PANCREATITIS AGUDA

Dr. Jos Alberto Ayi Wong Emergencias Quirrgicas Hospital San Juan de Dios

DEFINICIN
Es una alteracin compleja del pncreas exocrino caracterizado por una lesin acinar aguda y una respuesta inflamatoria que afecta el tejido peripancretico y / u rganos a distancia.

EPIDEMIOLOGA

Ocurre en cualquier edad

30 70 aos

Sexo

Ms mujeres en biliar Ms hombres en alcohlica

Mortalidad 5 a 10 %

Puede aumentar a 35 % o ms si existen complicaciones. Necrohemorrgica 50 %

Necrosis o hemorragia 5 - 10 %

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

Existe autodigestin del tejido pancretico. Existen efectos sistmicos

En los casos ms severos:

Colapso circulatorio Insuficiencia renal Fallo respiratorio

Vasodilatacin Aumento de la permeabilidad capilar formando un tercer espacio CID

ETIOLOGA

ETIOLOGA
BILIAR ALCOHLICA

BILIAR

Obstruccin de mpula Vter Edema y disfuncin del mpula de Vter Coldocolitiasis demostrado solo en 20 % Lito en heces 85 94 %

ETANOL

Mecanismos propuestos de lesin:

Acetaldehdo, como txico directo, incrementa permeabilidad membrana acinar y altera citoesqueleto Hipertrigliceridemia transitoria Disminucin del flujo sanguneo pancretico Inhibicin de factores protectores

ETANOL

Precipitacin de protenas intraductales Hipertensin del mpula de Vter Incremento en secrecin pancretica mediada por cido

ETIOLOGA
OTRAS CAUSAS 20 %

Iatrogenia Ciruga intraabdominal CPRE Trauma

OTROS

Hiperparatiroidismo Hipercalcemia Txico directo PTH Hiperlipoproteinemia Tipos I y V

OTROS
DROGAS ASOCIACIN DEFINITIVA

DROGAS ASOCIACIN PROBABLE

Azatioprina 6Mercaptopurina Asparaginasa Pentamidina

Furosemida Hidroclorotiazida Tetraciclinas Estrgenos

DROGAS ASOCIACIN POSIBLE

Esteroides Cimetidina Metronidazol Eritromicina

Piroxicam Metildopa Ciclosporina

ETIOLOGA

Infecciones
Embarazo

Problemas inmunolgicos Vasculopatas

Idioptica

PRESENTACIN

PRESENTACIN

Sntomas pivotes son:

Dolor abdominal:

Epigstrico que irradia en banda (50%) Exacerba en posicin supina. Progresivo

Vmitos

PRESENTACIN

Examen fsico

Distensin abdominal
Deshidratacin Signos de severidad
Grey Turner Cullen Fox

DIAGNSTICO

LABORATORIO

Amilasa

Lipasa

Especificidad 70 % Vida media 120 minutos Valores mayor 1000 UI /L es diagnstico Niveles en orina aclaran ms tardamente

Proveniente de clulas acinares principalmente Tiene un aclaramiento ms lento Valor ms de 3 X es 100 % especfico

GABINETE

Ultrasonido

Ayuda a determinar patologa biliar Estudio limitado por distensin abdominal

GABINETE

TAC

Determina la presencia de:

Necrosis Hemorragia Gas Pseudoquistes

PRONSTICO Y SEVERIDAD

PRONSTICO

Criterios de Ranson PCR

APACHE
BISAP BALTHAZAR

CRITERIOS DE RANSON

Para pancreatitis no biliar Criterios de ingreso determinan severidad del proceso inflamatorio inicial Criterios de 48 horas determinan efecto sistmico de las toxinas

Inconveniente es que hay q esperar 48 horas para determinar severidad Ms de tres, indica pancreatitis severa Valor predictivo positivo 50 %, valor predictivo negativo 90 %

CRITERIOS DE RANSON AL INGRESO

NO BILIAR

BILIAR

Edad > 55

Edad > 70 Glicemia > 220 mg / dl DHL > 400 UI / L AST > 250 UI / L Leucocitos > 18000

Glicemia > 200 mg / dl

DHL > 350 UI / L

AST > 250 UI / L

Leucocitos > 16000

CRITERIOS DE RANSON 48 HORAS

NO BILIAR

BILIAR

Disminucin Hto > 10 % Calcio < 8 mg / dl Dficit base > 4 mEq / L Aumento NU > 5 mg / dl Secuestro lquido > 6 L

Disminucin Hto > 10 % Calcio < 8 mg / dl Dficit base > 5 mEq / L Aumento NU > 2 mg / dl Secuestro lquido > 4 L

PaO2 < 60 mm Hg

CRITERIOS DE RANSON

Mortalidad segn criterios de Ranson

Con tres criterios 28 % Con cinco o seis 40 % Con siete u ocho 100 %

P.C.R.

