BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang

Trauma kepala merupakan penyebab terbanyak terjadinya kerusakan pada otak dan bahkan dapat mengakibatkan kematian. Di Negara-negara maju kasus trauma kepala merupakan penyebab utama kerusakan otak pada generasi muda dan usia produktif. Di Negara Amerika Serikat, 50.000 orang meninggal setiap tahun akibat trauma kepala Di negara berkembang seperti di Indonesia seiring meningkatnya pembangunan yang diikuti mobilitas masyarakat dan diwarnai dengan lalu lintas kendaraan bermotor yang mengakibatkan seringnya terjadi kecelakaan lalu lintas sehingga semakin meningkatkan korban trauma kepala. Penulis membuat laporan kasus di RSIJ Pondok Kopi di bagian bangsal An-Naas kamar 2204 untuk dijadikan sebagai salah satu laporan kasus yang sebagaimana sudah menjadi tugas serta tanggung jawab penulis selama menjalani kepaniteraan klinik departemen saraf Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi.

BAB II STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN 1. Nama : Tn Cakra Dedi 2. Usia : 36 tahun 3. Alamat : Duren Sawit, Jakarta Timur 4. Agama : Islam 5. Pendidikan : SLTP 6. Pekerjaan : Pegawai Swasta ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Jatuh dari atap rumah 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang diantarkan keluarga dengan keluhan jatuh dari atap rumah setinggi kira-kira 3m tiga hari yang lalu. Posisi jatuh tangan kiri terlebih dahulu terjatuh ke lantai kemudian diikuti kepala bagian belakang ikut terbentur ke lantai. Keluarga pasien mengatakan kepala pasien mengeluarkan darah kira-kira sebanyak 1 sendok makan dan setelah itu darah berhenti keluar. Keluarga pasien juga mengatakan pasien pingsan selama 1 jam dalam perjalanan menuju Rumah Sakit Sesampainya di IGD pasien sadar dan merasa mual kemudian muntah. Pasien juga mengeluh ada rasa pusing dan keadaan sekeliling terasa berputar. Pusing dirasakan lebih berat terutama saat menoleh dan mengangkat kepala ke sebelah kiri. Os juga mengeluh nyeri pada tangan kirinya tapi masih bisa digerakkan. Gangguan penglihatan disangkal, Pandangan kabur disangkal,penglihatan ganda disangkal. telinga berdenging disangkal, gangguan pendengaran disangkal. 3. Keluhan Tambahan Pusing (+), mual (+), muntah (+),nyeri lengan kiri (+) 4. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit dengan keluhan seperti sekarang, Hipertensi disangkal, Diabetes disangkal, 5. Riwayat Pengobatan Belum pernah diobati

II.

6. Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi disangkal, Diabetes disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Sakit Sedang 2. Kesadaran : Compos Mentis 3. GCS : 15 4. Tekanan Darah : 120/80 5. Nadi : 80x/menit 6. Pernapasan : 20x/menit 7. Suhu : 36C

Status Generalis Pada bagian kepala belakang terdapat luka kira-kira 5 cm. Tidak terlihat adanya jejas pada leher dan sekitar telinga. Tidak terlihat adanya darah ataupun bekas darah pada hidung dan telinga. Status Neurologis Refleks Fisiologis 1. Bisep : N / N 2. Trisep : N / N 3. Patella : N / N 4. Achilles : N / N 5. Brachiocephalic : N / N Refleks Patologis 1. Babinski : - / 2. Oppenheim : - / Kekuatan Otot : 5 5 4 5 N N N N

Pemeriksaan Sensorik pada Ekstremitas :

Pemeriksaan Lapang Pandang : Normal pada mata kanan dan kiri IV. DIAGNOSIS Diagnosis Kerja Perdarahan e.c Trauma Kapitis Diagnosis Banding Vertigo e.c Trauma Kapitis
3

V.

