo antes de tudo um antropfago, utilizando 107

uma referncia a Oswald de Andrade e ao movimento antropofgico. Talvez no seja muito se pensar que somos um pouco assim: filosofia, sociologia, antropologia, psicanlise, poltica, geografia, fsica, biologia so disciplinas que transitamos como nmades antropfagos, assimilando e incorporando saberes que possam ajudar a construir nossa rota nesta viagem. Rolnik argumenta que:
Para os gegrafos, a cartografia diferentemente do mapa, representao de um todo esttico - um desenho que acompanha e se faz ao mesmo tempo em que os movimentos de transformao da paisagem. Paisagens psicossociais tambm so cartografveis. A cartografia neste caso acompanha e se faz ao mesmo tempo em que o desmachamento de certos mundos sua perda de sentido e a formao de outros: mundos que se criam para expressar afetos contemporneos, em relao aos quais os universos vigentes se tornam obsoletos (Rolnik, 1989, p.15).

Como o imigrante da introduo, depois de passar pelo campo poltico e pelo campo epistemolgico da RP, chegamos ao campo dos conceitos que operam sobre a realidade. No esperem deste viajante definies precisas e definitivas sobre estes conceitos. Sou um nmade que traz um dirio de viagem com anotaes para compartilhar. Retomando o objetivo deste captulo e considerando a complexidade deste processo que estamos a caracterizar, no podemos compreender a Reforma Psiquitrica, ainda que estejamos a refletir sobre esta dimenso tcnico-assistencial, apenas como a transformao de servios de sade. muito mais. Trata-se do estabelecimento de uma estratgia de cuidados, que envolve o reconhecimento do territrio e seus recursos; a assuno da responsabilidade sobre a demanda deste territrio; implica em estabelecer uma estratgia de acolhimento ao sofrer e a demanda que se apresentar; a criao de projetos de cuidado e de uma diversidade de estratgias de cuidado articuladas em rede a este territrio. Assim, nas prximas linhas pretendo refletir sobre a essncia fundamental de nosso trabalho que a produo dos atos de cuidar e sobre os conceitos-ferramentas que o implica ou o pressupe: 1- Territrio 2- Responsabilizao 3- Acolhimento 108

4- Projeto de cuidado e a diversidade de estratgias 5- Tecer uma rede Conceitos presentes no principal documento do Ministrio da Sade que normatiza as aes de sade mental no mbito do SUS: a portaria 336/02, que em seu artigo 4, alnea a, define a seguinte caracterstica em todas as modalidades de CAPS (CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi e CAPS ad):
a - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio (grifo nosso).

Meu principal desejo aqui provocar uma reflexo para a abrangncia e a complexidade que est pressuposta nesta caracterstica e para o processo de construo, reconstruo e inveno destas ferramentas conceituais, indissocivel do cotidiano dos novos servios, embora nem sempre claras para os atores que a operam. Conceitos que no so apenas instrumentos do campo da Reforma Psiquitrica: so conceitos que fazem refletir a produo do cuidado no campo da sade. Neste sentido, falarei dos dois, embora a Reforma Psiquitrica seja sempre o campo principal sobre o qual incide minha reflexo.

Cuidar: a essncia do nosso cotidiano O cuidar a essncia de nosso trabalho cotidiano. Somos profissionais produtores de atos do cuidar. Porm, ao longo de mais de dois sculos, a racionalidade que sustentou e legitimou o cuidar na psiquiatria criou instituies e prticas que so mais bem definidas como produtoras de prticas da violncia. No houve cuidar, mas produo de silncio, negligncia, indiferena. As diversas mortes de pacientes nos hospcios, que ainda hoje ocupam as pginas dos jornais e os relatrios de sindicncia que habitam as gavetas dos burocratas de planto, so exemplos que atestam estas afirmaes. A desqualificao social do louco produz prticas sociais, mais ou menos legitimadas pela cincia, na qual ele tem uma importncia equivalente ao lixo que se recolhe das ruas45. Uma proposta como a da Reforma Psiquitrica, que representa uma

Recentemente, no ano de 2005, na cidade de So Paulo, um morador de rua foi recolhido das ruas e encaminhado ao Hospital Psiquitrico. Uma das justificativas era o seu mau cheiro. A outra, e mais relevante, que ficava aos olhos de quem se dirigia a um importante templo de consumo de alto luxo da cidade.

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ruptura com esta racionalidade mdica, deve tambm se apresentar com a construo de um cuidar que se distancie dos crimes da paz cometidos em nome da razo46. Em seu artigo sobre o cuidado e a integralidade Mattos (2004) utiliza-se de uma analogia interessante e muito prxima ao que estamos aqui a trabalhar. Parafraseando a proposio uma cincia prudente para uma vida decente de Boaventura Souza Santos, prope no ttulo um cuidado prudente para uma vida decente. Consoante com a crtica racionalidade cientifica que apresentamos anteriormente. Reflete sobre a prudncia que se deve ter ao utilizar o conhecimento para a produo do cuidado: o que caracteriza melhor o cuidado sua contribuio para uma vida decente, e no a sua cientificidade (Mattos, 2004, p.121). Mais do que uma essncia do trabalho na sade o cuidado uma dimenso da vida humana que se efetiva no encontro. Nesta mesma perspectiva podemos encontrar contribuies do telogo Leonardo Boff, cujas reflexes sobre o cuidado so interessantes e pertinentes para o nosso campo. Ele afirma que o cuidar:
[...] mais que um ato; uma atitude. Portanto abrange mais do que um momento de ateno, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de envolvimento afetivo com o outro (Boff, 2002, p.33).

Boff cita Martin Heidegger, para quem o cuidado significa um fenmeno ontolgico-existencial, ou seja, a base possibilitadora da existncia humana. Para fundamentar esta afirmao, Heidegger, no seu livro O Ser e o Tempo, utiliza uma metfora, apresentando uma fbula-mito de Hygino sobre o cuidado. Eis a fbula:
Certo dia, ao atravessar um rio, Cuidado viu um pedao de barro. Logo teve uma idia inspirada. Tomou um pouco do barro e comeou a dar-lhe forma. Enquanto contemplava o que havia feito, apareceu Jpiter. Cuidado pediu-lhe que soprasse esprito nele. O que Jpiter fez de bom grado. Quando, porm, Cuidado quis dar um nome criatura que havia moldado, Jpiter o proibiu. Exigiu que fosse imposto o seu nome. Enquanto Jpiter e o Cuidado discutiam, surgiu, de repente, a Terra. Quis tambm ela conferir o seu nome criatura, pois fora feita de barro, material do corpo da Terra. Originou-se ento uma discusso generalizada. De comum acordo pediram a Saturno que funcionasse como rbitro. Este tomou a seguinte deciso que pareceu justa: Voc, Jpiter, deu-lhe o esprito; receber, pois, de volta este
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Referncias ao livro de Basaglia - Os crimes da paz - e ao documentrio de Helvcio Ratton - Em nome da Razo.

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esprito por ocasio da morte dessa criatura. Voc, Terra, deu-lhe o corpo; receber, portanto, tambm de volta o seu corpo quando essa criatura morrer. Mas como voc, Cuidado, foi quem, por primeiro, moldou a criatura, ficar sob seus cuidados enquanto ela viver. E uma vez que entre vocs h acalorada discusso acerca do nome, decido eu: esta criatura ser chamada Homem, isto , feita de hmus, que significa terra frtil (Heidegger,1989 apud Boff, 2002, p. 45-46)47 .

o ato de Cuidado que molda o corpo na massa disforme tirada da Terra. o Cuidado que possibilita a vida ao convidar Jpiter a dar seu sopro para que a alma habite o corpo. E o tempo-histria, encarnado em Saturno que nomeia o homem e d a ele o seu destino. Aquilo que humano se constitui, se mantm e se afirma pelo ato do Cuidado. Afirma Boff que:
O esprito se humaniza e o corpo se vivifica quando so moldados pelo cuidado. Caso contrrio, o esprito se perde nas abstraes e o corpo se confunde com a matria informe. O cuidado faz com que o esprito d forma a um corpo concreto, dentro do tempo, aberto histria e dimensionado para a utopia (Saturno) (Boff, 2002, p.190).

A filologia da palavra deriva do latim coera que era usada num contexto de relaes de amor e amizade, expressando a atitude de cuidado, de desvelo, de preocupao e de inquietao pela pessoa amada ou por um objeto de estimao. Prosseguindo Boff acrescenta:
Outros derivam cuidado de cogitare-cogitatus [...] O sentido [...] o mesmo de cura: cogitar, pensar, colocar ateno, mostrar interesse, revelar uma atitude de desvelo e de preocupao. O cuidado somente surge quando a existncia de algum tem importncia para mim. Passo ento a dedicar-me a ele; disponho-me a participar de seu destino, de suas buscas, de seus sofrimentos e de seus sucessos, enfim de sua vida (Boff, 2002, p. 91).

Podemos encontrar condensados, nestas citaes, elementos que me parecem centrais para nos aproximarmos dessa essncia de nosso cotidiano que a produo dos atos de cuidado. O cuidado uma condio que possibilita, produz, mantm, preserva a vida humana frgil, fugaz. uma atitude que se d sempre na relao entre seres. Cuidar no pode ser apenas realizar aes visando tratar a doena que se instala em um indivduo. Ou seja, o cuidador no somente um profissional especializado que executa um conjunto de aes tcnicas. O sujeito no se reduz a uma doena ou a uma leso que lhe causa sofrimento. Cuidar nos remete a um posicionamento comprometido e implicado em relao ao outro. Nesse sentido nos aproximamos muito da afirmao de
A traduo da fbula-mito do prprio Leonardo Boff. H pequenas diferenas em relao traduo que se pode ler na edio brasileira do livro de Heiddeger.
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Basaglia de que necessrio colocar a doena mental entre parnteses para que possamos enxergar o sujeito48. Ver e ouvir aquele que tem uma histria de vida pessoal, marcada pelas condies sociais, econmicas e culturais de um dado tempo e lugar. A doena deve ser colocada entre parnteses naquilo que este conceito induz e tem como conseqncias olhares e prticas reducionistas. Como diz Ayres:
Cuidar da sade de algum mais que construir um objeto e intervir sobre ele. Para cuidar h que se considerar e construir projetos; h que se sustentar, ao longo do tempo, uma certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente, moldados a partir de uma forma que o sujeito quer opor dissoluo, inerte e amorfa, de sua presena no mundo. Ento foroso saber qual o projeto de felicidade que est ali em questo, no ato assistencial, mediato ou imediato. A atitude cuidadora precisa se expandir mesmo para a totalidade das reflexes e intervenes no campo da sade (Ayres, 2001, p. 71).

Cuidar em sade, significa pensar em uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de envolvimento com o outro. Para olhar e ouvir o outro preciso reconhec-lo como algum que represente mais do que um mero objeto de interveno. Preciso reconhec-lo como um sujeito, no como uma entidade, um objeto, uma doena. Isto representa uma ruptura epistemolgica de grande importncia, conforme abordei no capitulo anterior. Significa romper com uma racionalidade mdica que instrumentaliza saberes e prticas hegemnicas centradas na doena, de carter hospitalocntrico, excessivamente farmacolgico e de orientao biologizante. Ruptura que inaugura uma relao diferente entre o sujeito que sofre e o cuidador que toma o existir humano em sua complexidade. As estratgias de interveno da decorrentes ampliam-se para a construo de projetos marcados pela diversidade. Cuidar montar, tecer projetos de vida. uma relao. Merhy & Franco (2003) definem o trabalho em sade como relacional, pois depende do trabalho vivo em ato, ou seja, trabalho no momento em que este produzido. Chamam a ateno para caractersticas das relaes produzidas por este ato, descrevendo que:
Estas relaes podem ser de um lado, sumrias e burocrticas, onde a assistncia se produz centrada no ato prescritivo, compondo um modelo que tem, na sua natureza, o saber mdico hegemnico, produtor de procedimentos. Por outro lado, estas podem se dar como relaes intersessoras estabelecidas no trabalho em ato, realizado no cuidado sade (Merhy & Franco, 2003, p.318).
Como j destacamos no captulo anterior, Amarante (1996) apresenta de maneira detalhada e fundamentada em ampla pesquisa, esta proposta epistemolgica de Franco Basaglia
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Merhy (2002) define intersessores49 em aluso a Deleuze e utiliza o termo para designar o que se produz nas relaes entre:
[...] sujeitos, no espao de suas intersees, que um produto que existe para os dois em ato e no tem existncia sem o momento da relao em processo, e na qual os intersessores se colocam como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relao ao outro (Merhy, 2002, p.51).

A proposta de ruptura com a racionalidade mdica que deveria estar presente no cotidiano dos novos servios encontra ainda muitas dificuldades em se efetivar. Tenho acompanhado o trabalho de muitos CAPS, em diferentes regies do pas e, mais de perto, em muitos municpios no interior do estado de So Paulo, que corroboram o alerta para as relaes burocrticas. Com muito mais freqncia do que gostaria, encontro uma organizao dos processos de trabalho que ainda se norteia pelo modelo hegemnico da racionalidade mdica, centrada nos fenmenos patolgicos e no ato prescritivo. A presena do psiquiatra e os seus atos determinam a dinmica e a estratgia teraputica, via de regra, medicamentosa. As discusses de caso em equipe, quando existem, geralmente ocorrem sem a presena daquele profissional e tendem a reduzir o sofrimento psquico ao quadro patolgico. A utilizao de outras estratgias no muda a lgica do modelo: a oficina teraputica, por exemplo, transforma-se no em um campo relacional de trabalho vivo, de encontro, de criao, mas mera reproduo de tcnicas muitas vezes de carter moralizante e de controle que transformam a potencialidade criativa em trabalho repetitivo, sem sentido, burocrtico. Encontro, tambm, a utilizao de ferramentas conceituais das prticas hegemnicas: isolamento (ainda que em um servio aparentemente aberto); discursos tcnicos que calam o paciente (monlogo da razo sobre a loucura); a doena suplantando a complexidade da vida; e medicalizao como estratgia teraputica central. Para romper estas relaes burocrticas necessrio ousar, inventar, correr riscos. A produo de novas relaes e a construo de projetos de vida autnoma no se do em lugares com relaes mediadas pelo medo, pela covardia, pelo comum, na mesmice, na mediocridade. Entenda-se medocre aqui algo de qualidade mdia, modesto, sem expresso ou originalidade, pouco capaz, sem qualquer talento que, de

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O termo grafado como intercessor no livro Conversaes de Deleuze. Merhy usa a grafia interseores no livro Sade cartografia do trabalho vivo, e no artigo referido acima usa intersessoras, embora ambas as referncias citem o conceito de Deleuze. Por fidelidade aos textos citados, mantivemos a grafia tal como eles aparecem. Ao longo do captulo, ao nos referirmos ao conceito de Deleuze, utilizaremos a grafia intercessor.

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modo geral, fica aqum. Ou seja, servios absolutamente comuns, que reproduzem as mesmas prticas que podemos nomear de manicomiais ou asilares. Pelo contrrio, produzir cuidado por meio do encontro de subjetividades, na perspectiva de uma ruptura epistemolgica com as prticas hegemnicas, significa coragem para correr riscos, abrir-se para a potencialidade produtiva do encontro, do bom encontro, como nos fala Espinosa. Produo de afetos como sentimento amoroso, mas tambm como instigao, mudana. No meu intuito desenvolver ou detalhar a filosofia de Espinosa, mas gostaria de assinalar alguns pontos que merecem ateno, pois provocam reflexes sobre o nosso cotidiano, como produtores de atos de cuidado. Na filosofia de Espinosa, tudo na natureza participa de uma ordem comum de encontros e os seres podem ser definidos pelo seu poder de afetar e de serem afetados por outros seres. Trata-se sempre de um encontro de corpos e, tambm, de idias, que pode ser considerado bom ou mau. Um bom encontro como um alimento, ou um ser amado, que se compe com o nosso corpo e aumenta nossa potncia de existir, de agir e pensar. Um mau encontro , ao contrrio, aquele em que um corpo, ou uma idia, no se compe com meu corpo e com minhas idias, deixando-me, por isso, mais fraco. O mau encontro como a ingesto de um veneno, ou a relao com um inimigo: ele decompe parcial ou totalmente os elementos que nos constituem e diminui ou destri nossa potncia de existir, agir e pensar. A esta potncia que se fortalece ou enfraquece com os encontros, a este poder de afetar ou ser afetado, que produz um movimento interno do corpo e o nexo das idias na alma, constituem uma essncia que Espinosa denomina conatus. Conatus o esforo para perseverar na existncia, poder para vencer os obstculos exteriores a essa existncia, poder para expandir-se e realizar-se plenamente. Deleuze entende este conceito como potncia para agir e, para ele, toda a potencia em ato, ativa. Ele considera que:
Podemos dizer que a alegria aumenta nossa potencia de agir, e a tristeza a diminui. E o conatus o esforo para experimentar alegria, ampliar a potncia de agir, imaginar e encontrar o que causa de alegria, o que mantm e favorece esta causa: mas tambm esforo para exorcizar a tristeza, imaginar e encontrar o que destri a causa de tristeza. [...] O conatus , pois esforo para aumentar nossa potncia de agir ou experimentar paixes alegres (Deleuze, 2001, p.106-107).

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Neste sentido, me parece que o ato de cuidar tratar-se- sempre de uma busca em produzir bons encontros. O ato de cuidar deve ser uma produo regida pela alegria, pela beleza, pela poesia. So os afetos alegres que produzem os bons encontros, que produzem potencialidade, que produzem vida. Olhar e ouvir deste lugar do cuidado, daquele que investe o seu afeto e a sua ateno para produzir efeitos para potencializar a autonomia apresenta s vezes resultados surpreendentes. Certa ocasio, conheci um paciente, morador em um grande hospital psiquitrico por mais de 40 anos, que era tido como mudo. Convidado a participar de atividades de oficinas expressivas e de grupos, comeou, lenta e discretamente a balbuciar alguns sons. Aps algum tempo, os sons j se transformavam em vogais, slabas. Mais um tempo, em palavras, pequenas frases. E, milagre, o mudinho falou! A concluso obvia. Submetido a um cotidiano de violncia institucional que lhe tirou tudo o que era mais importante de sua vida, no lhe restou outra sada a no ser silenciar para, talvez, preservar o pouco de sanidade que lhe restava. J ouvi histrias, semelhantes a esta, se repetirem em muitos outros servios de sade mental. No h milagre, apenas um bom encontro que produz efeitos, que faz a diferena na vida das pessoas que tomamos o encargo de cuidar. Falar sobre cuidado falar de uma produo de atos, regidos pela alegria e pela beleza, que produzem bons encontros, potencializando a vida. Parafraseando o poeta Vinicius de Moraes: o cuidado, assim como a vida, a arte do encontro, embora haja tanto desencontro pela vida50. Para evitar o desencontro, o ato do cuidado tambm possui uma medida justa. O excesso de cuidado pode sufocar, produzir dependncia. O cuidado no pode exceder certo limite, correndo o risco de tornar-se assistencialismo, gesto de caridade que transforma o sujeito em um ser incapaz de suprir suas necessidades mais bsicas, em um objeto de exerccio de aes benfeitoras de seres pretensamente superiores. O cuidado deve nortear-se pela justa medida de uma tica solidria. Caponi (2000, p. 95) afirma que, para poder existir, a solidariedade precisa do respeito, da admirao, do reconhecimento do outro como algum capaz de reclamar, aceitar ou negar assistncia. E isto se torna especialmente importante se considerarmos o CAPS no s como um servio, mas como uma ampla produo de atos de cuidado que se faz em rede, em
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Trecho da msica Samba da Beno de sua autoria e de Baden Powell.

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uma diversidade de estratgias executadas para alm das fronteiras do servio, integradas e em associao a outras instituies e servios. Isto pressupe um olhar para alm da doena. Um olhar sobre as necessidades das pessoas que acorrem e demandam ao servio. Entender a sade como uma produo social, em que agir sobre estes determinantes significa romper limites assistenciais, ousar e ir alm. Mas, ao mesmo tempo, atentar para um tnue limite, alm do qual corremos o risco de criar uma estratgia que pode ter a pretenso de totalizar e controlar a vida do indivduo. O sonho de uma psiquiatria preventiva era o de se infiltrar na trama cotidiana da sociedade e localizar a doena e o doente antes mesmo de sua emergncia. O justo limite aquele que se equilibra na corda bamba da produo da autonomia atenta para no produzir dependncia ou tutela. Equilbrio entre a produo da liberdade ou da servido voluntria.

Territrio. O cuidado se faz com pessoas e em um determinado lugar, ou seja, se faz em um territrio. O lugar das prticas psiquitricas sempre se revestiu de especial importncia. No Brasil, a frase aos loucos o hospcio enunciada em 1830, pela Sociedade de Medicina, denunciava a situao na qual viviam os loucos no Hospital da Santa Casa da Misericrdia e exigia a criao de espaos diferenciados para um verdadeiro tratamento da loucura. Uma doena especial requeria, para ser tratada, de um lugar especial, definido e dirigido pelo saber mdico. Machado et alli (1978) e Cunha (1986) demonstram como o alienismo participa, com seu projeto de organizao do espao urbano e da manuteno da ordem social, da construo da sociedade brasileira do sculo XIX e incio do sculo XX. O lugar de construo da maior parte dos hospcios brasileiros possui uma mesma caracterstica: so lugares distantes do principal ncleo urbano da cidade. Concretizam na sua arquitetura e na sua localizao uma de suas principais funes: a excluso de indivduos no adaptveis ou resistentes ordem social. Costa (1981) nos relata a histria da Liga Brasileira de Higiene Mental que, nos anos 20 e 30, tem a pretenso de se constituir em um projeto de regenerao nacional tomando como tarefa o saneamento racial brasileiro. Com um discurso preventivo de ideal eugnico, alargava o campo de atuao da psiquiatria para as diversas instncias do social: a famlia, o trabalho, a escola. Birman e Costa (1994) analisam a proposta da 116

psiquiatria preventiva norte-americana que nos anos 60 do sculo XX, sem a conotao eugnica, mas com forte vis de controle, toma a sociedade como seu lcus privilegiado objetivando a preveno da doena mental por meio da deteco dos comportamentos desviantes e de risco. A psiquiatria na sua relao com a sociedade sempre foi o mais bem acabado exemplo do dispositivo da sociedade disciplinar que investe na normalizao dos corpos, como afirma Foucault (1979, 1983) e, posteriormente como acrescenta Deleuze (1992), da sociedade de controle: do corpo dcil ao corpo til, cmplice, aparentemente participativo, consumidor. Se nos colocamos na perspectiva de uma ruptura com esta racionalidade que determina o lugar do cuidado da loucura como o do isolamento, da excluso, da disciplinarizao e tambm como dispositivo que penetra na sociedade como estratgia de controle, vigilncia, domesticao, devemos estar atentos sobre as relaes entre a produo de cuidado e o territrio no qual se inscreve o servio. Esta relao aparece claramente enunciada, em diversos documentos, como a portaria n. 336/02, j citada anteriormente, a qual apresenta como caracterstica do CAPS: responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio. Esta mesma portaria estabelece, tambm, no pargrafo 2 do artigo 1, que os CAPS devero constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria que funcione segundo a lgica do territrio. Entendo por lgica do territrio, um conceito central, norteador das aes a serem construdas pelo servio. Afirmo que a existncia do CAPS como uma estratgia de organizao da rede de cuidados est intrinsecamente associada ao tempo e ao lugar em que esta se constitui. Porm, devemos estar atentos, pois o territrio tambm possui outras lgicas que produzem sujeio e dominao. Lgicas distintas daquela que desejamos implementar. O territrio uma categoria central nas anlises do gegrafo Milton Santos. Ele nega a viso tradicional da geografia que considera o territrio como um objeto esttico com suas formaes naturais e apresenta este conceito como um objeto dinmico, vivo de inter-relaes. Critica a viso descritiva da geografia, propondo uma reviso de seus fundamentos e mtodos, para detalhar as influncias recprocas do territrio com a sociedade, seu papel essencial sobre a vida do indivduo e do corpo social. Para ele, 117

territrio engloba as caractersticas fsicas de uma dada rea, e tambm as marcas produzidas pelo homem. Ele define que:
O territrio no apenas um conjunto de formas naturais, mas um conjunto de sistemas naturais e artificiais, junto com as pessoas, as instituies e as empresas que abriga, no importando o seu poder. O territrio deve ser considerado em suas divises jurdico-polticas, suas heranas histricas e seu atual contedo econmico, financeiro, fiscal e normativo. desse modo que ele constitui, pelos lugares, aquele quadro da vida social onde tudo interdependente, levando, tambm, fuso entre o local, o global invasor e o nacional sem defesa (no caso do Brasil) (Santos, 2002, p.84).

H uma inseparabilidade estrutural, funcional e processual entre a sociedade e o espao geogrfico. Para Milton Santos, o territrio, tomado como um todo dinmico, permite uma viso no fragmentada e unificada dos diversos processos sociais, econmicos e polticos, o que possibilita revelar os grandes problemas nacionais: Lugares e regies tornam-se to fundamentais para explicar a produo, o comrcio, a poltica, que se tornou impossvel deixar de reconhecer o seu papel na elaborao dos pases e do mundo (idem, p.99). Tece crticas severas ao processo de globalizao e seus efeitos que instala uma nova forma de uso do territrio, impondo-lhe modificaes sbitas aos contedos quantitativos e qualitativos e alterando todas as relaes mantidas dentro de um pas. Ressalta a noo de territrio como um limite ao cega das finanas, uma resistncia ao dinheiro como o nico pressuposto, que fragmenta a sociedade e resulta em uma Federao ingovernvel. Santos diz que:
O territrio onde vivem, trabalham, sofrem e sonham todos os brasileiros. Ele , tambm, o repositrio final de todas as aes e de todas as relaes, o lugar geogrfico comum dos poucos que sempre lucram e dos muitos perdedores renitentes para quem o dinheiro globalizado aqui denominado de real j no um sonho, mas um pesadelo (idem, p.48).