Marcador inflamatorio.
Bajo costo y disponible Niveles por encima de 150 mg / L

Pico 48 72 horas de iniciado el cuadro y se correlaciona con la severidad del cuadro.

No se puede utilizar desde

el inicio ya q disminuye la sensibilidad

APACHE
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

Ms de 8 puntos indica pancreatitis severa. Observacin 24 horas para determinar severidad Permite evolucin diaria

Instrumento complejo, no es fcil de usar

APACHE

BISAP
Bedside Index

Se hace a la par del paciente. Sencillo Menos especfico

for Severe Acute Pancreatitis

BISAP
1.

BUN ms 25 mg / dl

2.

Alteracin estado mental

3.

SIRS
Edad mayor de 60 aos Derrame pleural

Ms de 3 indica severidad

4.

5.

NDICE DE SEVERIDAD TOMOGRFICO (CTSI)

Determina porcentaje de necrosis de pncreas. Se asocia con los criterios de Balthazar Predice complicaciones locales La necrosis se instaura a las 72 o 96 horas.

CRITERIOS BALTHAZAR

Pncreas normal
B: Pncreas edematoso C: Inflamacin peripancretica

D: Una coleccin pancretica

E: Presencia de necrosis de ms 50 % o gas, o dos o ms colecciones.

CTSI

BALTHAZAR A: Pncreas normal B: Pncreas edematoso C: Inflamacin peripancretica D: Una coleccin pancretica 0 1 2 3

NECROSIS Sin necrosis Menos 30 % necrosis 30 50 % necrosis 50 % necrosis 0 2 4 6

E: Presencia de necrosis de ms 50 % o gas, o dos o ms colecciones. 4

CTSI

0 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 % 4 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 %

7 10 mortalidad 17 %, morbilidad 92 %

CRITERIOS DE ATLANTA

Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda 1992 Define pancreatitis severa cuando hay evidencia de fallo orgnico y complicaciones locales y factores pronosticos desfavorables.

CRITERIOS DE ATLANTA

FALLO ORGNICO Shock: PS < 90 mm Hg Insuficiencia pulmonar : PaO2 < 60 mm Hg Fallo renal: Creat > 2 mg / dl despus de resucitacin Sangrado GI > 500 ml / 24 hr.

COMPLICACIONES LOCALES Necrosis pancretica > 30 % o > 3 cm

Absceso pancretico Pseudoquiste pancretico

FACTORES DESFAVORABLES

Ranson > 3 APACHE > 8

TRATAMIENTO

Tratamiento

Meta: Mejorar oxigenacin y analgesia

Resucitacin de lquidos para mejorar parmetros: P.A. Diuresis Presin venosa central Saturacin mixta venosa Sobrehidratacin puede dar sndrome compartimental abdominal.

MDICO

Oxgeno suplementario Antibiticos

Profilcticos no indicados Se inician cuando se documenta infeccin mediante puncin Carbapenmicos de primera eleccin

Sonda nasogstrica

vmitos incoercibles leo severo

MDICO

Soporte nutricional

NVO hasta que ceda el dolor Enteral temprana:

Funcin de barrera epitelial Disminuye complicaciones spticas Reduce mortalidad

Parenteral

Analgesia

Opiceos, NO hay contraindicacin para morfina

QUIRRGICO

CPRE Emergencias en pancreatitis severa con lito impactado en coldoco Puede inducir pancreatitis Resolver complicaciones de la pancreatitis Necrosectoma Drenaje de absceso pancretico Descompresin de abdomen en caso de hipertensin abdominal

QUIRRGICO

Resolver colelitiasis

Colecistectoma laparoscpica

Al resolver la pancreatitis en mismo internamiento En 6 semanas, asociado a recidiva de 34 56 %

Resolver complicaciones tardas

Pseudoquiste que no resuelve con tx mdico Fstulas