RESUME Seorang laki-laki datang dengan keluhan jatuh dari atap rumah,disertai perdarahan,nyeri pada tangan kiri,penurunan kesadaran,nausea,vomitus dan vertigo. Pemeriksaan Fisik : Tidak terlihat jejas, Pemeriksaan lain dalam batas normal. DIAGNOSIS SARAF Diagnosis Etiologi : Trauma Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran Diagnosis Topis : Lobus Oksipital Diagnosis Patologis : Perdarahan PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

VI.

VII.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI Trauma kepala adalah trauma mekanik pada kepala baik secara langsung atau tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporal maupun permanen (PERDOSSI 2006) Trauma kepala adalah suatu rudapaksa yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak. (Sastrodiningrat 2009) 2. FAKTOR RESIKO Jenis Kelamin : Secara keseluruhan, laki-laki lebih rentan terkena cedera kepala dibandingkan wanita. Hal ini biasanya berkaitan dengan pekerjaan,aktivitas sehari-hari,dan faktor-faktor lain. Namun pada usia yang lebih tua perbandingan antara laki-laki dan perempuan hampir sama karena usia tua kecenderungan untuk jatuh semakin besar. Mortalitas laki-laki dan perempuan terhadap trauma kepala adalah 3,4:1 (Jagger, Levine, Jane et al., 1984). Menurut Brain Injury Association of America, laki-laki cenderung mengalami trauma kepala 1,5 kali lebih banyak daripada perempuan. Usia : Resiko trauma kepala adalah dari umur 15-30 tahun, hal ini disebabkan karena pada kelompok umur ini banyak terpengaruh dengan alkohol, narkoba dan kehidupan sosial yang tidak bertanggungjawab (Jagger, Levine, Jane et al., 1984). Menurut Brain Injury Association of America, dua kelompok umur mengalami risiko yang tertinggi adalah dari umur 0 sampai 4 tahun dan 15 sampai 19 tahun (CDC, 2006). Tapi tidak menutup kemungkinan jika resiko trauma kepala juga sering terjadi pada usia tua,biasanya hal ini disebabkan karena jatuh. 3. ETIOLOGI Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas 20%, disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% akibat ledakan di medan perang. Hal-hal tersebut merupakan penyebab utama trauma kepala (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006). Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien trauma kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1 per100.000 populasi di Amerika Serikat. Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut:

a) Kecelakaan Lalu Lintas :Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya (IRTAD, 1995). b) Jatuh : Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun sesudah sampai ke tanah. Biasanya orang-orang yang bekerja di bagian pembangunan seperti tukang yang lebih beresiko untuk jatuh. c) Kekerasan : Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan). 4. ANATOMI Berdasarkan ATLS (2004), anatomi yang bersangkutan antara lain : a) Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai SCALP yaitu : 1. .Skin atau kulit 2. Connective Tissue atau jaringan penyambung 3. Aponeurosis atau galea aponeurotika 4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar 5. Perikranium. Jaringan penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika dari perikranium dan merupakan tempat tertimbunnya darah (hematoma subgaleal). Kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah, terutama pada bayi dan anak-anak. b) Tulang Tengkorak Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Kalvaria khususnya di bagian temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporal. Basis kranii berbentuk tidak rata sehinga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. c) Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu : duramater, araknoid dan piamater. Duramater adalah selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput araknoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdural) yang terletak antara duramater dan araknoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Arteriarteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan dapat
6