A partir do acima exposto, podemos trilhar a perspectiva de um entendimento do territrio que supera a noo de uma delimitao geogrfica sobre a qual um determinado servio se torna responsvel pelo atendimento das pessoas adscritas naquele local. O conceito de territrio, como bem nos mostra Milton Santos, relacional: diz respeito construo e transformao que se d entre os cenrios naturais e a histria social que os homens inscrevem e produzem. Memria dos acontecimentos inscrita nas paisagens, nos modos de viver, nas manifestaes que modulam as percepes e a compreenso sobre o lugar. Relao que surge dos modos de apropriao e de alienao deste espao e dos valores sociais, econmicos polticos e culturais ali 118

produzidos. Modos mltiplos, contguos, contraditrios. Modos de construo do espao, de produo de sentidos ao lugar que se habita, ao qual se pertence por meio das prticas cotidianas. Organizar um servio substitutivo que opere segundo a lgica do territrio olhar e ouvir a vida que pulsa neste lugar. Pensar na organizao de um CAPS na cidade de Tef, situada na floresta amaznica, as margens do Rio Solimes distante a 600 km, de Manaus aonde se chega apenas de barco (dois dias de viagem) ou de avio, distinto de se pensar o CAPS em Cricima, cidade da regio carbonfera do estado de Santa Catarina, ou de So Miguel Paulista, bairro da periferia leste da cidade de So Paulo. So territrios distintos, com suas histrias sociais, polticas e econmicas de ocupao e usos dos espaos. Histrias que determinam os lugares e as formas de acesso: os bairros nobres interditados aos pobres, exceto aos serviais; a regio do comrcio com suas ruas de intensa movimentao; o comrcio enclausurado nos shoppings centers; os parques e equipamentos de lazer; os bairros pobres; a regio do meretrcio, etc. Histrias sociais que produzem marcas e formas peculiares de se expressar na mesma lngua portuguesa, com palavras e sons particulares. Modos de expresso cultural que revelam influncias de diferentes culturas: nas festas e celebraes, na culinria, na dana, na msica. Territrios com sua base econmica e as formas de explorao do homem com suas conseqncias no modo de viver e levar a vida. A oferta, a organizao, a distribuio e o acesso aos servios e instituies pblicas tambm trazem as marcas locais da construo das polticas pblicas. O territrio no somente permanncia, perenidade, no apenas tradio cultural. tambm mutao, produo e modificao intensa, norteadas pela lgica do capitalismo globalizado que intervm dissipando e desintegrando as fronteiras entre o local e o global, modificando relaes, gerando modos conformados e consumistas de existir. no territrio que se exerce o controle das subjetividades. nele que se instala o olho vigilante do poder disciplinar que se ramifica e adere s rotinas cotidianas, transmutando-as ao sabor das convenincias do mercado. E o que se vende com as mercadorias so modos de ser, novos mundos e novas formas coletivas de conceber a vida e a existncia. Subjetividades capturadas e ansiosas pelo consumo. Guattari (1992) analisa a sociedade contempornea, como o mundo da tcnica e da desterritorializao, da produo de uma homognese capitalstica que impe uma equivalncia generalizada dos valores, uma padronizao dos comportamentos. A partir 119

dos processos intermitentes de desterritorializaes e reterritorializaes, desenvolveu, junto com Deleuze, a noo de heterognese, para afirmar que por meio dela que se produz algo novo e inusitado. Podemos pens-la como busca permanente no mbito da vida cotidiana, de subjetivao pelo cultivo do dissenso, processo contnuo de produo singular da existncia. Heterognese diz respeito produo do diferente, do diverso, daquilo que escapa da homogeneidade, do comum, do medocre. Recomposio de territrios existenciais, reterritorializao, ou seja, desfazimento de um territrio existencial e produo de outros simultaneamente. Guattari afirma que:
Poderiam os homens restabelecer relaes com suas terras natais? Evidentemente isso impossvel! As terras natais esto definitivamente perdidas. Mas o que se podem esperar reconstituir uma relao particular com o cosmos e com a vida, se recompor em sua singularidade individual e coletiva (Guattari, 1992, p.171).

Para Guattari e Rolnik, a subjetividade produzida por instncias individuais, coletivas e institucionais. Eles dizem que:
A subjetividade est em circulao nos conjuntos sociais de diferentes tamanhos: ela essencialmente social, e assumida e vivida por indivduos em suas existncias particulares. O modo pelo qual os indivduos vivem essa subjetividade oscila entre dois extremos: uma relao de alienao e opresso, na qual o indivduo se submete subjetividade tal como a recebe, ou uma relao de expresso e criao, na qual o indivduo se reapropria dos componentes da subjetividade, produzindo um processo que eu chamaria de singularizao (Guattari & Rolnik, 2005, p. 42).

Nesta perspectiva, entendo que esta a lgica do territrio que o CAPS como estratgia deve seguir. Territrio como relao entre o natural e o social, por um lado como produo de subjetividades aprisionadas, mas tambm como potencialidade de disrupo, de criao de novos territrios existenciais, de espaos de afirmao de singularidades autnomas. O que significa encontrar e ativar os recursos de singularizao locais existentes. Por exemplo, estabelecer alianas com grupos e movimentos de arte ou com cooperativas de trabalho, para potencializar as aes de afirmao das singularidades e de incluso social. Trata-se de criar uma intensa porosidade entre o servio e os recursos do seu entorno. Significa, tambm, e especialmente nos locais precrios e homogeinizados, criar outros recursos, inventar e produzir espaos, ocupar o territrio da cidade com a loucura. Do manicmio, lugar zero das trocas sociais (Rotelli, 2001), ao espao pblico como lcus teraputico, de interveno, de montagens e instalaes permanentes.

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Organizar uma associao de amigos, familiares e usurios; organizar eventos de celebrao do dia (ou semana) da luta antimanicomial, com a participao e cooperao com outras instituies do territrio; realizar intervenes culturais, tais como exposies de trabalhos, apresentaes de teatro, dana e msica; produzir e colocar em circulao na cidade jornal ou informativo sobre a sade mental; utilizar de espaos nas feiras-livres para mostra e venda da produo artesanal so exemplos de como podemos ter o territrio como cenrio dos encontros, como matria prima de processos de subjetivao, de autonomizao. Encontros e aes provocativas e locais para produzir atos de cuidado para alm do servio, a fim de construir uma outra lgica assistencial em sade mental que se contraponha a uma racionalidade hegemnica e lgica do capitalismo globalizado, para criar um novo lugar social para a loucura. Lugar cuja construo apresenta riscos e perigos:
Ao borrarmos essa fronteira simblica e concreta entre a sociedade e seus loucos no estaremos, sob pretexto de acolher a diferena, simplesmente abolindo-a? No estaremos, como um carinhoso abrao de urso, conjurando o perigo que os loucos representam? No estaremos, atravs de uma tecnologia soft, baseada na brandura e na diluio, domesticando a fera que os habita e nos livrando da estranheza que eles transmitem? Para diz-lo de modo ainda mais incisivo, ser que a libertao do louco no corresponde, no fundo, a uma estratgia de homogeneizao do social? (Pelbart, 1993, p.104).

A racionalidade moderna, encarnada no gesto de Pinel, retirando os grilhes, tambm se ergueu como a libertadora dos loucos. Eis um grande desafio: construir um lugar que no borre os limites, homogeinizando; no domestique ou dome a loucura, retirando dela sua potencialidade de disrupo. Ao contrrio, construir um lugar em que essa radical diferena da desrazo possa habitar em toda a sua plenitude provocativa, permevel e porosa a um estranho dilogo com a nossa racionalidade careta, mas sem a qual ainda no sabemos direito como viver. Construir este lugar implica e significa nos reinventarmos na relao com esse novo lugar. Pensar, sentir e viver de forma diferente, intensamente diferente. O conceito de territrio , assim, um objeto complexo que deve ser abordado tambm na perspectiva de se libertar o conhecimento local, advindo das necessidades locais, das realidades locais. O conhecimento local expresso nas prticas cotidianas, heterogneas, o conhecimento que contribui na produo de sentidos, para uma nova semntica do territrio e de seu viver.

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J destaquei que, para Boaventura de Souza Santos, no paradigma emergente, o conhecimento tambm local, pois deve se constituir ao redor de temas que:
[...] em um dado momento so adotados por grupos sociais concretos como projetos de vida locais, sejam eles reconstituir a histria de um lugar, manter um espao verde, construir um computador adequado s necessidades locais, fazer baixar a taxa de mortalidade infantil, inventar um novo instrumento musical, erradicar uma doena, etc (Santos, 1987, p. 47-48).

Esta perspectiva do territrio como processo, como relao, rompe com a noo de esquadrinhamento da sociedade, delimitando reas de abrangncia, considerando apenas o frio mapa de uma cidade. Trata-se aqui de construir/inventar um espao possvel de subjetivao. Talvez no seja muito pensar que, para uma proposta de um CAPS haver para cada CAPS um territrio com sua singularidade e, em cada CAPS, tantos territrios quantos os usurios que l se encontraro. Afirmei que o cuidado uma produo de atos, regidos pela alegria e pela beleza, que produzem bons encontros, potencializando a vida. Acrescento que esta potencializao se d na apropriao e na produo de sentidos do territrio, aqui entendido na complexidade deste conceito.

Responsabilizao. Territrio e responsabilizao so conceitos que aparecem relacionados nas prticas dos servios substitutivos e em diversos documentos da sade mental. Por exemplo, retomo, novamente, a portaria 336/02 a propsito da caracterizao do CAPS: responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio. A experincia de maior xito, ao menos no perodo de 1989-1996 51 , da prefeitura municipal de Santos, que considero como a mais radical na organizao de
51

A partir de 1996 e at a presente data, a gesto da prefeitura municipal de Santos mudou de partido, o que significou uma profunda mudana na concepo do trabalho l desenvolvido. Embora os NAPS ainda existam, perderam muito da essncia radical que possuam. Um projeto como aquele no se sustenta isoladamente. , antes de tudo, uma proposta poltica de gesto e organizao de polticas pblicas, norteada por princpios que no fazem parte do iderio conservador dos partidos polticos que sucederam gesto do PT. Neste sentido estamos utilizando os verbos no tempo passado de conjugao, relatando uma experincia exemplar que existiu e que continua como estratgia de resistncia dos profissionais que, renitentes, tm tentando manter um pouco da essncia daqueles anos passados. Em recente trabalho Koda (2002) analisa aqueles tempos, na voz dos profissionais, como sendo um tempo pico, herico.

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servios substitutivos de base territorial, contribuiu para a disseminao desta relao entre territrio e responsabilizao. Para Roberto Tykanori Kinoshita, coordenador da sade mental naquele perodo:
O territrio para o servio, a rea sobre a qual o servio deve assumir a responsabilidade sobre as questes de sade mental. Isso significa que uma equipe deve atuar no territrio de cada paciente, nos espaos e percursos que compem as suas vidas cotidianas visando enriquec-lo e expandi-lo (Kinoshita, 1997, p.73).

Para Niccio (1994), esta responsabilizao pela demanda implica em duas questes essenciais: atender crise e no separao entre preveno, tratamento e reabilitao como instncias isoladas. Neste sentido a organizao dos servios de sade mental em Santos rompia com a lgica da hierarquizao por nveis de complexidade. Os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) eram responsveis por toda a demanda de sade mental de seu territrio, abrangendo, assim, todos os nveis de ateno, buscando desta forma evitar a burocratizao e fragmentao da assistncia em funo de uma racionalidade tcnica ou administrativa. Para tanto, funcionavam 24h por dia, todos os dias da semana, de portas abertas e atendendo prontamente s situaes de crise. Cada NAPS responsabilizava-se no plural e no singular. No plural, olhava para o territrio no qual estava includo, reconhecendo-o em suas caractersticas e demandas, e como possibilidade de construo de estratgias de cuidados que no se restringiam ao espao do servio, mas ampliavam-se para alm, para os espaos da vida, da circulao. E, no singular, assumia a responsabilidade de cuidar daquela pessoa concreta que se apresenta com seu sofrer ao servio, no apenas no momento da crise, mas tambm fora dela, construindo projetos de vida, de subjetivao, de autonomizao. Niccio afirma que:
Nesta perspectiva, os NAPS no so estruturas simplificadas como as instituies totais; so centros de ateno, de encontro, de produo de sociabilidade, de comunicao, de convivncia, de referncia cultural [...] Um lugar no qual cotidianamente se realizam novas formas para reconstituir a complexidade dos sujeitos e de seu poder social, acolher o sofrimento, reapropriao de histria e vnculos com o mundo, ruptura de cdigos, conquista de autonomia, laboratrio de linguagens, afetos, emoes, mensagens, poderes, produo de sentido (Niccio, 1994, p.91).

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Este conceito de responsabilizao pela demanda do territrio, apresentado pela organizao dos servios de sade mental de Santos, estava inspirado na experincia italiana de desinstitucionalizao. DellAqua e Mezzina (2005) nomeiam como tomada de responsabilidade a assuno de toda a demanda de uma regio, ou a rea territorial de referncia, sem seleo de clientela, o que pressupe um papel ativo na sua promoo e a ativao de diferentes recursos. O que significa assumir todo o alcance social da demanda do paciente. A partir das necessidades do paciente, o servio assume todo o alcance social desta demanda ativando as organizaes sociais, acompanhando ou apoiando em seu percurso. No h um lugar definido ou exclusivo no qual ocorre a tomada de responsabilidade. Ela ocorre no servio de sade mental, em outras instituies de sade ou no, e, sobretudo, no ambiente da vida do paciente, no qual ele exprime, exerce ou tenta exercer a sua sociabilidade. Se considerarmos, nas palavras de Rotelli (2001), o manicmio como o lugar zero das trocas sociais, um lugar social de desvalor, os servios substitutivos tomam a responsabilidade de produzir dispositivos, aes que buscam intervir no poder contratual do paciente nos distintos espaos e nas relaes de sua vida, aumentado positivamente seu poder de participao nos processos de trocas sociais. Para Benedetto Saraceno, trata-se aqui de um processo de reconstruo, um exerccio pleno da cidadania, e, tambm, de plena contratualidade nos trs grandes cenrios: habitat, rede social e trabalho com valor social (Saraceno, 1996, p.16). Retornando aos NAPS, alm da responsabilizao, gostaria de destacar uma outra caracterstica daquela proposta: a porta aberta. Mais do que um sentido simblico de oposio s formas de conteno e controle das instituies asilares como muros, grades, etc, havia um significado propositivo: a garantia da universalidade do acesso ao servio. Alves e Guljor (2004), a partir de uma formulao de Benedetto Saraceno, discutem a acessibilidade como critrio de qualidade dos servios de sade mental, tal como descrito abaixo:
O critrio de qualidade a acessibilidade, que determinada por trs quesitos. O primeiro a localizao geogrfica, se o servio est perto ou no das pessoas o que chamamos de territrio. O segundo o tempo que ele permanece aberto. Se o funcionamento se d 24, 12 ou 8 horas por dia; se funciona todos os dias ou apenas trs vezes por semana isso pode espelhar a qualidade do servio. O outro quesito de qualidade integrante da formulao de acessibilidade diz respeito quais programas esto acessveis s pessoas que procuram o servio.

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No caso de nossa clientela, programas propriamente assistenciais, de insero social, lazer, hospitalidade assistida, trabalho assistido, dentre outros (Alves e Guljor, 2004, p.230).

Acrescentaria mais um quesito descrio acima: a organizao do processo de trabalho e sua articulao com a rede assistencial de sade podem favorecer, dificultar ou at mesmo impedir o acesso do usurio ao servio. Trata-se aqui de se pensar na porta de entrada. Se o servio de sade mental s aceita usurios por meio de encaminhamentos feitos por outras unidades de sade; se h longas listas de espera para o atendimento; se aceita ou no a demanda espontnea; a forma como realizada a recepo do usurio e de sua famlia. So, todos, exemplos que podem dificultar, e muito, o acesso do usurio ao servio, na medida em que se interpem obstculos burocrticos entre a sua necessidade e a potencialidade cuidadora da equipe. Assim, territrio, responsabilizao e a qualidade tcnica de um servio de sade mental se articulam, necessariamente, ao conceito de acesso. Nos termos que tenho trabalhado neste captulo, o encontro que produz o cuidado, regidos pela alegria e pela beleza, na apropriao e produo de sentidos do territrio, s possvel se o usurio acessar o servio, os recursos de que ele dispe para esta produo da vida. Neste ponto, gostaria de destacar uma outra dimenso tanto do conceito de responsabilizao quanto o de acesso. De acordo com o artigo n 196 da Constituio Federal a sade: um direito de todos e dever do Estado. A garantia deste direito se d, por um lado, atravs da implementao de polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e, por outro, por meio do acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. A utilizao do termo acesso universal e igualitrio reconhece, constitucionalmente, a importncia e a relevncia das aes e servios de sade como bem pblico. Em 1990, este dispositivo constitucional foi regulamentado pela promulgao da Lei Orgnica da Sade n. 8080/90 que criou o Sistema nico de Sade, ao dispor sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e regula, em todo o territrio nacional, as aes e servios de sade. O SUS est organizado em torno de trs diretrizes: a descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; o atendimento integral; e a participao da comunidade. Participao que est assegurada pela lei 8142/90, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade. So 125

dispositivos legais que colocam a sade como uma poltica pblica de responsabilidade do Estado, em sua esfera federal, estadual e municipal. Hortalli et al (2000), em artigo no qual discutem uma proposta de operacionalizao das categorias acesso e descentralizao em um modelo de anlise de sistemas de sade, apresentam como pressuposto que a sade do indivduo uma responsabilidade social e consideram duas dimenses para a operacionalizao deste modelo: a social e a poltica. Na dimenso social, o acesso , segundo os autores, uma:
[...] categoria fundamental, independente das justificativas que possam ser dadas para a sua no-efetivao (custos excessivos, habilidade tcnica, caractersticas da organizao, etc.). O acesso deve funcionar no modelo como uma categoria-valor, ou seja, uma referncia a ser atingida em qualquer servio e ser o orientador de todas as polticas. Sua avaliao no pode se dar de forma simples, portanto no podemos perder de vista que ele tambm deve abranger os vrios planos do processo de produo de servios (Hortale, V. A. et al, 2000, p.232).

Territrio, responsabilizao e acesso so conceitos que se articulam no contexto de uma poltica pblica de sade que, no caso brasileiro, foi construda a partir de um processo histrico de lutas polticas travadas na arena nacional, desde os anos setenta, no cenrio da luta pela redemocratizao do pas e da construo de uma sociedade mais justa. Nesse processo forjaram-se os princpios e diretrizes (acesso universal e igualitrio, descentralizao, integralidade, dentre outros) que foram acolhidos no texto da Constituio, conforme apresentei no captulo 1. A experincia de Santos surge aqui com todo o seu valor, pois teve seu incio de construo em uma fase anterior regulamentao e efetiva implantao do SUS, trazendo em seu projeto todo o iderio da Reforma Sanitria. Se o financiamento um dos temas mais polmicos e fonte de problemas do SUS, as aes inovadoras implantadas naquele perodo foram financiadas quase que exclusivamente pelo tesouro municipal, numa clara demonstrao da real possibilidade de se colocar as polticas pblicas como metas prioritrias do oramento pblico. Organizou-se um sistema de sade mental, iniciando com um ousado e corajoso ato de fechamento do manicmio, com a concomitante implantao de servios substitutivos e aes inovadoras, segundo a lgica do territrio e o princpio de responsabilidade e acessibilidade. A experincia de Santos foi reconhecida, poca, como exemplar pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS) e ainda hoje nos guia como o paradigma do sonho possvel de se concretizar. 126

Contudo a experincia de Santos e de outros municpios, que ao longo da dcada de noventa e nos anos iniciais deste novo sculo efetivaram os princpios do SUS na organizao de seus sistemas locais de sade, ainda so honrosas excees, se olharmos para a realidade dos servios pblicos de sade na esmagadora maioria dos municpios brasileiros. Vemos que, entre o preceito constitucional, a lei orgnica, as normas e portarias ministeriais e a realidade assistencial, ainda existe uma longa distncia, muito maior do que aquela que h entre inteno e gesto. Temos enormes e complexos desafios e problemas a enfrentar e superar, para que a garantia da concretizao da sade como direito de fato possa estar efetivamente presente no cotidiano da vida das pessoas, por meio do acesso universal aos servios e bens resolutivos, equnimes e de ateno integral. Um destes grandes desafios refere-se a proposta da mudana do modelo assistencial, que inerente ao SUS. Mudana do modelo hegemnico com as seguintes caractersticas mais importantes: nfase na doena por meio de prticas mdicas individuais e curativas; viso essencialmente biologista e hospitalocntrica; com investimentos e priorizao da especialidade e do desenvolvimento de tecnologias em detrimento das relaes nos processos de trabalho. Para um novo modelo que pode ser assim caracterizado: nfase nas aes bsicas de carter preventivo e de interesse coletivo; fortalecimento do cuidado e da promoo da sade, orientado por uma concepo da relao sade-doena como processo social; viso norteada pela interdisciplinaridade (ou transdisciplinaridade como veremos a frente) e pela intersetorialidade; destaque para as relaes nos processos cotidianos de trabalho e na busca da autonomia das pessoas e populaes em relao sade. Concordo com os trabalhos de Merhy (2002; 2003) e Campos (1994; 1997; 2000) ao destacar que o processo de mudana do modelo tecno-assistencial depende menos das normais gerais e dos processos de regulao do que da mudana nos espaos na micropoltica 52 das organizaes e dos processos de trabalho, no cotidiano da produo da sade. no cenrio dos servios de sade, com seus diferentes atores, (usurios, trabalhadores, gestores), cada qual com seus interesses, projetos e desejos, ora
Os autores citados adotam este conceito na acepo utilizada por Guattari, conforme pode ser visto em GUATTARI, F. e ROLNIK, S. Micropoltica: cartografias do desejo. 7 Edio revisada. Petrpolis: Ed. Vozes, 2005.
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conflitantes, ora coincidentes, que acontecem os encontros, tenses so geradas, se reproduz ou se transforma a realidade, se produzem as relaes sociais. Dissemos que o trabalho em sade sempre relacional, pois depende do trabalho em ato. O processo de transformao do modelo assistencial na perspectiva da promoo e da defesa da vida se d nesse cotidiano, nos encontros e nos atos da produo do cuidado. Franco et al. (1999) afirmam que a responsabilizao clnica e sanitria e a ao resolutiva, com o objetivo de defender a vida das pessoas, s so possveis quando se acolhe e vincula. Afirmam que:
Na medida em que, nas prticas de sade, individual e coletiva, o que buscamos a produo da responsabilizao clnica e sanitria e da interveno resolutiva, tendo em vista as pessoas, como caminho para defender a vida, reconhecemos que, sem acolher e vincular, no h produo desta responsabilizao e nem otimizao tecnolgica das resolutividades que efetivamente impactam os processos sociais de produo da sade e da doena (Franco et al, 1999, p. 347).

O encontro que produz o cuidado, regido pela alegria e pela beleza, na apropriao e produo de sentidos do territrio, s possvel se o usurio acessar o servio e os recursos de que dispe para esta produo da vida. E o primeiro verbo que ele deve encontrar sendo conjugado no servio acolher. Territrio, acesso, responsabilizao se articulam agora ao acolhimento.

Acolhimento Encontramos, no Relatrio da III Conferncia Nacional de Sade Mental, inmeras referncias ao conceito de acolhimento dentre as quais destaco no item Organizao e produo da rede e dos servios substitutivos:
Os servios substitutivos devem desenvolver ateno personalizada garantindo relaes entre trabalhadores e usurios pautadas no acolhimento, no vnculo e na definio precisa da responsabilidade de cada membro da equipe. A ateno deve incluir aes dirigidas aos familiares e comprometer-se com a construo dos projetos de insero social, respeitando as possibilidades individuais e os princpios de cidadania (SUS, 2002, p.38).

E no item Ateno Bsica;

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Faz-se necessrio ainda que a reorganizao da Rede de Ateno Integral Sade Mental enfatize a Ateno Bsica, entendendo esta como um conjunto de unidades e aes articuladas em um territrio, sob o eixo do acolhimento, vnculo e heterogeneidade (SUS, 2002, p. 48).

No dicionrio Houaiss (2001), encontramos os seguintes significados para o verbo acolher: oferecer ou obter refgio, proteo ou conforto fsico; 1.1 dar ou receber hospitalidade. 2 ter ou receber (algum) junto a si. 3. p.ext. prestar cerimnia a; recepcionar. Sua etimologia de origem latina e proveniente de accolligere que significa acolher, colher, reunir, apanhar, juntar. J para o substantivo acolhimento encontramos no mesmo dicionrio: ato ou efeito de acolher; acolhida 1.1 maneira de receber ou de ser recebido; recepo, considerao. 1.2 abrigo gratuito; hospitalidade. 1.3 local seguro; refgio, abrigo. Encontraremos, nos diferentes significados atribudos, tanto ao verbo acolher, quanto ao substantivo acolhimento, elementos que expressam importantes caractersticas do lugar a ser ocupado pelo servio e pela equipe de sade na relao com aquele que busca cuidado. Todos os que j sofreram de alguma dor fsica ou psquica intensa sabem o quanto ficamos frgeis, impotentes e dependentes. Nessa hora, o que mais desejamos um lugar ou algum que nos oferea refgio, proteo ou conforto fsico. Um lugar para abrigar (-se), amparar (-se). Se for um lugar estranho, novo, que tenha pessoas que possam dar hospitalidade. Que possamos ser recebidos com considerao. Com um certo atrevimento, gostaria de refletir sobre uma situao pessoal de busca de cuidado na sade. Argumento utilizando um exemplo de Edgar Morin53, sobre a complexidade, no qual ele descreve as caractersticas de uma taa de vinho do Porto, vendo em suas substncias qumicas a histria do Universo e, ao mesmo tempo, uma tal combinao que s pode ser encontrada em uma determinada regio. Acrescentaria a singularidade da experincia de saborear a taa, nica e intransfervel. Do mesmo modo, uma situao singular, cuja combinao de elementos ocorreu em um determinado lugar, talvez possa contar uma histria maior do que a sua singularidade. Certa ocasio, acometido de uma crise de labirintite, fui atendido em um pronto-socorro, por uma mdica que me conhecia. Ela me cumprimentou, perguntou o que eu estava sentindo,
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Exemplo extrado de ALMEIDA, M.C. Complexidade, do casulo borboleta. In CASTRO, G., CARVALHO, E.A. e ALMEIDA, M.C. (org.) Ensaios de complexidade. 3 ed.. Porto Alegre: 2002.