menyebabkan perdarahan epidural . Dibawah duramater terdapat lapisan kedua dari meningen, yang tipis dan tembus pandang disebut lapisan araknoid. Lapisan ketiga adalah piamater yang melekat erat d. Otak Otak manusia terdiri dari serebrum, serebelum, dan batang otak. Serebrum terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri yaitu lipatan duramater dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Pada hemisfer serebri kiri terdapat pusat bicara manusia. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut sebagai hemisfer dominan. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fiungsi motorik, dan pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. Batang otak terdiri dari mesensefalon (mid brain), pons, dan medula oblongata. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik, yang terus memanjang sampai medulla spinalis dibawahnya. e. Cairan serebrospinal Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh pleksus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III kemudian melalui aquaductus sylvii menuju ventrikel IV. Selanjutnya CSS keluar dari sistem ventrikel dan masuk ke dalam ruang subaraknoid yang berada di seluruh permukaan otak dan medula spinalis. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui vili araknoid. 5. KONSEP DASAR 1. Tekanan Intra Kranial Biasanya ruang intrakranial ditempati oleh jaringan otak, darah, dan cairan serebrospinal. Setiap bagian menempati suatu volume tertentu yang menghasilkan suatu tekanan intra kranial normal sebesar 50 sampai 200 mmH2O atau 4 sampai 15 mmHg. Dalam keadaan normal, tekanan intra kranial (TIK) dipengaruhi oleh aktivitas sehari-hari dan dapat meningkat sementara waktu sampai tingkat yang jauh lebih tinggi dari normal. Ruang intra kranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai kapasitasnya dengan unsur yang tidak dapat ditekan, yaitu : otak ( 1400 g), cairan serebrospinal ( sekitar 75 ml), dan darah (sekitar 75 ml). Peningkatan volume pada salah satu dari ketiga unsur utama ini mengakibatkan desakan ruang yang ditempati oleh unsur lainnya dan menaikkan tekanan intra kranial (Lombardo,2003 ). 2. Hipotesa Monro-Kellie Teori ini menyatakan bahwa tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila salah satu dari ketiga komponennya membesar, dua komponen lainnya harus mengkompensasi dengan mengurangi volumenya. Mekanisme kompensasi intrakranial ini terbatas, tetapi terhentinya fungsi neural dapat menjadi parah bila mekanisme ini gagal. Kompensasi terdiri dari
7

meningkatnya aliran cairan serebrospinal ke dalam kanalis spinalis dan adaptasi otak terhadap peningkatan tersebut. Mekanisme kompensasi yang dapat mengakibatkan kematian adalah penurunal aliran darah ke otak dan pergeseran otak ke arah bawah (herniasi) 6. KLASIFIKASI TRAUMA KEPALA a. Mekanisme Cedera Kepala : Cedera otak dibagi atas cedera tumpul dan cedera tembus. Cedera tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan. Selain itu mekanismenya juga terbagi menjadidua cara, yakni : - Akselerasi/Percepatan : Benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam. Contoh :Dipukul - Deselerasi : Kepala membentur objek yang relative tidak bergerak. Contoh : Jatuh ke lantai b. Beratnya Cedera Kepala RINGAN Kehilangan kesadaran < 20 menit Amnesia post traumatic < 36 jam GCS 13 - 15 c. Morfologi Cedera Kepala - Fraktur Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dapat berbentuk garis/linear atau bintang/stelata, dan dapat pula terbuka ataupun tertutup. Fraktur dasar tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan CT Scan. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci. Fraktur kranium terbuka dapat mengakibatkan adanya hubungan antara laserasi kulit kepala dengan permukaan otak karena robeknya selaput dura. Adanya fraktur tengkorak tidak dapat diremehkan, karena menunjukkan bahwa benturan yang terjadi cukup berat. Perdarahan Epidural Hematoma epidural terletak di luar dura tetapi di dalam rongga tengkorak dan gambarannya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau temporo parietal yang biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat fraktur tulang tengkorak. Gejala yang khas adalah, Interval lusid ( dua kali penurunan kesadaran diselingi satu kali sadar), hemiparesis/hemiplegia, pupil anisokor.
8

SEDANG Kehilangan kesadaran 20 menit dan 36 jam Amnesia post traumatik 24 jam dan 7 hari GCS 9 - 12