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fez exame de fundo de olho, auscultou meu corao e, dez minutos depois de um dilogo entre mdico e paciente, ela finalmente me olhou com olhos de quem v o sujeito e surpreendeu-se ao me reconhecer. Nossa! voc! Tudo bem?. A partir daquele instante, deixei de ser um corpo sem identidade. Era uma pessoa conhecida que estava a sua frente. Naqueles momentos iniciais, senti-me apenas um corpo doente, visto apenas como a dor ou como o sofrimento. Objeto sem fala, sem alma, sobre o qual procedimentos tcnicos e tecnolgicos iriam incidir. A ela interessava apenas o que o corpo dizia. Era apenas um corpo doente. Outra ocasio, um amigo que faz sesses semanais de hemodilise me contava sobre a sua sensao na relao com os profissionais que o atendiam: o tratavam como algum que estava vivendo uma espcie de bnus da vida, um corpo com algum tempo de sobrevida, nada mais. Como destacamos no incio deste captulo, estes so exemplos de relaes, nas quais o cuidado produzido como um ato burocrtico, prescritivo. O modelo mdico hegemnico se reproduz, centrado na doena e na tcnica sobre o corpo. No h possibilidade de um encontro entre sujeitos, entre subjetividades. Apenas entre o saber mdico e seu objeto de estudo e de interveno. Na dor, na fragilidade, no sofrimento psquico, o que se deseja ser olhado e escutado por inteiro, como uma pessoa com vida e com histria. Ser acolhido integralmente. Assim, a conjugao do verbo acolher e a utilizao de seu substantivo, acolhimento, me parecem indissociveis, no campo da sade ao conceito de integralidade, que apenas tangenciaremos neste captulo. Para ser acolhido necessrio encontrar uma porta aberta, adentrar ao servio e ser recebido. O encontro produtor dos atos de cuidar pressupe um momento de acolhida, de recepo que considere aquele que busca nossa hospitalidade54 em sua totalidade. Assim como o cuidado, acolher mais do que um ato uma atitude. Tanto na experincia do CAPS Luiz Cerqueira (Goldberg, 1996,1998; Yasui, 1999), quanto na dos NAPS de Santos (Niccio, 1994), bem como na de muitos outros servios substitutivos de sade mental, encontramos uma ateno, um especial cuidado com este momento crtico que a chegada do usurio ao servio. Ateno que se revela na organizao de fluxos de encaminhamentos geis e no-burocrticos, na
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Sentidos na palavra obtidos no dicionrio Houaiss: 1. ato de hospedar; acolhida de hspedes; hospedagem 2. qualidade do que hospitaleiro; boa acolhida. 3. Derivao: por extenso de sentido: recepo ou tratamento afvel, corts; amabilidade, gentileza. Como diria o louco profeta Gentileza: o mundo precisa de gentileza.

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disponibilidade e na abertura em atender a demanda espontnea, no estabelecimento de rotinas dirias de recepo (por exemplo, quem recebe e como recebe) e, fundamentalmente, na construo de um novo lugar. Lugar de ruptura com modelo mdico hegemnico ocupado apenas em tentar ouvir os sons do corpo pelo silncio dos rgos. Construir um lugar na relao com aquele que busca os cuidados do servio implica em ouvir, fazer falar o sujeito e sua subjetividade, colocar a doena entre parnteses e olhar para a pessoa e a complexidade de sua existncia. Corbisier (2000) apresenta reflexes sobre o trabalho desenvolvido no acolhimento crise em um servio de emergncia psiquitrica que, junto com outros autores, nomeia como a clnica da recepo. Tomo aqui as suas palavras, pois elas traduzem essa perspectiva, esse caminho que estamos a trilhar: trata-se de ouvir, os mltiplos sentidos que os sintomas do sofrimento mental podem revelar:
[...] os sintomas eram frutos de uma desorganizao na vida da pessoa como um todo; que tinham conexes com as dores da existncia; que mostravam as linhas mais frgeis do esqueleto psquico; que traduziam, em lnguas novas, contornos emocionais pouco ou nada aceitveis pelas famlias e pelas prprias pessoas; que arregalavam de formas esbugalhadas as entranhas para qualquer um, sem pudor; que rompiam escandalosamente com o bom senso, qualquer senso; que traziam a tona uma ruptura como conhecimento racional das doenas mentais; que por tudo isso, nos confrontavam com uma necessidade imperiosa de conversar muito com estas pessoas para tentar comear a descobrir por que caminhos mentais andavam. Por onde se tecia a complexa rede de filamentos emocionais que num determinado momento se desfazia precisando ser retecida? (Corbisier, 2000, p.60).

O desafio de traduzir estes mltiplos sentidos que os sintomas do sofrer psquico revelam, de urdir esta teia ou, antes, de fiar estes invisveis fios, me remete aos encontros que tinha com cada novo usurio que recepcionava no CAPS Luiz Cerqueira. Construir este lugar, rompendo com os modelos hegemnicos, abrir mo de cegas verdades e certezas absolutas, o que nos deixa, quase sempre, ansiosos, inseguros, na corda bamba das ferramentas provisrias. A cada entrevista, um sutil cerimonial para possibilitar o encontro: troca de olhares, cuidado nas primeiras palavras, ateno nos detalhes dos gestos, nos silncios. Um encontro com o sujeito e com seu mundo nem sempre traduzvel em palavras. Os mesmos olhares, gestos, silncios podem pedir a nossa cumplicidade, a nossa ajuda, para se expressarem, para produzirem sentidos: O que me faz sofrer? Por que a minha alma di tanto?

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Recepcionar e acolher so atitudes que pressupem esse lugar especial de escuta, possuidor de uma plasticidade para se refazer de acordo com a demanda que se apresenta, e possibilitador do encontro como ponto de partida para a construo de um projeto de cuidados, especfico e singular para o mundo que cada usurio nos apresenta. Talvez possamos adaptar uma velha mxima da medicina que afirma que: todo bom tratamento comea com um bom diagnstico, para, todo bom projeto de cuidado comea com um bom acolhimento e uma boa recepo, pois deste momento inaugural que se principia a relao/vnculo entre a equipe cuidadora e o usurio. Recepcionar e escutar o usurio so atributos essenciais para uma transformao no apenas da sade mental. Para Franco et al. (1999) o acolhimento uma diretriz operacional para mudana do modelo tecno-assistencial que prope inverter a lgica de organizao e funcionamento dos servios de sade, a partir dos seguintes princpios:
1) Atender a todas as pessoas que procuram os servios de sade, garantindo a acessibilidade universal. Assim, o servio de sade assume sua funo precpua, a de acolher, escutar e dar uma resposta positiva, capaz de resolver os problemas de sade da populao. 2) Reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo central do mdico para uma equipe multiprofissional equipe de acolhimento, que se encarrega da escuta do usurio, comprometendose a resolver seu problema de sade. 3) Qualificar a relao trabalhador-usurio, que deve dar-se por parmetros humanitrios, de solidariedade e cidadania (Franco et al 1999, p. 347).

A produo do ato de cuidar se d no encontro entre o usurio com suas necessidades e o trabalhador da sade com seu repertrio e suas ferramentas. O acolhimento, para os autores, permite focalizar analiticamente este processo e possibilita pensar a micropoltica do processo de trabalho e suas implicaes no desenho dos modelos de ateno. Em caminho semelhante, Campos (1997) defende o vnculo de acolhida e o ato de responsabilizar-se a equipe como diretrizes que deveriam sobredeterminar todo o desenho do modelo assistencial. Ressalta que o termo acolhida deve ser compreendido em um sentido mais amplo do que aquele empregado na prtica clnica tradicional, referindo-se tanto a uma abertura dos servios pblicos para a demanda, como para a responsabilizao dos problemas de sade de uma regio. Campos afirma que: 132

[...] o coeficiente de acolhida deveria ser avaliado [...] em uma perspectiva dupla: segundo as possibilidades do ACESSO de novos e velhos pacientes ao atendimento, e ainda de acordo com a plasticidade do Modelo de ateno. Em outras palavras, conforme sua capacidade de mudana, de adaptao de tcnicas e de mltiplas combinaes de atividades, objetivando sempre dar conta da variedade dos problemas de sade, da inconstncia dos recursos disponveis e ainda do entrelaamento da sade com aspectos socioeconmicos e culturais (Campos, 1997, p.63).

J o termo vnculo um elemento essencial para uma prtica clnica de qualidade, possibilitando o aumento da eficcia das aes de sade e introduzindo um controle social realizado pelos usurios no mesmo momento em que os cuidados esto sendo produzidos. Prope o autor que o vnculo doente/famlia no se d com um nico profissional, mas com uma dada equipe localizada em um dado servio. Ao que acrescenta a idia do contrato de cuidado, de direitos e deveres do paciente/famlia e da equipe de sade. Contrato que explicita o projeto teraputico, onde so considerados elementos tcnicos, as possibilidades de acesso, de intercambio usurio/servio, etc. Esta noo muito semelhante ao que desenvolvamos no CAPS Luiz Cerqueira. Todo usurio, uma vez admitido no servio, estabelecia um contrato com a equipe que se responsabilizaria por seu cuidado, no qual se explicitava o projeto teraputico a ser executado, com a plasticidade de modificar, tanto o contrato quanto o projeto, sempre que surgisse um evento relevante para tal. Acolher e responsabilizar-se so importantes conceitos no apenas para a produo de cuidado e na organizao dos servios substitutivos de sade mental, mas so centrais como instrumentos conceituais para uma proposta de mudana de modelo assistencial na sade. Ainda para Campos (1997), a organizao do sistema pblico considerando as diretrizes do vnculo e de uma acolhida integral aos problemas de sade:
[...] ser sempre um modelo tendente a instituio de um processo radical de descentralizao, de produo de modos heterogneos de cuidado, que exigiria a presena de servios e de equipes de trabalhadores com um razovel grau de autonomia e de responsabilidade tcnico-profissional-gerencial. Ou seja, o sucesso deste modelo depende de um razovel equilbrio dialtico entre a autonomia e responsabilidade dos trabalhadores de sade. Conflitos e tenso permanentes, canalizados para solues criativas, para a superao dos velhos e persistentes impasses dos servios pblicos: ineficcia, burocratizao, apropriao privada do espao pblico (Campos, 1997, p.64).

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Nesta perspectiva, Gasto W. Campos (2000) prope um mtodo de organizao dos servios pblicos de sade que nomeia como Mtodo da Roda, para a anlise e cogesto de coletivos. Partindo da hiptese de que nos processos de produo de bens ou servios ocorre, de modo simultneo, a co-produo de sujeitos e instituies, este autor prope montar sistemas de gesto que tenham como objetivo no apenas a produo de bens e servios, mas, tambm, dos Sujeitos e dos Coletivos que se organizam para esta produo. Este mtodo foi levado a cabo na gesto 2001-2004 da Prefeitura Municipal de Campinas, da qual Gasto W. Campos foi secretrio, com expressivos e importantes resultados, tais como a consolidao das seguintes diretrizes de sade coletiva:
[...] a descentralizao com autonomia, tendo o nvel local como o foco principal do sistema; estmulo ao desenvolvimento de sujeitos, na resoluo de seus problemas de sade; a integralidade das aes com mudanas das prticas e integrao dos diversos servios; o trabalho no territrio vivo; o enfoque de risco na tomada de deciso (Campinas, 2004)55.

O Mtodo da Roda radicaliza a idia no investimento na micropoltica dos servios de sade, no cotidiano dos processos de trabalho, como produtores de subjetivao. Neste micro-universo, a equipe de trabalhadores a responsvel pela produo dos encontros e dos atos de cuidado. ela que acolhe, recebe, responsabiliza.

Notas sobre a equipe de sade mental. A equipe o principal instrumento de interveno/inveno/produo dos cuidados em sade mental. Produo que se d no agenciamento de afetos para produzir vnculos, na negociao de interesses divergentes, na pactuao para um projeto de cuidado, se d, enfim, nas relaes que emergem no encontro entre a demanda e o sofrimento do usurio com o trabalhador com sua subjetividade e sua caixa de ferramentas56. O usurio em crise que se recusa a ir ao servio; a famlia que exige internao em um hospital psiquitrico de seu membro; o morador de rua que incomoda os vizinhos; o usurio que estabelece uma relao de dependncia com o servio. Exemplos de situaes que so desafios cotidianos que a equipe encontra e nas quais se apresenta a tenso permanente entre um modelo hegemnico de cuidados que j se

Secretaria Municipal de Sade de Campinas. Relatrio de Gesto 2001-2004. Campinas Dezembro 2004. Obtido em http://www.campinas.sp.gov.br/saude/ acessado em 12 de setembro de 2005. 56 Entendido aqui no sentido utilizado por Merhy (2002) como o conjunto de saberes de que se dispe para a ao de produo dos atos de sade.

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conhece e um outro que se pretende construir. Retomando a citao que apresentei linhas acima, o cuidado a arte do encontro embora haja tantos desencontros pela vida. Desencontro que se manifesta no modelo psiquitrico hegemnico que ainda prevalece nas aes de cuidado de muitos servios que apenas se nomeiam como CAPS. Como resposta da equipe s situaes acima tenho ouvido com muita freqncia as seguintes frases: O usurio no quer vir? No mais de nossa responsabilidade ento. A famlia pede internao. Pois que se interne. Atenda-se a solicitao. Morador de rua? Isto problema da Assistncia Social do municpio. O usurio est em crise no servio? Chama o psiquiatra para medicar! E quando est em crise no meio da rua? Chama-se a polcia. Alm das caractersticas que j apresentei sobre este modelo hegemnico apontaria um outro que surge com desanimadora freqncia nas aes, especialmente dos profissionais no-mdicos, que tenho presenciado nos muitos CAPS com os quais mantenho contato: so atos norteados por valores e julgamentos morais. Frases como: No faa mais isso fulano. muito feio! Quem no se comportar direito no ganha o ovinho de Pscoa! Quem vai acompanhar os usurios? Eles no podem sair sozinhos! Que gracinha, nem parece que so doentes mentais! , revelam que o usurio colocado em um lugar de infantilizao e a atuao da equipe no sentido de corrigir e educar os comportamentos. Ouvi, certa vez, um usurio afirmar irritado, a respeito de um CAPS que ele freqentava: Isto aqui parece uma creche para doido! Sobre esse tema Foucault afirma que:
[...] a loucura encontra-se inserida no sistema de valores e das represses morais. Ela est encerrada num sistema punitivo onde o louco, minorizado, encontra-se incontestavelmente aparentado com a criana, e onde a loucura, culpabilizada, acha-se originariamente ligada ao erro (Foucault, 1975, p.84).

O desencontro que ocorre nesta reproduo de condutas submete o usurio e o trabalhador a um lugar de sujeio, de produo de subjetividades enquadradas, conformadas e bem-comportadas. Produo de afetos tristes. Renncia potencialidade criativa, ao desejo, autonomia. No h CAPS aqui, apenas mais um servio de sade mental organizado segundo a mesma lgica hegemnica. Em um determinado momento da histria da Reforma Psiquitrica, a constituio das equipes multiprofissionais era apontada como um promissor instrumento de mudana. No estado de So Paulo, no incio dos anos oitenta, a Secretaria de Estado da Sade elaborou um texto denominado Proposta de Trabalho 135

para equipes multiprofissionais em Unidades Bsicas e Ambulatrios de Sade Mental, conhecido como a Cartilha da Coordenadoria de Sade Mental, apresentando uma srie de sugestes para a organizao do trabalho das equipes de sade mental nas Unidades Bsicas de Sade e no Ambulatrios, com uma abordagem bio-psico-social. O trabalho em equipe constitua-se em uma espcie de terra prometida, onde afinal, se poderia mudar o modelo e exercer uma boa assistncia da sade mental. Proposta, alis, como assinalei no captulo 1, j contida em documentos oficiais desde a dcada de 60. Mas tivemos, e ainda temos, para a concretizao de uma proposta de trabalho em equipe multiprofissional, diversos problemas que a transformam em um dispositivo burocrtico. Uma primeira questo refere-se ao fato de que a reproduo da diviso social do trabalho no campo da sade gera uma hierarquizao das relaes, nas quais o saber mdico prepondera sobre outros saberes que cumprem um papel secundrio. Esta mesma diviso produz uma compartimentalizao de atividades e tarefas com pouca ou nenhuma relao entre si. Por exemplo, no cotidiano dos ambulatrios de sade mental, que se propem como espaos de trabalho em equipe multiprofissional, o reflexo desta diviso se d com a consulta do psiquiatra como a atividade prioritria e essencial, com agenda repleta, atendimentos de curtssima durao visando uma alta produtividade; depois h a consulta do psiclogo, geralmente individual e com longa lista de espera; depois os grupos de orientao coordenados pela Enfermeira ou pela Assistente Social; e o grupo de atividades da Terapeuta Ocupacional. Os encaminhamentos de um profissional para outro que trabalha na sala ao lado se efetivam com o preenchimento de uma guia entregue na recepo que agenda a consulta. Os diversos profissionais que trabalham em um mesmo lugar se renem (com dificuldade), uma vez por ms, e discutem questes administrativas. Nos cinco minutos finais, um ou outro caso mais grave merecer a ateno da parte da equipe que ficou at o final da reunio. A racionalidade implcita no modelo mdico hegemnico determina um modo de organizao das prticas de sade que se caracterizam por atividades curativas, individuais, assistencialistas e especializadas. Pensar em aes preventivas, ateno integral, trabalho em equipe e prticas coletivas de sade no faz parte desta racionalidade que est adequada para uma prtica privada regida por uma lgica mercadolgica. Nesta lgica existe apenas sociedade ou parceria regida por interesses comerciais. Uma proposta de trabalho em equipe, apenas imposta como regra normativa, no reconhece os processos cotidianos de trabalho como campos de tenso e

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de interesses conflitantes entre distintos atores, nem considera que os profissionais que atuam foram formados para um mercado privado da sade e no para a sade coletiva. E, por fim, temos problemas com o prprio conceito multidisciplinar, que inspira o termo multiprofissional, que entendo, assim como outros autores 57 , como mero somatrio de diferentes campos, que no estabelecem dilogo, no apresentam nenhuma cooperao entre si, mantendo seus limites e fronteiras e olham desde suas perspectivas e lugares para um mesmo objeto: no nosso campo, a doena mental. Assim a equipe multiprofissional, por esta caracterizao, j est fadada a ser um apenas grupamento de profissionais de distintas reas que ocupam o mesmo espao fsico. Conforme apresentei no captulo anterior, a Reforma Psiquitrica, ao romper com a viso biolgica reducionista e propor a desmontagem dos conceitos basilares da psiquiatria, alinha-se na perspectiva de uma crtica aos fundamentos da racionalidade cientfica moderna (relao sujeito-objeto, reducionismo, determinismo). Prope inventar o seu campo terico-conceitual, estabelecendo um intenso dilogo entre as diferentes disciplinas e conhecimentos que tratam do humano. Produz um borramento entre os limites e fronteiras, constituindo possibilidades diversas para pensar e fazer. Esta uma perspectiva semelhante a que Passos e Barros (2000) nomeiam como transdisciplinaridade que: subverte o eixo de sustentao dos campos epistemolgicos, graas ao efeito de desestabilizao tanto da dicotomia sujeito/objeto quanto da unidade das disciplinas e dos especialismos (Passos e Barros, 2000, p.76). Esta uma proposta ousada e de alto risco. Pode-se produzir algo disforme, sem contornos, que mais confunde e desorganiza, do que orienta e institui. Um pensamento que corre o risco de nada produzir, pois pode se perder na indiferena e no relativismo, como se tudo ou nada valesse. , pois, um grande desafio, constituir este saber/fazer nos interstcios dos campos disciplinares, ou, como prope Passos e Barros (2000), utilizando-se de um conceito de Deleuze que j apresentamos, nos intercessores, o que se d no entre, no momento em que ocorre.

Japiass (1976) afirma que a dmarche multidisciplinar consiste em estudar um objeto sob diferentes ngulos, mas sem que tenha necessariamente havido um acordo prvio sobre os mtodos a seguir ou sobre os conceitos a serem utilizados. Tem-se apenas uma justaposio de disciplinas sem fazer aparecer as relaes que possam existir entre elas. Nessa mesma linha descritiva, Almeida Filho (2000) a descreve como uma justaposio de disciplinas em um nico nvel, sem cooperao sistemtica entre os diversos campos disciplinares.

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No so apenas diferentes disciplinas que olham para um mesmo objeto. H que se abrir s fronteiras e fazer circular, transitar conceitos e categorias, transmudar os olhares dos sujeitos, transformar nossos modos de pensar, nos transformarmos nesse processo de construo. Inspirado em Edgar Morin, trata-se do desafio do pensar complexo. E, no meio de tantos desencontros, como produzir encontros do usurio com a equipe? Como concretizar, nos processos cotidianos de trabalho e de produo de cuidado, esta transdisciplinaridade? O que posso dizer da experincia no CAPS Luiz Cerqueira em realizar um trabalho que se aproximou, e muito, desta proposta transdisciplinar e que poderia sintetizar da seguinte forma: o trabalho em equipe aquele, no qual os profissionais adotam uma posio de humildade frente a este nosso objeto complexo que o sofrimento psquico e o existir. Apenas uma solidria e despojada atitude de dilogo, de muito dilogo, pode comear a contemplar esta complexidade. Isso se reflete na organizao dos processos de trabalho que ser construdo, considerando tudo o que j assinalamos sobre territrio, responsabilizao e acolhimento, como uma criao coletiva, de relaes horizontais, aspirando transversalidade 58 proposta por Felix Guattari, e com uma efetiva participao dos usurios e familiares. A concretizao desse projeto implica em uma maior responsabilidade de cada profissional, no apenas nas decises e nas competncias para o projeto de cuidados, mas tambm na gesto do servio. Isto implica, de outra parte, uma flexibilidade na execuo de tarefas distintas e intercambiveis. necessrio no esquecer e reconhecer que somos atores de uma prtica social, que tem a potencialidade, por meio dos encontros que ensejamos no cotidiano de nossos servios, de produzir processos de subjetivao, produzir um modo mais autnomo de viver, de fazer a diferena. E, por isso mesmo, estamos sempre correndo riscos. H que estar sempre atento e forte59 para que nas finas teias do cotidiano no sejamos capturados pela lgica do conformismo, da repetio do mesmo, pois este um processo que se constri em um movimento contnuo de desfazimento e fazimento, desconstruo e construo. Desconstruir conceitos e categorias, inventar novas possibilidade semnticas e tericas,
A transversalidade uma dimenso que pretende superar os dois impasses: o de uma pura verticalidade e o de uma simples horizontalidade; ela tende a se realizar quando uma comunicao mxima se efetua entre os diferentes nveis e, sobretudo nos diferentes sentidos. o prprio objeto da busca de um grupo sujeito (Guattari, 1981, p.96) 59 Referncia msica Divino Maravilhoso de Caetano Veloso e Gilberto Gil
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desfazer os limites disciplinares e fazer novas produes. Repetindo o que assinalei anteriormente, trata-se aqui de um agenciamento de afetos para produzir vnculos, negociao de interesses divergentes, pactuao para um projeto de cuidado que se faz nas relaes que emergem no encontro entre a demanda e o sofrimento do usurio com a equipe, suas subjetividades e suas caixas de ferramentas.

Projeto teraputico individual e a diversidade de estratgias de cuidados Em um texto escrito no ano de 1989, afirmava que o trabalho do CAPS s era possvel, porque nos colocvamos no lugar daquele que busca entender que no uma doena o que est em questo na demanda de quem nos procura, mas sim um sujeito com seu sofrimento, com sua singularidade. a ele que destinado o trabalho. O usurio o centro da ateno. Rompendo com o paradigma psiquitrico, com o modelo hospitalocntrico, ou mdico centrado, propnhamos, como Merhy (2002), um modelo usurio-centrado. Ao construir os novos servios, as instituies no so mais unidades de produo de procedimentos mdicos ou psicolgicos, mas locais de produo de cuidados, de produo de subjetividades mais autnomas e livres, de espaos sociais de convivncia, sociabilidade, solidariedade e incluso social. Lugares para articular o particular, o singular do mundo de cada usurio, com a multiplicidade, com a diversidade de possibilidades de invenes teraputicas. E isso implica em desenvolver a cada demanda que se apresenta, a cada usurio que recorre ao servio, uma complexidade de estratgias que contemplem distintas dimenses do existir. Que se concretiza no que tem sido nomeado no dia-a-dia de muitos servios como Projeto Teraputico Individual (PTI). O PTI , ao mesmo tempo, particular, referido a uma subjetividade especfica, mas no um projeto solitrio, isolado, pois se articula, na multiplicidade de suas aes a outros projetos, com outras subjetividades, com propostas de produo de encontros em diversos espaos com diversos cuidadores. S o diverso e o mltiplo para dar conta da complexidade do singular que se apresenta na demanda daqueles que buscam os servios de sade mental. A construo de um projeto teraputico individual se reveste de um grande desafio. Inicia-se com a semeadura de um vnculo no momento crtico de aproximao do usurio ao servio, de sua recepo, do acolhimento e da escuta de seu mundo, seu 139

modo de viver e de seu entorno (famlia, trabalho, amigos). A relao de um usurio com o servio no se d a priori. Vnculos iniciais so frgeis e demandam uma ateno e um cuidado especial. Um descuido, uma desateno qualquer eles se rompem, se quebram. Durante esse processo, desenha-se e explicita-se o PTI, que uma proposta de um conjunto de aes pactuadas entre diferentes atores: o usurio, seu familiar, integrantes da equipe e profissionais de outros servios ativados a partir da necessidade do usurio. Pacto que pressupe uma negociao que envolve a organizao de uma nova rotina, definio de quais aes participar, assuno de responsabilidades e compartilhamento de tarefas entre os diferentes atores. Negociao que envolve, tambm, interesses nem sempre convergentes ou conciliveis: por vezes a famlia quer internar; ou o local de trabalho quer demitir o usurio ou a escola no o aceita mais; quase sempre, divergncias entre os integrantes da equipe sobre a melhor conduta e o melhor projeto; em outras ocasies temos a resistncia do usurio em comparecer ao servio ou as atividades propostas. Uma vez estabelecido o PTI, um profissional incumbe-se da tarefa de ser a referncia, de responsabilizar-se por sua efetivao, ou seja, responsabiliza-se pela articulao das diferentes aes dos profissionais, por acompanhar, verificar e avaliar os efeitos das aes no usurio. Ratifica ou prope mudanas no projeto. Exerce um duplo papel: de cuidador e de administrador das mltiplas aes do PTI. Como vimos anteriormente, o menu de atividades de um servio um indicador da qualidade das aes. Isto significa no abrir mo de nenhuma ferramenta. No querendo parecer bvio demais, os medicamentos tradicionais ou de ultima gerao, exames simples ou complexos e sofisticados devem ser usados, mas com parcimnia, sem transform-los em fetiches. Na justa medida do que realmente so: instrumentos, meios. O mesmo raciocnio vale para qualquer outro recurso teraputico ou ao de cuidado. Talvez possamos recuperar aqui o sentido da palavra phrmakon que, para os gregos, designava uma substncia capaz de operar transformaes, podendo causar o bem e o mal; a vida e a morte. Para Plato, no dilogo Fedro, o sentido de remdio ou de veneno no est na substncia em si, mas no fato de ser aplicada na hora certa, na dosagem certa e por quem conhece a arte e a cincia da cura. Plato aumenta a complexidade deste conceito ao estabelecer uma analogia entre a medicina e a retrica, afirmando que a linguagem tambm um pharmakn. Manipulado pelo sofista,

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veneno; pelo filsofo, cura. Para Jacques Derrida em A Farmcia de Plato 60 , a palavra como pharmakon , ao mesmo tempo, veneno e antdoto, cura e morticnio. Paradoxo ou ambigidade que depende de nossas escolhas. O pharmakon no possui uma virtude prpria, no se constitui apenas como a substncia ativa, mas compreende tambm a pessoa que a administra. O pharmakon uma operao que se situa na relao, no entre, que parte integrante dos efeitos que ele produz. Pharmakon encontro , tambm, um intercessor. Voltando ao menu de atividades, quanto maior a diversidade e a quantidade de ferramentas teremos maiores possibilidades de construir projetos de cuidado mais adequados complexidade de nosso ofcio: medicamentos, atendimentos individuais, em grupo, oficinas expressivas, oficinas de gerao de renda, projetos de residncia teraputica, articulao com outros servios no territrio e o que mais puder ser inventado e criado. Franco Rotelli afirma que, se mudamos o objeto, se demolimos as antigas instituies, as novas devem:
estar altura do objeto, que no mais um objeto em equilbrio, mas est, por definio (a existncia-sofrimento de um corpo em relao ao corpo social), em estado de no equilbrio: esta a base da instituio inventada (e nunca dada) (Rotelli, 2001, p.91).

Podemos pensar que cada profissional conta com uma caixa de ferramentas, ou seja, o conjunto de saberes e de tcnicas de que dispe para a produo dos atos de cuidado, tal como prope Merhy (2002). Ao articularmos esta caixa com a proposta da transdisciplinaridade, podemos pensar, no apenas nas mltiplas disciplinas ou profisses que dialogam, mas nos encontros que se realizam no cotidiano dos servios que podem inventar diferentes e diversas ferramentas. Como uma ferramentaria que, a partir das ferramentas j conhecidas, martelo, serrote, chave-de-fenda, etc, cria outras para as situaes que vo se apresentando. No cotidiano do CAPS Luiz Cerqueira, organizvamos nossas atividades sempre em cmplices alianas: um psiclogo e uma TO coordenando um grupo de atividades expressivas; o psiquiatra e a assistente social organizando uma festa; enfermeira e um psiquiatra coordenando um grupo de familiares, e muitos outros encontros, por vezes inusitados, que produziam um rico momento de aprender saber e fazer junto. Eram alianas se concretizavam, pois cada profissional se despojava de suas certezas e de seu
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Derrida, Jacques. A farmcia de Plato. So Paulo: Iluminuras, 1997.

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lugar institudo, rompendo com as suas fronteiras pessoais. Esta disponibilidade potencializava a capacidade de produzir encontros e a criatividade, pois cada qual recorria s outras habilidades e conhecimentos que possua, aplicando como recurso para a construo de uma nova ferramenta, um intercessor. Podemos pensar que um talento para tocar um instrumento musical pode criar um grupo de msica e se transformar em uma Banda para apresentaes e shows; um gosto por cinema, uma idia na cabea e uma cmera na mo, podem inventar, com usurios, filmes e documentrios; uma habilidade para jardinagem e decorao pode se transformar em um trabalho coletivo de organizao e embelezamento do espao da casa. Pensar a transdiciplinaridade na prtica significa pensar nestes intercessores que se apresentam em cada caso, em cada projeto teraputico, e que nos provocam, nos levam a refletir em torno da utilizao das potencialidades dos encontros para aumentar a caixa de ferramentas e nos transformam nesse processo. Por exemplo, quando dois profissionais de distintas reas elaboram uma determinada atividade e exploram no apenas as habilidades e competncias tcnicas de cada um, mas potencializam e investem em outras capacidades para para criar nos interstcios desses dois campos profissionais, criam uma nova ferramenta. Ao produzir estes encontros, produzimos novas possibilidades de compreenso da loucura, da subjetividade humana, do sofrer psquico; novas perspectivas de olhar para aquilo que no faz sentido. Arriscar-se a esta aventura misteriosa que trabalhar com a loucura, com a dimenso humana, nos provoca a permanecer em uma constante disponibilidade para perceber detalhes, acolher angstias, estar atento ao inusitado, ao inesperado. Matrias delicadas que formam a possibilidade da criao de encontros, que constroem as prticas cotidianas de cuidado, que inventam o amor, como diz uma cano de Cazuza. E, falando em amor e loucura, Guimares Rosa escreve:
Porque a cabea da gente uma s, e as coisas que h e que esto para haver, so demais de muitas, muito maiores diferentes, e a gente tem de necessitar de aumentar a cabea, para o total. Todos os sucedidos acontecendo, o sentir forte da gente - o que produz os ventos. S se pode viver perto de outro, e conhecer outra pessoa sem perigo de dio, se a gente tem amor. Qualquer amor j um pouquinho de sade, um descanso na loucura (Rosa, 1985, p.291).

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Toda construo das aes teraputicas de um PTI um desafio, pois, no mais das vezes, no sabemos bem direito que tipo de efeito esta ou aquela atividade pode produzir nos nossos usurios. Mas s possvel produzir quaisquer efeitos se arriscamos, se ousamos, se damos um passo frente. Cada usurio demanda da equipe horas de reflexo sobre quais as estratgias mais adequadas. No existem respostas simples. Objetos complexos demandam respostas complexas, no complicadas, rebuscadas, barrocas. Por vezes aes simples podem ser respostas complexas. Por exemplo, articular uma vaga em uma penso para moradia de um usurio, que mantm com sua famlia conflitos permanentes e irreconciliveis e o levam a ser internado com freqncia, pode ser uma ao simples, mas uma resposta complexa que impacta em mltiplas dimenses na vida do usurio, de sua famlia, do servio, da penso, da equipe de referncia, de outras equipes de sade da ateno bsica. Ou seja, esta ao produz um efeito de criao de uma rede de cuidado e de responsabilizao. A reflexo sobre essa complexidade e a produo de uma diversidade de estratgias leva vrios autores a nomear esta produo de cuidados, a esta clnica, de maneiras distintas: clnica ampliada (Onocko Campos, 2001 e Bezerra, 1996), clnica antimanicomial (Lobosque, 1997), clnica do sujeito (Campos, 2003), clinica do sujeito61 (Tenrio, 2001), clnica transdisciplinar (Passos e Barros, 2000). Com suas respectivas diferenas e singularidades, podemos encontrar alguns elementos comuns em algumas destas nomeaes: buscam desconstruir ou questionar o conceito tradicional de clnica relacionado ao conceito de doena, superando um entendimento biologista e contextualizando o processo sade-doena como resultante de uma multiplicidade de aspectos sociais, polticas, econmicas, histricas, culturais, etc. Multiplicidade que incide e se configura na subjetividade de uma pessoa concreta, singular, que demanda cuidados, cujas estratgias e atos se fazem no encontro norteado por uma tica da autonomia, singularizao e da incluso social. A elaborao de uma estratgia e de uma produo de atos, considerando a complexidade deste objeto, implica em pensar na articulao e no dilogo de distintos saberes e fazeres que transbordem para alm dos enquadres teraputicos tradicionais em alianas e encontros com outros recursos do territrio.

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Aqui o conceito de sujeito refere-se ao sujeito do inconsciente.

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Criao de uma rede intersetorial de cuidados. Como afirmei anteriormente, o processo da Reforma Psiquitrica, no pode se restringir implantao de um determinado tipo de servio, sob o risco de reduzir a complexidade deste processo a uma reforma administrativa e tecnocrtica. Neste sentido, retomo a idia de que o CAPS deve ser entendido como uma estratgia de transformao do modelo assistencial, que rompe com o paradigma psiquitrico tradicional, promovendo uma profunda mudana na organizao e na gesto dos processos de trabalho, envolvendo todos os atores na constituio de uma rede de produo de cuidados, estabelecendo alianas com outros setores das polticas pblicas e com diferentes segmentos e atores sociais. Mais uma vez relembro a portaria 336/02, que aponta a rede de cuidados como caracterstica do CAPS: responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio. Devemos entender a organizao desta rede de cuidados em duas dimenses: a primeira se refere rede de servios de sade existentes no territrio. A prpria portaria aponta para esta dimenso encarregando o CAPS de: desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial; coordenar as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; e supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio. A equipe do CAPS inscreve-se na organizao da rede assistencial do sistema local de sade, ocupando o lugar de referncia e, portanto, lugar de permanente dilogo, apoio e intercmbio para o planejamento, organizao, execuo e avaliao das aes de sade mental. Por sua vez, a segunda dimenso refere-se a uma rede a ser tecida, ativando os diferentes recursos existentes no territrio que possam ser utilizados, estabelecendo alianas com outros setores e segmentos sociais. Para Saraceno, a insero do servio no territrio possibilita a libertao dos recursos escondidos e:
[...] o servio pode contar com vrios recursos, dentre eles as prprias pessoas que nele trabalham, os recursos materiais e os chamados recursos escondidos que podem ou no pertencer ao sistema sanitrio, mas so potencialmente agregveis e ao mesmo tempo geradores de transformao do estilo de trabalho (Saraceno, 1999, p.101).

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Este autor utiliza-se de uma interessante analogia com a histria de Robinson Cruso que nos faz pensar sobre a relao entre o servio e o seu entorno. O personagem ao chegar ilha v apenas as sobras do naufrgio como recursos para sua sobrevivncia. A ilha lhe desconhecida, ameaadora e deserta. Com o passar do tempo, o personagem inicia um processo de aprendizado e de adaptao que lhe desfaz da cegueira de seus saberes precedentes que no permitem ver, nem usar os recursos que desde sempre l estavam: a gua, os frutos, os peixes, e at a companhia do selvagem sexta-feira. Combinando instrumentos que sobraram de seu barco, vai descobrindo materiais para inventar e criar outros instrumentos, construir seu abrigo, proteger-se. Assim como o personagem da histria, o CAPS pode estabelecer uma relao de cegueira com os recursos de seu territrio, ao ignor-lo e olhar apenas para o barco em que se est. O CAPS como uma estratgia, como uma proposta de construo de uma rede de cuidados, aprende a olhar para o territrio buscando ver e usar os recursos que sempre l estiveram, ou seja, toda a complexidade da rede de relaes e trocas que se pode efetuar com o entorno. Descobrir e ativar os recursos escondidos e estabelecer alianas representam mais um grande desafio. De um lado temos a diviso social do trabalho, qual nos referimos antes, que compartimentaliza as polticas pblicas, cada qual com suas especificidades, seus campos de domnio de saberes e fazeres. Saber/fazer que implica em relaes de poder (Foucault, 1979, 1983), em interesses e vontades inerentes a cada campo. De outro lado, atores e segmentos sociais que no esto vinculados s aes das polticas pblicas e que tambm tm seus domnios, seus poderes, seus interesses e vontades. O desafio est em negociar, articular e estabelecer alianas capazes de produzir uma fora sinrgica para criar solues e respostas aos problemas complexos que se apresentam, buscando superar a fragmentao dos conhecimentos e a separao das aes. Numa palavra, busca-se a intersetorialidade na urdidura da trama desta rede de cuidados. O relatrio da III Conferncia de Sade Mental destina um item a intersetorialidade:
A formulao da poltica de sade mental, orientada pelos princpios da Reforma Psiquitrica, requer o desenvolvimento de aes integradas e intersetoriais nos campos da Educao, Cultura, Habitao, Assistncia Social, Esporte, Trabalho e Lazer e a articulao de parcerias com a Universidade, o Ministrio Pblico e as Organizaes No-Governamentais (ONGs), visando a melhoria da

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qualidade de vida, a incluso social e a construo da cidadania da populao. No desenvolvimento de trabalhos com a perspectiva da intersetorialidade, destaca-se, ainda, a necessidade de contemplar a singularidade de cada territrio (SUS, 2002, p.54).

Articular aes integradas com os campos da Educao, Cultura, Habitao, Assistncia Social, Esporte, Trabalho, Lazer, com a Universidade, o Ministrio Pblico, e as Organizaes No-Governamentais (ONGs), significa construir um processo que envolve um intenso dilogo que pressupe reconhecer e respeitar as especificidades e as diversidades de cada campo; explicitar os conflitos e os interesses envolvidos para que se possa negociar e pactuar aes; unir potncias, produzir encontros ao redor dos temas que perpassem a todos estes campos, a saber: a melhoria da qualidade de vida, a incluso social e a construo da cidadania da populao. uma dimenso essencialmente poltica. Trata-se aqui de um convite e de uma provocao que, partindo de um setor (a sade coletiva de forma mais genrica), inscreve na agenda dos atores dos diferentes campos esta necessidade de construir coletivamente caminhos para a ao, evidenciando a possibilidade real e concreta do reconhecimento e da convivncia com a diferena, da articulao dos saberes/fazeres fragmentados e isolados, produzindo uma maior capacidade para enfrentar as situaes que nascem da necessidade das pessoas e de seus problemas concretos. Aes que produzam efeitos em todos os atores envolvidos, construindo, assim Sujeitos e Coletivos (Campos, 2000). A intersetorialidade reveste-se de especial importncia e de argumento fundamental para pensarmos o CAPS como estratgia e no como um servio isolado. Atribuir a responsabilidade da organizao da rede de cuidados no significa dizer que a totalidade das tarefas deva ser executada pelo servio. A organizao de um CAPS que assume isoladamente a responsabilidade de dar conta de toda a demanda e toda a complexidade da vida do sujeito muito semelhante proposta pretensiosa e autoritria do Hospital Psiquitrico. Um CAPS, assim, transforma-se em mais uma instituio total 62 . O processo de organizao do trabalho deve seguir a lgica do territrio, entendido aqui, tambm, como o desafio da intersetorialidade, que pode ser considerado como uma espcie de vacina contra a tendncia onipotente dos servios que querem

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Conforme conceito formulado por Erwin Goffman (1974).

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cercar a vida do usurio de todos os lados, tornando-o um usurio-dependente de CAPS. Afinal h tanta vida l fora63. Vida que acontece no processo de reapropriao deste mesmo territrio tantas vezes hostil e interditado ao usurio. Quase sempre o seu espao de circulao restringese ao trajeto da casa ao servio de sade mental ou, com freqncia, ao hospital. A produo de cuidados implica em diversificar a rede de aes, abrindo para novas possibilidades de encontro por meio da ampliao da rede de circulao e utilizao dos recursos existentes: a piscina do centro social municipal; cursos e atividades do centro cultural; os artesos que se dispem a compartilhar seus conhecimentos; organizao de associao de usurios e familiares; alianas com projetos e aes de outros setores visando, por exemplo, a constituio de uma cooperativa de trabalho; aes junto a cmara municipal para a aprovao de projetos de lei; organizao de moradias e/ou residncias teraputicas; realizao de eventos culturais. Todo um conjunto de aes que provoque, instigue, convide o territrio, a cultura, a construir coletivamente novas formas de convivncia com a diferena, construir um lugar mais solidrio, mais justo, mais equnime. E de lugar em lugar, construir um novo mundo. Enfim, uma rede possui um valor para mltiplos usos: pode servir para acomodar um corpo cansado que necessita de instantes de repouso; uma rede pode delimitar dois lados de um territrio e dar contornos para um bom jogo; uma rede pode nos ligar com muitas outras pessoas para que possamos nos comunicar e compartilhar nossas emoes; pode servir para produzir um cordo de gestos de solidariedade em um difcil momento para algum; uma rede pode aparar a queda do corpo de um trapezista que ousou um salto mais arriscado; uma rede pode ajudar a criar aes coletivas de transformao. Mas devemos tomar cuidado, pois uma rede pode ser tambm uma armadilha, feita para capturar, para aprisionar. Mas ainda bem que redes assim, dificilmente capturam o vento das idias. O CAPS, que o principal instrumento de implementao da poltica nacional de sade mental, deve ser entendido como uma estratgia de transformao da assistncia, produtora de cuidados, regidos pela alegria, pela beleza, e pelos bons encontros. Cuidado que se inicia com o acolhimento, agenciado pela equipe e que se

Trecho da msica Como uma onda de autoria de Lulu Santos e Nelson Mota, que foi utilizada em cartazes de divulgao do movimento da luta antimanicomial.

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tece em rede em uma apropriao no territrio e na produo de sentidos que potencializam e transformam a vida.

Cotidiano e o tempo O ptio de hospital psiquitrico um lugar profundamente triste, de solido, de abandono. Pode estar repleto de pacientes, mas o que se ouve, so apenas o rudo do arrastar dos passos e os gemidos de angstia. E o que se v so seres que ocupam um mesmo espao, mas no se comunicam, no se vem. Corpos estirados no cho sem movimento. O tempo se arrasta, quase se paralisa. No fosse o ciclo do dia e da alimentao, nada alteraria o quadro. Certa vez, quando trabalhava no Juqueri, depois de muitas discusses e enfrentamentos, colocamos um espelho em uma enfermaria feminina. Quase todas as mulheres se espantavam ao verem em seu rosto as marcas do tempo: Nossa quem essa velha a no espelho? No pode ser! Eu era to jovem! A imagem do espelho produziu naquelas mulheres um duro reencontro com a dimenso do tempo que a mortificante rotina do hospital destruiu. Goffman (1974) relata que entre os internados de muitas instituies totais, existe um intenso sentimento de que o tempo passado no estabelecimento tempo perdido, destrudo ou tirado da vida da pessoa. um sentimento de tempo morto. Sentimento que pode estar tambm nas nossas prticas cotidianas de trabalho. Jos de Souza Martins (2002) apresenta as idias de Henri Lefebvre, destacando que uma das caractersticas que demarcam o cotidiano o tempo linear, capturado pela lgica da acumulao. Tempo determinado pela mediao do valor de troca das mercadorias e do trabalho mercantilizado. A vida cotidiana tornada modo de viver sem estilo, tempo do homem desencontrado consigo mesmo, que se torna produto de seu produto, transfigurado de sujeito em objeto (Martins, 2002, p. 103).
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Um tempo

usurpado, controlado, destitudo de sentido. Tempos Modernos de gestos repetitivos, determinados pelo fluxo contnuo do modo de produo capitalista que se reproduz na passagem das horas de nossos processos de trabalho. Nesse cotidiano administrado e controlado, qual a governabilidade que o sujeito tem sobre seu tempo? O mesmo autor nos aponta um caminho possvel a esta questo ao citar Agnes Heller:
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Referncia ao filme clssico de 1936, dirigido, produzido e interpretado pelo genial Charles Chaplin.

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[...] s quem tem necessidades radicais pode querer e fazer a transformao da vida. Essas necessidades ganham sentido na falta de sentido da vida cotidiana. S pode desejar o impossvel aquele para quem a vida cotidiana se tornou insuportvel, justamente porque essa vida j no pode ser manipulada (Martins, 2002, p. 63/64).

neste paradoxo e contradio do nosso cotidiano reificado que talvez se possa encontrar a potencia para construir caminhos de mudanas. da contradio das relaes sociais, que pode nascer a fora para questionar, desconstruir e destruir os valores e micro poderes que produzem nossa subjetividade mesquinha, conformada, triste e servil. Fora para correr riscos, investir e afirmar uma produo da vida e de outros valores. Nosso trabalho de produo de cuidado abrange mltiplas reas: sade, educao, trabalho, moradia, lazer e cultura. Ou seja, as mais importantes reas do humano, dentro de uma perspectiva de transformao no cotidiano, das relaes sociais, operando com conceitos, valores e noes como cidadania, autonomia, solidariedade, incluso, acolhimento, participao, e outros mais. Como declara Martins:
O novo heri da vida o homem comum imerso no cotidiano. que no pequeno mundo de todos os dias est tambm o tempo e o lugar da eficcia das vontades individuais, daquilo que faz a fora da sociedade civil, dos movimentos sociais (Martins, 2000, p.57).

Produzir atos de cuidado, montar projetos teraputicos, negociar alianas, so aes, nas quais o tempo ganha uma dimenso importante. No o tempo controlado, tempo fugidio e efmero, tempo este da mxima acelerao, tempo sem-tempo do modo capitalista de produo. No o breve tempo da consulta mdica, da produo de procedimentos seguindo a lgica Time is Money! Mas uma outra relao com o tempo. Tempo para receber e acolher; um tempo para ouvir e ver; e outro para refletir. Um tempo para agir, para se modificar pela ao e voltar a refletir. Um tempo de criao para afirmar a vida. Uma usuria, certa vez, perguntou angustiada: Como fao para ver as horas? No consigo ver as horas! Por mais que lhe mostrssemos o relgio, os nmeros e os ponteiros, ela continuava com a mesma pergunta. At percebermos que sua dvida talvez fosse outra. Conseguimos ver as horas? Ver o tempo? Qual sua aparncia? De quais matrias so formadas as horas? Como constituir um espao vital para que o tempo possa seguir um fluxo que no aliene? Como podemos nos apropriar do tempo para que possamos afinal ver as horas? Cada msica possui notas que se arranjam em combinaes harmoniosas no passar do tempo que marcam seu ritmo, com momentos de pausas, de aceleraes, com suavidade ou vibrao. Pensar na produo de cuidados significa ouvir a melodia e o 149

ritmo da cano entoada (ou latente) de cada um que tomamos a delicada e complexa tarefa de cuidar. Ouvir esta singular combinao de silncios e sons. Lanados para fora da rede auto-estrada na qual o tempo acelera num ritmo alucinante, a loucura uma recusa de determinado regime de temporalidade, o protesto em forma de colapso frente ao imprio da velocidade e a reivindicao de um outro tempo (Pelbart, 1993, p. 39). Pedido de uma temporalidade diferenciada, que transforma o cotidiano, que inventa uma cano, que possibilita habitar o tempo e a vida de um outro modo. Goldberg (1998) salienta a importncia do cotidiano, ressaltando-o e reconhecendo-o como instncia teraputica, a partir da qual o trabalho do Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira foi-se estruturando. O autor observa, ainda, que:
preciso, portanto - se queremos reconhecer e trabalhar com o cotidiano desses pacientes - abord-lo como instncia construtiva, cuja estrutura de repetio no cessa de organizar mundos de vida, ou de permitir a eles a superao contnua de estados drsticos de dilacerao do aparelho psquico. Mas cumpre observar desde j que, ao reconhecermos o cotidiano como instncia simblica de reconstruo contnua para o paciente, no poderamos reduzi-lo a uma espcie de pano de fundo da doena, servindo-nos dele para aferir resultados de estratgias de tratamento. Ainda que uma das contribuies secundrias na considerao do cotidiano possa ser esta, no se pode obliterar que o interesse principal da estratgia teraputica no propriamente investig-lo como 'meio' conduzindo a certos 'resultados' pr-fixados, mas conhec-lo e talvez ampli-lo como nico espao simblico que de fato resta a esses pacientes, afluindo, alm disso, como uma interface expressiva que lhes permite resgatar-se culturalmente (Goldberg, 1998, p.133).

A microfsica do poder ou a micropoltica do desejo se configuram, se constituem, se afirmam, se reproduzem no territrio, nos pequenos detalhes e na intimidade dos dramas do cotidiano. neste terreno que surge mais um desafio para esta proposta de mudana de modelo: romper com a monotonia, com a repetio sem sentido das coisas do dia-a-dia; produzir e inventar aes de ruptura, explodir o tempo com significados e sentidos; rearranjar a rotina do CAPS, criando novos e outros caminhos. Assim, conhecer lugares na cidade por onde nunca se andou; experimentar sensaes de fruio esttica inditas (ouvir msica clssica, ir a um museu, assistir uma pera ou uma pea de teatro); aprender a cozinhar e degustar novos sabores; descobrir no ato de fazer algo novo, habilidades para atividades e para expresso inimaginveis, so todos exemplos de dispositivos para ampliar e intensificar modos diversos de estar no mundo. Redescobrir a dimenso do cotidiano como produo criativa da vida,

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produzir uma outra temporalidade, resgatar sua relao com o passado e o futuro, potencializar a vontade de fazer histria. Sobre as aes do dia-a-dia Heller diz que:
A vida cotidiana no est fora da histria, mas no centro do acontecer histrico: a verdadeira 'essncia' da substncia social. [...] As grandes aes no cotidianas que so contadas nos livros de histria partem da vida cotidiana e a ela retornam. Toda grande faanha histrica concreta torna-se particular e histrica precisamente graas a seu posterior efeito na cotidianidade (Heller, 1989, p.20).