BERAT Kehilangan kesadaran > 36 jam Amnesia post traumatic > 7 hari GCS 3 8

Perdarahan Subdural Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural. Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks serebri. Saat cedera kepala, terjadi gerakan sagital dari kepala dan otak mengalami akselerasi di dalam tengkorak menyebabkan regangan (stretching) dari vena vena parasagital ( bridging vein) yang membawa drainase dari permukaan otak dan sinus venosus duramater. Bila vena vena yang melintas ruang subdural ini cukup meregang maka akan terjadi ruptur pada vena vena dan darah masuk ke ruang subdural Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak. Biasanya kerusakan otak lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk dibandingkan perdarahan epidural. Gejala yang sering ditemukan adalah pupil anisokor,defisit gerakan motorik,penurunan kesadaran,sakit kepala. Kontusio dan Perdarahan Intraserebral Kontusio adalah apabila terjadi kerusakan jaringan subkutan dimana pembuluh darah (kapiler) pecah sehingga darah meresap ke jaringan sekitarnya, kulit tidak rusak, menjadi bengkak dan berwarna merah kebiruan. Kontusio pada otak terjadi apabila otak menekan tengkorak. Biasanya terjadi pada ujung otak seperti pada frontal, temporal dan oksipital. Kontusio yang besar dapat terlihat di CT-Scan atau MRI. Kontusio serebri dapat dalam waktu beberapa jam atau hari dapat berubah menjadi perdarahan intraserebral jika darah yang pecah dan masuk ke ruang intraserebral. Gejalanya biasanya ialah adanya penurunan kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial seperti mual,muntah,sakit kepala.

7. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG Pemeriksaan Fisik : - Pemeriksaan GCS - GCS <9 : Berat GCS 9 13 : Sedang, GCS > 13 : Ringan - Pemeriksaan Pupil Memeriksa refleks cahaya pada kedua mata dan ukuran diameter pupil, jika > 3mm antara kedua sisi dinyatakan abnormal. - Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan tonus, kekuatan otot, refleks fisiologis dan patologis juga pemeriksaan sensorik Pemeriksaan Penunjang : - X- Ray Peralatan diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi fraktur dari dasar tengkorak atau rongga tengkorak. CT scan lebih dipilih bila dicurigai terjadi fraktur karena CT scan bisa mengidentifikasi fraktur dan adanya kontusio dan perdarahan. X-Ray tengkorak dapat digunakan bila CT scan tidak ada.

1. 2. 3. 4. 5. 6.
7.

CT Scan dengan CT-Scan isi kepala secara anatomis akan tampak dengan jelas. Pada trauma kapitis, fraktur, perdarahan dan edema akan tampak dengan jelas baik bentuk maupun ukurannya . Indikasi pemeriksaan CT-scan pada kasus trauma kepala adalah seperti berikut: Bila secara klinis (penilaian GCS) didapatkan klasifikasi trauma kepala sedang dan berat. Trauma kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak. Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii. Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan kesadaran. Sakit kepala yang hebat. Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi jaringan otak. Kesulitan dalam mengeliminasi adanya berbagai kemungkinan. MRI Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga sangat berguna di dalam menilai prognosa. MRI mampu menunjukkan lesi di substantia alba dan batang otak yang sering luput pada pemeriksaan CT Scan.