Como salienta Heller, os grandes acontecimentos histricos partiram da vida cotidiana e a ela retornam. Nesse sentido, os servios substitutivos devem produzir, em sua prtica cotidiana, os fios que tecem novas redes de aes, constituindo alianas com os Movimentos Sociais, sendo parte do processo de tornar possvel a construo de um novo mundo.

Para no concluir O que aqui apresentei so desenhos cartogrficos de alguns conceitosferramentas que considero como elementos indispensveis e essenciais para o trabalho na perspectiva da ruptura com o paradigma psiquitrico e na transformao do modelo assistencial. Por se tratar de um ensaio, refletem, pois, a minha viso e a minha leitura que carecem de lentes para melhor enxergar a realidade e, por isso mesmo, deixaram escapar aspectos importantes em cada conceito, por limitaes de viso. De qualquer forma, so as minhas provocaes para colocar em movimento reflexes nos trabalhadores que no cotidiano dos servios constroem este processo. Espero que este desejo possa se transformar em bons encontros.

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CAPITULO 4 NA TERCEIRA MARGEM DA UNIVERSIDADE: MUDAR DIFCIL, MAS POSSVEL.

Impossvel existir sem sonhos Paulo Freire

Introduo Neste captulo pretendo abordar a dimenso scio-cultural, definida por Amarante (1999, 2003) como o conjunto de prticas sociais que visam transformar o imaginrio social relacionado loucura, transformando as relaes entre sociedade e loucura, a doena mental e a anormalidade. uma dimenso que se refere construo de um outro lugar social para a loucura em nossa cultura (Birman, 1992). E este no deve ser um lcus indulgente para a diferena. Um lugar no qual se suporta o louco, mas sem alterar as relaes sociais. Indulgncia cujo sentido remete a suportar e perdoar o erro alheio absolvendo sua culpa. Mas prevalece a percepo de que houve erro, houve culpa. Perdoa-se em um gesto caridoso, que mantm tudo no mesmo lugar. Gesto condescendente com a incapacidade, o defeito, a ausncia de obra. Transformar a relao da sociedade com a loucura convidar a sociedade a refletir e provoc-la a transformar a sua relao com a diferena, com o estranho, com o estrangeiro. Mudar sua relao com esta alteridade no enquadrvel, que escapa a racionalidade. No h como conceber a criao deste lcus para a loucura, sem uma transformao social. Os desafios decorrentes dessa dimenso so do tamanho das utopias que os militantes das Reformas Sanitria, Psiquitrica e sonhadores em geral aspiram para a sociedade. Nessa dimenso se constroem as aes e prticas mais audaciosas e pretensiosas e, por isso mesmo, esto em consonncia com outros campos que tambm almejam profundas mudanas. Parte do ttulo e a epgrafe deste captulo referem-se a ttulos de artigos de Paulo Freire65, nos quais ele afirma, como sempre, a contribuio da prtica educacional luta poltica para a transformao da sociedade. A educao consegue dar s pessoas maior clareza para lerem o mundo, e essa clareza abre a possibilidade de interveno poltica. essa clareza que lanar um desafio ao fatalismo neoliberal (Freire, 2001, p. 36).

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FREIRE, Paulo. Pedagogia dos sonhos possveis. So Paulo: Editora UNESP, 2001.

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Fatalismo conformista de um pensamento neoliberal que proclama o desaparecimento das ideologias e o surgimento de uma nova histria, sem interesses antagnicos, nem luta de classes, produto de uma economia globalizada, massificante e massificada, na qual todas as relaes so regidas pela lgica regulatria do mercado. Fatalismo que, por isso, nega e destri os sonhos e as utopias. Para Paulo Freire, a utopia uma necessidade fundamental do ser humano, pois:
[...] no h amanh sem projeto, sem sonho, sem utopia, sem esperana, sem o trabalho de criao e desenvolvimento de possibilidades que viabilizem a sua concretizao. neste sentido que tenho dito em diferentes ocasies que sou esperanoso no por teimosia, mas por imperativo existencial (Freire, 2001, p. 85-86).

Imperativo categrico de que sou incondicional adepto, e que faz compreender a histria como possibilidade, como projeto da construo do amanh (Freire, 1992). Utopia aqui no modelo abstrato e imaginrio de sociedade ideal, justa e generosa, porm impraticvel, irrealizvel e nem tampouco, desejos, idias e crenas que os seres humanos constroem e que aguardam a sua realizao para um futuro distante. As utopias como apresenta Ernst Bloch (2005) se formam dos sonhos de olhos abertos, sonhos diurnos, e tm como princpio bsico a esperana. So da ordem dos projetos alternativos de organizao social capazes de indicar potencialidades realizveis e concretas contribuindo desta maneira para sua transformao da sociedade. Sua realizao se constri no presente, nos gestos e nas aes cotidianas. So valores marcados pelo seu tempo histrico que os inspiram e, por isso, nunca completamente formulados. O Movimento Instituinte a nomeia como Utopia Ativa e inclui como aspectos privilegiados a auto-anlise e autogesto, ou seja, a Democracia Direta ao mesmo tempo como meio e como fim do processo66. So destas matrias-primas de sonhos diurnos e de utopias ativas e possveis, que se concretizam no cotidiano, que se formam as aes da dimenso scio-cultural. E de que lugar falarei desta dimenso, desta transformao da sociedade? A partir do meu lugar na universidade, deste lugar de educador que prepara o futuro. Que recebe jovens com desejos de transformao e os convida a um encontro em nosso campo, como um lugar para se implicar, para construir, juntos, um projeto do amanh. Deste lugar que prepara os profissionais de um novo tempo, para que possam ser aqueles que fazem a diferena, que se implicam, que fazem acontecer. Construtores do
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Conforme glossrio da Fundao Gregrio Baremblint. Obtido na Internet no seguinte endereo: http://www.fgbbh.com.br/glossario.htm. Acessado em 03 de outubro de 2005.

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amanh, investindo nas potencialidades, acreditando em uma utopia ativa. Neste captulo pretendo apresentar reflexes sobre uma experincia de formao desenvolvida no curso de Psicologia da Universidade Estadual Paulista, campus de Assis, interior de So Paulo, envolvendo uma aliana entre a universidade e servios municipais de Sade, com da participao de estagirios e aprimorandos67 na construo das aes de cuidado em sade mental.

A universidade, o SUS, as contradies e mudanas possveis. A proposta de mudana do modelo assistencial, que rompe com paradigmas e institui novas prticas, passa, necessariamente, por uma reflexo e uma mudana na formao dos profissionais que atuam neste campo. Desde a dcada de 70, Cerqueira (1984) j insistia na necessidade de se investir na formao de trabalhadores de um novo tipo, considerando uma prioridade na psiquiatria e apontando para a celebrao de convnios entre a secretaria de sade e as universidades, como alternativa para a formao de profissionais aptos s novas tarefas, s novas concepes. De l para c, o campo vislumbrado por Cerqueira tornou-se muito mais complexo, aumentando consideravelmente aquela necessidade. Nos captulos anteriores busquei demonstrar esta complexidade que abrange as diferentes dimenses que compem o campo da Reforma Psiquitrica, o que impe a todos os atores envolvidos grandes desafios, especialmente aos profissionais de sade, os quais no cotidiano de suas prticas profissionais, por meio da organizao de seu processo de trabalho, iro expandir e consolidar a transformao da assistncia. Esta transformao implica em um grande desafio, tanto para a sade mental, como campo especfico, quanto para a sade como campo geral. Desafio de preparar os profissionais para uma mudana de um modelo assistencial, baseado na racionalidade mdica hegemnica, centrado na doena, na ateno individual, hospitalocntrica e com grande nfase nos procedimentos e instrumentos tcnicos, para um modelo de sade que considera o processo sade-doena como resultante de processos sociais complexos, produtor de novas estratgias de cuidados que incluem a subjetividade e as necessidades coletivas, com nfase nas aes de promoo sade, articuladas em uma rede
O termo aprimorando designa, no Estado de So Paulo, profissionais recm-formados de diversas reas, que ingressam no Programa de Aprimoramento Profissional da Secretaria de Estado da Sade, conforme detalharemos mais a frente. Inspirado na residncia em medicina um programa de aperfeioamento profissional realizado em diversas e diferentes instituies de sade pblica.
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intersetorial, visando incluso social e uma crescente autonomia dos usurios. Isso significa uma profunda mudana na relao entre os profissionais de sade e a populao com suas demandas e necessidades. Mudana tambm no papel da universidade como formadora destes profissionais, tanto na graduao quanto na psgraduao e como produtora de conhecimentos. Para Feuerwerker e Lima:
Historicamente a relao entre a universidade (mundo da aprendizagem) e os servios de sade (mundo do trabalho) tem traduzido movimentos contraditrios de reproduo e de transformao da realidade social. Essas contradies variam entre dois extremos: formao de indivduos adaptados ao mercado de trabalho e de sujeitos crticos, ativos, ticos, responsveis, compromissados com o direito das pessoas e, portanto, capazes de transformar a realidade (Feuerwerker e Lima, 2002, p. 171).

No cotidiano dos servios de sade a concretizao da proposta de mudana de modelo gera uma tenso permanente na prtica dos profissionais revelando a contradio entre os paradigmas que sustentam os diferentes modelos. Os profissionais se vem, atualmente, com a responsabilidade de implantar uma proposta de mudana de modelo assistencial que requer uma postura crtica e uma profunda reviso, em alguns aspectos ruptura, com o conhecimento adquirido ao longo da formao. Os profissionais, via de regra, foram moldados por cursos norteados pelo paradigma hegemnico, organizados em torno de disciplinas fragmentadas, compartimentalizadas, com pouca ou nenhuma articulao. Estimulam, por exigncia do mercado, a superespecializao com o aprendizado e o domnio de tecnologias cada vez mais sofisticadas. Ao se graduarem, possuem habilidades para atos e aes especficas, para lerem fragmentos da realidade. Mdicos aprendem a medicar, psiclogos fazer terapia, terapeutas ocupacionais a coordenar atividades, mas aprendem pouco sobre como lidar com as situaes cotidianas que os usurios de sade e de sade mental demandam aos servios do SUS: a subjetividade das pessoas e de seu sofrimento oriundo, no mais das vezes, das duras condies sociais de existncia; so incapazes de ouvir o usurio e sua dor, articulando os sintomas e sinais em um quadro mais amplo e complexo para alm da doena; raramente estabelecem dilogos com os outros profissionais que trabalham ao seu lado; no compreendem a dificuldade das pessoas em aderir ao tratamento; estranham e se incomodam com a reivindicao das pessoas sobre seus direitos; apresentam grandes dificuldades em construir estratgias que ampliem a autonomia dos usurios. 155

Ambos os movimentos, o da Reforma Sanitria e o da Reforma Psiquitrica, tm seus princpios e diretrizes materializadas nas propostas de mudana do modelo assistencial que est sendo implementada, por meio do Sistema nico de Sade (SUS). Princpios e diretrizes que so essencialmente contra-hegemnicos (Escorel, 1995), pois ao se lutar pela construo de um Sistema de Sade, regido pelos princpios do acesso universal e da equidade, da integralidade nas aes de sade, com gesto descentralizada e democrtica com participao popular, luta-se pela sade como valor universal; luta-se pela construo de uma sociedade mais equnime, mais solidria, com justia social, com redistribuio das riquezas, com uma democracia mais participativa; luta-se pela sade como um direito e no como um bem material, uma mercadoria. Tanto a Reforma Psiquitrica quanto a Reforma Sanitria apresentam um ousado projeto de transformao social, o qual requer, para sua efetivao, de uma profunda transformao na formao dos profissionais. Eles so os principais operadores da mudana do modelo assistencial. Esta necessidade de mudana provoca e demanda universidade questes importantes sobre seu papel, tanto de produtora de conhecimentos e tecnologias, como de formadora de profissionais com um posicionamento crtico e tico e com competncias e habilidades para enfrentarem as situaes complexas, os desafios e impasses apresentados pela sociedade. Porm temos um grande obstculo a enfrentar. A universidade uma instituio que faz parte do processo de produo da hegemonia, em grande parte, responsvel pela pesquisa cientfica, cujos resultados vm produzindo profundas mudanas no mundo do trabalho advindas dos novos modos de acumulao do capital. responsvel, tambm, pela formao de indivduos habilitados e capacitados para atender as necessidades e para enfrentar os desafios de uma sociedade de economia globalizada e em transformao, adaptando-se s novas imposies de maior competitividade, produtividade e eficincia. Goergen (1998), neste contexto, salienta que se exige uma educao para o trabalho, para desenvolvimento de competncias no julgamento, decises eficientes e geis ante os fatos e eventos; no h tempo para reflexo. A universidade solicitada a produzir conhecimentos e a formar indivduos teis e rentveis sociedade. O autor demonstra que:
A universidade subordinou-se s normas do mercado, passando a instrumentalizar pessoas para determinadas tarefas ao invs de formar indivduos. O prprio indivduo abriu mo de si mesmo, de sua formao como ser humano global (que conhece, sente, ama, chora e sofre) para atender exclusivamente aos requerimentos do sistema

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tecnoeconmico. Ficou reduzido a uma funo no sistema. (Goergen, 1998, p. 79).

Neste sentido, podemos destacar uma questo crucial que tensiona a universidade e seus diferentes atores: qual demanda atender? A das polticas pblicas, como a sade, que se alinham aos interesses e necessidades dos setores excludos da sociedade e investir na formao de um novo profissional, em conhecimentos e tecnologias que contribuam para transformar as relaes sociais? Ou atender as demandas do mercado fornecendo mo-de-obra adaptada aos processos produtivos, modificados pelos novos conhecimentos e tecnologias, aprimorando e intensificando a acumulao do capital? Este panorama torna-se ainda mais preocupante se considerarmos que boa parte dos profissionais so formados por instituies privadas68, empresas que comercializam um produto, o diploma de curso superior. Funcionam de acordo com uma lgica comercial e de mercado. Neste sentido, apresentam pouco ou nenhum compromisso com propostas de transformao social. Pelo contrrio, alinham-se e defendem, por sua implicao e convico ideolgica, a manuteno da ordem econmica e social vigente, o establishment. Calderon (2000) as nomeia como universidades mercantis caracterizadas pela predominncia da lgica empresarial, a busca do lucro. A educao tratada como um negcio, business e, sob essa perspectiva, as universidades mercantis investem onde percebem que h demanda e, portanto, podem obter lucro. No tm alunos, mas consumidores, mais preocupados em obter um diploma que lhes d, ainda que de maneira ilusria, um mnimo de habilidades e competncias, para enfrentar a crescente exigncia do mercado de trabalho por uma formao de nvel superior. Para complicar um pouco mais o quadro que estou apresentando, a implementao de polticas sociais redistributivas mais justas e equnimes assume um carter mais claramente contra-hegemnico se considerarmos que ocorrem em um Estado que, de maneira mais contundente, desde os anos noventa, seguindo orientaes dos organismos internacionais consolidados no Consenso de Washington 69 , vem passando por um processo de Reforma que visa adapt-lo s exigncias impostas pelas novas formas de acumulao do capital. Para Marilena Chau (2001), esta Reforma objetiva redefinir e redistribuir as atividades estatais, dentre estas os servios noexclusivos do Estado, isto , os que podem ser realizados por instituies noestatais,
Segundo Calderon (2000), no estado de So Paulo, no ano de 1995 as instituies de ensino privadas representavam 75,9% do total das matrculas do Estado, crescendo para 77,7% em 1996, 79,1%, em 1997, chegando a 80,6%, em 1998. 69 Conforme j abordamos no captulo 1.
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na qualidade de prestadoras de servios. Para a autora, o fundamento ideolgico desta Reforma bem claro: todos os problemas econmicos, sociais e polticos do pas decorrem da presena do Estado tanto no setor produtivo, quanto no de servios noexclusivos, e a nica sada a presena das empresas privadas em ambos os setores. O mercado assim dotado de uma racionalidade scio-poltica e agente principal do bemestar da Repblica. estabelece uma:
[...] identificao imediata entre interveno estatal reguladora da economia e direitos sociais. Em outras palavras, exclui as exigncias democrticas dos cidados ao seu Estado e aceita apenas as exigncias feitas pelo capital ao seu Estado, isto , exclui todas as conquistas econmicas, sociais e polticas, vindas de lutas populares no interior da luta de classes. Essa identificao entre Estado e o capital em sua forma neoliberal aparece de maneira clara na substituio do conceito de direitos pelo de servios que leva a colocar direitos (como a sade, a educao e a cultura) no setor de servios estatais, destinados a se tornar no-estatais. A Reforma encolhe o espao pblico de direitos e amplia o espao privado no s ali onde isso seria previsvel nas atividades ligadas produo econmica , mas tambm onde no admissvel no campo dos direitos sociais conquistados (Chau, 2001, p. 177).

Isso significa a sada do Estado de ambos os setores, o que

A percepo da necessidade do enxugamento do Estado em nome do ajuste fiscal para a sua recuperao financeira, ainda que implique no desmonte de suas funes como agente de polticas que visam garantir direitos sociais, a noo do mercado como entidade dotada de racionalidade social e promotora do bem-estar da sociedade e a sutil substituio do cidado pelo consumidor surgem como um consenso, uma decorrncia e uma exigncia do atual contexto econmico e poltico. Parece no haver alternativa: ou seguimos as receitas dos organismos internacionais para ingressarmos no mundo da economia globalizada ou estamos condenados a uma vida de subdesenvolvimento, para recuperar um velho conceito, ou de excludos, para usar um termo atual. Expulsos do paraso da sociedade do consumo mundial. A formulao deste consenso possui uma clara direo: uma interpretao ideolgica, reveladora de uma imposio dos interesses de uma determinada classe tomados como sendo os da sociedade, ou seja, de um particular tornado universal. Temos aqui o conceito de hegemonia tal como entendido por Gramsci, e que pode ser definido como a capacidade da classe dominante, ou a que aspira ser, em determinar a direo do domnio intelectual e moral, em virtude da qual: consegue constituir-se em classe dirigente, ser aceita como guia legtimo e obter o consenso ou a passividade da maioria

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da populao diante das metas impostas vida social e poltica de um pas (Bobbio et al., 2000, p. 580). Domnio que se exerce na sociedade civil que o lcus da formao e da difuso da Hegemonia, o centro nevrlgico de toda a estratgia poltica. Gramsci chama de sociedade civil a uma nova esfera da superestrutura jurdico-poltica e que se constitui a partir de uma pluralidade de interesses de diferentes atores colocados em discusso e em confronto. Para que um determinado interesse de um dado grupo se sobreponha aos demais e se imponha a sociedade, necessrio que este grupo construa um consenso em torno de seu projeto de formulao de polticas para se legitimar. A hegemonia ento a capacidade de unificar atravs da ideologia e de conservar unido um bloco social que no homogneo, mas sim marcado por profundas contradies de classe (Gruppi, 1978, p.70). A sociedade civil constitui-se em um palco de uma longa luta de persuaso, mas que no se faz em um sentido nico. Na perspectiva da transformao social a classe trabalhadora deve construir a sua hegemonia:
Gramsci especifica o modo pelo qual pe o problema da hegemonia da classe operria: a hegemonia se realiza enquanto descobre mediaes, ligaes com outras foras sociais, enquanto encontra vnculos tambm culturais e faz valer no campo cultural as prprias posies (Gruppi, 1978, p. 63).

Portanto temos confrontos e conflitos de interesses, valores, vises de mundo, projetos de sociedade distintos. H uma guerra de posio, ou seja, "luta pela conquista da hegemonia da direo poltica ou do consenso" (Coutinho, 1981, p.105). H uma possibilidade, uma potncia que emerge na assuno, na vocalizao e na articulao de um projeto que contrape, que contradiz, que rompe com o hegemnico e constri o novo. Gruppi (1978, p.78) aponta que: a hegemonia tende a construir um bloco histrico, ou seja, a realizar uma unidade de foras sociais e polticas diferentes e tende a conserv-las juntas atravs da concepo de mundo que ela traou e difundiu. A construo de um projeto contra-hegemnico da classe trabalhadora implica em formulao de propostas consensuais com poder poltico-ideolgico que expresse os interesses dessa classe, e que possuam uma fora agregadora. Gallo & Nascimento dizem que:
A hegemonia da classe operria implica um consenso ativo, participativo. Ela essencialmente poltica porque no pode se limitar a conseguir somente vantagens econmicas para esta ou aquela classe, mas persegue uma nova instituio da sociedade, ou seja, mudar a ordem vigente em todos os sentidos: a ordem econmica, poltica,

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cultural e, no menos importante, a viso de mundo da sociedade, o que significa mudar a maneira como a sociedade se percebe (Gallo & Nascimento, 1995, p. 101).

Escorel (1995) destaca que a construo de um bloco histrico alternativo ao dominante passa pelo estabelecimento da hegemonia e formao de alianas, que devem ser analisadas enquanto momentos de constituio na construo do bloco histrico. Neste sentido, para a autora, o Movimento Sanitrio, nascido de um grupo de intelectuais, constituiu um projeto com a perspectiva das classes trabalhadoras e populares, ampliou o leque de suas alianas e vem se transformando num projeto comum a outras classes, superando o corporativismo inicial. Participou intensamente na luta ideolgica, criando, com o conjunto de foras sociais progressistas, pressupostos polticos, econmicos e ideolgicos num processo que comumente nomeado de construo da contra-hegemonia. Na mesma direo Gallo & Nascimento (1995) destacam que a Reforma Sanitria, e eu incluo a Reforma Psiquitrica (Yasui, 1999), em funo de sua estreita vinculao com os movimentos sociais e com o processo de redemocratizao do pas, e tambm em funo do valor universal da sade, participa da construo deste projeto. Os autores apontam que:
A luta pela Reforma Sanitria no pode deixar de andar pari passu com a luta por mudanas estruturais na sociedade brasileira, o que equivale dizer que o Movimento Sanitrio, em seu projeto contrahegemnico, tem necessariamente de enfatizar o estreito vnculo entre sade e sociedade, e ligar-se s correntes polticas e organizaes sociais que de uma forma ou outra contestam a sociedade instituda (Gallo & Nascimento, 1995, p. 94).

E aqui retornamos ao tema da mudana, da utopia ativa da transformao da realidade, projeto tanto da Reforma Sanitria quanto da Psiquitrica. Projeto que pressupe no apenas uma transformao nos conceitos, nos valores e nas prticas sobre a sade, a produo de cuidados e nas instituies, mas uma transformao nos conceitos, valores e prticas sociais. A construo de um outro lugar social para a loucura afirma a necessidade da articulao com o projeto da construo de um outro olhar sobre o processo sadedoena, para suas demandas, para suas necessidades, para as formas e modos de resoluo. Afirma-se a necessidade da transformao no modo de levar e encarar a vida e suas vicissitudes.

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Projeto que tem os profissionais como importantes atores, pois implica, necessariamente, em transformar a relao destes com o universo de valores e prticas que constituem a sua profisso e a maneira como ela exercida. Pois para Grasmci, os intelectuais desempenham um importante papel na constituio do consenso do bloco histrico: so os quadros da classe dominante responsveis pela elaborao e difuso da ideologia. So os funcionrios da hegemonia. dentro deste universo conceitual gramsciniano que Basaglia ir destacar o papel dos trabalhadores no processo de transformao psiquitrica. Afirmando que o manicmio no um lugar de tratamento, mas sim um lugar de represso de desvios de comportamento das classes subalternas, Basaglia (1977) ir questionar o conceito de doena mental e os interesses sociais que subjazem s teorias cientficas que sustentam a psiquiatria, funo social desempenhada pelo manicmio e a quais necessidades sociais atende. Ir questionar, do mesmo modo, qual o papel de ambos na construo do consenso, concluindo que se deve negar o papel de funcionrios deste consenso, tal como se segue:
Es a partir de estos interrogantes, nacidos del encuentro prctico con la realidad manicomial, que se ha iniciado el lento trabajo de corroer las verdades cientficas y el cuestionamiento de su directa relacin con la estructura social y con los valores dominantes, de pare de aquellos que habran debido ser automticamente sus representantes. Estos tcnicos prcticos comenzaron a rechazar frente a la realidad con la cual chocaban el papel de funcionarios del consenso, rechazando legitimar con su aval (que era el aval de la ciencia) la discriminacin de clase y la violencia en la cual, de hecho, se traduca su intervencin y su trabajo (Basaglia, 1977, p.16).

E aqui retornamos universidade, como um palco importante desta guerra de posies, na perspectiva da construo deste processo contra-hegemnico, como produtora de pesquisa, geradora de conhecimento, formadora de profissionais, como atuante com suas aes na sociedade. No so poucos os desafios que se colocam aos atores que buscam construir esta mudana. Processos de mudana e de transformao so complexos e dependem de negociaes, enfrentamentos, disputas, articulaes, pactuaes, movimentos polticos, tcnicos. Envolvem diferentes interesses congruentes e antagnicos. Processos que, enfim, apresentam grandes dificuldades. A frase de Paulo Freire, Mudar difcil, mas possvel, nos impe um desafio e a perspectiva de um horizonte, de um ponto que nos anima a seguir em frente, a correr os riscos. O que aqui relatarei a seguir, diz respeito a algo que ocorre em uma universidade especfica, localizada no interior do estado de So Paulo. uma proposta 161

que ocorre em sua borda, que entra em contato com o seu entorno. Se tradicionalmente define-se o trabalho da universidade no trip ensino, pesquisa e extenso, gostaria de apresentar a seguinte imagem: ensino e pesquisa como as duas margens que delimitam o grande rio da produo do conhecimento e da cincia, e a extenso como a terceira margem do rio. No pesquisa, no ensino, mas tambm uma ou outra ou ambas. Nomeio assim como uma provocao, um desafio, algo que est l, para ser assumido. E tambm como uma forma radicalmente distinta de pens-la como tem sido a seguinte tendncia: como prestao de servios ao mercado, mercantilizao da produo da docncia e da pesquisa, atendendo aos desejos e demandas do usurio-consumidor. Uma terceira margem que pretende, apesar das dificuldades, possibilitar mudanas. Ousar formar profissionais mais crticos, mais reflexivos, mais atentos s demandas e necessidades dos setores excludos da sociedade, com maior humildade intelectual para estabelecer dilogos com outros campos de conhecimentos, melhor preparados para ouvir o sofrimento. Profissionais/trabalhadores de um novo tempo. Trata-se aqui de estar no entre, no intercessor. Habitar o meio do rio.
Me depositem tambm numa canoinha de nada, nessa gua que no pra, de longas beiras: e, eu, rio abaixo, rio a fora, rio a dentro o rio.(Rosa, 1981, p.32)

Os cursos de psicologia Antes, gostaria de apresentar, ainda que de maneira sucinta, algumas questes sobre a formao do profissional de psicologia e o atual momento de mudana em funo da Reforma Universitria. A formao de psiclogos se faz em um curso de cinco anos de durao (quatro para bacharel e um para a formao de psiclogo). O currculo mnimo do curso, passando atualmente por um processo intenso de discusso, foi organizado nos incio dos anos 60. Dentre as caractersticas atuais, todos os cursos apresentam uma exigncia de estgio prtico que, na esmagadora maioria das instituies de ensino, realizado em clnica-escolas de psicologia das prprias instituies. Geralmente o servio prestado, com poucas e raras excees, restringe-se s tradicionais modalidades de interveno: atendimento psicoteraputico individual, ludoterapia, aplicao de testes e psicodiagnstico. Os pacientes so atendidos pelos estagirios e supervisionados pelo 162

docente-supervisor. O olhar e a escuta habitualmente so para cada caso individual e para sua dinmica intra-psquica. A organizao e a rotina das clnicas-escolas buscam reproduzir a situao de trabalho do profissional no mbito da atuao privada. Mesmo sendo considerado um importante profissional para o campo da sade, poucos so os cursos que apresentam em seus currculos disciplinas ou matrias que tenham como tema a sade mental ou os temas relativos sade coletiva. No raro encontrar profissionais recm-formados que desconhecem ou tm poucas informaes sobre o SUS, sobre as polticas pblicas de sade, sobre a Reforma Psiquitrica. Esta ausncia de formao terica e a ausncia de estgios prticos tm como conseqncia desastrosa uma falta de preparo do psiclogo para enfrentar o cotidiano das instituies pblicas de sade, levando-o reproduo acrtica do modelo tradicional de atuao. Ao compor uma equipe na sade mental, geralmente, o profissional de psicologia providencia uma agenda e solicita uma sala para realizar seus atendimentos individuais. Como resultado, h uma longa espera para o atendimento. J encontrei listas com agendamentos marcados com mais de doze meses para o primeiro atendimento do psiclogo em ambulatrios de sade mental de importantes cidades do estado de So Paulo. Embora reconhea que a psicoterapia uma importante ferramenta para o cuidado em sade mental, consider-la como o nico recurso que o psiclogo pode ofertar reduzir a potencialidade de nossa atuao, pensar o profissional adaptado s exigncias e expectativas do modelo hegemnico. Foram poucas as vezes que encontrei profissionais de psicologia atuando de forma diferenciada, atentos a demanda e realidade assistencial de seu territrio, produzindo ou inventando formas diferenciadas de cuidado. E destes que encontrei quase todos tiveram alguma experincia em sade pblica ao longo de sua formao. Nos ltimos anos, no contexto da Reforma Universitria, todos os cursos de psicologia, por desejo de mudana ou por imposio das instituies de regulao do ensino superior, colocaram a reforma curricular em suas agendas de discusses. Reforma que ultrapassa uma reformulao do currculo e refere-se, tambm, a uma reorganizao do curso e de suas atividades. Aps alguns anos de debates, com maior ou menor participao dos atores envolvidos, o Conselho Nacional de Educao, em resoluo publicada em 200470, instituiu as Diretrizes Curriculares para os cursos de psicologia que se constituem nas orientaes sobre princpios, fundamentos, condies

Resoluo n 8 de 2004, publicada no Dirio Oficial da Unio em 18 de maio de 2004, Seo 1, p. 16 e 17.

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de oferecimento e procedimentos para o planejamento, a implementao e a avaliao deste curso. A resoluo estabelece que, o curso deve assegurar uma formao baseada nos seguintes princpios e compromissos:
a) Construo e desenvolvimento do conhecimento cientfico em Psicologia; b) Compreenso dos mltiplos referenciais que buscam apreender a amplitude do fenmeno psicolgico em suas interfaces com os fenmenos biolgicos e sociais; c) Reconhecimento da diversidade de perspectivas necessrias para compreenso do ser humano e incentivo interlocuo com campos de conhecimento que permitam a apreenso da complexidade e multideterminao do fenmeno psicolgico; d) Compreenso crtica dos fenmenos sociais, econmicos, culturais e polticos do Pas, fundamentais ao exerccio da cidadania e da profisso; e) Atuao em diferentes contextos considerando as necessidades sociais, os direitos humanos, tendo em vista a promoo da qualidade de vida dos indivduos, grupos, organizaes e comunidades; f) Respeito tica nas relaes com clientes e usurios, com colegas, com o pblico e na produo e divulgao de pesquisas, trabalhos e informaes da rea da Psicologia; g) Aprimoramento e capacitao contnuos.

Em seu artigo 4 esta resoluo prev ainda que, a formao dever dotar os profissionais de diversas competncias e habilidades gerais e a primeira a ser destacada refere-se ateno sade, na qual os profissionais devem estar aptos a desenvolver aes de preveno, promoo, proteo e reabilitao da sade psicolgica e psicossocial, tanto em nvel individual quanto coletivo, bem como a realizar seus servios dentro dos mais altos padres de qualidade e dos princpios da tica/biotica. Esta proposta poder contribuir de forma importante para uma mudana na formao dos profissionais de psicologia, especialmente por apresentar temas que fazem parte da agenda do campo da sade coletiva, embora no concorde com a adjetivao sade psicolgica e psicossocial, pois parece manter a tradicional dicotomia entre mente e corpo. A tarefa de transformar o ncleo duro da estrutura curricular de um curso de formao, especialmente em uma universidade, exige um longo tempo de negociaes, articulaes, pactuaes e apresentam direes e ritmos de mudana diversos, resultante da relao entre as foras dos atores, dos interesses envolvidos e das diferentes instituies, nas quais este processo ocorre. Podemos pensar em pelo menos trs grandes direes: uma tender a construir um curso mais adequado s exigncias do mercado de trabalho e lgica da produo capitalista em uma economia globalizada. Neste sentido, a formao tender a se constituir em um tempo mais otimizado e a 164

salientar aspectos tcnicos. Se considerarmos o atual estgio de mercantilizao do ensino superior, as instituies privadas, a meu ver, estaro alinhadas nesta direo. A segunda tender a produzir um currculo capaz de possibilitar uma formao crtica e abrangente da realidade, contemplando uma formao terica mais slida, com a produo de novos conhecimentos e articulada com uma atuao prtica, no trip ensino, pesquisa e extenso. Aqui se alinham os cursos de psicologia das universidades pblicas, ainda que se ressintam dos efeitos de uma poltica neoliberal de destruio de seu patrimnio material, acadmico, cientfico. Finalmente, uma terceira direo, talvez a que se encontrar com mais freqncia, mais nas pblicas do que nas privadas, dever produzir projetos de curso ambguos. Ou seja, mantero formalmente, por meio das ementas e da oferta de novas disciplinas, os princpios e fundamentos das diretrizes; organizaro os cursos apresentando novidades nas prticas educativas, ampliando e diversificando as atividades acadmicas e as reas de estgio. Mas tendero, em minha opinio, a manter um mesmo modelo hegemnico, orientando suas mudanas, no para a formao de um novo tipo de profissional, construtor de uma nova sociedade, mas para o atendimento das novas demandas do mercado de trabalho. Produziro cursos, provavelmente adequados tecnicamente, mas perdero o sonho e a utopia. Est claro que me refiro aqui s tendncias gerais. Sem dvida haver no interior de todas as instituies, pblicas ou privadas, um conflito de interesses entre os atores institucionais que defendem esta ou aquela direo. Tratar-se- aqui de mais um palco da guerra de posies. o caso da instituio que aqui descrevo. Neste momento de discusso, explicitam-se entre os docentes as diferentes correntes e vises do papel na universidade e da formao de profissionais. Atores defendem distintas propostas, tais como a de: construir um projeto de curso que privilegie uma perspectiva de formao de um profissional crtico, atuante e comprometido com a transformao social; manter a formao clnica tradicional, apenas ampliando seu campo de atuao para a sade pblica; organizar o curso alinhando-o com as neurocincias, na busca de uma psicologia com estatuto de cincia positiva e moderna. Neste momento no possvel prever o resultado final deste embate que apenas se inicia. Como alento, temos a tradio histrica do curso de psicologia desta Universidade e um grande grupo de professores que defendem uma direo rumo aos sonhos e s utopias ativas. Mudar difcil, mas possvel. Mais do que possvel desejvel e necessrio, pois Impossvel existir sem sonhos. 165

A terceira margem do curso de Psicologia da UNESP-Assis. A Universidade Estadual Paulista - UNESP uma instituio pblica de ensino superior, que possui 23 unidades em diferentes cidades do estado de So Paulo Brasil, com 168 cursos de graduao e 174 de ps-graduao (101 programas de mestrado e 73 de doutorado). Na cidade de Assis, com cerca de 90.000 habitantes, localizada no oeste do Estado, situa-se a Faculdade de Cincias e Letras da UNESP, com os cursos de Letras (graduao e ps-graduao), Histria (graduao e ps-graduao), Psicologia (graduao e ps-graduao), Biologia (graduao) e Biotecnologia (graduao). O curso de Psicologia foi um dos primeiros implantados no interior do Estado, no ano de 1966. Na dcada de 70, participou como um importante ator na organizao e construo da assistncia em sade mental no municpio de Assis. Luzio (2003) relata que foi em grande parte graas a sua capacidade de articulao que um grupo de docentes, alunos e profissionais conseguiu impedir a implantao de um hospital psiquitrico na cidade, propondo a criao de um ambulatrio de sade mental, em consonncia com os princpios da Reforma Psiquitrica, que dava seus primeiros passos naqueles anos. Atuando por meio de pesquisas e de aes nas unidades de sade, o curso chegou a organizar, no ano de 1987, uma proposta apresentada para a Secretaria de Estado da Sade de celebrao de um convnio para a transformao da Clnica de Psicologia em Ambulatrio Regional de Sade Mental. O processo de municipalizao do ambulatrio de sade mental inviabilizou aquele projeto. Em 1988, organizou-se o Curso de Especializao Psicologia Clnica e Sade Pblica, sob a responsabilidade do Departamento de Psicologia Clnica do Curso de Psicologia, com 500 horas de durao. Esse curso destinou-se aos portadores de diploma de Psiclogo com estgios e/ou trabalhos realizados na rea de Psicologia Clnica e tinha como objetivo capacitar o profissional para atuar no campo da sade pblica, instrumentalizando-o com as propostas da Reforma Psiquitrica. Em 1989, o Departamento de Psicologia Clnica props repetir a experincia, recebendo como alunos no apenas psiclogos, mas tambm profissionais de outras reas que atuavam nos servios de Sade Mental da Rede Pblica. No incio dos anos noventa, docentes do curso contriburam com o planejamento e com a organizao de aes assistenciais no campo da sade mental e da sade pblica com efeitos na formao dos profissionais.

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Em 1995 foi criado o Curso de Ps-Graduao em Psicologia, rea de Psicologia e Sociedade, cuja primeira turma de ps-graduandos, em nvel de Mestrado, ingressou no 2 semestre daquele ano. Dentre suas linhas de pesquisa, destaca-se a linha Subjetividade e Sade Coletiva. Tambm em 1995, consolidou-se um ncleo de estgios no campo da sade mental. Efetivou-se a organizao de aes especficas para a qualificao profissional dos trabalhadores de sade mental dos municpios da regio, por meio de cursos, debates, assessorias e superviso s equipes. Criou-se o Grupo de Pesquisa Interdepartamental Sade Mental e Sade Coletiva, que aglutina, promove e incentiva os estudos e as pesquisas nesse campo. E por fim, criou-se, em 2000, um Programa de Aprimoramento Profissional em Sade Mental em cooperao mtua com a Secretaria de Estado da Sade e Secretarias Municipais de Sade. Estas aes de extenso no so exclusivas da sade mental. No ano de 2002, o campus de Assis recebeu um prmio por ser a unidade que mais desenvolveu trabalhos de extenso universitria em toda a UNESP. O curso de psicologia foi o que apresentou mais projetos de extenso. Extenso que se faz principalmente por meio dos projetos de estgio. No curso de psicologia da UNESP de Assis, os alunos devem cumprir um total de 495 horas de estgio curricular, que so realizados a partir do quarto ano. Cada projeto vincula-se s propostas de trabalho dos docentes e no est relacionado com disciplinas, como ocorre em outros cursos de psicologia. Em sua maioria 71 , so projetos de atuao na comunidade, abrangendo diferentes campos: sade, assistncia social, educao, cultura, gerao de renda. E, grande parte deles se desenvolve em convnios com instituies pblicas. Eles possuem, quase todos, uma marca comum: no reproduzem o tradicional trabalho do psiclogo. Incentivam-se nos estagirios uma postura tica, critica e criativa para lidar com as diferentes situaes e obstculos que se apresentam, e introduzem propostas de cuidado e de ateno diferenciadas no cotidiano dessas instituies, produzindo efeitos de distintas dimenses, dentre estes, a melhoria da qualidade dos servios prestados.

Para o ano de 2006, esto sendo oferecidos 28 projetos de estgio, sendo que 18 (64,3%) sero realizados fora do campus, e em parceria com outras instituies, e 10 (35,7%), no Centro de Pesquisa e Psicologia Aplicada (CPPA), a clnica-escola do curso. Deste total de projetos, 8 (28% do total ou 44%, se considerarmos apenas os projetos externos) sero desenvolvidos em instituies de sade pblica: hospital geral, CAPS, unidades bsicas de sade, Programa Sade da Famlia e um projeto de planejamento e gesto em sade pblica.

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Os projetos de estgio no causam efeitos apenas no processo de formao. Extrapolam a universidade e produzem, na comunidade, significativos efeitos de inveno de alternativas que podem expressar modos distintos de andar a vida e de ser respeitado em sua singularidade. Refiro-me aqui criao de pequenas Organizaes No-Governamentais (ONGs), que surgiram como conseqncia do aumento da complexidade das tarefas dos projetos e que se constituem como dispositivos sociais de produo e agenciamento de vida, pois articulam interesses, necessidades, desejos comuns. Cooperativa de trabalho para gerao de renda, associao de usurios e familiares da sade mental, assessoria a gestores na formulao de polticas publicas, apoio, produo de cuidado e afirmao da diversidade de opo sexual so algumas das aes produzidas pelas ONGs que buscam criar formas diferenciadas de organizao, respeitando a singularidade das pessoas participantes, promovendo sua autonomia. O curso de psicologia, por meio de seus docentes, alunos e ex-alunos, produz efeitos na vida das centenas de pessoas que participam destes encontros. Destaco aqui alguns projetos que considero exemplares disso: os dois hospitais gerais da cidade so campos de estgio de projetos: na Santa Casa, h a brinquedoteca, um projeto que atende as crianas internadas na ala de pediatria, utilizando-se das atividades ldicas como instrumento de acolhimento. Tambm na Santa Casa e no Hospital Regional de Assis, desenvolve-se o projeto Murucututu, contadores de histrias. Todos os dias da semana, estagirios percorrem as enfermarias para contar histrias (contos, folclore, etc) aos pacientes internados que desejam ouvi-las. Na Secretaria da Assistncia Social, estagirios participam dos projetos destinados s crianas e adolescentes em risco pessoal e social, organizando atividades e oficinas expressivas. Todas as semanas, estagirios promovem na universidade um encontro com os idosos, no Projeto da Terceira Idade, desenvolvendo com eles atividades culturais, recreativas, informativas, etc. A Cooperativa de Catadores de Materiais Reciclveis de Assis conta com a presena e a participao de estagirios na sua organizao, que esto assessorando a criao de cooperativas semelhantes em outros municpios da regio. Estas aes produzem marcas na cultura, apontando para possibilidades de mudana. Como exemplo, podemos citar a Cooperativa de Catadores que estabeleceu um convnio com a Prefeitura Municipal de Assis e circula por toda cidade, recolhendo material reciclvel e mudando a atitude dos moradores em relao coleta seletiva de lixo. Outro exemplo o Ncleo de estudos e Pesquisas sobre as Sexualidades (NEPS) que semanalmente organiza e divulga uma programao cultural, sensibilizando a 168

sociedade para uma mudana em relao ao respeito das escolhas de identidades sexuais. Por fim temos a Associao dos Usurios, Familiares e Amigos da Sade Mental de Assis (PIRASSIS), que est organizando uma barraca na feira da cidade a fim de comercializar os produtos artesanais para gerao de renda aos usurios do CAPS. Os projetos de estgios, as ONGs criadas so atividades desenvolvidas no territrio da cidade. Referem-se ao que da Universidade se faz fora, se faz na terceira margem, no encontro com as demandas das pessoas, construindo novos territrios existenciais, gerando valor social.

A terceira margem sade mental: estgios e aprimoramento O trabalho que desenvolvemos nesta universidade um processo que possui esta caracterstica peculiar: trata-se de um encontro que se produz nesse limite entre a universidade e o seu entorno, ou seja, nos intercessores. Encontro que provoca e produz mudanas mtuas. Derruba-se o alto muro da academia, que se repensa ao olhar a sua volta, e muda tambm a cidade, percebe um mundo diferente para alem da curva da estrada. O estgio este momento de encontro, de construo e transformao dos conhecimentos terico-prticos em valor social de troca, a partir da reflexo e problematizao da realidade, do contato com as demandas e necessidades concretas que produzem questes e geram uma participao ativa do estudante, no apenas no processo ensino-aprendizagem, mas como ator social de um processo de transformao. Citando uma velha cano de Milton Nascimento, se todo artista tem de ir onde o povo est, penso que a universidade, ao menos parte dela, deva tambm buscar este caminho. No projeto que aqui apresento e que se relaciona com uma proposta mais ampla de formao de um profissional de um novo tempo, melhor qualificado e preparado para as demandas da sade, o encontro com a realidade concreta dos sistemas locais de sade uma atividade essencial. Encontro que um mergulho em um universo constitudo pelos usurios dos servios, pelos profissionais das equipes, pela organizao da rede de assistncia local de sade, pelos modos de gesto, enfim, todo um campo complexo de atores e relaes que possibilitam aos alunos um rico processo de aprendizado, uma vivncia na qual podem problematizar os recursos tericos e tcnicos adquiridos ao longo de seu processo de formao, ir a busca de novos 169

conceitos-ferramenta, descobrir-se possuidor de saberes e sentir-se participante ativo da construo de um processo mais amplo. No estgio o lugar de contato com o professor, alm da sala de aula, uma modalidade de ensino chamada superviso. No trabalho que desenvolvo, um momento de encontro, de troca e de reflexo sobre a estratgia de cuidados dos casos; sobre as questes e atravessamentos institucionais que dificultam ou favorecem estas estratgias; sobre as propostas de atividades desenvolvidas; sobre a dedicao e dificuldades singulares de cada um; sobre ativar os saberes e os quereres de cada um; sobre os buracos tericos e tcnicos da formao; sobre dificuldades e os dilogos com a equipe do servio que esto inseridos; sobre as frustraes ao se depararem com as limitaes e obstculos que a realidade impe; sobre as responsabilidades e as questes ticas implicadas das aes que cada um desenvolve; sobre a distncia entre os princpios da Reforma Psiquitrica e Sanitria e a realidade loco-regional. O curso de psicologia em Assis, conta com um ncleo de estgio denominado Sade Mental e Sade Coletiva que agrupa diversos projetos de estgio. Deste ncleo participo, juntamente com outros docentes, do projeto Modo Psicossocial e a Assistncia na Sade Mental Coletiva oferecido aos alunos do quarto e do quinto ano do curso, que tem por objetivo geral conceituar, exercitar e produzir reflexes sobre a ateno psicossocial, a partir das demandas que surgem nos servios de sade mental envolvidos. E como objetivos especficos permitir aos alunos problematizarem e se instrumentalizarem para lidar com os diferentes aspectos das demandas psquicas no contexto da Sade Coletiva; desenvolver habilidades para manejar e superar as dificuldades na relao com a instituio como dispositivo intermediador necessrio das relaes teraputicas; oferecer aos alunos a possibilidade de atuarem em um programa de sade mental, junto a uma instituio de sade pblica, realizando reflexes sobre as aes desenvolvidas, considerando-se aspectos de planejamento e interveno. So quatro docentes que constituem o projeto e desenvolvem propostas de estgio no Centro de Ateno Psicossocial de Assis, no Centro de Sade e no CAPS de Candido Mota, em unidades do Programa de Sade da Famlia (PSF) de Assis e no Centro de Pesquisa e Psicologia Aplicada da UNESP. Nos ltimos anos, este ncleo de estgio o que apresenta o maior nmero de alunos inscritos, levando os professores difcil tarefa de realizar selees em funo no nmero restrito de vagas. Este fato revela o grande interesse que o campo da sade mental tem despertado entre os futuros profissionais de psicologia. 170

Oficinas teraputicas ser arte, trabalho, incluso?

Para melhor detalhar este trabalho que se faz nesta terceira margem, apresento a proposta de estgio da qual sou supervisor responsvel e est sendo desenvolvida no Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) da Secretaria Municipal de Sade de Assis. Como j assinalei, a relao entre o curso de psicologia e as aes de sade mental do municpio de Assis antiga. Em 1996, iniciei no ambulatrio de sade mental algumas atividades com estagirios extracurriculares, que contriburam para a criao de um programa de ateno intensiva aos pacientes psicticos. A partir de 2000, oficializamos um convnio entre a Secretaria Municipal de Sade e a UNESP e implantamos um projeto de estgio curricular que, juntamente com a equipe, colaborou na organizao do projeto para implantao de um CAPS, o qual foi credenciado em 200372. Ao longo destes cinco anos, temos contado com uma mdia de dezoito alunos de graduao, todos envolvidos na organizao e na coordenao de oficinas expressivas (passeio, teatro, jornal, horta, expresso musical, papo-afetivo, imagem, culinria, velas, toque mgico, artes plsticas e esporte, etc). Semanalmente 73 , estagirios e supervisor participam de reunio com a equipe do CAPS para relatar o andar das oficinas, apresentar e discutir os casos, apresentar as necessidades e demandas das atividades, debater a rotina da instituio. Ao inicio de cada perodo letivo, so levadas a estas reunies as propostas de atividades a serem desenvolvidas pelos estagirios. Nas discusses, elas so questionadas, as dvidas so esclarecidas, horrios so combinados e so definidos os profissionais da equipe que sero referncia para cada atividade. A aliana e o dilogo entre estagirios, supervisor e equipe no se faz sem problemas. H momentos de maior proximidade, outros de tenso. H reunies esvaziadas, mornas. Outras vivas, de frtil discusso. Enfim, movimentos de construo coletiva de um processo complexo. As oficinas so oferecidas aos usurios que freqentam CAPS e fazem parte da grade oficial de atividades. Ocorrem uma vez por semana, com um horrio de durao
Embora desde 1998, o municpio de Assis j havia credenciado os procedimentos de CAPS/NAPS, no SUS. 73 Em funo da finalizao desta presente tese, ao longo do ano de 2005, apenas os estagirios participaram da reunio. Na funo de supervisor, mantive contatos regulares com a coordenao do CAPS.
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varivel entre uma e trs horas, com uma participao que varia de oito a vinte usurios, de acordo com a natureza da atividade. Cada oficina coordenada por um ou dois estagirios e algumas contam com a presena constante de um profissional da instituio. A participao dos usurios facultativa e todos so convidados sem nenhuma obrigatoriedade de permanncia durante a realizao da oficina ou de uma continuidade na semana seguinte74. Apesar dessa flexibilidade, observamos uma grande assiduidade na participao. Os diagnsticos psiquitricos so variados e a internao em hospital psiquitrico uma vivncia que quase todos tiveram. As idades so tambm variadas, mas com preponderncia para a faixa entre 25 e 45 anos, o que significa que so pessoas em plena fase produtiva de suas vidas. Todos se encontram desempregados ou aposentados por invalidez. Nossa opo pelo trabalho com oficinas teraputicas justifica-se, entre outros motivos, pelo fato de que so importantes instrumentos de produo de cuidado e tm sido amplamente adotadas nos novos servios substitutivos. Nestes espaos se desenvolvem atividades expressivas, artsticas, artesanais, culturais que podem tanto privilegiar a expresso, quanto privilegiar o aprendizado de alguma habilidade (marcenaria, papel reciclado, etc.) ou privilegiar a possibilidade de uma circulao social. As oficinas tm sido objetos de reflexo de diversos trabalhos (Arajo Lima, 1997; Rauter, 2000; Galleti, 2001; Costa e Figueiredo, 2004, dentre outros). Neste captulo, gostaria de destacar alguns pontos que norteiam as atividades que propomos neste estgio. Arte e trabalho so duas complexas categorias centrais ao se refletir sobre as oficinas. Ambos tm uma funo vital para o processo de humanizao: a insero no mundo da cultura. Ao produzirem produtos, que podem assumir a forma de bens e servios, esto gerando valor de uso e de troca, esto gerando valor social75. Este valor social produz a riqueza de uma nao, como se sabe, desde Adam Smith76. o trabalho do homem que gera a produo material da vida.
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Exceto as oficinas que pela natureza de sua atividade restringem o nmero de usurios participantes ou limitam a entrada e sada durante a sua realizao. 75 Gostaria de sinalizar que h uma perspectiva de anlise marxista sobre o valor social do trabalho e o processo de alienao e produo da mais-valia. E sobre o importante papel da arte nesta discusso como questionadora e geradora de reflexo crtica. 76 Adam Smith (1723-1790), economista, autor do livro A riqueza das naes, e considerado por Engels, o primeiro economista a reconhecer o trabalho como fonte de riqueza.