8. TATALAKSANA Talaksana Secara Umum Resusitasi dengan tindakan ABC Airway : Jalan napas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala ekstensi. Bersihkan sisa muntahan,darah,lender. Breathing : Beri bantuan oksigen 10-15 liter/menit. Circulation : Periksa nadi,HR, Tekanan Darah. Ada kemungkinan terjadi Hipotensi akibat cedera otak. Hipotensi dengan tekanan darah sistolik <90 mm Hg yang terjadi hanya satu kali saja sudah dapat meningkatkan risiko kematian dan kecacatan. Hipotensi kebanyakan terjadi akibat faktor ekstrakranial, berupa hipovolemia karena perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade jantung/ pneumotoraks. Tata laksananya dengan cara menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi jantung, mengganti darah yang hilang, atau sementara dengan cairan isotonik NaCl 0,9%. Tatalaksana Secara Khusus 1. Pasien dengan cedera kepala ringan (GCS 14 15) Pasien sadar, atau dengan gangguan kesadaran kurang dari 10 menit yang biasanya datang dengan gangguan orientasi waktu,tempat dengan disertai mual dan muntah. Diberikan perawatan luka jika ada luka dan diberikan obat simptomatik. Jika ada cedera kepala dilakukan pemeriksaan CT Scan. Jika keadaan berangsur-angsur membaik dapat dipulangkan dengan catatan di bawah pengawasan keluarga dan harus kembali ke rumah sakit jika ada sakit kepala yang memberat,mual,muntah,bingung dan gelisah. Jika keadaan terus membaik dijadwalkan untuk kembali ke rumah sakit 5-7 hari kemudian 2. Pasien dengan cedera kepala sedang (GCS 9 13)
10

Jika pasien dengan keadaan mengantuk,kebingungan tapi masih dapat melukakan perintah sederhana maka digolongkan sebagai cedera kepala sedang. Pasien ditatalaksana dengan cara yang sama dengan pasien cedera kepala ringan dan ditambahkan pemeriksaan darah dan dilakukan rawat inap agar keadaan pasien dapat terus dipantau. Lalu dilakukan pemeriksaan neurologic dan CT Scan. Jika pasien membaik,nilai GCS bertambah,tidak ada kebingungan,gelisah,mual,muntah,sakit kepala dan perdarahan diatasi maka pasien diperbolehkan pulang namun sebaiknya tetap kontrol ke rumah sakit. Jika keadaan pasien memburuk maka ditatalaksana dengan penanganan cedera kepala berat. 3. Pasien dengan cedera kepala berat (GCS 3 8) - Dilakukan tindakan ABC - Tanyakan riwayat AMPLE (Alergi,pengobatan terakhir, penyakit dahulu, makan terakhir, keadaan sekitar/lingkungan saat kejadian). - Evaluasi ulang respon neurologis Respon,verbal,motorik,buka mata, reaksi cahaya pada pupil. - Berikan pengobatan : Jika ada peningkatan tekanan intracranial Manitol 0,5 1 g/kgBB selama 30 menit Jika hipoglikemia Dekstrose 40% Jika hiperglikemia Insulin Skala Luncur Insulin Gula Darah Dosis Insulin Subkutan (Unit) 150-200 2 201-250 4 251-300 6 301-350 8 351-400 10 Pemberian neuroprotektor Adanya tenggang waktu antara terjadinya cedera otak primer dengan timbulnya kerusakan sekunder memberikan kesempatan untuk pemberian neuroprotektor. Manfaat obat-obat tersebut sampai saat ini masih terus diteliti. Obat-obat tersebut antara lain golongan antagonis kalsium (misalnya nimodipine) yang terutama diberikan pada perdarahan subaraknoid (SAH) dan sitikolin untuk memperbaiki memori. Dari beberapa percobaan penting, terungkap bahwa agen neuroprotektor yang diberikan setelah cedera otak dapat menekan kematian dan menambah perbaikan fungsi otak. Tetap lakukan CT Scan

11

BAB IV KESIMPULAN
Kesimpulan Pada kasus di atas disimpulkan pasien menderita trauma kepala sedang yang harus ditatalaksana sesuai prosedurnya

Saran Dalam penulisan tugas laporan kasus ini penulis menyadari masih banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu penulis memohon saran untuk dapat memperbaiki tugas laporan kasus ini sehingga dapat dijadikan bahan rujukan untuk belajar nanti, dan semoga laporan ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis, umumnya untuk mahasiswa FKK UMJ

12