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Porm, h dimenses subjetivas importantes a se destacar. H produo de vida. No se produz somente objetos de consumo, se produz relaes entre indivduos, se produz relaes sociais. Relaes marcadas pela alienao, capturadas pelos processos sociais do modo de produo capitalista, mas potencialmente produtoras tambm de rupturas, de resistncias, de lutas sociais. Deleuze e Guattari (1976) destacam essa relao entre trabalho, capitalismo, subjetividade, desejo e produo de vida. Para os autores o desejo produtor no apenas de fantasias, mas de mundos. Neste sentido, observam que:
[...] as oficinas sero teraputicas ou funcionaro como vetores de existencializao caso consigam estabelecer outras e melhores conexes que as habitualmente existentes entre produo desejante e produo da vida material. Caso consigam conectar-se com o plano de imanncia da vida, o mesmo plano com base no qual so engendradas a arte, a poltica e o amor (Rauter, 2000, p269/270).

A palavra oficina, segundo o dicionrio Aurlio, significa lugar em que se verificam grandes transformaes. Talvez essa definio nos traga o essencial daquilo que se objetiva: possibilitar grandes transformaes. Trata-se de construir um espao de acolhimento ao sofrimento psquico; de possibilitar a re-significao e construo de sentidos existenciais; de produo de uma subjetividade talvez menos oprimida; de circulao e de reconquista dos espaos sociais; de transformao da qualidade de vida. Mais do que uma atividade de carter tcnico, essa proposta impe-se como uma necessidade e uma exigncia tica (Saraceno, 1996). Implica em mais do que reinserir ou reabilitar por meio de uma tcnica inovadora. Implica em assumir uma responsabilidade sobre o ato de cuidar, que tem conseqncias de ordem poltica, social, cultural, etc. Ao se assumir a perspectiva da complexidade do existir humano, o sofrimento se impe com suas mltiplas facetas. impossvel separar o surto psictico do Sr. Jos das suas condies de vida e de seus familiares; das condies histricas que fizeram da internao, dispositivo de excluso e invalidao social; da cultura que estigmatiza e segrega. Tratar um surto muito mais do que ministrar remdios e atividades. pensar em como transformar a vida do Sr. Jos. As oficinas podem se constituir em um importante caminho para essa transformao. nesta perspectiva que entendo o trabalho com as oficinas teraputicas e a insero do estagirio. As oficinas no so um fim. So apenas trilhas, veredas. So possibilidades de construo de novos territrios existenciais, a partir de um encontro com algum e da produo de um algo. Algum que ocupe este lugar de acolhimento, 173

de respeito a singularidade, de escuta, por vezes de incentivo, por vezes de interveno na relao. Um lugar de suporte de uma relao que aposta no bom encontro, na provocao, na criao. um algo produzido que muito mais do que a concretude do objeto. um algo que condensa relaes de troca, marcas subjetivas, afetos. Um algo que produz linguagem. Convida ao dilogo, convida a uma reinveno. O que buscamos com os estagirios a construo desse lugar. Aprender fazendo. Aprender saberes e fazeres que se constroem no contato com o sofrimento do usurio, com as suas condies de vida e de existncia. Contato difcil, que revela as duras dimenses deste existir. Um estagirio afirma que o momento mais marcante foi, em seu primeiro dia de estgio, ouvir de uma usuria que ela havia gostado de uma visita ao aeroporto, pois a deixaram entrar. Sua vivncia e percepo dos espaos urbanos era a de uma constante interdio. Outros se espantam com as moradias em que vivem os usurios e suas famlias: casas de construo precria, com poucos objetos, sem energia eltrica, sem saneamento bsico. - Como possvel morar assim? Outros se sentem incomodados com as confusas e complicadas redes de relaes afetivas familiares: o usurio que com sua aposentadoria arrimo da famlia, mas no pode sequer tocar no seu dinheiro; usurios que dormem no cho de uma edcula no fundo da casa e s entram para realizar as refeies; a famlia que solicita internao toda vez que o usurio expressa algo de sua subjetividade. E sempre h o assombro, a duvida que arrebate ao ouvir o delrio, ao sentir o olhar que atravessa e no nota a presena, ao entrar em contato com este estranho modo de viver, de sentir, de tentar habitar o mundo. - De que se trata? - Como dialogar? Neste sentido a oficina um caminho que descortina ao aluno todo um universo de possibilidade de interveno e inveno que vo muito alm da coordenao de um grupo de atividade expressiva e aponta para a complexidade que o cuidar. O poema de Ferreira Gullar, talvez possa nos auxiliar a pensar que uma parte deste nosso trabalho como mergulhar em um universo diferente, que exige de ns uma traduo:

Traduzir-se Uma parte de mim todo mundo Outra parte ningum, fundo sem fundo Uma parte de mim multido Outra parte estranheza e solido Uma parte de mim pesa, pondera Outra parte delira Uma parte de mim almoa e janta

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Outra parte se espanta Uma parte de mim permanente Outra parte se sabe de repente Uma parte de mim s vertigem Outra parte linguagem Traduzir uma parte na outra parte Que uma questo de vida e morte Ser arte?

Este contato vivo com este universo de dramas da existncia humana questiona radicalmente a doena mental como categoria central do modelo psiquitrico hegemnico e provoca os estagirios a refletir criticamente sobre os recursos tericos e tcnicos que possuem, levando-os a buscar novas possibilidades, a inventar novos recursos. Procuramos estimul-los a pensar as atividades em uma lgica de produo de cuidado que se oriente pelos problemas e pelas necessidades dos usurios, buscando acolher seu sofrimento, estabelecer estratgias que possam aumentar seu poder contratual, potencializar sua autonomia, melhorar a sua qualidade de vida. Uma boa conversa sombra de uma rvore ou uma caminhada pela cidade; ofertar uma atividade expressiva e descobrir potencialidades criativas; resgatar histrias de vida ao se preparar um bolo; apropriar-se do territrio visitando locais e espaos da cidade; ajudar um usurio a organizar uma festa em sua casa; acompanhar um usurio a uma loja para comprar um rdio; pensar alternativas para moradia, projetos de gerao de renda, projetos de incluso social. Trata-se de um encontro produtor de vida. estimulante ouvir o relato entusiasmado de um estagirio que conta sobre um paciente que, pela primeira vez, depois de meses de convite, participa da oficina e, ao final, afirma, Semana que vem eu volto. Ou de um outro que no se comunicava com ningum e, certo dia, passa a freqentar a oficina e comea a falar sobre sua vida, sobre sua histria. Ou ainda, aquela usuria, descuidada de sua aparncia que faz questo de dizer estagiria que naquele dia tomou banho e se arrumou para vir oficina. So todos exemplos do cotidiano, de uma produo de cuidado feita de detalhes, de simples gestos que podem transformar uma vida, possibilitar o usurio habitar o mundo, habitar seu tempo. Realizamos semanalmente seminrios tericos nos quais buscamos, a partir das demandas trazidas pelos estagirios, instrumentaliz-los com leituras, discusses e reflexes sobre esta clnica, que adjetivada de mltiplas maneiras, conforme apresentamos no captulo 3. O estgio procura inserir-se no cotidiano do servio, integrando-se como um recurso a mais. um aprender que tambm se faz na relao com os profissionais da 175

equipe do CAPS, com a diversidade de formaes, as potencialidades e limitaes. Este tambm um lugar a ser construdo. Participar das reunies da equipe, discutir as estratgias de cuidado, explicitar as opinies, aprender a ouvir e conviver com posies por vezes antagnicas, administrar conflitos, lidar com as decepes e frustraes. Trata-se aqui de um trabalho que procura ser construdo de forma coletiva. Para tanto, os estagirios tm contato com o universo da sade coletiva. Nos seminrios tericos, tambm discutimos a histria da sade pblica, Reforma Sanitria, Reforma Psiquitrica, a emergncia de um novo paradigma assistencial. Os estagirios so estimulados a participar das reunies do Conselho Municipal de Sade, das Conferncias Municipais de Sade. Enfim, tm contato com as propostas de transformao da assistncia em sade e sade mental e de suas vicissitudes, ou seja, da distncia que h entre inteno e gesto, entre o que proposto e a realidade. Estimulamos o exerccio de uma diversidade de possibilidades de inveno de cuidados que se produzem a partir da construo de um lugar que olha e escuta o sofrimento psquico como um objeto complexo, como uma dimenso do existir humano. Lugar da ousadia do criar, de correr riscos, do ir alm. Lugar tico, de ruptura com as prticas hegemnicas, de compromisso com a transformao, que olha para este existir no futuro sonhando com mudanas, que se nega condio de carcereiro da loucura e alinha-se com os segmentos subalternos, na perspectiva da criao de um bloco histrico contra-hegemnico. O CAPS se tornou uma referncia de vital importncia para os usurios. na rotina dos encontros que questes cruciais da vida de cada um vo sendo discutidas e pensadas. Como decorrncia, so elaborados projetos teraputicos que se tornam cada vez mais projetos de vida, nos quais se discutem relaes familiares, trabalho, moradia, ou seja, diversificando as estratgias de cuidado. Aumentamos a complexidade e a diversidade dos trabalhos das oficinas e, algumas, se tornaram uma alternativa para, por um lado, produzir marcas na cultura local e, por outro, se constituir como projetos alternativos de gerao de renda. Podemos citar dois exemplos: a oficina de msica evolui para a constituio de um conjunto musical intitulado Banda Lokonaboa, que realiza apresentaes em diversos eventos na cidade de Assis e vai conquistando um lugar no cenrio cultural da cidade e a oficina de velas, que realiza uma produo que tm sido colocada venda em eventos. O processo de produo, escolha das velas para a venda, preos e etc., so todas etapas discutidas coletivamente pelos participantes. Tudo isso levou a criao em 2002, da Associao 176

dos Usurios, Familiares e Amigos da Sade Mental de Assis, nomeada por eles como PIRASSIS, que j citamos anteriormente. Os estagirios em suas atividades nas oficinas entram em contato com diferentes dimenses da existncia e com diferentes recursos para a produo do cuidado: a arte, o trabalho, a moradia, lazer, cultura, esportes. Vivenciam de forma intensa a riqueza da diversidade, aprendendo outras lnguas, outras palavras. Descobrem o rduo desafio de cuidar do sofrimento psquico, possibilitar a incluso social, participar de processos de transformao.

Programa de Aprimoramento Profissional

Uma outra importante ao nessa terceira margem refere-se ao Programa de Aprimoramento Profissional em Sade Mental e Sade Pblica que realizamos em uma gesto colegiada entre UNESP, Direo Regional de Sade VIII de Assis (DIR VIII), Secretarias de Sade dos municpios participantes. A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, conta, desde a dcada de 70, com o Programa de Aprimoramento Profissional (PAP), um programa de capacitao e formao de quadros para a sade pblica destinado a profissionais recm-formados de diversas reas. As instituies credenciadas junto ao PAP oferecem cerca de 300 diferentes programas de aprimoramento, abrangendo, diversas e diferentes reas: enfermagem, anlises clnicas, psicologia, biologia, servio social, nutrio, sociologia, terapia ocupacional, biomedicina, qumica, fonoaudiologia, farmcia, bioqumica, medicina veterinria, odontologia, fisioterapia, biblioteconomia, educao fsica, entre outros. As instituies participantes so todas do Sistema nico de Sade. Os aprimorandos recebem uma bolsa-auxlio, cuja administrao feita pela Fundao de Desenvolvimento Administrativo FUNDAP. A durao dos programas varia de um a dois anos e a carga horria semanal de 40 horas de atividades, 20% delas consistindo em trabalho terico em aulas seminrios e revises bibliogrficas as demais em treinamento em servio. Desde o ano de 2000, implantou-se o Programa de Aprimoramento em Sade Mental e Sade e desenvolve suas atividades nos seguintes municpios da regio: Assis, Candido Mota, Maraca e Salto Grande. Com o objetivo de aperfeioar e inserir o novo 177

profissional nos servios pblicos de sade mental, esse programa vem construindo estratgias para possibilitar uma capacitao profissional por intermdio de seminrios, aulas tericas, pesquisas de campo, e por meio da participao em supervises, bem como, em reunies e eventos significativos da DIR VIII. Todas essas atividades visam o desenvolvimento de uma conscincia crtica do modelo hegemnico; a anlise da trajetria histrica da Sade Mental na Sade Coletiva; o conhecimento de seus paradigmas e suas prticas; aes e intervenes transformadoras em situaes concretas de ateno sade da populao dos municpios em que se realiza o Aprimoramento. O Programa gerenciado por um colegiado formado por representantes: da DIR VIII, instituio credenciada junto a Secretaria Estadual de Sade para desenvolver o PAP; da UNESP, que assume a responsabilidade pela superviso dos aprimorandos e pelo planejamento e organizao dos contedos tericos; das Secretarias Municipais de Sade, as quais se responsabilizam em ofertar o campo de atuao por meio dos servios de sade mental. Por se tratar de um programa que se desenvolve com profissionais, o colegiado instituiu regras para o municpio participar do programa, buscando construir uma contrapartida institucional e assegurar que o programa se constitua de fato em uma aprendizagem em servio e no em uma utilizao de mo-deobra. O Programa aberto a Psiclogos, Assistentes Sociais, Enfermeiras e Terapeutas Ocupacionais77. Ao longo dos 10 perodos da semana (manhs e tardes), os aprimorandos escolhem um municpio para dedicar maior carga horria, participando da rotina das atividades do servio ou de propostas de trabalho acordadas especialmente para eles. Uma carga menor de horrio dedicada a outro municpio, no qual o aprimorando participa como colaborador com outro aprimorando, nas atividades desenvolvidas. Dois perodos da semana so dedicados superviso, seminrios e aulas tericas. No municpio de Candido Mota78, as atividades de observao, de pesquisa e de insero institucional comearam a ser desenvolvidas junto equipe de sade mental do Centro de Sade. As aes de insero do psiclogo aprimorando ocorriam no Pronto Atendimento e no grupo de acolhimento de usurios novos, em que se procura
Nestes mais de cinco anos, tivemos apenas a participao de Psiclogos e Assistentes Sociais. No tivemos nenhuma enfermeira e nenhuma terapeuta ocupacional aprovadas no processo seletivo. 78 Candido Mota conta com uma populao estimada, segundo IBGE-2004, de 31.000 habitantes e est distante 12 km do Municpio de Assis.
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construir um vnculo do usurio com o atendimento, em termos de sua implicao subjetiva com o seu sofrimento. A partir de 2003, iniciou-se em um distrito da cidade com cerca de 3.000 habitantes, um trabalho de oficina em um salo comunitrio para os usurios da sade mental daquele distrito, distante do Centro de Sade. As atividades artesanais e o encontro com as profissionais (psicloga e uma assistente social) foram atraindo a ateno de outras pessoas da comunidade. Ento, o projeto ampliou-se para a participao dos moradores que assim desejassem, criando-se um espao semanal de convivncia. Em Salto Grande, um municpio com uma populao estimada de 9.000 habitantes79, o Programa de Aprimoramento da DIR-VIII contribuiu para a criao, em 2001, das aes de sade mental. Nos trs primeiros anos, foram desenvolvidas atividades voltadas para uma melhor estruturao e organizao destas aes. Procurouse acompanhar alguns usurios com reincidncias de internaes psiquitricas e os que voltam das internaes no sentido de compreender e interceptar os fatores dessa reincidncia. A Santa Casa tem sido utilizada como espao de internaes curtas evitando, dessa forma, o Hospital Psiquitrico. Procurou-se, tambm, estruturar a porta de chegada e os tipos de atendimentos adequados s demandas da populao desse territrio, desenvolvendo uma escuta e um acolhimento ao usurio no momento em que ele busca o servio, no sentido de entender a sua demanda, o modo como se relaciona com ela e os possveis encaminhamentos. Como conseqncia dessas aes, nos dois ltimos anos, tem-se realizado atividades fora do Centro de Sade, ativando recursos existentes na comunidade como um terreno da Santa Casa para um projeto de horta e um salo de uma escola para atividades expressivas com usurios da sade mental e, tambm, para atividades com professores e alunos da escola. Em Assis, com uma populao estimada em 93.00080 habitantes e em Maraca, com uma populao de 13.000 habitantes81, as atividades so desenvolvidas no Centro de Ateno Psicossocial de cada um destes municpios. Os aprimorandos compem com a equipe, elaborando e executando atividades, contribuindo com a formulao e reviso dos Projetos Teraputicos Individuais e, fundamentalmente, tensionando e refletindo criticamente sobre o cotidiano da instituio.

Segundo IBGE-2004, a cidade fica a uma distancia de aproximadamente 45 km do Municpio de Assis prxima a Ourinhos, outra cidade referncia na regio. 80 Estimativa IBGE-2004 81 Estimativa IBGE-2004. Municpio distante cerca de 23 km de Assis.

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Vale a pena sublinhar que todas as aes executadas pelos aprimorandos nascem de um processo de discusso proveniente das demandas das realidades de cada municpio com suas necessidades de transformao.

Concluso O relatrio final da III Conferncia de Sade Mental, promovida pelo Ministrio da Sade em 2002, explicita em um trecho o papel da universidade e de outras instituies formadoras:
A reorientao do modelo de ateno sade mental, [...] implica ampliar o debate acerca da Reforma Psiquitrica para toda a sociedade [...] e, particularmente, promover a aproximao, interao e cooperao com os conselhos profissionais, universidades, escolas tcnicas e escolas afins, de sade pblica, bem como com os centros acadmicos, comprometendo-os na direo da reviso de seus curriculuns e promovendo uma capacitao interdisciplinar, multiprofissional e generalista dos docentes e discentes acerca do campo da Sade Pblica e Sade Mental, garantindo tambm uma prtica profissional atravs da extenso universitria, especializao, residncia e estgio para todos os profissionais da rea de Sade Mental. Quanto aos ltimos, requer-se particularmente estimular e/ou facilitar os estgios acadmicos ou voluntrios, para que os universitrios tenham sua formao e campo de atuao ampliados, possibilitando, tambm, a vivncia interdisciplinar desde sua formao acadmica (Brasil, 2002, p.78).

A transformao das prticas assistenciais no cotidiano dos servios, a mudana dos modelos gerenciais, a efetivao do controle social, enfim, o avano e a consolidao do SUS, dependem da priorizao de uma poltica de formao e qualificao dos chamados recursos humanos. Nos ltimos anos, o SUS tem consolidado modificaes juridico-polticas e institucionais que produziram efeitos na organizao do sistema de sade, re-pactuando as atribuies e responsabilidades nos diferentes nveis de gesto (federal, estadual e municipal). Neste mesmo processo de reorganizao institucional, o Ministrio da Sade vem desenvolvendo diversas aes e projetos que fazem parte da agenda de investimento em uma poltica de RH, dos quais podemos destacar: Capacitao e Formao em Sade da Famlia, por meio dos Plos de Sade da Famlia82, de cursos de especializao e de residncia em Sade da Famlia; Profissionalizao dos Trabalhadores da rea da Enfermagem (Profae); Qualificao de Equipes Gestoras de Sistemas e Servios de Sade (Aperfeioamento de Gestores);
Estes Plos foram modificados e transformados em Plos de Educao Permanente em fevereiro de 2003.
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programa de incentivo s mudanas curriculares nos cursos de medicina (Promed); Cursos de formao de Conselheiros de Sade e do Ministrio pblico para o controle social; e mais recentemente a constituio dos Plos de Educao Permanente. A participao da universidade, estabelecendo projetos de cooperao com as instituies de sade como campo de estgio e de aprendizagem em servio de profissionais recm-formados, possibilita, por um lado, a melhoria da qualidade da ateno prestada e, por outro, contribui para a mudana do modelo assistencial, tema prioritrio na agenda, tanto do setor especfico da sade mental, quanto na sade de maneira geral. Via de regra, os processos de transformao encontram nas rotinas institucionais, nos profissionais que nelas esto mergulhados, uma de suas maiores fontes de resistncia. Por vezes, quando encontramos gestores progressistas, desejosos de implementarem mudanas, descobrimos que a implicao e a vontade poltica so necessrias, porm no so suficientes para implantar e implementar transformaes nos processos de trabalho de domnio dos trabalhadores. Normas, portarias, protocolos podem transformar-se em letra morta e no impactar em nada a assistncia prestada. Por outro lado, podemos encontrar um quadro oposto: trabalhadores que buscam implantar transformaes nos processos cotidianos de trabalho, mas que encontram dificuldades e obstculos em administradores burocrticos que no desejam nenhuma mudana. Neste sentido as propostas de gesto de Merhy (2003) e de Campos (2000)83, ao implicarem as equipes, tanto na produo de servio, na responsabilidade pelos projetos de cuidado, quanto na participao na organizao e planejamento dos servios, representam um importante avano nos modelos de gesto da sade. E h estes aprendizes de feiticeiros, os estagirios e profissionais recmformados, que levam para os servios uma massa crtica em potencial e podem contribuir para sustentar, no interior das instituies, os processos de mudana do modelo assistencial, provocando a inrcia institucional, estabelecendo alianas com atores implicados com propostas de transformao, executando aes de produo de cuidado mais criativas, explicitando demandas e ativando os recursos do territrio. Nossa experincia em Assis tem demonstrado nos diversos campos de estgios desenvolvidos por esta universidade, que a presena de programas de extenso universitria, de alianas para a realizao de estgios curriculares e extracurriculares, produz impactos positivos na qualidade da assistncia prestada nas diversas instituies
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Conforme delineado no captulo anterior.

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envolvidas. Como afirmamos, a massa critica levada s instituies pelos estagirios e profissionais recm-formados, provoca, nos diversos atores envolvidos, diferentes efeitos: alguns destes referem-se dificuldade e resistncia em aceitar a presena do estagirio, desqualificando sua participao e seu trabalho, boicotando reunies e encontros. Outros efeitos provocam nos profissionais a necessidade de rever seu lugar profissional, de buscar novos recursos tericos e tcnicos, de qualificar suas aes, de participar mais ativamente na melhoria da qualidade dos processos de trabalho em que esto envolvidos. Em um projeto de construo de sonhos e utopias, os atores que participam da universidade devem dialogar intensamente com o territrio a sua volta, embora muitos afirmem que no seja seu papel mais importante. Podemos no ter as solues para os problemas da regio que estamos inseridos, mas no mnimo devemos contribuir com o que temos de melhor, nossa capacidade de pensar e refletir criticamente, de apontar problemas, de produzir saberes e fazeres, de propor caminhos. No penso aqui, como j afirmei, na universidade como mera prestadora/vendedora de servios, uma comerciante de saber, mas como um importante ator na construo de projetos loco - regionais de autonomia. Em um cenrio de globalizao da economia, o valor do conhecimento ganha um sentido econmico, refletindo de forma intensa nos objetivos de sua produo como meio de conquista de posies estratgicas no mercado. O ensino, a pesquisa e a extenso da universidade tm norteado, cada vez mais, a sua produo por uma lgica de mercado, estabelecendo parcerias com setores produtivos. Para Chau (2001) esta lgica tem reflexos sobre a questo da qualidade da produo de conhecimento definida como competncia e excelncia, cujo critrio o atendimento s necessidades de modernizao da economia e desenvolvimento social, cuja rgua orientada por trs critrios: quanto uma universidade produz, em quanto tempo produz e qual o custo do que produz. Para esta autora a partir dos anos 90, a Universidade deixa de ser uma instituio social e passa a ser uma organizao, uma Universidade Operacional, regida por contratos de gesto, avaliada por ndices de produtividade, calculada para ser flexvel e estruturada por estratgias e programas de eficcia organizacional. Neste sentido impe-se aos setores da Universidade, atentos a esta valorao excessiva e perniciosa aos valores do mercado, a tarefa de refletir e de retomar a Universidade, no como organizao social, como Universidade operacional, mas como instituio social, resgatando aspectos que Chau (2001) destaca: 182

Em suma, se por pesquisa entendermos a investigao de algo que nos lana na interrogao, que nos pede reflexo, crtica, enfrentamento com o institudo, descoberta, inveno e criao; se por pesquisa entendermos o trabalho do pensamento e da linguagem para pensar e dizer o que ainda no foi pensado nem dito; se por pesquisa entendermos uma viso compreensiva de totalidades e snteses abertas que suscitam a interrogao e a busca; se por pesquisa entendermos uma ao civilizatria contra a barbrie social e poltica, ento, evidente que no h pesquisa na universidade operacional (Chau, 2001, p.193).

neste horizonte tico que colocamos o trabalho desenvolvido pelo ncleo de pesquisa e estgio que estamos implicados e por boa parte desta instituio: a de fazer do nosso cotidiano um processo civilizador, formador de cidados crticos e atuantes no sentido de transformao da realidade social. Trata-se de uma escolha. Retornando ao Paulo Freire, ele condena de forma veemente a frase tantas vezes repetida a realidade assim mesmo e denuncia a sua tendncia ideolgica, ao afirmar que nenhuma realidade imutvel:
A realidade no esta mesma. Nenhuma realidade porque tem de ser. A realidade pode e deve ser mutvel, deve ser transformvel. Mas, para justificar os interesses que obstaculizam a mudana, preciso dizer que assim mesmo. O discurso da impossibilidade , portanto, um discurso ideolgico e reacionrio. Para confrontar o discurso ideolgico da impossibilidade de mudar tem-se de fazer um discurso tambm ideolgico de que pode mudar, mas fundado, inclusive, na verdade cientfica de que possvel mudar. Eu no aceito, eu recuso completamente essa afirmao, profundamente pessimista, de que no possvel mudar (Freire, 2001, p.169).

Insistimos ao longo deste trabalho na construo dos sonhos, de uma utopia. No nos contentamos ou nos conformamos com o possvel, o permitido, o estabelecido e nos sentimos incomodados, indignados por aquilo que se apresenta neste nosso tempo, nossa volta. Nos sentimos desafiados a olhar o que se esconde para alm da linha do horizonte. Vislumbrar em nossos sonhos diurnos uma Utopia nascida de um processo de profunda transformao. Ser ela impossvel, sonho irrealizvel? Acho, tenho quase esta certeza

delirante ou realista, que no devemos nos iludir com esta cantilena reacionria e devemos ser os combatentes que exploram sistematicamente cada possibilidade que se apresenta em nosso cotidiano, apostando e buscando a mudana. Paulo Freire diz, a esse respeito, o seguinte:
Eu gosto de ser gente porque eu vivo entre a possibilidade de mudar e a dificuldade de mudar. viver a dialtica de poder e no poder que

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satisfaz a minha presena no mundo, de um ser que , ao mesmo tempo e porque objeto da histria e, no momento em que se reconhece objeto da histria, pode vir a ser sujeito da histria (Freire, 2001, p.170).

Trata-se de uma escolha, uma opo tica. Construir esta terceira margem da universidade. Acreditar que mudar difcil, mas possvel. Acreditar que um outro mundo possvel. Com justia social, com distribuio da riqueza produzida, com profundo respeito s diferenas, respeito e convivncia com o outro, com o ecossistema. Enfim, acreditar na possibilidade do sonho.

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CONCLUSO PLANTADORES DE SONHOS: A REFORMA PSIQUITRICA UM PROCESSO CIVILIZADOR

DAS UTOPIAS Se as coisas so inatingveis... ora! No motivo para no quer-las... Que tristes os caminhos, se no fora A mgica presena das estrelas! (Mrio Quintana)

Ao longo deste trabalho procurei caracterizar este amplo e diversificado movimento de transformao da assistncia em sade mental utilizando os mesmos termos adotados por Amarante (2003) que compreende a Reforma Psiquitrica como um processo social complexo. Este autor nos informa que a palavra processo nos remete a pensar em algo em permanente movimento, sem um fim predeterminado, nem objetivo ltimo ou timo. Acrescentaria que, para o dicionrio Houaiss (2001), a palavra significa ao continuada, realizao contnua e prolongada de alguma atividade. Assim, podemos considerar que desde o final dos anos setenta, de modo mais intenso e claro, com as primeiras crticas radicais ao manicmio, ao totalitarismo das instituies psiquitricas, passando pelos anos oitenta com a inveno de novas instituies, de novas formas de produzir o cuidado em sade mental, afirmando-se como movimento social, consolidando-se nos anos noventa como uma poltica pblica nacional de sade, temos uma diversidade de aes, que se prolongam neste tempo. Temos um processo. Processo que no se restringe apenas ao sub-setor da sade mental, mas amplia-se para outros setores da sade. Abrange, implica e estabelece alianas com outros segmentos da sociedade, o que coloca em cena muitos e diferentes atores sociais envolvidos com proposies e interesses que entram em conflito, exigem negociao, superao, mudana. E isso nos leva ao segundo termo, processo social. E a estes dois agrupa-se o termo complexo, pois:
[...] se configura na e pela articulao de vrias dimenses que so simultneas e inter-relacionadas, que envolvem movimentos, atores, conflitos e uma tal transcendncia do objeto de conhecimento que nenhum mtodo cognitivo ou teoria podem captar e compreender em sua complexidade e totalidade (Amarante, 2003, p.49).

Abrangncia e complexidade de um processo social, o qual Amarante (1999, 2003) caracteriza em quatro dimenses que utilizei como eixo deste trabalho. Como j 185

me referi anteriormente, o que diferencia o processo da Reforma Psiquitrica de outras reformas da psiquiatria uma caracterstica essencial que imprime na palavra reforma uma tenso paradoxal permanente: a ruptura. Neste sentido, busquei construir uma conceituao forte da Reforma Psiquitrica, caracterizando-a como uma radical ruptura com o modelo asilar predominante e como construo de novo paradigma cientfico, tico e poltico. Ao analisar a dimenso epistemolgica, evidencio a ruptura com o modelo hegemnico de produo de saberes que fundamentam e autorizam o saber/fazer psiquitrico. A partir da reflexo crtica dos conceitos fundantes da cincia, tais como neutralidade e determinismo, procurei estabelecer as relaes entre a racionalidade cientfica moderna e a produo dos conceitos e das prticas da medicina e da psiquiatria. A anlise crtica de diversos outros autores, tais como Boaventura Souza Santos, Edgar Morin, Ilya Prigogine, Isabelle Stengers, apontam que vivemos um momento de transio de paradigmas. Buscando encontrar a Verdade definitiva sobre os mistrios da natureza e do homem, a cincia encontra apenas verdades provisrias, limitadas. Buscando encontrar imutabilidade, determinaes e simplicidade, encontra instabilidade, caos e complexidade. No lugar do fundamento ltimo do saber, as certezas definitivas, ela encontra apenas possibilidades. No lugar de uma cincia autnoma e independente e de cientistas acima do bem e do mal, encontra a histria do homem e a defesa de seus interesses, produzindo saber para legitimar poder. neste panorama de transio paradigmtica que busquei situar a ruptura epistemolgica proposta pela Reforma Psiquitrica. Para Rotelli:
[...] o mal obscuro da psiquiatria est em haver separado um objeto fictcio, a doena, da existncia global complexa e concreta dos pacientes e do corpo social. Sobre esta separao artificial se construiu um conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos (precisamente a instituio), todos referidos doena [...] O processo de desinstitucionalizao torna-se agora reconstruo da complexidade do objeto. A nfase no colocada no processo de cura mas no projeto de inveno de sade e de reproduo social do paciente (Rotelli, 2001, p. 28-30).

Ruptura com o modelo psiquitrico ou Modo Asilar, de acordo com CostaRosa (2000), baseado no isolamento, na tutela, na disciplinarizao e que tm no manicmio uma de suas expresses, mas no a nica. Seus conceitos permeiam a prtica dos profissionais de sade que, mesmo nos chamados novos servios, podem reproduzir a mesma lgica que leva a excluso.

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Ruptura que nasce da inveno de saberes e fazeres que constroem um novo modo de cuidar do sofrimento psquico. Estamos aqui na dimenso tcnico-assistencial, a qual procurei apresentar, por meio de uma cartografia sobre alguns dos conceitosferramentas, instrumentos do trabalho cotidiano destes servios que se constituem de coletivos de profissionais que se responsabilizam pelo acesso e pela demanda de sade mental de seu territrio, acolhendo e produzindo estratgias diversificadas de cuidado de sade e de incluso, construindo uma ampla rede social. Processo social complexo encarnado e concretizado pelas aes de

protagonistas, imersos e implicados profundamente com o seu tempo histrico, que ampliaram o campo da Reforma Psiquitrica fazendo dela tambm uma luta poltica para uma transformao social, em estreita vinculao com a Reforma Sanitria. Conforme j frisei, a sade possui um valor universal. parte integrante das condies mnimas de sobrevivncia e, como direito, componente fundamental da democracia e da cidadania. Esta a dimenso que re-nomeei como poltica, retomando o percurso histrico da Reforma Psiquitrica, desde seu nascimento no contexto poltico de retomada dos movimentos sociais e da redemocratizao do pas, at a sua consolidao com a atual poltica pblica de sade mental. Por fim, processo social complexo que tem em sua dimenso scio-cultural, um projeto de construo de um novo lugar social para a loucura, por meio da transformao do seu imaginrio social e de suas relaes com a sociedade. Naquele captulo busquei apresentar, com a anlise de uma experincia concreta, as possibilidades de se produzir, no interior de uma Universidade, um processo de mudana na formao de profissionais, principais agentes responsveis pela construo daquele novo lugar. Trata-se aqui no de refletir apenas sobre os aspectos tcnicos da formao, mas principalmente refletir sobre formar para qu, para quem. Ou seja, para qual prtica social estamos preparando nossos alunos, para a defesa de quais interesses, para qual sociedade. Encena-se a o desejo de preparar profissionais de um novo tipo para um novo tempo, para que no projeto de construo do amanh possam ser aqueles que fazem a diferena, que se implicam, que fazem acontecer. Todos estes aspectos e dimenses demonstram que a Reforma Psiquitrica, como j afirmei, no pode ser confundida com uma transformao nos servios de sade mental, ou seja, em uma modificao na organizao institucional das formas de cuidado ou dos processos de trabalho. Ela muito mais ampla e complexa. Refere-se 187

ousadia de inventar um novo modo de cuidar do sofrimento humano, por meio da criao de espaos de produo de relaes sociais pautadas por princpios e valores que buscam reinventar a sociedade, constituindo um novo lugar para o louco. Isto implica em transformar as mentalidades, os hbitos e costumes cotidianos intolerantes em relao ao diferente, buscando constituir uma tica de respeito diferena. Benilton Bezerra Jr. afirma que o processo da Reforma Psiquitrica:
Trata-se de no apenas de desfazer o aparato e a cultura manicomiais ainda hegemnicas no cenrio psiquitrico, mas, sobretudo construir uma nova maneira de a sociedade lidar com a loucura. A desconstruo do manicmio implica necessariamente reinventar no s a psiquiatria, mas no limite a prpria sociedade em que vivemos (Bezerra Jr., 1992, p.113).

Se para Paulo Freire a educao deve ser entendida como prtica da liberdade, ento, talvez possamos pensar na promoo da sade como promoo e produo da liberdade, como defesa radical da vida (Campos, 1994). Uma defesa impregnada de valores que almejam a transformao social. Trata-se, enfim, de processo social complexo que engendra um processo civilizador. Vale aqui esclarecer que ao falar em processo civilizador no estou tomando como princpio o fato de existir uma civilizao, ou uma cultura, superior a outra, nem me referindo a um processo de imposio de produtos culturais de uma economia mais desenvolvida sobre outra menos desenvolvida. Este conceito de civilizao que, grosso modo se confunde com o de modernidade, surgiu para diferenciar a sociedade europia, branca, masculina, crist, dos povos do recm-descoberto Novo Mundo. Nasceu para construir uma identidade em oposio ao estrangeiro, ao diferente, ao brbaro, ao outro. Esta oposio, que apresenta uma grande ambigidade, tema de intenso debate, especialmente aps os acontecimentos de 11 de setembro de 2001. No pretendo me aprofundar neste debate84, mas gostaria de lembrar as duas grandes guerras mundiais, as diversas guerras tnicas e separatistas, os diversos genocdios, e outros inmeros fatos, para ficar apenas no sculo XX. Eles demonstram que encontramos atos brbaros no interior das sociedades civilizadas, especialmente as que chamamos de modernas, cometidos em nome da defesa destas mesmas civilizaes, muitas vezes com o refinamento nos modos e a alta tecnologia. Os campos de extermnio da Alemanha nazista foram respostas racionais e tecnolgicas a uma necessidade: o modo mais
O conjunto de textos encontrados no livro Civilizao e Barbrie, organizado por Adauto Novaes, e editado pela Companhia das Letras uma boa fonte de consulta para diferentes aspectos deste debate atual.
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eficiente e eficaz de eliminao, uma mrbida linha de produo. Neste sentido, o projeto Iluminista de uma evoluo civilizadora rumo liberdade, felicidade, engendrou, tambm, barbrie. Assim uma dvida pode ser colocada: quem brbaro e quem civilizado? Wolf (2004) busca responder a esta questo, analisando trs diferentes sentidos do binmio civilizao/barbrie: a primeira considera a civilizao como um processo progressivo, no qual os povos so libertados dos costumes grosseiros e rudimentares de sociedades tradicionais e fechadas para se civilizar, ou seja, para abrir-se em uma sociedade mais complexa e urbanizada, permeada por costumes e modos polidos, elegantes, refinados. Norberto Elias (1993) descreve como, entre os sculos XI e XIX, se desenvolveu esta modelagem da sensibilidade e do comportamento humanos. Brbaros sero aqueles que se comportam como brutos, grosseiros e desconhecem as boas maneiras. Uma segunda viso diz respeito civilizao como as cincias, as letras e as artes, como o patrimnio mais elevado de uma sociedade. No propriamente toda a cultura, mas sua parte mais especulativa, contemplativa, espiritual. Aqui brbaros sero todos aqueles insensveis ao saber ou beleza pura. E por fim, um terceiro sentido que designa tudo aquilo que nos costumes pressupe o respeito pelo outro, assistncia, cooperao, compaixo, conciliao e pacificao das relaes. Aqui, barbrie est relacionada a tudo o que supe uma violncia vista como primitiva ou arcaica, a uma luta impiedosa pela vida. Representa aqui a perda de qualquer sentimento humanitrio. Aps buscar os pontos comuns a estes trs sentidos, analisa duas posies tericas que, por um lado, admitem um sentido etnocntrico, uniformizador e expansionista para o conceito de civilizao, ou seja, civilizado somos ns, brbaros so os outros. E, por outro lado, uma posio relativista que afirma ser impossvel afirmar qual povo mais civilizado do que outro, o que nega qualquer valor humano como universal. O autor procura apresentar uma posio alternativa buscando exatamente este valor universal. Para ele, brbara toda cultura que no disponha, em seu interior, de possibilidades que lhe permitam admitir, assimilar ou reconhecer uma outra. Acrescentado diz:
Consequentemente, diremos que uma cultura especfica civilizada quando, independentemente da riqueza ou da pobreza de sua cultura cientfica, de seu nvel de desenvolvimento tcnico, ou da sofisticao de seus costumes, ela tolera em seu seio uma diversidade de crenas ou prticas (excluindo-se, evidentemente, prticas brbaras). Uma cultura civilizada sempre virtualmente mestia (Wolf, 2004, p. 4142).

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Brbaros so aqueles que acreditam que sua cultura a nica forma de humanidade possvel, aqueles que so incapazes de pensar no uno e no mltiplo. So incapazes de conviver com a alteridade, com o estrangeiro, com o outro. Portanto existem prticas ou culturas brbaras e civilizadas. nesta perspectiva que penso no processo civilizador: como movimento que busca construir esta sociedade mestia, marcada pelo dilogo, pela convivncia e por um profundo respeito s diferenas, pois, segundo Kehl:
Tolerar o estranho no significa apenas permitir que ele exista em algum lugar, longe de ns. No significa apenas suportar que ele ocupe a periferia de um mundo no qual ns, modernos civilizados, supomos ocupar o centro. Abrigar e tolerar o estranho permitir que ele nos desestabilize permanentemente, deslocando nossas certezas, borrando as fronteiras de nossa suposta identidade, oferecendo traos identificatrios que frustram o outro projeto moderno, de unicidade, e individualidade. Tolerar o estranho tolerar tambm a incerteza que ele traz (Kehl, 2004, p.102).

Neste sentido penso aqui na sociedade que desejo para legar s geraes futuras. Nos valores ticos que sonho um dia se incorporarem ao cotidiano das pessoas. Sonho e desejo, tambm, que os bens econmicos, culturais e cientficos possam estar disposio e serem compartilhados por todos que fazem parte da sociedade que os produziram. Uma vez esclarecido o que entendo por processo civilizador, gostaria de destacar que no material de divulgao da 12 Conferncia Nacional de Sade, podem ser lidas as seguintes palavras de Srgio Arouca:
A Reforma Sanitria no um projeto tcnico-gerencial, administrativo e tcnico-cientfico; o Projeto da Reforma Sanitria tambm o da civilizao humana, um projeto civilizatrio, que, para se organizar, precisa ter dentro dele valores que nunca vamos perder, pois o que queremos para a Sade, queremos para a sociedade brasileira.

Ao falarmos dos princpios da Reforma Sanitria, compartilhados pela Reforma Psiquitrica, que so a universalidade, acessibilidade, igualdade, equidade, integralidade, descentralizao, municipalizao, intersertorialidade e controle social, estamos a falar no apenas de princpios de um sistema gerencial, tecno-assistencial que organizam um sistema de produo de cuidados de sade. Esto a implcitos valores que apontam para o projeto de uma sociedade com justia social, em que todos os cidados so livres, iguais e podem ter acesso, na medida de suas necessidades e de maneira integral, aos bens, servios e s aes de promoo de sade, entendida em 190

seus multiplos determinantes sociais. O que implica acesso no apenas especificidade da sade, mas tambm a uma coletivizao de distintos bens e riquezas produzidas pela sociedade, por meio de polticas sociais e econmicas. Projeto que implica, tambm, em uma ativa participao da comunidade na gesto e no controle. So princpios e valores que tensionam cotidianamente as relaes sociais produtoras de desigualdades, de heteronomias, de injustia, de uma quase barbrie. Valores que possuem a consistncia concreta de atos e gestos cotidianos que podem fazer a diferena na vida daqueles que tomamos o encargo e a responsabilidade de cuidar. Por exemplo, atos de generosidade, de hospitalidade, de respeito diferena. Estes so antnimos de avareza e hostilidade ao outro, valores to cultivados pelo modo de levar a vida regido pela busca frentica de acumulao e de competitividade. Busca, tambm, de uma auto-suficincia que Joel Birman aponta como caracterstico do modelo de subjetivao contemporneo, promovido pela cultura do narcisismo e do espetculo. De acordo com Birman:
A auto-suficincia, como principio, implica uma hierarquia de base, segundo a qual algum pode afirmar que pode prescindir dos outros, pois se bastaria. O que significa dizer que um tal sujeito se coloca em uma posio de superioridade ontolgica em relao aos demais, tendo seu valor incrementado (Birman, 2000, p. 184).

Para ele, a auto-suficincia uma iluso, uma pretenso com a marca do absurdo, pois pressupe um autocentramento que se alimenta ao colocar o outro em uma posio de coisa. O que importa o engrandecimento do eu s custas do outro, em uma cena construda para o olhar, para o espetculo. Se acreditamos, como Wolf (2004), que a barbrie refere-se a esta posio de fechamento ao diferente, esta auto-suficincia, esta cultura do narcisismo de que nos fala Birman, aponta para um trao de barbrie de nossa sociedade contempornea que tende a negar a possibilidade da diferena e v no outro, na alteridade, algo que ameaa, algo a ser destrudo, eliminado. Barbrie no aceitar o outro como diferente. Este trao tem consequncias cotidianas que estampam todos os dias as pginas dos jornais: da violncia urbana cotidiana guerra no Oriente Mdio. H claros indcios de barbrie nesta sociedade com sua economia globalizada. Os valores que propomos neste processo civilizatrio so, assim, contrahegemnicos. Valores, que quando colocados em ato, revelam a nossa disposio para a convivncia, para a aliana, para a mudana. Valores que se constroem e se transmitem na relao, nos encontros que estabelecemos nos nossos locais de trabalho, nas nossas 191

aes de cuidado, de docncia, pela vida. Valores que tomamos como inspirao. Valores que nos fazem exemplos. Valores que nos levam a construir redes, laos de fraternidade, de solidariedade. Birman afirma que:
[...] podemos dizer que a nfase recentemente colocada na experincia da fraternidade uma espcie de antdoto face aos imperativos da cultura do narcisismo e da sociedade do espetculo, na medida em que a categoria tica da fraternidade enuncia uma outra concepo possvel de subjetividade. Nesta, com efeito, o outro importa para o sujeito e muito at, estando ambos no mesmo barco da existncia (Birman, 2000,p. 178).

Importncia que nasce da clara conscincia de nossa efemeridade, de nossa incompletude. Fomos lanados na aventura humana da existncia, desarmados. A fraternidade implica nessa igualdade dos sujeitos, nessa viagem pelo tempo e pelo cosmos, fundada na precariedade. Complementa Birman:
Portanto, a solidariedade a conseqncia imediata da tica do lao fraterno. A solidariedade entre as pessoas o que se manifesta no registro tangvel das relaes humanas, como o desdobramento da fraternidade. Por isso mesmo, esta como tica implica necessariamente uma poltica, uma ao coletiva mediante a qual os laos sociais so tecidos pressupondo a mtua precariedade dos agentes e que visa justamente a impedir que a usurpao da igualdade possa de fato se efetivar (Birman, 2000, p. 185-186).

Talvez possamos pensar na fraternidade e na solidariedade como valores promotores de bons encontros. Encontros que produzem efeitos, ressonncias. Produzem alianas. Os atores e as aes da Reforma Psiquitrica urdem este entrelaamento de desejos de pessoas isoladas que, em um determinado momento histrico, se transforma em processo social constitudo de desejo e vontade coletiva, que vai implicando mais atores, ampliando sua atuao para diferentes campos. Como exemplaridade, podemos assinalar que, a arte incorpora e participa deste processo, por meio do reconhecimento das obras produzidas pelos loucos, ou de livros e filmes85. O processo civilizador possui uma dimenso de carter essencialmente histrico. Trata-se da construo do homem. Isso nos remete a uma outra dimenso que a do cotidiano, j apresentada no captulo 3. nesse cotidiano que se encena essa construo. Para Agnes Heller:

Por exemplo, nas artes plsticas podemos citar que na exposio comemorativa dos 500 anos do descobrimento, havia uma mostra composta exclusivamente por obras de pacientes psiquitricos, com destaque para a obra de Arthur Bispo do Rosrio. Na literatura,, temos o clssico livro O Alienista de Machado de Assis, e o recente livro de Carrano, Canto dos Malditos, o qual inspirou um filme de grande sucesso intitulado Bicho-de-sete cabeas de Las Bodanski.

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[...] a vida cotidiana a vida do homem inteiro; ou seja, o homem participa na vida cotidiana como todos os aspectos de sua individualidade, de sua personalidade. Nela, colocam-se 'em funcionamento' todos os seus sentidos, todas as suas capacidades intelectuais, suas habilidades manipulativas, seus sentimento, idias, ideologias (Heller, 1989, p.17).

no cotidiano que a RP inventa permanentemente as suas aes, que se produzem os encontros com o drama do existir, que se constroem estratgias de cuidado, que se organizam modos de habitar o mundo. Esta arte do cuidar, que se concretiza na produo constante, no fazer-acontecer, produz relaes sociais norteadas pelos valores da solidariedade, da coletivizao, criando resistncia conformao, mesmice. Michel de Certeau (1994) chamou de reinveno do cotidiano. Este autor analisa aspectos da histria, construda no cotidiano por indivduos, os quais no so considerados protagonistas destes relatos histricos. Ele resgata este indivduo como personagem central, que se apropria de idias dominantes para adequar sua realidade, no sentido de viver e sobreviver neste cotidiano j dado. Trata-se de uma arte do fazer que desfaz, do construir desconstruindo. O que nos remete novamente, ao pensamento de Agnes Heller86, para quem s quem tem necessidades radicais pode querer e fazer a transformao da vida. S pode desejar o impossvel aquele para quem a vida cotidiana se tornou insuportvel. neste paradoxo e contradio do nosso cotidiano que talvez se possa encontrar a potncia para construir caminhos de mudanas. A hiptese de Marx de que os homens fazem a sua prpria histria, mas no a fazem como querem; no a fazem sob circunstncias de sua escolha e sim sob aquelas com que se defrontam diretamente, legadas e transmitidas pelo passado87, se apresenta como desafio a todos que desejam transformar o mundo. O cenrio a vida de todo dia. Para Ernst Bloch, a esperana tem uma funo utpica que a de antecipar/ vislumbrar o possvel, o diferente, a liberdade. Olhar que v, por entre as densas brumas matinais da mesmice cotidiana, a possibilidade do alvorecer de um novo amanh e que o autor chama de otimismo militante. Ele afirma que:

Conforme pgina 152 do presente trabalho. MARX, K. O 18 Brumrio de Lus Bonaparte. In MARX, K. Manuscritos econmicos-filosficos e outros textos escolhidos. Seleo de textos de Jos Arthur Giannotti; traduo de Jos Carlos Bruni et al. 2 Ed. So Paulo: Abril Cultural, 1978, Coleo Os Pensadores: pgina 329.
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Redobrando-se a coragem e o saber, o futuro no vir como fatalidade sobre o ser humano, mas o ser humano vir sobre o futuro e ingressar nele com o que seu. Aqui o saber, que necessita da coragem e, sobretudo da deciso, no pode assumir a forma mais comum do saber habitual, a forma contemplativa, pois o saber meramente contemplativo se refere forosamente ao que j est concludo e j passou, no tem mais meios diante de coisa presentes e cego para o futuro (Bloch, 2005, p. 196).

Mais uma vez nos lembramos de Marx a propsito da prxis. Trata-se no de contemplar o mundo, mas de transform-lo. E quem o transforma tambm transformado por ele. O futuro se coloca como um campo de possibilidade que nos convoca, que nos incita, que nos provoca a agir. E para que este otimismo no seja aqui entendido como aspirao romntica, alienada das condies histricas concretas, reafirmo que no acredito que uma proposta contra-hegemnica como a da Reforma Psiquitrica, avance como mudana de modelo assistencial em gestes politicamente conservadoras. Neste caso, h um limite ideolgico dos protagonistas que os impedem de avanar, com interesses e vises de mundo diferentes. Mesmo Bloch alerta declarando que:
[...] no caminho para o novo, geralmente ainda que no sempre deve-se proceder passo a passo. Nem tudo possvel e executvel a qualquer hora: condies ausentes no s atrapalham como tambm chegam a impedir (Bloch, 2005, p. 203).

Como j nos referimos, citando Paulo Freire mudar difcil, mas possvel. Nossa utopia, nossa esperana, aposta neste infinito campo aberto de possibilidades que o existir. Mudar o mundo nosso devir. E a esperana nosso princpio tico. Desconstruir/desfazer os dispositivos sociais que produzem os diferentes manicmios e inventar/construir/fazer ao mesmo tempo novos dispositivos sociais, que trazem no apenas os loucos como protagonistas centrais de sua histria, mas toda esta gente excluda, os humildes, os humilhados, aqueles que no contam. Fazer acontecer, pequenas revolues cotidianas que ousam sonhar com uma sociedade diferente. A Reforma Psiquitrica assim, feita de rupturas e encontros. Citando Carlos Drummond de Andrade: eu preparo uma cano em que todos os homens se reconheam.

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COISAS DA TERRA Ferreira Gullar Todas as coisas de que falo esto na cidade entre o cu e a terra. So todas elas coisas perecveis e eternas como o teu riso a palavra solidria minha mo aberta ou este esquecido cheiro de cabelo que volta e acende sua flama inesperada no corao de maio. Todas as coisas de que falo so de carne como o vero e o salrio. Mortalmente inseridas no tempo, esto dispersas como o ar no mercado, nas oficinas, nas ruas, nos hotis de viagem. So coisas, todas elas, cotidianas, como bocas e mos, sonhos, greves, denncias, acidentes do trabalho e do amor. Coisas, de que falam os jornais s vezes to rudes s vezes to escuras que mesmo a poesia as ilumina com dificuldade. Mas nelas que te vejo pulsando, mundo novo, ainda em estado de soluos e esperana.

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